Tumor BuliBuli (Ur)Written by Icha Aisyah Thursday, 15 September 2011 08:26

PENDAHULUANKarsinoma buli-buli merupakan keganasan pada traktus urinarius yang paling banyak dijumpai dan merupakan keganasan kedua terbanyak pada sistem urogenitalia setelah karsinoma prostat. Karsinoma buli-buli lebih banyak menyerang pria daripada wanita dengan perbandingan 2:1. Pada tahun 2000, di Amerika Serikat dijumpai lebih dari 53.200 kasus baru dan 12.200 kasus meninggal karena keganasan tersebut. Umur rerata saat diketahui menderita karsinoma buli-buli adalah 65 tahun dan saat itu 85% masih terlokalisir sedang 15% sudah menyebar 1,2. Hiperplasia sel transisional adalah jenis yang paling sering ditemukan pada karsinoma buli-buli. Penyebabnya antara lain pajanan amin aromatik dari industri , asap rokok, infeksi kronis oleh Schistosoma haematobium dan proses peradangan kronis akibat batu yang dapat menyebabkan karsinoma sel skuamosa 2,3. Penampakan karsinoma buli-buli dapat berupa defek pengisian pada vesika urinaria yang terisi kontras atau pola mukosa yang tidak teratur pada film kandung kemih pascamiksi. Jika urogram intravena menunjukkan adanya obstruksi ureter, hal tersebut lebih menekankan pada keterlibatan otototot di dekat orifisium ureter dibandingkan obstruksi akibat massa neoplasma yang menekan ureter. MRI bermanfaat dalam penilaian praoperatif terhadap penyebab intramural dan ekstramural, invasi lokal, pembesaran kelenjar limfe, dan deposit sekunder pada hati atau paru.3

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKOKeganasan buli-buli terjadi karena induksi bahan karsinogen yang banyak terdapat disekitar kita. Beberapa faktor resiko yang mempermudah seseorang menderita karsinoma buli-buli adalah 2,4: 1. Pekerjaan Pekerja-pekerja di pabrik kimia (terutama pabrik cat), laboratorium, pabrik korek api, tekstil, pabrik kulit, dan pekerja pada salon/pencukur rambut sering terpapar oleh bahan karsinogen berupa senyawa amin aromatik (2-naftilamin, bensidin, dan 4-aminobifamil). 2. Perokok Resiko untuk mendapatkan karsinoma buli-buli pada perokok adalah 2-6 kali lebih besar dibandingkan dengan bukan perokok. Rokok mengandung bahan karsinogen berupa amin aromatik dan nitrosamin. Dari beberapa penelitian berhasil menemukan adanya hubungan antara merokokdengan terjadinya kanker buli-buli. Hubungan tersebut terjadi secara dose respone yang berarti bertambahnya jumlah rokok yang diisap akan meningkatkan resiko terjadinya kanker buli-buli 2-5 kali lebih besar dibandingkan dengan bukan perokok. Pada perokok ditemukan adanya peningkatan metabolitmetabolit triptopan yang berada dalam urinnya yang bersifat karsinogenik.. Selain itu iritasi jangka panjang pada selaput lendir kandung kencing seperti yang terjadi pada infeksi kronis, pemakaian kateter yang menetap dan adanya batu pada buli-buli, juga diduga sebagai faktor penyebab.

3. Infeksi saluran kemih Telah diketahui bahwa kuman-kuman E.coli dan Proteus spp menghasilkan nitrosamin yang merupakan zat karsinogen. 4. Kopi, pemanis buatan, dan obat-obatan Kebiasaan mengkonsumsi kopi, pemanis buatan yang mengandung sakarin dan siklamat.

BENTUK TUMOR DAN JENIS HISTOPATOLOGI

Tumor buli-buli dapat berbentuk papiler, tumor non invasif (in situ), noduler (infiltratif) atau campuran antara bentuk papiler dan infiltratif.

