8/16/2019 TUGAS JKN

1/52

TUGAS SISTEM PEMBIAYAAN DAN ASURANSI KESEHATAN

ANALISA ASURANSI KESEHATAN DAN MANAGED CARE

BERDASARKAN KEBIJAKAN JKN DI INDONESIA

Disusun Oleh :

Kelompok

1. Utut Andita 1014111230782. Dewi Fitia 1014111233. Dewi !ulandai 1014111234. "id#a 101411123$. %eu 101411123

Fakultas Kesehatan Masyaakat

Un!"es!tas A!lan##a

Sua$aya

%&'(

KATA PENGANTAR

8/16/2019 TUGAS JKN

2/52

&u'i s#uku kami pan'atkan kehadiat (uhan )an* +aha ,sa

atas se*ala ahmat dan kaunia-#a sehin**a dapatteselesaikann#a tu*as mata kuliah /istem &emia#aan dan

Asuansi Kesehatan. +akalah #an* kami susun ini memahas

topik men*enai “ Anal!sa Asuans! Kesehatan Dan Mana#e)

*ae Teha)a+ Ke$!,akan JKN“.  (idak lupa kami 'u*a

men*uapkan teima kasih kepada Dosen +ata Kuliah /istem

&emia#aan dan Asuansi Kesehatan #an* telah memimin*

selama pen#usunan makalah ini.

%aapan kami makalah ini dapat men'adi seman*at kami

untuk memaa dan men*akses inomasi dai ea*ai sume.

+akalah ini pula kami haapkan dapat memeikan manaat a*i

pemaa. Kami men#adai sea*ai manusia kami tak luput dai

kesalahan. Oleh kaena itu kami men*haap kitik dan saan

#an* meman*un demi peaikan tu*as kami ini.

/uaa#a +ei 201

Kelompok

8/16/2019 TUGAS JKN

3/52

DAFTAR ISI

%A5A+A 6UDU5 ...............................................................................

KA(A &,A(A .............................................................................

DAF(A 9/9 .......................................................................................

DAF(A (A,5 ..................................................................................

DAF(A A+A .............................................................................

DAF(A 5A+&9A ..........................................................................

A 1 &,DA%U5UA

1.1 5ata elakan* ...........................................................................

1.2 (u'uan .......................................................................................

1.3 +anaat ......................................................................................

A 2 (96AUA &U/(AKA

2.1 Asuansi Kesehatan.....................................................................

2.2 +ana*ed ;ae ..............................................................................

2.3 6aminan Kesehatan.....................................................................

A 3 &,+A%A/A

3.1 Analisis Asuansi Kesehatan (ehadap Kei'akan 6K...............13

3.2 Analisis +ana*ed ;ae (ehadap Kei'akan 6K........................1

A 4 &,U(U&

4.1 Kesimpulan...............................................................................27

4.2 /aan........................................................................................27

DAF(A &U/(AKA

8/16/2019 TUGAS JKN

4/52

BAB I

PENDAHULUAN

'-'- Lata Belakan#

Kesehatan meupakan salah satu indikato kese'ahteaan

penduduk seta men'adi indikato keehasilan po*am

peman*unan. Kesehatan eimplikasi pada poduktiKU%D? epulik 9ndonesia asuansi meupakan

suatu pe'an'ian den*an mana seoan* penan**un*

men*ikatkan dii kepada seseoan* tetan**un* den*an

meneima suatu pemi untuk memeikan pen**antian

kepadan#a kaena suatu keu*ian keusakan atau kehilan*an

keuntun*an #an* dihaapkan #an* mun*kin akan dideitan#a

kaena suatu peistiwa #an* tak tetentu./elain itu oan* #an* men*alami sakit >pasien? entan untuk

men*alami supply induced demand @ demand creation negatif 

kaena adan#a ketidakseiman*an inomasi antaa pasien

den*an poide. /ehin**a sistem kendali ia#a #aitu den*an

teknik managed care pelu dilakukan.Di 9ndonesia salah satu upa#a untuk men'amin akses

mas#aakat di idan* pela#anan kesehatan diatu dalam UU 9

8/16/2019 TUGAS JKN

5/52

o. 40 (ahun 2004 tetan* /istem 6aminan /osial asional >/6/?.

