1

BAB I

PENDAHULUAN

Ada beberapa pandangan menarik mengenai frekuensi dan lokalisasi

karsinoma lambung yang berubah-ubah dalam sejarah. Pernah ada pendapat

sekitar tahun 1920 dan 1930 bahwa di sekitar daerah tropik tidak terdapat ulkus

peptik dan kanker. Pendapat ini kemudian dibantah oleh penyelidikan-

penyelidikan Snijders dan Straub (1921) pada 260 obduksi kuli-kuli di Deli.

Sekaligus ada 2 hal yang disimpulkan yaitu : pertama, bahwa cukup banyak tumor

terdapat di daerah tropik, cuma predileksi dan lokaliasi berbeda; kedua, bahwa

pada suku Jawa tidak ada ulkus dan kanker lambung. Penelitian Bonne di Ujung

Pandang menemukan dari 3000 kasus hanya terdapat 1 kanker lambung pada

seorang Bugis.1 Hal tersebut sekarang berbeda, terdapat lebih banyak ulkus dan

kanker pada suku Bugis dan Toraja. Kini pada suku Jawa pun cukup banyak

ditemukan ulkus dan kanker lambung. Meskipun demikian, frekuensi kanker

lambung termasuk kecil bila dibandingkan dengan banga-bangsa lainnya antara

lain Jepang dan Chili.1

Untuk alasan yang tidak jelas, insidensi dan angka mortalitas untuk kanker

lambung telah menurun secara mencolok selama 60 tahun ini. Pada tahun 1930,

kanker lambung mewakili penyebab utama kematian yang berhubungan dengan

kanker di antara laki-laki Amerika dengan kelipatan dua, sementara penyakit

tersebut pada perempuan mempunyai urutan tepat esudah tumor serviks uteri dan

payudara. Selama tahun-tahun selanjutnya, angka mortalitas akibat kanker kanker

lambung di Amerika Serikat telah anjlok pada laki-laki dari 28 menjadi 5,3 per

100.000 populasi, sementara pada perempuan angkanya telah menurun dari 27

menjadi 2,3 per 100.000. Walaupun demikian, diperkirakan pada tahun 1993

bahwa 24.000 kasus baru kanker lambung telah didiagnosis di Amerika Serikat

dan bahwa 13.600 orang Amerika meninggal karena penyakit ini. Insidensi kanker

lambung bervariasi luas di antara negara-negara yang berbeda; secara komparatif

tinggi di Jepang, China, Cile dan Irlandia; namun suatu penurunan pada insidensi

dan mortalitas telah terjadi di wilayah-wilayah ini pula.2

Insidensi tertinggi

ditemukan (>30 kasus per 100.000 populasi) ditemukan di Jepang, Rusia, China,

2

Amerika Selatan dan Eropa Timur. Insidensi terendah ditemukan (<3.7 kasus per

100.000 populasi) di Amerika Utara, Eropa Barat, Australia dan New Zealand.

Pemeriksaan radiologi sebagai pemeriksaan penunjang sangatlah penting untuk

dikaji, sehingga dokter dapat menentukan stadium-stadium tumor atau kanker dan

memilih terapi yang paling tepat. Deteksi dini juga penting untuk menemukan

tumor, sebelum ditemukannya metastase sehingga dapat menurunkan angka

mortalitas dan morbiditasnya.2

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. EMBRIOLOGI GASTER

Terdapat hubungan erat antara lambung, duodenum, pancreas, hati, saluran

empedu dan limpa karena pada masa embrio alat tersebut bersama-sama terletak

di dalam mesoperitoneum. Akibat proses pemanjangan pada tumbuh kembang

usus-depan, terjadi pemutaran lambung terhadap alat lain. Akhirnya, hubungan

anatomi alat cerna berubah sedemikan rupa sehingga pancreas terletak

retroperitoneal, sedangkan hati, lambung dan limpa terletak intraperitoneal.3

II.2. ANATOMI GASTER

Berdasarkan faalnya, lambung dibagi dalam dua bagian. Tiga perempat

proksimal yang terdiri atas fundus dan korpus, berfungsi sebagai penampung

makanan yang ditelan serta tempat produksi asam lambung dan pepsin, sedangkan

seperempat distal atau antrum bekerja mencampur makanan dan mendorongnya

ke duodenum serta memproduksi gastrin. Dinding fundus tipis, sedangkan dinding

korpus, apalagi antrum, tebal dan kuat lapisan ototnya.3

Ciri yang cukup menonjol

pada anatomi lambung adalah peredaran darahnya yang sangat kaya dan berasal

dari empat jurusan dengan pembuluh nadi yang besar di pinggir kurvatura mayor

dan minor serta dalam dinding lambung. Di belakang dan tepi medial duodenum,

juga ditemukan arteri besar (a.gastroduodenalis).

Gambar 1. Anatomi gaster

4

Perdarahan hebat bisa terjadi karena erosi dinding arteri itu pada tukak

peptic lambung atau duodenum.3 Vena dari lambung dan duodenum bermuara ke

vena porta. Peredaran vena ini kaya sekali dengan hubungan kolateral ke organ

yang ada hubungan embrional dengan lambung dan duodenum. Saluran limfe

lambung cukup rumit, semuanya akan berakhir di kelenjar paraaorta dan preaorta

di pangkal mesenterium embrional. Antara lambung dan pangkal embrional itu

terdapat kelenjar limfe di kurvatura mayor, kurvatura minor, hilus limpa,

ligamentum hepatoduodenal, pinggir atas pancreas dan berbagai tempat lain di

retroperitoneal.3

Persarafan simpatis lambung seperti biasa melalui serabut saraf yang

menyertai arteri. Impuls nyeri dihantarkan melalui serabut eferen saraf simpatis.