Gambar 1. Bentuk tumor buli-buli. Sebagian besar (90%) tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional. Tumor ini bersifat multifokal yaitu dapat terjadi di saluran kemih yang epitelnya terdiri atas sel transisional yaitu di pielum, ureter, atau uretra posterior; sedangkan jenis yang lainnya adalah karsinoma sel skuamosa (10%) dan adenokarsinoma (2%)

AdenokarsinomaTerdapat 3 grup adenokarsinoma pada buli-buli, di antaranya adalah: (1) Primer terdapat di bulibuli, dan biasanya terdapat di dasar dan di fundus buli-buli. Pada beberapa kasus sistitis glandularis kronis dan ekstrofia vesika pada perjalannya lebih lanjut dapat mengalami degenerasi menjadi adenokarsinoma buli-buli; (2) Urakhus persisten (yaitu merupakan sisa duktus urakhus) yang mengalami degenerasi maligna menjadi adenokarsinoma; (3) Tumor sekunder yang berasal dari fokus metastasis dari organ lain, diantaranya adalah: prostat, rektum, ovarium, lambung, mamma, dan endometrium. Prognosis adenokarsinoma bulu-buli ini sangat jelek 2

Karsinoma sel skuamosaKarsinoma sel skuamosa terjadi karena rangsangan kronis pada buli-buli sehingga sel epitelnya mengalami metaplasia berubah menjadi ganas. Rangsangan kronis itu dapat terjadi karena infeksi saluran kemih kronis, batu buli-buli, kateter menetap yang dipasang dalam jangka waktu lama, infestasi cacing Schistosomiasis pada buli-buli, dan pemakaian obat-obatan sikiofosfamid secara intravesika 2.

GAMBARAN KLINISPerlu diwaspadai jika seorang pasien datang dengan mengeluh hematuria yang bersifat: (1) tanpa disertai rasa nyeri (painless), (2) kambuhan (intermittent), dan (3) terjadi pada seluruh proses miksi (hematuria total). Meskipun seringkali karsinoma buli-buli tanpa disertai gejala disuri, tetapi pada karsinoma in situ atau karsinoma yang sudah mengadakan infiltrasi luas tidak jarang menunjukkan gejala iritasi buli-buli 2,4. Hematuria dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehingga pasien datang meminta pertolongan karena lidak dapat miksi. Keluhan akibat penyakit yang telah lanjut berupa gejala obstruksi saluran kemih bagian atas atau edema tungkai. Edema tungkai ini disebabkan karena adanya penekanan aliran limfe oleh massa tumor atau oleh kelenjar limfe yang membesar di daerah pelvis 2.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS4,5Karsinoma buli-buli perlu dibedakan dengan dari tumor ureter yang menonjol dalam kandung kemih, karsinoma prostat, dan hipertrofi prostat lobus median prostat. Untuk membedakan kelainan ini dibutuhkan endoskopi dan biopsi.

KOMPLIKASI 4,51. Hematuria yang terus menerus akan menyebabkan terjadinya anemia pada pasien 2. Apabila terjadi penyumbatan atau obstruksi,maka akan menyebabkan terjadinya refluks vesiko-ureter, hidronefrosis 3. Jika terjadi infeksi, akan menyebabkan terjadinya kerusakan pada ginjal, yang lama kelamaan mengakibatkan gagal ginjal

DERAJAT INVASI TUMOR (STADIUM)Penentuan deiajat invasi tumor berdasarkan sistem atau berdasarkan penentuan stadium dari Marshall seperti terlihat pada gambar 2 :

Gambar 2. Stadium karsinoma buli-buli sesuai sistem TNM dan stadium menurut Marshall.

PEMERIKSAANPalpasi BimanualPalpasi bimanual dikerjakan dengan narkose umum (supaya otot buli-buli relaks) pada saat sebelum dan sesudah reseksi tumor TUR buli-buli. Jari telunjuk kanan melakukan colok dubur atau colok vagina sedangkan tangan kiri melakukan palpasi buli-buli di daerah suprasimfisis untuk memperkirakan luas infiltrasi tumor (T)

LaboratoriumSelain pemeriksaan laboratorium rutin, diperiksa pula: (1) sitologi urine yaitu pemeriksaan sel-sel urotelium yang terlepas bersama urine, (2) antigen permukaan sel (cell surface antigen), dan flow cytometri yaitu mendeteksi adanya kelainan kromosom sel-sel urotelium.