Undan*-undan* teseut men*atu 'aminan atau pelindun*an

sosial untuk seluuh ak#at a*a dapat memenuhi keutuhan

dasa hidupn#a #an* la#ak diselen**aakann oleh eeapa

adan pen#elen**aa 'aminan sosial. /alah satu 'enis po*am

 'aminan sosial #an* ada dalam undan*-undan* ini adalah

 'aminan kesehatan. 6aminan kesehatan dieikan pada seluuh

wa*a ne*aa #an* telah mema#a iuan atau iuan #an*

dia#akan oleh pemeintah.edasakan pen'elasan diatas maka dalam makalah ini akan

diahas men*enai asuansi dan managed care edasakankei'akan 6K #an* ada di 9ndonesia.

'-%- Ru.usan Masalah

a*aimana asuansi kesehatan dan managed care  edasakan

kei'akan 6K di 9ndonesiaB

'-/- Tu,uan'-/-'- Tu,uan U.u.

+en*analisa asuansi kesehatan dan managed care edasakan

kei'akan 6K di 9ndonesia

'-/-%- Tu,uan Khususa. +en*identi

8/16/2019 TUGAS JKN

6/52

+en'adi tamahan eeensi dalam men*e'akan tu*as

men*enai asuansi kesehatan managed care maupun 'aminan

kesehatan

'-0-0-

8/16/2019 TUGAS JKN

7/52

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

%-'- Asuans! Kesehatan%-'-'- De3n!s! asuans! kesehatan

Health Insurance : The payment for the excepted costs of a

group resulting from medical utilization based on the excepted

expense incurred by the group. The payment can be based on

community or experience rating 6aos & 1==7 dalam >D'uhaeni

2007?.

DeKU%D? epulik 9ndonesia  Asuansi adalahsuatu pe'an'ian den*an mana seoan* penan**un*

men*ikatkan dii kepada seseoan* tetan**un* den*an

meneima suatu pemi untuk memeikan pen**antian

kepadan#a kaena suatu keu*ian keusakan atau kehilan*an

keuntun*an #an* dihaapkan #an* mun*kin akan dideitan#a

kaena suatu peistiwa #an* tak tetentu.

edasakan UU o. 2 (ahun 1==2 (entan* Usaha

&easuansian de

8/16/2019 TUGAS JKN

8/52

&emeintah

A&,5

&&K &eseta&9

on &9

 (haan# % >2001? mema*i atas ea*ai model

edasakan huun*an keti*a komponen asuansi #aitu peseta

pen#elen**aa pela#anan kesehatan seta adan@peusahaan

asuansi.edasakan pendapat teseut seaa *ais esa

tedapat eeapa 'enis asuansi :a. Ditin'au dai huun*an keti*a komponen asuansi

1? Asuansi tipatiedC apaila keti*a komponen asuansi

tepisah satu samalain dan masin*-masin* edii sendii.

ama 2.1 Asuansi (ipatied

%uun*an Anta +odel Dai (ipatied #aitu :

%uun*an &eseta Den*an apel >adan &en*elola?

&eseta asuansi kesehatan tea*i men'adi dua #akni

&9 dan on &9. Untuk peseta &9 maka pema#aan atau

pemia#aan kepada apel di tan**un* oleh pemeintah.

/edan*kan untuk peseta non &9 maka setiap ulan peseta

haus mema#a sendii kepada apel.

+ana'emen keuan*an apel adalah upa#a #an*

dilakukan oleh adan asuansi dalam idan* keuan*an

sehin**a dana #an* tekumpul dapat memia#ai seluuh

po*am #an* diselen**aakan. uan* lin*kup mana'emen

keuan*an apel adalah :a? Analisis aktuaial4 #aitu suatu analisis untuk menetapkan

dan men*hitun* esan#a pemi seta esan#a

pema#aan kepada pen#elen**aa pela#anan kesehatan.

Imbal JasaPembayaran

Pelayanan Kesehatan

8/16/2019 TUGAS JKN

9/52

&ehitun*an #an* dilakukan melalui ea*ai lan*kah

sea*ai eikut :

• +en*uaikan pela#anan kesehatan #an* akan

ditan**un*C apakah awat 'alan oleh dokte umum atau

spesialis atau awat inap.

• +enentukan 'enis pela#anan kesehatan #an*

ditan**un*C konsultasi dokte umum@spesialis

tindakan penun'an* medis peawatan dan

pen*oatan.

• +enetapkan saana pela#anan kesehatan #an*

te*aun* dalam sistem u'ukan.

• +en*hitun* unit cost.