Serabut parasimpatis berasal dari n.vagus dan mengurus sel parietal di fundus dan

korpus lambung. Sel ini berfungsi menghasilkan asam lambung. Nervus vagus

anterior (sinister) memberikan cabang ke kandung empedu, hati, dan antrum

sebagai Laterjet anterior, sedangkan n.vagus posterior (dextra) memberikan

cabang ke ganglion seliakus untuk visera lain di perut dan ke antrum sebagai saraf

Laterjet posterior.3

II. 3. EPIDEMIOLOGI

Tumor Gaster terdiri dari tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak lebih

jarang daripada tumor ganas. Tumor jinak didapatkan pada autopsi berkisar antara

0,2 - 0,4 % dan jarang ditemukan di bawah umur 55 tahun. Tumor ganas

didapatkan 10 kali lebih banyak daripada tumor jinak. Tumor ganas yang

terbanyak adalah adenokarsinoma dan tumor ini menempati urutan ketiga tumor

saluran cerna di Amerika Serikat setelah tumor kolon dan Pankreas.4

Tumor gaster banyak ditemukan pada orang tua (50-70 tahun), Perbandingan

laki-laki : wanita = 2:1. Pasien dengan umur muda (< 30 tahun) tumornya lebih

agresif dengan prognosis lebih buruk. Setelah tahun 1950, lokasi tumor berpindah

dari yang awalnya banyak ditemukan di antrum ke korpus dan fundus. Dan pada

tahun 1976 mulai banyak ditemukan di kardia dan esophagogastric junction. 50%

tumor terletak di antrum (kurvatura minor), 30% di corpus dan fundus, 25% di

cardia, dan 5% mengenai seluruh organ. Diagnosa kanker lambung dini sangat

5

jarang (80% tidak ada keluhan/asimptomatik). Pada umumnya, penderita

didiagnosis sudah dalam stadium lanjut dan sulit disembuhkan.5,6

II. 4. FAKTOR RESIKO

Faktor resiko kanker gaster antara lain infeksi Helicobakter pilori, diet tinggi

nitrat (nitrosamine) sebagai pengawet, makanan yang diasap dan diasinkan,

perokok, atrofi lambung.4 Di samping itu ada juga factor-faktor resiko yang

mempermudah :4

1. Seks, kanker gaster pada pria 2 kali lebih sering daripada perempuan.

2. Umur, kebanyakan kanker lambung pada umur 50-70 tahun dan jarang

dibawah umur 40 tahun.

3. Alkohol

4. Operasi lambung sebelumnya.

5. Polip lambung

6. Sindrom Kanker familial

II. 5. KLASIFIKASI

Tumor Gaster dapat dibagi menjadi 2 Kelompok :

A. TUMOR JINAK

Dapat dibagi atas :

1. Tumor jinak epitel

2. Tumor jinak non epitel

Tumor jinak epitel

Tumor jinak epitel biasanya berbentuk polip dan dapat dibagi atas :

a. Adenoma: terisolisasi, bagian dari adenoma generalisata gastrointestinal.

b. Adenoma Hiperplastik: polip sirkumskripta, difus.

c. Adenoma Heterotropik: tumor Pankreas aberan, bruninoma.4

1. Adenoma

Adenoma sering terdapat terbatas pada lambung, tetapi dapat merupakan

bagian polip adenoma generalisata pada saluran cerna. Didapatkan pada 1% dari

6

pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi dan endoskopi. Terutama

didapatkan pada pria, biasanya usia dewasa. Biasanya berbentuk polip yang

bertangkai, dengan permukaan licin, besarnya hanya beberapa centimeter.

umumnya tanpa keluhan, kadang-kadang timbul perdarahan yang dapat

menyebabkan anemia. Lokasi tumor yang tersering daerah pylorus dan antrum

(50%), fundus (20%), kurvatura minor (20%) dan kardia (10%).4

Pada pemeriksaan radiologi didapatkan filling defect dengan tepi teratur dan

bertangkai. Pemeriksaan Gastroskopi merupakan pemeriksaan yang memastikan

lokasinya terutama di daerah antrum dan angulus. Setiap polip walaupun kelihatan

jinak perlu dilakukan biopsy untuk melihat patologi anatominya. Bila pasien tanpa

keluhan, sebaiknya dilakukan pemantauan secara teratur. Jika terlihat adanya

komplikasi sebaiknya dilakukan polipektomi.4

Adenoma Hiperplastik Pada Gastritis atrofi kronis permukaan mukosa dan

alveolar, berubah menjadi hyperplasia. Bentuknya dapat berupa sessile atau

discrete.4

2. Adenoma Heterotropik 4

2.1. Anomali pancreas paling sering didapatkan.

Kira-kira 0,5% dari autopsy. Lebih sering ditemukan pada pria antara

umur 22-55 tahun. Lokasi terbanyak di daerah antrum dan pylorus. Biasanya

pancreas aberan ini kecil (diameter 1 cm). Pemeriksaan radiologis dengan

kontras ganda sangat membantu diagnosis.