PencitraanMagnetic resonance imaging (MRI) merupakan suatu pemeriksaan imaging yang cukup akurat dan non-invasif dalam mendiagnosis tumor buli, terutama dalam mengevaluasi perluasan tumor. MRI dapat mendeteksi tumor dengan ukuran 1,5 cm. Walaupun dikatakan bahwa MRI

konvensional kurang akurat dalam mendeteksi suatu karsinoma insitu dan membedakan antara invasi mukosa, submukosa clan muskularis superfisial. Hal ini dapat diatasi dengan pemberian kontras (gadolinium-enhanceddynamicMRI) 1. Akurasi MRI dalam mengevaluasi staging dari karsinoma buli sekitar kurang lebih 85%. MRI dikatakan lebih unggul daripada CT-Scan dan Ultrasonografi (USG). MRI dapat memperlihatkan tumor intramural, meskipun buli tidak terdistensi maksimal. Hal ini tidak bisa dievaluasi dengan CT-Scan dan USG. Selain itu MRI dapat memperlihatkan adanya pembesaran kelenjar limfe. Tavqes NJ dkk (1990) melaporkan bahwa MRI dalam mendeteksi karsinoma buli yang invasif ke muskularis mempunyai sensitivitas 97%, spesifisitas 83% dan akurasi 94%. Penggunaan MRI untuk deteksi karsinoma buli yang ekstensi ke ekstravesikal didapatkan sensitivitas 95%, spesifisitas 100% dan akurasi 97%. USG transabdominal dengan menggunakan tranducer 3,5-5,O mHz dapat mengevaluasi dinding buli pada keadaan buli terisi penuh (distended). USG berguna dalam menentukan tumor buli dan dapat menunjukkan perluasan ke ruang perivesikal atau organ yang berdekatan 1. Pemeriksaan PIV dapat mendeteksi adanya tumor buli-buli berupa filling defect dan mendeteksi adanya tumor sel transisional yang berada di ureter atau pielum. Didapatkannya hidroureter atau hidroneftosis merupakan salah satu tanda adanya infiltrasi tumor ke ureter atau muara ureter. CT scan atau MRI berguna untuk menentukan ekstensi tumor ke organ sekitarnya 2.

TERAPI 2,4Tindakan yang pertama kali dilakukan pada pasien karsinoma buli-buli adalah reseksi buli-buli transuretra atau TUR buli-buli. Pada tindakan ini dapat sekaligus ditentukan luas infiltrasi tumor. Terapi selanjutnya tergantung pada stadiumnya, antara lain: (1) tidak perlu terapi lanjutan akan tetapi selalu mendapat pengawasan yang ketat atau wait and see, (2) instilasi intravesika dengan obat-obatMitomisin C, BCG, 5-Fluoro Uracil, Siklofosfamid, Doksorubisin, atau dengan Interferon, (3) sistektomi radikal, parsial, atau total, (4) radiasi eksterna, dan (5) terapi ajuvan dengan kemoterapi sistemik antara lain regimen SisplatinumSikIofofamid dan Adriamisin (Cis C A) Tabel. Altematif Terapi Setelah TUR Buli-buli Stadium Tindakan Superfisial TUR Buli/fulgurasi (stadium 0 - A) Instilasi intravesika Invasif TUR Buli (stadium B-C- Dl) Sistektomi atau radiasi Metastasis Ajuvantivus kemoterapi (stadium D2) Radiasi paliatif

Diversi urineSistektomi radikal adalah pengangkatan buli-buli dan jaringan sekitarnya (pada pria berupa sistoprostatektomi) dan selanjutnya aliran urine dari ureter dialirkan melalui beberapa cara diversi urine, antara lain: 1. Ureterosigmoidostomi: yaitu membuat anastomosis kedua ureter ke dalam sigmoid. Cara ini sekarang tidak banyak dipakai lagi karena banyak menimbulkan penyulit 2. Konduit usus: yaitu mengganti buli-buli dengan ileum sebagai penampung urin, sedangkan untuk mengeluarkan urine dipasang kateter menetap melalui sebuah stoma. Konduit ini diperkenalkan oleh Bricker pada tahun 1950 dan saat ini tidak banyak dikerjakan lagi karena tidak praktis. 3. Diversi urine kontinen: yaitu mengganti buli-buli dengan segmen ileum dengan membuat