• +en*hitun* an*ka pemanaatan ata-ata pada peiode

tetentu misaln#a satu ulan den*an men**unakan

an*ka pen#akit (morbidity rate) seta an*ka kun'un*an

(utilization rate) pada ea*ai tin*kat pela#anan.

• +en*hitun* ia#a amok tiap peseta.

• ia#a ata-ata pe'enis pela#anan an*ka kun'un*an

pe peseta Eesan#a ia#a kapitasi.

• +en*hitun* esan#a iuan #aitu ia#a kapitasi

ditamah ia#a mana'emen dan keuntun*an.

b) Under writingUnder writing adalah suatu penilaian tehadap alon

peseta untuk menetapkan apakah alon peseta tidak

akan menimulkan keu*ian

8/16/2019 TUGAS JKN

10/52

edasakan huun*an isiko den*an kaakteistik

peseta misaln#a: usia atau masalah kesehatan.

2? !xperience rating  #aitu suatu metode pehitun*an

pemi edasakan pen*alaman men#elen**aakan

pela#anan kesehatan untuk suatu kelompok pada tahun

#an* lalu. &insip #an* di*unakan adalah menutup

keu*ian (cost reco"ery system). &ada akhi tahun

dapat dilakukan pehitun*an sehin**a keuntun*an

maupun keu*ian ditan**un* oleh adan asuansi

(prospecti"e experience rating).

3? #is$ rating  #aitu suatu metode pehitun*an pemi

edasakan peedaan ii peseta >community rating

by class? ditamah den*an peedaan 'enis pela#anan

kesehatan #an* akan di*unakan. iasan#a di*unakan

pada asuansi kesehatan swasta. Fakto-akto #an*

mempen*auhi pehitun*an undewitin* antaa lain

isiko 'atuh sakit dai peseta. isiko ini dipen*auhi

oleh *olon*an umu 'enis kelamin peke'aan pola

hidup iwa#at kesehatan seta iwa#at kesehatan

kelua*a.

c) ollecting premiumollecting premium #aitu men*umpulkan iuan dai

peseta dapat peoan*an atau kelompok seaa peiodik

sesuai kesepakatan dilen*kapi den*an reporting dan

recording #an* aik seta sanksi a*i #an* tidakmemenuhi kewa'iann#a.

d? &ema#aan kepada pen#elen**aa pela#anan kesehatanesaann#a sesuai den*an kesepakatan antaa adan

pen#elen**aa den*an pen#elen**aa pela#anan

kesehatan.e) %ccountability 

 )an* dimaksud accountability adalah

petan**un*'awaan adan asuansi #an* ditilik

8/16/2019 TUGAS JKN

11/52

edasakan pada masalah keuan*an #aitu pen*elolaan

dana #an* diteima dai peseta. Untuk itu dipelukan

sistem inomasi #an* aik sehin**a dapat memeikan

inomasi keuan*an pada satu saat atau peiode tetentu.

5apoan keuan*an #an* dihasilkan dapat eupa neaa

lapoan laa u*i ataupun lapoan sume dan

pen**unaan dana.? easuansi

easuansi #aitu upa#a men*asuansikan po*am

asuansi kepada adan asuansi lain den*an maksud

untuk men*alihkan sea*ian isiko #an* dihadapi

sehin**a ila te'adi hal-hal #an* tidak diin*inkan dana

akan tetap tesedia.g) Insol"ency co"erage

 )an* dimaksud den*an insol"ency co"erage adalah

upa#a men*asuansikan po*am asuansi kepada adan

asuansi lain untuk e'a*a-'a*a (safety act) tehadap

kemun*kinan an*kutn#a adan asuansi.h? 9nestasi

+enuut Aul >1==? dalam (haan# % >2001? #an*

dimaksud inestasi seaa luas adalah penempatan

8/16/2019 TUGAS JKN

12/52

8/16/2019 TUGAS JKN

13/52

A&,5

&&K  &eseta

#an* dia'ukan oleh pen#elen**aa pela#anan kesehatan.

Dalam hal ini keehasilan pen#elen**aaan asuansi

kesehatan san*at te*antun* dai kemampuan

peenanaan pen#elen*aa pela#anan kesehatan seta

ke'elian dai pehitun*an sendii (owner estimate) dai

adan pen#elen**aa sehin**a kedua elah pihak sama-

sama diuntun*kan.

%uun*an &&K Den*an &eseta

&&K akan memeikan pela#anan kesehatan kepada

peseta aik #an* &9 maupun non &9 sesuai den*an

asuansi kesehatan #an* meeka *unakan.