2.2. Bruninoma

Biasanya ditemukan di daerah bulbus duodeni dan pada pemeriksaan

radiologis didapatkan polip multiple dan kadang-kadang didapatkan di daerah

pylorus dan antrum.

Tumor Jinak Non Epitel

Tumor jinak non epitel ini penting karena sering menimbulkan komplikasi

berupa ulserasi dan perdarahan.

7

1. Tumor Neurogenik.

Sering didapatkan Schwannoma yang tumbuh dalam submukosa dan

menonjol ke dalam lumen. Biasanya ukuran tumor menjadi beberapa cm,

dapat terjadi ulcerasi dan perdarahan.

2. Leiomioma.

Sering didapatkan pada pasien dewasa pada otopsi. Biasanya tunggal

dengan diameter 2 cm di daerah antrum dan pylorus. Dapat menyebabkan

hipertrofi pylorus stenosis.

3. Fibroma.

Biasanya kombinasi dengan tumor lain seperti neurofibroma, miofibroma,

lipofibroma dan lain-lain. Fibroma ini lebih jarang ditemukan daripada

schwannoma. Gejala yang sering timbul adalah perdarahan dan rasa nyeri.

4. Lipoma

Lipoma ini didapatkan pada autopsy lebih kurang 0,03%. Lipoma tumbuh

di dalam sub mukosa dengan keluhan rasa nyeri dan kadang-kadang ada

perdarahan.4

B. TUMOR GANAS

Karsinoma lambung dini (Early Gastric Cancer: EGC)

Istilah EGC ini meliputi semua karsinoma yang tidak invasif kedalam

lapisan muskularis dan masih terbatas pada mukosa dan submukosa. EGC dapat

berupa penonjolan dari fokus kecil dan kadang secara diam-diam meluas,

sehingga mengesankan kemungkinan dari gabungan beberapa fokus

(multicentris). Klasifikasi karsinoma lambung menurut Japan Gastroenterological

Endoscopy Society (1962) berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi, gastroskopi

dan pemeriksaan histopatologis dapat dibagi atas: 4

1. Tipe I (protruded type) : tumor ganas yang menginvasi hanya terbatas pada

mukosa dan submukosa yang berbentuk polipoid. Bentuknya ireguler,

permukaan tidak rata, perdarahan dengan atau tanpa ulserasi.

2. Tipe II (superficial type) : dapat dibagi atas 3 subtipe:

8

a. Elevated type :

Tampak sedikit elevasi mukosa lambung, hampir seperti tipe I, terdapat

sedikit elevasi serta dan lebih meluas dan melebar.

b. Flat type:

Tidak terlihat elevasi atau depresi pada mukosa dan hanya terlihat

perubahan pada warna mukosa.

c. Depressed type:

Didapatkan permukaan yang ireguler dan pinggir yang tidak rata (ireguler)

hiperemis/ pendarahan

3. Tipe III (excavated type) : menyerupai Bormann II (tumor ganas lanjut) dan

sering disertai kombinasi seperti IIc + III atau III + IIc dan IIa + IIc.

Karsinoma lambung lanjut (Advanced Gastric Cancer= AGCr)

Pada tipe lanjut, sel-sel kanker sudah terjadi perluasan pada lapisan mukosa,

submukosa, muskularis, kadang-kadang sampai lapisan propria dan serosa.

Bahkan sering terjadi infiltrasi atau metastase ke kelenjar limfe atau organ

lainnya.

Menurut klasifikasi Bormann dapat dibagi atas: 4

1. Bormann I: Bentuknya berupa polipoid karsinoma yang sering juga disebut

sebagai fungating dan mukosa di sekitar tumor atrofi dan ireguler

2. Bormann II: Merupakan non infiltrating carcinomatous ulcer dengan tepi

ulkus serta mukosa sekitarnya menonjol dan disertai nodular.

Dasar ulkus terlihat nekrosis dengan warna kecoklatan, keabuan

dan merah kehitaman. Mukosa sekitar ulkus tampak sangat

hiperemis

3. Bormann III: berupa infiltrating carcinomatous ulcer, ulkusnya mempunyai

dinding dan terlihat adanya infiltrasi progresif dan difus

4. Bormann IV: berupa bentuk diffuse infiltrating type, tidak terlihat batas tegas

pada dinding dan infiltrasi difus pada seluruh mukosa.

9

II.6. PATOGENESIS

Seperti pada umunya tumor ganas di tempat lain, penyebab tumor ganas

gaster juga belum diketahui secara pasti. Factor yang mempermudah timbulnya

tumor ganas gaster adalah perubahan mukosa yang abnormal, antara lain seperti

gastritis atrofi, polip digaster dan anemia pernisiosa. Disamping itu, pengaruh

keadaan lingkungan mungkin memegang peranan penting terutama pada penyakit

gaster seperti di Negara Jepang, Chili, Irlandia, Australia, Rusia dan Skandinavia.