stoma yang kontinen (dapat menahan urine pada volume tertentu). Urine kemudian dikeluarkan melalui stoma dengan melakukan kateterisasi mandiri secara berkala. Cara diversi urine ini yang terkenal adalah cara Kock pouch dan Indiana pouch 4. Diversi urine Orthotopic: adalah membuat neobladder dan segmen usus yang kemudian dilakukan anastomosis dengan uretra. Teknik ini dirasa lebih fisiologis untuk pasien, karena berkemih melalui uretra dan tidak memakai stoma yang dipasang di abdomen. Teknik ini pertama kali diperkenalkan oleh Camey dengan berbagai kekurangannya dan kemudian disempurnakan oleh Studer dan Hautmann.

Kontrol berkalaSemua pasien karsinoma buli buli harus mendapatkan pemeriksaan secara berkala, dan secara rutin dilakukan pemeriksaan klinis, sitologi urine serta sistoskopi. Jadwal pemeriksaan berkala itu pada: (1) tahun I dilakukan setiap 3 bulan sekali, (2) tahun II setiap 4 bulan sekali, dan (3) tahun III dan seterusnya: setiap 6 bulan sekali.2

PROGNOSIS 4Prognosis bergantung kepada jenis sel,derajat, keganasan,dan metastasis. Secara klinis dapat ditemukan dua jenis gambaran, yaitu pertumbuhan superfisial dan ynag bertumbuh invasif dari permulaan.

CARSINOMA BULI (Ca Buli) Ditinjau dari Aspek RadiologiNovember 6, 2008 at 5:59 am (Radiologi / Radiology) (Ca Buli, carsinoma buli, carsinoma vesika urinaria, hidronefrosis, hidroureter, karsinoma buli)

PENDAHULUAN

Dewasa ini penggunaan pemeriksaan radiologi kian meningkat. Begitupun dalam penggunaannya sebagai alat bantu diagnosa sekaligus terapi pada kelainan kelainan traktus urinarius. Berbagai kelainan baik kongential maupun didapat dalam sistem ini dapat diperiksa dengan bantuan radiologi melalui beberapa macam pemeriksaan yaitu, Foto Polos Abdomen (FPA), Ultrasonografi (USG), IntraVenous Pyelography/Urografi IntraVena (IVP/UIV), Retrograde Pyelography (RPG), Antegrade Pyelography (APG), urografi retrograde, CT Scan, sampai Nuclear Magnetic Resonance. Dengan macammacam pemeriksaan ini dapat diketahui adanya anomali ginjal, massa pada traktus urinarius, peradangan, dilatasi traktus urinarius, sampai pada penilaian fungsi ekskresi dan kerusakan struktur ginjal.1

Hidronefrosis dan hidroureter diartikan sebagai dilatasi pada kaliks ginjal dan ureter. Kasus hidronefrosis dan hidroureter semakin sering didapati. Di Amerika Serikat, insidensinya mencapai 3,1 %, 2,9 % pada wanita dan 3,3 % pada pria. Penyebabnya dapat bermacam macam dimana obstruksi merupakan penyebab yang tersering.2

Keganasan pada vesika urinaria menempati urutan kedua setelah keganasan prostat. Penyebabnya dapat bermacam macam dan tersering adalah akibat faktor pekerjaan.3

Artikel ini akan membahas mengenai pemeriksaan radiologi pada kasus dengan diagnosa hidronefrosis, hidroureter dan suspek keganasan vesika urinaria.

SEKILAS TENTANG ANATOMI TRAKTUS URINARIUS

Ginjal berbentuk oval, terletak retroperitoneal di dinding posterior abdomen, setinggi vertebra Torak 12 Lumbal 3. Ginjal kanan biasanya terletak lebih bawah dari ginjal kiri karena ukuran hepar kanan yang besar. Ginjal kanan dipisahkan dengan hepar kanan oleh fleksura hepatorenal. Ginjal kiri berhubungan dengan lambung, limpa, pankreas, yeyunum, dan kolon desenden. Pada cekungan batas medial ginjal terdapat hilus renal. Terdapat tiga bangunan yang melewatinya yaitu arteri renalis, vena renalis, dan pelvis renalis. Vena renalis terletak di anterior arteri renalis yang juga berada di anterior pelvis renalis. Hilus renalis merupakan pintu masuk ke dalam struktur ginjal yang disebut sinus renalis yang terdiri dari pelvis renalis, kalises, pemuluh darah, saraf, dan lemak. Ginjal memiliki permukaan antrior dan posterior, batas lateral dan medial, polus superior dan inferior.4

