Tugas Status Pasien Bedah (14)Nama: Dwi Permana PutraNIM: I 1011131066Konsulen: dr. I Made Murdalabadi, Sp.B

STATUS PASIEN

I. IDENTITASA. Nama: Tn. Ng A UiB. Jenis Kelamin: Laki- lakiC. Usia: 41 tahunD. Agama: KristenE. Pekerjaan: montirF. Alamat: -

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis pada tanggal: 1 November 2015, pukul: 08.00 WIB)

A. KELUHAN UTAMA : nyeri pada perut kanan atas

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut bagian kanan atas yang hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri biasanya berlangsung selama 30 menit. Tetapi saat ini nyeri berlangsung terus menerus. Nyeri disertai mual (+), muntah (+), demam (+) yang hilang timbul, BAB dan BAK normal. 2 bulan yang lalu pasien sempat dirawat di RS Antonius selama 7 hari dan keluhan berkurang dengan rawat jalan. 2 minggu setelahnya pasien kembali merasakan keluhan yang sama dan kembali dirawat selama 5 hari. Beberapa hari kemudian, nyeri muncul kembali dan semakin memberat hingga saat ini. Riwayat penyakit lain seperti Hipertesi (-), Diabetes Melitus (-), Asma (-), Riwayat asam urat (-), Riwayat kolesterol (-)

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:-

D. RIWAYAT KEBIASAAN:Pasien menyangkal mengkonsumsi alcohol dan merokok

E. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI:Pasien sehari-hari merupakan seorang montir di bengkel mobil

F. RIWAYAT KELUARGA:Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien

III. PEMERIKSAAN FISIK (Pada tanggal: 11 Oktober, pukul: 10.00 WIB )A. Tanda Vital: Keadaan Umum: Tampak Kesakitan Kesadaran: Compos Mentis (E4M6V5) Tekanan Darah: 120/80 mmHg Frekuensi Nadi: 72x/menit Frekuensi Napas: 24x/menit Suhu: 36,5 0C

b. Status Generalis:a) Kepala: Normocephali (+), Mikrocephali (-),Makrocephali (-)Mata: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)b) THT: Deviasi septum (-), secret (-/-), tonsil T1/T1 (+), Faring Hiperemis (-)c) Leher: Pembengkakan KGB (-) Nyeri pada KGB (-) d) Dada: Jantung: Iktus kordis terlihat di SIC 5 linea midclavicula sinistra Batas jantung kanan di SIC 4 linea parasternalis dextra Batas jantung kiri di SIC 5 linea midclavicula sinistra Pinggang jantung di SIC 2 linea parasternalis sinistra

Paru: Bentuk dada normal (+), barrel chest (-), pectus eksavatum (-) pectus ekscarinatum (-) Pergerakan dada simetris (+), dada tertinggal (-) Perkusi sonor (+), nyeri ketok (-) SND : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

e) Abdomen: Inspeksi: datar (-), cembung (-), cekung (-), luka bekas operasi (-), massa (-) Auskultasi: Bising usus (+) 10 x/menit, bruit (-) Palpasi: Nyeri tekan (+) a/r Hipokondrium dextra (+), hangat, Murphy sign (+), Hepar & Lien tidak teraba, Perkusi: Nyeri ketok CVA (-/-), pekak hati (+)

f) Genital: -g) Anus: -h) Ekstremitas: Akral hangat, CRT