Ternyata pada orang Jepang yang telah lama meninggalkan Jepang, frekuensi

tumor ganas gaster lebih rendah.4

Dapat disimpulkan bahwa kebiasaan hidup mempunyai peran penting,

makanan panas dapat merupakan factor timbulnya tumor ganas seperti juga

makanan yang diasap dan ikan asin yang mungkin mempermudah timbulnya

tumor ganas gaster. Selain itu, factor lain yang mempengaruhi adalah factor

herediter, golongan darah terutama golongan darah A dan factor infeksi

Helicobacter pylori.4

II.7. PATOLOGI

Kebanyakan kanker gaster adalah adenokarsinoma (90 – 99%), yang lain

limfoma, leiomiosarkoma, adenoxanthoma dan lain-lain. Kebanyakan lokasi

10

tumor pada daerah atropilorik, kurvatura minor lebih sering daripada kurvatura

mayor. Karsinoma gaster berasal berasal dari perubahan epitel pada membrane

mukosa gaster, yang berkembang pada bagian bawah gaster, sedangkan pada

atrofi gaster didapatkan bagian atas gaster dan secara multisenter. 4

Karsinoma gaster terlihat beberapa bentuk: 4

1. Seperempatnya berasal dari propia yang berbentuk fungating dan tumbuh ke

lumen sebagai massa.

2. Seperempatnya berbentuk tumor yang berulserasi

3. Massa yang tumbuh melalui dinding menginvasi lapisan otot.

4. Penyebarannya melalui dinding yang dicemari penyebaran pada permukaan

(8%)

5. Berbentuk linitisplastika (10 – 15%)

6. Sepertiganya karsinoma berbagai bentuk di atas.

II.8. GEJALA KLINIS

Keluhan utama tumor ganas gaster adalah berat badan menurun (82%), nyeri

epigastrium (63%), muntah (41%), keluhan pencernaan (40%), anoreksia (28%),

keluhan umum (25%), disfagia (18%), nausea (18%), kelemahan (17%), sendawa

(10%), hematemesis (7%), regurgitasi (7%) dan lekas kenyang (5%).4

II.9. KLASIFIKASI TNM KARSINOMA GASTER

Tumor Primer

Tis : Carcinoma insitu

T1 : Invasi ke lamina propria atau submukosa

T2 : Invasi ke muskularis propria

T3 : Penetrasi ke serosa

T4 : Invasi ke organ sekitar

Metastasis Kelenjar Limfe Regional

N0 : None

N1 : Metastasis ke kelenjar perigastrik 3 cm dari tumor primer

11

N2 : Metastasis ke kelenjar limfe perigastrik lebih dari 3 cm dari pinggir tumor

primer (sepanjang lambung kiri, common hepatic, limpa atau arteri celiac)

Metastasis Jauh

M0 : None

M1 : Metastasis jauh

Staging : 4

0 Tis N0 M0

I T1 N0-1 M0

T2 N0 M0

II T1 N2 M0

T2 N1 M0

T3 N0 M0

III T2 N2 M0

T3 N1-2 M0

T4 N0-1 M0

IV T4 N2 M0

T1-4 N1-2 M1

Kanker gaster dini jarang mempunyai keluhan dan sulit untuk dideteksi.

Gejala yang ditimbulkan oleh metastasis dapat berupa perut membesar (asites),

ikterus obstruktif, nyeri tulang, gejala neurologis dan sesak napas, dan dapat pula

berupa ileus obstruktif.4

II. 10. DIAGNOSIS

1. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dapat membantu diagnosis berupa berat badan menurun

dan anemia. Di daerah epigastrium mungkin ditemukan suatu massa dan jika telah

terjadi metastasis ke hati, teraba hati yang ireguler dan kadang-kadang kelenjar

limfe klavikula teraba.4

12

2. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan OMD

(Oesophagus, Maag, Duodenum/Barium Meal/ Bno). Pemeriksaan radiologi

gaster dengan OMD kontras tunggal, pasien harus datang dalam keadaan puasa,

agar pemeriksaan tidak terganggu oleh sisa makanan. Setelah minum barium

sulfat, maka dengan fluoroskopi diikuti kontrasnya sampai masuk ke dalam

lambung, kemudian dibuat foto-foto dalam posisi-posisi tegak (erect), terlentang

(supine), agak miring, telungkup (prone). Pemeriksaan ini digunakan untuk

menilai adanya ulkus di gaster.1

Pemeriksaan kontras ganda OMD pasien juga harus dalam keadaan puasa,

sebelum dimulai, diberikan suntikan antispasmodik, dengan maksud agar lambung

dan usus tenang dan lemas (supple atau pliable). Hal ini akan membantu membuat

gambaran lambung menjadi bagus dan halus. Pasien diminta minum suspensi

barium sulfat. Kemudian dilanjutkan dengan kontras ganda, kontras negative yang

paling bagus dan murah ialah udara/ hawa. Sebuah tabung karet nasogastrik

dimasukkan lewat hidung dan esophagus ke dalam lambung, kemudian

dipompakan udara/ hawa. Sebaiknya sebanyak jumlah suspense yang diminum

tadi (kira-kira 300 ml). Dengan demikian lambung dan bulbus duodenum menjadi

kembung dan selaput lendir menjadi rata dan gambaran lambung menjadi jernih

dan transparan. Selaput lendirnya tak kentara lagi, yang tampak sekarang adalah

area gastricnya (yaitu bagian-bagian terkecil yang membentuk selaput lendir

tersebut). Ulkus kecil (kurang dari 2 mm) dapat terdeteksi dengan cara ini;

demikian pula sikatriknya. Juga kanker yang masih kecil dan masih berada di

mukosa (early cancer) dapat terlihat. Hal ini sangat penting khususnya di negara-