Ureter merupakan sebuah saluran dengan dinding berupa lapisan otot, panjang 25 30 cm, terletak retro peritoneal yang menghubungkan ginjal dengan vesika urinaria. Bagian superiornya terletak di rongga abdomen dan memasuki rongga pelvis melewati pelvis. Bagian pelvik dari ureter berawal letika ureter menyilang bifurctio arteri iliaka komunis. Ureter berjalan posteroinferior dinding lateral pelvis, anterior dari arteri iliaka interna, dan eksternal dari peritoneum perietal pelvis. Ureter berjalan memasuki vesika urinaria setelah melingkar anteromedial, superior dari muskulus levator ani. Ureter berjalan secara oblik di dalam dinding otot vesika urinaria. Pintu masuknya memberi kontur seperti valvula flap yang akan akan bertindak seperti sfingter bila otot vesika urinaria berkontraksi untuk mencegah refluks urin.4

Vesika urinaria merupakan sebuah kantong dengan dinding berupa lapisan otot yang tebal dan memiliki karakteristik dapat berdistensi. Dalam keadaan kosong, vesika urinaria terletak di dasar panggul, posterosuperior dari os pubis, dipisahkan oleh ruang retropubik. Vesika urinaria terletak relatif bebas dalam jaringan lemak subkutan keculai bagian lehernya yang pada wanita difiksasi oleh ligamentum pubovesikalis, dan ligamentum puboprostatika pada laki laki. Dalam keadaan kosong, bentuknya menyerupai segi emapt tak beraturan yang terdiri dari apeks, corpus, fundus, leher, dan uvula.4

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS TRAKTUS URINARIUS

Pada setiap pemeriksaan traktus urinarius sebaiknya diawali dengan pembuatan foto polos abdomen (FPA). Yang harus diperhatikan disini adalah kontur, ukuran, dan posisi kedua ginjal. Dapat pula dilihat kalsifikasi dalam kista dan tumor, batu radioopak dan perkapuran dalam ginjal. Interpretasi terhadap kalsifikasi saluran ginjal harus dilakukan secara hati hati karena phlebolit dalam kelenjar mesenterika dan vena pelvis sering disalahartikan sebagai batu ureter.1

Pemeriksaan UIV akan menghasilkan sebuah gambaran yang disebut dengan pielogram. Pada pielogram normal, akan didapatkan gambaran bentuk kedua ginjal seperti kacang. Kutub atas ginjal kiri setinggi vertebra Th11, batas bawahnya setinggi korpus vertebra L3. Ginjal kanan letaknya kira kira 2 cm lebih rendah daripada yang kiri. Pada pernafasan, kedua ginjal bergerak, dan pergerakan ini dapat dilihat dengan fluoroskopi. Arah sumbu ke bawah dan lateral sejajar dengan muskuli psoas kanan dan kiri. Dengan adanya lemak perirenal, ginjal menjadi lebih jelas terlihat. Hal ini terutama dapat dilihat pada orang gemuk. Pelvis renis lalu dilanjutkan dengan kalik mayor, biasanya berjumlah 2 buah. Dari kalik mayor dilanjutkan dengan kalik minor yang jumlahnya antara 6 14 buah. Kedua ureter berjalan lurus dari pelvis renis ke daerah pertengahan sakrum dan berputar ke belakang lateral dalam suatu arkus, turun ke bawah dan masuk ke dalam dan depan untuk memasuki trigonum vesika urinaria. Tiga tempat penyempitan ureter normal adalah pada ureteropelvical junction, ureterovesical junction, dan persilangan pembuluh darah iliaka.1