2? Asuansi ipatiedC &&K dapat meupakan milik atau

dikontol oleh peusahaan asuansi.

ama 2.2 Asuansi ipatied

%uun*an anta model dai ipatied #aitu :a? %uun*an apel den*an &&K 

adan pen#elen**aa sekali*us mempun#ai &&K. &&K 

di kontol oleh apel sehin**a pema#aan imal 'asa

diatu seaa inten. &ema#aan &&K eupa *a'i kaena

&&K adalah pe*awai meeka sendii.? %uun*an peseta den*an apel dan &&K 

&eseta mema#a kepada apel dan akan

mendapatkan pela#anan kesehatan dai &&K #an* dimilikioleh apel.

. Ditin'au dai 'umlah pesetaDitin'au dai 'umlah peseta asuansi kesehatan diedakan

atas :

1? Asuansi kesehatan indiidu 'ika pesetan#a peoan*an.

2? Asuansi kesehatan kelua*a 'ika pesetan#a satu kelua*a.

3? Asuansi kesehatan kelompok 'ika pesetan#a satu

kelompok.

&ela#anan

&ema#aan@iuan

8/16/2019 TUGAS JKN

14/52

2- Ditin'au dai keikutsetaan an**otaDitin'au dai keikutsetaan an**ota asuansi kesehatan

diedakan atas :

&) Asuansi kesehatan wa'i (ompulsory Health Insurance)

 )aitu asuansi kesehatan #an* wa'i diikuti oleh suatu

kelompok tetentu misaln#a dalam suatu peusahaan atau

suatu daeah ahkan suatu ne*aa.

') Asuansi kesehatan sukaela (+oluntary Health Insurance)

 )aitu asuansi kesehatan #an* keikutsetaann#a tidak

wa'i tetapi diseahkan kepada kemauan dan kemampuan

masin*-masin*.d. Ditin'au dai kepemilikan adan pen#elen**aa

Ditin'au dai kepemilikan adan pen#elen**aa asuansi

kesehatan dia*i atas:

1? Asuansi kesehatan pemeintah (,o"ernment Health

Insurance)- #aitu asuansi kesehatan milik pemeintah atau

pen*elolaan dana dilakukan oleh pemeintah. Keuntun*an

#an* dipeoleh khususn#a a*i mas#aakat kuan* mampu

kaena mendapat susidi dai pemeintah. Di lain pihak

iasan#a mutu pela#anan kuan* sempuna sehin**a

mas#aakat measa tidak puas.

2? Asuansi kesehatan swasta >ri"ate Health Insurance? #aitu

asuansi kesehatan milik swasta atau pen*elolaan dana

dilakukan oleh suatu adan swasta. Keuntun*an #an*

dipeoleh iasan#a mutu pela#anan elati leih aik

sedan*kan keu*iann#a sulit dilakukan pen*amatan

tehadap pen#elen**aan#a.

e. Ditin'au dai peanan adan pen#elen**aa asuansiDitin'au dai peanan adan pen#elen**aa asuansi asuansi

kesehatan dia*i atas :

1? %an#a etindak sea*ai pen*elola dana. entuk ini

ekaitan den*an model tipatied meupakan entuk klasik

dai asuansi kesehatan. entuk ini akan meu*ikan atau

8/16/2019 TUGAS JKN

15/52

men*untun*kan te*antun* dai kominasi den*an sistem

pema#aan #an* di'alankan. 6ika dikominasikan den*an

eimusment akan meu*ikan. /ealikn#a 'ika dikominasi

den*an pepa#ment akan men*untun*kan.

2? adan pen#elen**aa asuansi 'u*a etindak sea*ai

pen#elen**aa pela#anan kesehatan. 6enis ini sesuai den*an

entuk ipatied keuntun*an #an* dipeoleh adalah

pen*amatan tehadap ia#a kesehatan dapat ditin*katkan

sehin**a te'adi pen*hematan. Keu*iann#a pela#anan

kesehatan #an* dieikan te*antun* dai adan

pen#elen**aa ukan keutuhan mas#aakat.

1- Ditin'au dai 'enis pela#anan #an* ditan**un*Ditin'au dai 'enis pela#anan #an* ditan**un* asuansi

kesehatan dapat diedakan atas :

1? +enan**un* seluuh 'enis pela#anan kesehatan aik

pen*oatan >$urati"e? pemulihan >rehabilitati"e?

penin*katan > promoti"e? maupun pene*ahan > pre"enti"e?.