negara yang banyak dihantui oleh kanker, seperti Jepang dan beberapa negara

lain. Terutama di Jepang, cara kontras ganda ini dikembangkan secara besar-

besaran agar sebanyak mungkin mendeteksi keganasan dini dalam usaha

nasionalnya menekan insidensi kanker lambung.1

Tumor secara radiologic adalah merupakan sebuah lesi yang menyita

ruangan (pace occupying lesion = SOL). Bila ada tumor lambung, maka dengan

sendirinya kontras tidak dapat mengisinya, sehingga pada pengisian lambung,

tempat tersebut merupakan tempat yang luput dari pengisian kontras (luput isi

13

atau filling defect). Ulkus dan karsinoma lambung dapat ditemukan dimana saja

dalam lambung. Antrum prepilorik dikenal sebagai tempat predileksi baik untuk

ulkus maupun karsinoma.1

Gambar 2. radiologi tumor gaster

Suatu pemeriksaan radiografik kontra ganda adalah prosedur diagnostic

paling sederhana untuk pemeriksaan pasien dengan keluhan epigastrik.

Penggunaan teknik kontras ganda membantu untuk mendeteki lesi kecil dengan

memperjelas detail mukosa. Lambung sebaiknya didistensi pada beberapa waktu

selama tiap pemeriksaan radiografik karena densibilitas yang menurun bisa

merupakan satu-satunya penunjuk adanya karsinoma infiltrative difus.2

Pemeriksaan radiologi yang penting adalah pemeriksaan kontras ganda

dengan berbagai posisi seperti terlentang, tengkurap, oblik yang disertai dengan

kompresi. Foto kontras ganda lambung memberikan kepekaan diagnosis sampai

90%. Dicurigai adanya keganasan bila ditemukan deformitas, tukak atau tonjolan

di lumen.4

Stadium Awal Kanker Lambung

Tekhnik pemeriksaan kontras ganda pada pemeriksan saluran cerna atas

adalah pilihan pertama pada pemeriksaan radiologi. Lesi-lesi yang Nampak di

mukosa dan submukosa diklasifikasikan menjadi 3 tipe:5

a. Lesi tipe I yaitu adanya elevasi dan penonjolan keluar lumen lebih dari 5 mm

b. Lesi tipe II yaitu adanya lesi superficial yang adanya elevasi (IIa), datar (IIb),

atau tertekan (IIc).

14

c. Lesi tipe III stadium kanker awal adalah gambaran dangkal, ulkus ireguler

dikelilingi nodul-nodul, kumpulan lipatan-lipatan mukosa.

Gambar 3. Kanker gaster tipe Iic yang terbatas pada mukosa. A, gambaran saat endoscopy. B, dengan

pengecatan indigo carmine dye.

Gambar 4. Kasus kanker gaster dini tipe IIa+IIc yang terbatas pada mukosa. A, gambaran endoscopy

memperlihatkan adanya massa kemerahan pada greater curvature. B, gambaran yang diperbesar. C,

pengecatan dengan Dye memperlihatkan gambaran lesi yang lebih jelas. D, gambaran EUS

memperlihatkan lesi protruded.

Di Negara-negara Barat, kanker lambung stadium awal berjumlah 5 – 20%

dari semua jenis kanker. Di Jepang, mencapai 25 – 46% didapat dari hasil

screening pasien umum (termasuk dalam kategori high incidence).5

Kanker Lambung Stadium Lanjut

Kanker lambung kadang-kadang Nampak dalam foto polos abdomen sebagai

gambaran abnormalitas pada kontur gaster atau adanya gambaran massa soft

tissue yang masuk ke dalam kontur gaster. Jarang ditemukan musin yang

diproduksi kanker yang akan memberikan gambaran area kalsifikasi. Pada studi.5

Karsinoma ulserative, gambaran ireguler tampak pada jaringan malignansi.

Nodul tumor mungkin berbatasan dengan lipatan mukosa; lipatan mukosa yang

15

berkumpul di tepi ulcus mungkin terlihat tumpul, tampak noduler atau kumpulan

infiltrasi tumor. Lesi ini intraluminal, dimana ulkus jinak ditemukan diluar kontur

abdomen. Gambaran lipatan mukosa dihubungkan dengan ulkus benigna jika

didapat gambaran yang regular dan meluas di sekitar margin ulkus. Endoskopi

dan biopsy dibutuhkan untuk mengkonfirmasi adanya malignansi pada hamper

semua kasus ulkus gaster.5

Karsinoma infiltrasi menyebabkan penyempitan ireguler abdomen dengan

nodul atau spikulasi mukosa. Karsinoma scirrhous secara khas menyebabkan

penyempitan dan rigiditas abdomen, adanya gambaran linitis plastic atau

gambaran “leather bottle”. Meski lesi berlobul ditemukan di fundus atau corpus,

kadang ditemukan sebagai penebalan, lipatan mukosa ireguler dan nodularitas

tanpa penyempitan yang signifikan.5

Gambar 5. UGI-double contrast menunjukkan hilangnya distensibilitas dan kontour yang

abnormal dari gaster dikarenakan adenocarcinoma infiltratif (linitis plastica).