Pemeriksaan USG ginjal merupakan pemeriksaan yang tidak invasif. Sebelum pemeriksaan, pasien dipuasakan untuk meminimalkan gas di usus yang dapat menghalangi pemeriksaan. Penilaian UIV sangat dibutuhkan untuk menetukan posisi ginjal dan daerah yang perlu dinilai lebih lanjut. Fokus transduser yang digunakan sekitar 5 cm, 2,5 3,5 MHz cukup memadai. Lakukan irisan transversal untuk menentukanlokasi aksis ginjal, diikuti dengan irisan irisan longitudinal,

bila perlu gunakan magnifikasi. Ginjal turut bergerak pada pernapasan, sehingga pasien diminta untuk menahan napas pada inspirasi dalam. Penilaian kutub atas ginjal paling baik dengan sektor transduser melalui celah iga. Ginjal kanan dapat diperiksa dengan pasien pada posisi supine, left lateral decubitus, dan pronasi. Sementara untuk ginjal kiri, digunakan posisi right lateral decubitus dan pronasi. Posisi supine tidak dianjurkan untuk memeriksa ginjal kiri karena gambaran ginjal terganggu oleh gambaran udara lambung dan usus. Sonic window yang digunakan adalah otot perut belakang dan posterolateral serta celah iga. Pada ginjal kanan, hepar juga digunakan sebagai sonic window, sedangkan pada ginjal kiri yang dipakai adalah lambung yang berisi air.1

USG dapat memberikan keterangan tentang ukuran, bentuk, letak, dan struktur anatomi dalam ginjal. Ukuran ginjal normal berkisar antara:

ginjal kanan : 8 14 cm

ginjal kiri : 7 12 cm

Diameter anteroposterior rata rata 4 cm dan diameter melintang rata rata 5 cm. Lemak perirenal tampak sebagai lapisan yang berdensitas tinggi mengelilingi sisi luar ginjal. Sementara parenkim ginjal terdiri atas korteks dan medula. Eko parenkim ginjal relatif lebih rendah dibandingkan dengan eko sinus ginjal. Medula dan korteks dapat jelas dibedakan. Pada keadaan normal, eko korteks lebih tinggi daripada eko medula, yang relatif lebih hiperekoik. Tebal parenkim ginjal normal hampir merata, di bagian tengah 1 2 cm dan di bagian kutub 2 3 cm. Tebal parenkim ginjal dibandingkan tebal sinus ginjal kira kira 1 : 2. Piramis medula berisi lebih banyak cairan daripada korteks sehingga terlihat lebih hipoekoik, berbentuk segitiga, dengan basis di korteks dan apeksnya di sinus. Eko sinus ginjal juga dikenal sebagai central pelvicaliceal echo complex, terlihat sebagai daerah hiperekoik di bagian tengah ginjal. Hal ini disebabkan karena di sekitar pelvis, infundibulum, dan kalises sebagian besar terdiri dari lemak.1

CARSINOMA BULI, KOMPLIKASI, DAN GAMBARAN RADIOLOGISNYA

Setelah carsinoma prostat, vesika urinaria merupakan tempat tersering pada keterlibatan proses neoplastik saluran kemih.3 Jenis yang tersering adalah carsinoma sel transisional. Penyebabnya antara lain pajanan amin aromatik dari industri (anilin, karet, huli), asap rokok, infeksi kronis oleh Schistosoma haematobium dan proses peradangan kronis akibat batu yang dapat menyebabkan carsinoma sel skuamosa.1,2 Gambaran klinis biasanya berupa hematuri tanpa rasa sakit dan obstruksi.

Penampakan carsinoma vesika urinaria dapat berupa defek pengisian pada vesika urinaria yang terisi kontras atau pola mukosa yang tidak teratur pada film kandung kemih pascamiksi. Jika urogram intravena menunjukkan adanya obstruksi ureter, hal tersebut lebih menekankan pada keterlibatan otot otot di dekat orifisium ureter dibandingkan obstruksi akibat massa neoplasma yang menekan ureter. CT atau MRI bermanfaat dalam penilaian praoperatif terhadap penyebab intramural dan ekstramural, invasi lokal, pembesaran kelenjar limfe, dan deposit sekunder pada hati atau paru.2