Den*an demikian pela#anan #an* dieikan esiatmen#eluuh >comprehensi"e? den*an tu'uan untuk

menin*katkan dea'at kesehatan peseta sehin**a peseta

 'aan* sakit dan seaa timal alik akan men*untun*kan

adan pen#elen**aa asuansi.

2? +enan**un* sea*ian pela#anan kesehatan iasan#a #an*

memutuhkan ia#a esa misaln#a peawatan di umah

sakit atau pela#anan kesehatan #an* ia#an#a keilmisaln#a pela#anan kesehatan di puskesmas.

#- Ditin'au dai 'umlah dana #an* ditan**un*Ditin'au dai 'umlah dana #an* ditan**un* asuansi kesehatan

dapat dia*i atas :

1? /eluuh ia#a kesehatan #an* dipelukan ditan**un* oleh

adan pen#elen**aa. Keadaan ini dapat mendoon*

8/16/2019 TUGAS JKN

16/52

pemanaatan #an* eleihan oleh peseta teutama ila

keadaan peseta kuan*.

2? %an#a sea*ian ia#a kesehatan #an* ditan**un* oleh

adan pen#elen**aa. Den*an aa ini dapat men*uan*i

pemanaatan #an* eleihan atau moral hazard ditin'au

dai pihak peseta kaena peseta asuansi haus

memeikan kontiusi #an* telah ditetapkan ila memakai

la#anan kesehatan (cost sharing).

h. Ditin'au dai aa pema#aan kepada pen#elen**aa

pela#anan kesehatan

Ditin'au dai aa pema#aan kepada pen#elen**aapela#anan kesehatan asuansi kesehatan tea*i atas :

1? &ema#aan edasakan 'umlah kun'un*an peseta #an*

memanaatkan pela#anan kesehatan (reimbursement).

Den*an demikian 'umlah peseta eandin* luus den*an

 'umlah uan* #an* diteima oleh pen#elen**aa pela#anan

kesehatan.

2? &ema#aan edasakan kapitasi #aitu edasakan 'umlahan**ota@ penduduk #an* dila#ani edasakan konsep

wila#ah.

!- Ditin'au dai waktu pema#aan tehadap &&K 

Ditin'au dai waktu pema#aan tehadap &&K asuansi

kesehatan tea*i atas:

1? &ema#aan setelah pela#anan kesehatan selesai

diselen**aakan (#etrospecti"e ayment)- iasan#a dihitun*edasakan ser"ice byser"ice atau patient by patient.

2? &ema#aan di muka (pre payment) #aitu dieikan seelum

pela#anan diselen**aakan iasan#a pehitun*an

edasakan kapitasi den*an pela#anan kompehensi 

den*an tu'uan pen*hematan dan men*uan*i moral hazard

dai pen#elen**aa pela#anan kesehatan.

 '. Ditin'au dai 'enis 'aminan

8/16/2019 TUGAS JKN

17/52

Ditin'au dai 'enis 'aminan asuansi kesehatan dia*i atas :

1? 6aminan den*an uan* #aitu asuansi #an* mema#a

den*an men**anti ia#a pela#anan #an* dieikan.

2? 6aminan #an* dieikan tidak eupa uan* >/anaged are?

ontohn#a : 6&K+ Askes>(haan# 2001?

>/ulastomo 2007?

 (ael 2.1 &eandin*an ea*ai +odel Asuansi Kesehatan%-%- Mana#e) *ae%-%-'- De3n!s! managed care

+enuut >%en# 2007? mana*ed ae adalah suatu sistem

pemia#aan pela#anan kesehatan #an* disusun edasakan

 'umlah an**ota #an* tedata den*an kontol mulai dai

peenanaan pela#anan seta meliputi ketentuan :a. Ada kontak den*an pen#elen**aa pela#anan

kesehatan untuk pela#anan #an* kompehensi . &enekanan a*a peseta tetap sehat sehin**a

utilitasi ekuan*. Unit la#anan haus memenuhi standa #an* telah

ditetapkand. Ada po*am penin*katan mutu pela#anan

%-%-%- *!!62!! managed care

/anaged care mempun#ai ii sea*ai eikut:

8/16/2019 TUGAS JKN

18/52

a. Adan#a ke'asama antaa pemei la#anan 'asa kesehatan

>poide? dan lema*a pen#elen**aa asuansi.. +onitoin* dan kontol pela#anan #an* dieikan.. Adan#a pematasan &en#elen**aa &ela#anan Kesehatan

>&&K? atau &oide.d. +eniptakan la#anan kesehatan #an* sesuai den*an

standa #an* ditetapkan.e. +enekankan pada pemelihaaan peseta untuk men*uan*i

utilitas pela#anan.. Adan#a po*am penin*katan mutu dan Utilization #e"iew

>U?.*. /istem reimbursement   #an* memuat saana pela#anan

kesehatan >dokte puskesmas umahsakit dll? dapat

mempetan**un*'awakan ia#a dan kualitas la#anan

kesehatan.>sume?

%-%-/- Bentuk managed care

Dalam >&A+6AK9 2008? /anaged care tedii dai 3 entuk

#aitu Health /aintenance 0rganization  >%+O? referred

ro"ider 0rganization >&&O? dan oint of 1er"ie >&O/?.

1. Health Maintenance Organization 7HMO5

%+9 meupakan suatu entuk managed care  #an*

mempun#ai ii sea*ai eikut:

a. &ema#aan pemi didasakan pada pehitun*an kapitasi.

Kapitasi adalah pema#aan tehadap pen#elen**aapela#anan kesehatan edasakan 'umlah sasaan an**ota

iasan#a didasakan atas konsep wila#ah dan ukan

edasakan 'umlah pela#anan #an* dieikan.. (eikat pada lokasi tetentu.. &ema#aan out of poc$et  san*at minimal.d. +empun#ai dua entuk %+O #aitu %+O meupakan adan

pen#elen**aa mean*kap sea*ai pen#elen**aa

pela#anan kesehatan sehin**a ontol leih aik dan

8/16/2019 TUGAS JKN

19/52

men*uan*i utilisasi #an* eleihan. Kedua %+O

men*ontol pen#elen**aa pela#anan kesehatan.e. &ilihan poide@pen#elen**aa pela#anan kesehatan adalah

teatas dipelukan waktu untuk menuka poide.. Ada pema*ian isiko den*an poide@pemn#elen**aa

pela#anan kesehatan.*. Kendali ia#a dan pemanaatan tin**i.h. Ada kemun*kinan mutu pela#anan endah.

eeapa tipe %+O adalah:

a. 1ta23model dimana dokte seaa lan*sun* men'adi

pe*awai %+O dan dieikan imalan den*an s#stem *a'i.. ,roup3model dimana %+O men*ontak dokte seaa

kelompok dan iasan#a didasakan atas kapitasi.. 4etwor$3model dimana %+O men*ontak leih dai satu

*up dokte.d. Indi"idual ractice %ssosiation  >9&A? dimana %+O

men*ontak se'umlah dokte dai eeapa 'enis paktik

dan iasan#a didasakan pada fee for ser"ice2. Preferred Proider Organization  7PPO54 )an Point of 

!erie 7POS5

+eupakan entuk managed care#an* memeikan

 'aminan pilihan &&K #an* leih luas kepada konsumen #aitu

poide #an* temasuk dalam 'ain*an dan poide #an*

tidak temasuk dalam 'ain*an pela#anan sehin**a haus

dia#a penuh. ;ii-ii dai &&O dan &O/ adalah sea*ai

eikut:

a. &ela#anan esiat kompehensi.

. Keeasan memilih &&K.. 9senti untuk men**unakan &&K muah.d. &ema#aan &&K edasakan fee for ser"ice  den*an

poton*an ha*a.e. &en*eluaan out of poc$et  sedan*.. 9nGasi ia#a elatie masih tin**i.*. Ada kendali utilitas dan mutu.h. (umuh palin* epat.

8/16/2019 TUGAS JKN

20/52

amun menuut /ulastomo >2000? konsep dasa entuk-

entuk /anaged are 0rganization  dapat dikenali sea*ai

eikut :

1. %+O >Health /aintenance 0rganization? adalah sistem

pemelihaaan kesehatan #an* teo*anisi #an*

etan**un* 'awa atas pemia#aan kesehatan >5nancing

of healthcare? dan pemeian pela#anan kesehatan >the

deli"ery of care? #an* kompehensi tehadap sekelompok

mas#aakat #an* men'adi pesetan#a >enrolled population?