Karsinoma di cardia sering tidak ditemukan pada pemeriksaan kontras

tunggal. Pada pemeriksaan kontras ganda, hal yang menonjol pada anatomi

normal dilenyapkan dan diganti dengan lesi plaquelike bernodul atau disertai

ulkus. Esophagus bagian distal sering terkena.5

Tumor submukosa kadang nampak adanya pseudo achalasia atau secondary

achalasia dengan peruncingan, penyempitan seperti paruh pada esophagus distal

dan infiltrasi pada gaster bagian kardia.5

Pada studi tingkat kepercayaan, sensitifitas pemeriksaan kontras tunggal

adalah 70%, tetapi pemeriksaan kontras ganda mempunyai sensitifitas lebih

16

tinggi, yaitu 90%. Setiap lesi yang didapat sebaiknya dikonfirmasi dengan

pemeriksaan lain yaitu endoscopy dan biopsy.5

Gambaran karsinoma gaster pada pemeriksaan barium harus dibedakan dari

gambaran ulkus gaster jinak dan polip, limfoma gaster dan focal gastritis.

Gambaran tumor ganas kadang membingungkan, meskipun setiap ditemukan

linitis plastica biasanya adalah karsinoma gaster, hal ini juga disebabkan oleh

metastasi dari kanker payudara. Pada kasus yang jarang, Crohn disease,

tubekulosis, sarcoidosis dan sifilis bisa memberikan gambaran karsinoma gaster,

adenokarsinoma esophagus primer juga dapat menginvasi gaster. Varises gaster

dan distensi yang tidak adekuat juga dapat memberikan gambaran tumor di fundus

gaster.5

Identifikasi ulkus lambung ganas sebelum penetrasi ke dalam jaringan

sekitarnya sangat menentukan karena dapat disembuhkannya lesi dini seperti itu

jika terbatas pada mukosa atau submukosa, bahkan di Amerika Serikat, lebih

besar dari 80 persen. Karena karsinoma lambung sulit untuk dibedakan secara

klinis atau radiografi dengan limfoma lambung, biopsy endoskopik sebaiknya

dilakukan sedalam mungkin karena lokasi tumor limfoid adalah pada submukosa.5

PEMERIKSAAN TOMOGRAFI KOMPUTER (CT SCAN)

Pemeriksaan tomografi computer pertama kali digunakan untuk

membedakan stadium dan penyebaran di luar gaster dari karsinoma gaster. Hasil

dari pemeriksaan ini sangatlah penting untuk akhirnya nanti menentukan terapi

paliatif bedah dan radikal kuratif bedah. Tambahan lagi, saat ini pemeriksaan ini

juga digunakan untuk monitor respon terhadap terapi.5

Deteksi karsinoma gaster

ditingkatkan dengan menggunakan potongan-potongan tipis dan multidetektor

CT. Jika potongan tipis digunakan, gambaran isotropic abdomen dimungkinkan

akan didapat kualitas tinggi dan gambaran rekonstruksi 3 dimensi dari gaster.

Kontras intravena diberikan, dengan air atau gas sebagai agen intraluminal

negative. Gambaran akan didapatkan adanya tumor di cardia dan bagian distal

gaster.5

17

Gambar 6. A, CT dilakukan dengan distensi gaster oleh air yang memperlihatkan gaster regio cardia; B,

terlihat kanker gaster T4 dari body proksimal dengan ekstensi ke kelenjar perigastric dan keterlibatan arteri

splenic.

Pemeriksaan CT Scan dapat memeriksa:

- Massa polipoid dengan atau tanpa ulserasi

- Penebalan dinding fokal dengan iregularitas mukoa atau ulserasi

- Penebalan dinding dengan hilangnya struktur normal lipatan mukosa (lei

infiltrative)

- Infiltrasi fokal ke dinding gaster

- Berbagai macam penebalan dinding lambung dan perbedaan gambaran kontras

(khas untuk lesi scirrhous)

- Karsinoma musinous dengan penipisan rendah karena adanya musin dalam

jumlah yang banyak dan mengandung kalsifikasi.

Kekurangan CT Scan:

- Pseudo mass tampak pada hubungan gastroesophageal normal.

- Underdistension bisa dikelirukan dengan penebalan dinding

- Lesi T2 dan T3 mungkin sulit untuk dibedakan

- Hilangnya garis lemak antara dinding lambung dan lobus kiri hepar kadang

dijumpai

- Hilangnya garis lemak anatar tumor dan pancreas bisa disebabkan adanya

reaksi inflamasi.

- Pada pasien kakeksia, hilangnya garis lemak bisa dikelirukan dengan invasi

organ.

18

- Nodus kecil bisa dikelirukan tumor

- Nodus yang besar bisa mengarah karena penyebab inflamasi

- Nodus perigastrik mungkin tidak dapat ditemukan jika abdomen kurang

distensi

- Pemeriksaan tomografi mungkin gagal menemukan massa omental dan

peritoneal. 5

PEMERIKSAAN MRI (MAGNETIC RESONANCE IMAGING)

Pemeriksaan MRI lebih akurat dalam mendeteksi invasi serosal. Pada

stadium T, akurasinya adalah 73%, dibandingkan dengan 67% untuk CT. pada

stadium N akurasi MRI adalah 55% dibandingkan dengan CT scan 59%.5

PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAPHY

Tujuan utama pemerikssaan ultraonography transabdominal adalah untuk

mendeteksi metastase ke hepar. Metastase ini biasanya tampak sebagai gambaran

hiperekoik, tetapi kadang ditemukan juga hipoekoik. Penggunaan CT scan dan

endoskopik USG saling melengkapi. CT scan digunakan untuk melihat stadium

karsinoma; jika tidak ada metastase ke organ lain, EUS digunakan untuk melihat

adanya penyebaran local. Invasi tumor ke dalam tidak akurat bila diperiksa

dengan CT scan, tetapi akan berhasil jika menggunakan EUS. Karsinoma gaster

ditemukan pada pemeriksaan ultrasound di abdomen atas.5

EUS meningkatkan keakuratan pemeriksaan penyebaran kanker gaster.