Hidronefrosis diartikan sebagai suatu kondisi dimana pelvis dan kalises ginjal berdilatasi, sedangkan definisi hidroureter merupakan dilatasi atau pelebaran dari ureter. Penyebab tersering dari kedua kondisi ini sebagian besar adalah obstruksi.2 Kelainan lain yang dapat menjadi penyebab adalah striktur, penyimpangan pembuluh darah dan katup, tumor, batu, ataupun lesi di medulla spinalis.1 Hidronefrosis dapat bervariasi dari yang ringan misalnya hidronefrosis akibat kehamilan sampai yang dapat mengancam nyawa misalnya pionefrosis. Untuk dapat membedakan kondisi akut dari kronis, secara garis besar dapat dilihat dari gangguan

anatomik parenkim ginjal yang minimal. Sementara untuk lebih tepatnya, suatu hidronefrosis dapat dikatakan akut apabila terdapat pengembalian fungsi ginjal secara utuh setelah penyebabnya dihilangkan. Sedangkan dikatakan kronis bila setelah penyebabnya dihilangkan, fungsi ginjal tidak kembali normal.2

Patofisiologi terjadinya hidronefrosis dan hiroureter diawali dengan adanya hambatan aliran urin secara anatomik ataupun fisiologik. Hambatan ini dapat terjadi dimana saja sepanjang ginjal sampai meatus uretra. Peningkatan tekanan ureter menyebabkan perubahan dalam filtrasi glomerulus (GFR), fungsi tubulus, dan aliran darah ginjal. GFR menurun dalam beberapa jam setelah terjadinya hambatan. Kondisi ini dapat bertahan selama beberpa minggu. Fungsi tubulus juga terganggu. Berat dan durasi kelainan ini tergantung pada berat dan durasi hambatan aliran. Hambatan aliran yang singkat menyebabkan kelainan yang reversibel sedangkan sumbatan kronis menyebabkan atrofi tubulus dan hilangnya nefron secara permanen. Peningkatan tekanan ureter juga aliran balik pielovena dan pielolimfatik. Dalam duktus kolektivus, dilatasi dibatasi oleh parenkim ginjal. Namun komponen diluar ginjal dapat berdilatasi maksimal.2

Pada urogram, hidronefrosis dini memberikan gambaran kalik kalik yang mendatar (flattening). Sementara pada keadaan lanjut, memperlihatkan kalik kalik berupa tongkat (clubbing). Pada tingkat yang lebih parah terjadi destruksi parenkim dan pembesaran traktus urinarius, kompresi papila, penipisan parenkim di sekitar kalises, dan dapat terjadi atrofi korteks yang berjalan progresif dan akhirnya terbentuk kantung hidronefrotik (balloning).

Sementara pada USG, derajat hidronefrosis terbagi menjadi tiga. Hidronefrosis ringan memberikan gambaran hipoekoik di bagian tengah ginjal. Pada hidronefrosis sedang terlihat pelebaran peilokalikises yang sama baiknya seperti pada urografi. Sedangkan pada hidronefrosis berat tampak kalises berupa suatu zona bebas eko yang lobulated, parenkim ginjal tidak jelas lagi.1

TERAPI

Tindakan yang pertama dilakukan pada pasien carsinoma buli-buli adalah reseksi bulu-buli transuretra atau TUR buli-buli. Pada tindakan ini dapat sekaligus ditentukan luas infiltrasi tumor. Terapi selanjutnya tergantung pada stadiumnya.5

Alternatif Terapi Setelah TUR Buli-buli 5

Stadium

Tindakan

Superfisial (stadium 0 A)

TUR Buli/fulgurasi Instilasi intravesika

Invasif (stadium B-C-D1)

TUR Buli Sistektomi atau radiasi

Metastasis (stadium D2)

Ajuvantivus kemoterapi Radiasi paliatif

CONTOH KASUS :

Seorang laki-laki 65 tahun datang ke RS dengan keluhan sakit saat kencing. Dari anamnesis didapatkan pasien mengeluh sakit saat miksi yang dirasakan di suprapubik, keluar air kencing warna merah terus menerus, saat miksi penderita harus mengejan, dan kencing 10x sehari. Pada anamnesis juga diketahui bahwa penderita memiliki kebiasaan mengkonsumsi kopi (+) sering, sebanyak 3x sehari.

Sedangkan dari pemeriksaan fisik, pada regio suprapubik teraba massa dengan konsistensi keras, berukuran 3 x 3 x 1 cm, permukaan tidak rata, batas tidak tegas, nyeri tekan (-). Dan didapatkan nyeri ketok di regio CVA (Costo-Vertebra Angle) kiri.