den*an pema#aan padana paupa#a > prepaid? dalam

 'umlah #an* tetap >5xeed fee?. Adapun pototipe dai %+O

#an* sein* dipekenalkan adalah Kaise &emanente

%ealth &lant dimana Kaise &emanente %ealth &lan

memiliki 'ain*an pela#anan kesehatan #an* len*kap >/

laoatoium klinik apotik dan lain-lainn#a? den*an

dokte-dokte eke'a puna waktu >sta model? seta

pema#aan edasakan edasa kapitasi >capitation

basis?. /ekaan* dikenal 7 >model? %+O den*an ea*ai

aiasi kaakteistik #an* eeda tehadap kepemilikan

seta huun*an den*an 'ain*an &&K >Health ro"iders?

sistem pemia#aan >5nancing of healthcare? dan sistem

pemeian pela#anan kesehatan >the deli"ery care?.2. referred ro"iders 0rganization  >&&O? adalah seuah

lema*a@o*anisasi dai sekelompok poesi@dokte dan

institusi kesehatan #an* men#elen**aakan pe'an'ian>contract arrangment ? den*an peusahaan@&eusahaan

Asuansi Kesehatan@%+O seta thid pat# administation

lainn#a pada sekelompok peseta sesuai den*an ia#a

#an* disepakati esama. +eskipun dokte-dokte tidak

dalam posisi menan**un* isiko seluuh pemia#aan

kesehatan dokte-dokte dapat mempeoleh pema#aan

atas dasa kapitasi khususn#a apaila teikat pada 9&A

8/16/2019 TUGAS JKN

21/52

model >Independent ractice %ssociation?. &eanan dai

&&O dalam huun*an den*an pihak keti*a misaln#a +;O

adalah menetapkan@memilih &&K ne*osiasi tai 

pela#anan melaksanakan po*am pen'a*a mutu dan

pemanaatan pela#anan >utilization re"iew?. +eskipun

demikian dalam pekeman*ann#a &&O 'u*a

memun*kinkan peseta untuk memilih &&K lain den*an

meneapkan pinsip cost sharing.3. Independent ractice %ssociation  >9&A? 'u*a sein* dikenal

sea*ai Indi"idual ractice %ssociation adalah sekelompok

dokte >#an* 'umlahn#a tidak esa? #an* men#etu'uiuntuk dapat mela#ani sekelompok peseta +;O. 9&A dapat

dalam entuk not for pro5t  maupun for pro5t organization

sekeda patneship dan lain sea*ain#a. &eanan 9&A

sein* san*at pentin* dalam pen#elen**aaan seuah

po*am +;O aik dalam memeikan pela#anan

kesehatan maupun menetapkan ia#a pela#anan

kesehatan misaln#a pelaksanaan konsep kapitasi adan#a9&A +;O 'u*a dapat mempeoleh *aansi dalam

pen*endalian mutu pela#anan kesehatan >uality 

assurance programme? melalui >misaln#a? po*am  peer 

re"iew  dan ahkan pen**unaan pela#anan kesehatan

>utilization re"iew?.4. Independent ractitioner 0rganization >9&O? adalah seuah

o*anisasi #an* dientuk oleh kalan*an poesi dan

mas#aakat kedoktean untuk men*ealuasi kepesetaan

meeka dalam po*am +;O tetapi leih epean dalam

kepesetaan seoan* dokte dalam po*am +;O tetapi

leih epean sea*ai semaam clearing house  a*i

an**otan#a untuk mempeoleh inomasi tentan*

pekeman*an +;O dan lain-lain#a.

8/16/2019 TUGAS JKN

22/52

Den*an pekeman*an sea*aimana #an* dikemukakan

diatas managed care sesun**uhn#a leih meupakan suatu

pendekatan untuk men*endalikan ia#a pela#anan

kesehatan melalui ea*ai upa#a pen*eman*an sistem

pela#anan dan pemia#aan #an* eU%;? melalui /istem

 6aminan /osial asional >/6/? adalah kendali ia#a kendali

mutu (managed care). Dihaapkan den*an konsep ini /6/ dapat

menekan ia#a pela#anan #an* diikuti den*an penin*katan

kualitas dea'at kesehatan mas#aakat. ean*kat dai konsep

managed care teseut pemeintah eupa#a men#usun

mekanisme pema#aan kepada pen#edia la#anan kesehatan

(health pro"ider) #an* sesuai den*an pinsip managed care.