Kegunaannya adalah untuk mengukur kedalaman invasi dan ada tidaknya nodus

perigastrik. Tidak seperti CT scan dan MRI, EUS dapat menggambarkan lapisan-

lapisan dinding gaster melalui endoskopi. EUS terbatas pada area 5 cm dari probe.

Alat ini tidak dapat untuk mendeteksi metastase jauh atau nodus yang letaknya

lebih dari 5 cm dari probe.5

Dinding lambung dibagi menjadi 5 konsentrasi:

Mukosa – echogenic

Mukosa muskularis – hypoechoic

Submukosa – echogenic

19

Propria muskularis – hypoechoic

Serosa – echogenic

Massa tumor gaster akan tampak sebagai gambaran massa hypoechoic

dengan invasi mural yang bermacam-macam. Tumor stadium T1 kan ditemukan

penebalan dinding terbatas di mukosa dan submukosa. Stadium N melibatkan

nodus yang tampak lebih hypoechoic daripada nodus normal. Untuk mendeteksi

metastase ke liver, sensitifitasnya mencapai 85%.5

Akurasi pada pemeriksaan

stadium T dengan EUS adalah 89 – 92%, sedangkan CT scan mencapai 43 – 65%;

pada stadium N, akurasi EUS adalah 60 – 85% dan CT 48 – 70%. Penggunaan

EUS mempunyai spesifitas mencapai 90% tetapi sensitifitasnya lemah 53 – 80%.

Ultrasound intraoperative dan laparoskopi mempunyai akurasi 81% pada stadium

T dan 93% pada stadium N.

GASTROSKOPI DAN BIOPSI

Pemeriksaan gastroskopi banyak sekali membantu diagnosis untuk melihat

adanya tumor gaster. Pada pemeriksaan Okuda (1996) dengan biopsy ditemukan

94% pasien dengan utmor ganas gaster sedangkan dengan sitologi lavase hanya

didapatkan 50% .4

ENDOSKOPI ULTRASOUND

Dengan alat ini dapat dilihat adanya penjalaran tumor per lapis, seperti sub

mukosa, muskularis mukosa dan sub serosa.4

Gambar 7. Kasus kanker gaster dini tipe

IIa+IIc yang terbatas pada mukosa. A,

gambaran endoscopy memperlihatkan adanya

massa kemerahan pada greater curvature. B,

gambaran yang diperbesar. C, pengecatan

dengan Dye memperlihatkan gambaran lesi

yang lebih jelas. D, gambaran EUS

memperlihatkan lesi protruded.

20

3. Pemeriksaan Darah & Tinja

Pada tumor ganas gaster sering didapatkan perdarahan dalam tinja (occult

blood), untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan tes Benzidin.4

4. Sitologi

Pemeriksaan Papaniculaou dari cairan lambung dapat memastikan tumor

ganas lambung dengan hasil 80 – 90%. Tentu pemeriksaan ini perlu dilengkapi

dengan pemeriksaan gastroskopi dan biopsy.4

5. Tumor Marker

Level serum Carcinoembryonic antigen (CEA) dan CA 19-9 seringkali

meningkat pada pasien dengan kanker gaster stadium lanjut. Tetapi hanya sekitar

sepertiga dari pasien yang memiliki nilai abnormal dari CEA dan/atau CA19-9.4

Manggabungkan CEA dengan marker lainnya, seperti sialylated Lewis antigens

CA19-9 atau CA50, dapat meningkatkan sensitifitas CEA. 3 Sensitifitas dari CEA

rendah dan ketika nilainya meningkat, levelnya tidak berhubungan dengan

stadium yang ada, dikarenakan rendahnya sensitifitas dan spesifitas, marker ini

tidak mempunyai peranan sebagai screening test pada pasien resiko tinggi.3,4

II. 11. KOMPLIKASI

1. Perforasi: dapat terjadi perforasi akut dan perforasi kronis

2. Hematemesis: hematemesis yang massif dan melena dapat terjadi pada

tumor ganas gaster sehingga dapat menumbulkan anemia

3. Obstruksi: dapat terjadi pada bagian bawah lambung dekat daerah pylorus

yang disertai keluhan muntah-muntah

4. Adhesi: jika tumor mengenai dinding lambung dapat terjadi perlengketan

dan infiltrasi dengan organ sekitarnya serta menimbulkan keluhan nyeri

perut

5. Penyebaran (metastease): pada berbagai organ seperti hati, pancreas dan

kolon. Kanker gaster dapat menyebar secara lokal dan metastase pada

jaringan limfe, metastase peritoneal dan distant metastases. Penyebaran ini

dapat secara local, lymphatic atau hematogenous.4

21

II.12. PENATALAKSANAAN

Tindakan yang paling tepat adalah pembedahan setelah sebelumnya

ditetapkan apakah masih operable atau tidak. Semakin dini dibuat diagnosis

semakain baik. Beberapa tindakan yang dapat dilakukan adalah: 4

1. Pembedahan

Jika penyakit belum menunjukkan tanda penyebaran, pilihan terbaik adalah

pembedahan. Walaupun telah terdapat daerah sebar, pembedahan masih dilakukan

sebagai tindakan paliatif. Reseksi kuratif akan berhasil bila tidak ada tanda

metastasis ke tempat lain, tidak ada sisa kanker pada irisan lambung, reseksi

jaringan sekitar yang terkena, dari pengambilan kelenjar limpa secukupnya.