Untuk menegakkan diagnosis, dilakukan pemeriksaan penunjang berupa FPA-UIV dan USG abdomen. Dari pemeriksaan UIV penderita, tampak filling defect dengan tepi iregular pada lateral kiri Vesika Urinaria. Dari pemeriksaan UIV juga terlihat gambaran flattening kaliks minor pada ginjal kanan maupun kiri, yang disertai pelebaran pelvis renis pada ginjal kiri. Sementara ureter kiri tampak melebar sampai ke ureteropevico junction dan kinking setinggi vertebra lumbal 4. Hasil pemeriksaan USG pada penderita menunjukkan gambaran massa intravesika dengan hidronefrosis dan hidroureter kiri. Dari pemeriksaan penunjang, yaitu USG abdomen dan x-foto thoraks, tidak ditemukan adanya metastasis ke organ intraabdomen maupun pulmo.

Gambaran UIV penderita pada menit ke-60

PEMBAHASAN KASUS

Pada anamnesis diketahui bahwa penderita memiliki salah satu faktor resiko carsinoma buli, yaitu riwayat konsumsi kopi (+) sering, sebanyak 3x sehari, sementara faktor resiko lain tidak ditemukan.

Gambaran klinis carsinoma buli biasanya berupa hematuri tanpa rasa sakit dan obstruksi. Keluhan yang ditemukan pada penderita ini adalah:

Keluar air kencing warna merah terus menerus gross hematuria

Sakit saat miksi (disuria) yang dirasakan di suprapubik nyeri ini dapat terjadi akibat overdistensi buli2 yang mengalami retensi urin.

Saat kencing penderita harus mengejan agar keluar air kencingnya menggambarkan adanya obstruksi

Kencing sebanyak 10x sehari polakisuri, dapat disebabkan karena produksi urin yang berlebihan (poliuria) atau karena kapasitas buli-buli yang menurun sehingga sewaktu buli-buli terisi pada volume yang belum mencapai kapasitasnya, rangsangan miksi sudah terjadi. Pada penderita ini, terjadi penurunan kapasitas buli-buli yang disebabkan karena adanya iritasi oleh benda asing di dalam lumen buli-buli.

Sedangkan pada pemeriksaan fisik, teraba massa di daerah suprapubik dengan konsistensi keras, berukuran 3 x 3 x 1 cm, permukaan tidak rata, batas tidak tegas, nyeri tekan (-). Dan didapatkan nyeri ketok di regio CVA (Costo-Vertebra Angle) kiri, yang terjadi karena adanya regangan kapsul ginjal akibat hidronefrosis.

Gambaran radiologis carsinoma vesika urinaria pada UIV dapat berupa defek pengisian pada vesika urinaria yang terisi kontras atau pola mukosa yang tidak teratur pada film kandung kemih pascamiksi. Hasil pemeriksaan UIV dan USG pada penderita tersebut menunjukkan adanya massa di dalam vesika urinaria, disertai hidronefrosis dini ren dextra (ringan) dan sinistra, serta hidroureter sinistra. Adanya obstruksi ureter menunjukkan keterlibatan otot otot di dekat orifisium ureter.

KESIMPULAN

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada penderita ini mengarah pada diagnosis suspek carsinoma buli, hidronefrosis dextra et sinistra, dan hidroureter sinistra. Perlu dilakukan tindakan TUR buli untuk mengetahui luas infiltrasi tumor dan menentukan tindakan selanjutnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. 2.3.

Staf Pengajar Sub-Bagian Radio Diagnostik, Bagian Radiologi, FKUI. Radiologi Diagnostik. Balai Penerbit FKUI. Jakarta: 2000.

Hydronephrosis and Hydroureter. http://www.emedicine.com/med/topic1055.htmAccessed on March, 10 2008.

Patel, Pradip R. Lecture notes: Radiologi. Penerbit Erlangga. Jakarta: 2005.

4.5.

Moore, Keith,L., et al. Clinically Oriented Anatomy. Lippincott Williams & Wilkins. Baltimore, Maryland, USA: 1999.

Purnomo,BB. Dasar-Dasar Urologi Edisi Kedua. Sagung Seto. Jakarta: 2003.