2. Kemoterapi

Pada tumor ganas gaster dapat dilakukan pemeberian obat tunggal atau

kombinasi kemoterapi. Diantara obat yang digunakan adalah 5FU, trimetrexote,

mitomisin C, hidrourea, epirubisin, dan karmisetin dengan hasil 18% - 30%.

3. Kombinasi terapi

Kombinasi terapi telah memberikan hasil lebih baik sekitar 53%. Regimen

FAM (5FU, doksorubisin, mitomisin C) adalah kombinasi yang sering digunakan.

Kombinasi lain yang digunakan adalah EAP (etoposid, doksorubisin, sisplatin).

4. Radiasi

Pengobatan dengan radiasi kurang berhasil.

a. Resectable dapt diberikan 40–50 gy.

b. Kasus lanjut radiasi sebagai paliatif, perbaikan obstruksi, nyeri local dan

perdarahan dengan dosis kuran dari 40gy.

II. 13. PROGNOSIS

Dengan dikenalnya kanker gaster dini dengan pemeriksaan gastroskopi,

prognosisnya lebih baik dari keadaan lanjut. Factor yang menentukan prognosis

adalah derajat invasi dinding gaster, adanya penyebaran ke kelenjar limfe,

metastasis di peritoneum dan tempat lain. Prognosis yang baik berhubungan

22

dengan bentuk polipoid kemudian yang berbentuk ulserasi dan yang paling jelek

bentuk schirrhous. Penyebaran karsinoma gaster sering ke hati dan kemudian

melalui kelenjar di sekitar gaster, arteri hepatica dan celiac, pancreas dan hilus

sekitar limpa. Dapat juga mengenai tulang, paru, otak dan bagian lain saluran

cerna. Hanya 10% kanker gaster yang terbatas pada lambung pada saat dibuat

diagnosis: 4

80% disertai pembesaran kelenjar limfe, 40% telah terjadi penyebaran pada

peritoneum, 33% telah terjadi metastasis pada hati pada waktu dibuat diagnosis.

Prognosis di Amerika Serikat sangat jelek, angka harapan hidup 5 tahun antara 5–

15% dan kebanyakan waktu dibuat diagnosis sudah dalam keadaan yang lanjut,

sedangkan di Jepang prognosis lebih baik karena tindakan diagnostic yang lebih

dini (90%) 4

23

BAB III

KESIMPULAN

Kanker gaster dini jarang mempunyai keluhan dan sulit untuk dideteksi.

Pemeriksaan radiologi OMD dengan cara kontras ganda telah dikembangkan

secara besar-besaran agar sebanyak mungkin mendeteksi keganasan kanker

lambung secara dini. Pada studi tingkat kepercayaan, sensitifitas pemeriksaan

kontras tunggal adalah 70% dan pemeriksaan kontras ganda mempunyai

sensitifitas lebih tinggi, yaitu 90%.

Bila ada tumor lambung, maka dengan sendirinya kontras tidak dapat

mengisinya, sehingga pada pengisian lambung, tempat tersebut merupakan tempat

yang luput dari pengisian kontras (luput isi atau filling defect).

Pada studi barium, karsinoma gaster tampak gambaran polypoid, ulcerative atau

lesi infiltrate. Gambaran lipatan mukosa dihubungkan dengan ulkus benigna jika

didapat gambaran yang regular dan meluas di sekitar margin ulkus.

Endoskopi dan biopsy dibutuhkan untuk mengkonfirmasi adanya malignansi

pada hampir semua kasus ulkus gaster. Karsinoma infiltrasi menyebabkan

penyempitan ireguler abdomen dengan nodul atau spikulasi mukosa.

Karsinoma scirrhous secara khas menyebabkan penyempitan dan rigiditas

abdomen, adanya gambaran linitis plastic atau gambaran “leather bottle”.

Karsinoma ulserative, gambaran ireguler tampak pada jaringan malignansi. Tumor

submukosa kadang nampak adanya pseudo achalasia atau secondary achalasia

dengan peruncingan, penyempitan seperti paruh pada esophagus distal dan

infiltrasi pada gaster bagian kardia. Akurasi pemeriksaan dengan tomografi

computer untuk menilai penyebaran kanker T adalah 66%. Tujuan utama

pemerikssaan ultraonography transabdominal adalah untuk mendeteksi metastase

ke hepar.

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Jakarta: Departemen Radiologi FK

UI,. 2009.

2. Isselbacher. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 4

Edisi 13. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran, EGC. 2000.

3. Wim de Jong.. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC. 2005

4. Sudoyo, Aru W. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta:

Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam, FK UI. 2007.

5. Andi W. Tumor gaster. 2005. Diunduh dari URL: www.emedicine.com

6. Anonym. Karsinoma gaster. 2010. Diunduh dari URL:

www.medcyclopaedia.com

7. Waroga N. Diagnosis karsinome gaster. 2007. Diunduh dari URL:

www.medicalecho.net