+ekanisme pema#aan meupakan suatu aa untuk

menetapkan insenti peilaku a*i pelaku pela#anan #an*

kompleks #an* mempen*auhi huun*an antaa pelaku dan

pema#a aik pasien atau pihak keti*a. +ekanisme

pema#aan ini menentukan 'umlah dan alian uan* dai

pema#a pihak keti*a atau pasien atau keduan#a ke pelaku

pela#anan dalam pemeian pela#anan. +ekanisme pema#aan

menetapkan aik unit atau kominasi pela#anan #an*

meupakan dasa pema#aan pelaku maupun tai #an* haus

dia#akan untuk pemeian pela#anan >&atia'ati 2013?.

Dalam pema#aan sistem asuansi tedapat eeapa 'enis

mekanisme pema#aan poide diantaan#a #aitu :a- S!ste. Pe.$ayaan Ret8s+ekt!1 

8/16/2019 TUGAS JKN

23/52

/istem etospekti mema#a esaan ia#a pela#anan

kesehatan setelah pela#anan kesehatan selesai dieikan. /istem

ini meupakan sistem #an* palin* laim dan an#ak di*unakan.

an#ak #an* men#eut sistem ini sea*ai sea*ai sistem 67ee

7or 1er"ice6.+enuut &emenkes o. 27 (ahun 2014 metode pema#aan

etospekti adalah metode pema#aan #an* dilakukan atas

la#anan kesehatan #an* dieikan kepada pasien edasa pada

setiap akti

8/16/2019 TUGAS JKN

24/52

+enuut &emenkes o. 27 (ahun 2014 metode pema#aan

pospekti adalah metode pema#aan #an* dilakukan atas

la#anan kesehatan #an* esaann#a sudah diketahui seelum

pela#anan kesehatan dieikan. ;ontoh pema#aan pospekti 

adalah global ud*e atau ud*et s#stem pe diem kapitasi dan

case based payment atau dia*nosti elated *oup >D? . 6enis

&ema#aan seaa sistem &ospekti antaa lain:1. loal ud*et atau ud*et /#stem

&ema#aan #an* dilakukan edasakan an**aan@'umlah

ia#a #an* tetap #an* telah disepakati esama. Dasa

pehitun*an ia#a dapat melalui mekanisme pen#usunanan**aan ia#a seaa iil dipelukan atau edasa 'umlah

peseta >kapitasi?.

2. er 8iem >&e hai awat?+etode pema#aan pe diem meupakan metode

pema#aan kepada poide #an* didasakan pada hasil

ne*osisasi dan kesepakatan dimana 'umlah pema#aan

peawatan men*au kepada 'umlah hai awat #an* dilakukan

tanpa men*indahkan ia#a #an* di*unakan oleh umah sakit.+isaln#a: penan**un* setu'u mema#a ia#a awat

pehai seesa p. 2$0.000 kepada / &oide tanpa

mempetiman*kan ea*ai a*am ia#a #an* di*unakan

oleh umah sakit sepeti ia#a uan*an oat isite dokte dll.

Den*an demikian dihaapkan umah sakit dapat

men*endalikan ia#a peawatan dan memeikan pen*oatan

#an* palin* ost eHetie pemeiksaan la #an* meman*

dipelukan seta ea*ai pen*hematan lainn#a. 5eih

spesi

8/16/2019 TUGAS JKN

25/52

8/16/2019 TUGAS JKN

26/52

>poide? dalam men#ikapi pola pemia#aan kapitasi teseut

dalam mempeoleh ma*in atau laa #an* diin*inkann#a.

eaksin#a dapat eupa hal #an* positi maupun ne*ati 

misaln#a:

1. %al positi a? &&K memeikan pela#anan #an* ekualitas tin**i

Dia*nosis akuat dan tepat tindakan a*a peseta epat

semuh dan tidak kemali eoat a*a ia#a leih

eekti.? &&K +emeikan pela#anan &eenti dan &omoti untuk

menin*katkan kualitas kesehatan peseta. Dalam 6an*ka

pan'an* hal ini akan menekan ia#a pela#anan kesehatan.? +emeikan &ela#anan #an* I&asJ. (idak Oe teatment

ataupun unde teatment.2. %al ne*ati 

a? /ein* melakukan u'ukan a*a waktu pela#anan leih

epat dapat mela#ani an#ak oan* dan meminimalkan

ia#a #an* haus dikeluakann#a. iasan#a te'adi pada

pola kapitasi pasial misaln#a han#a men'amin awat

 'alan dasa sa'a sementaa untuk awat 'alan lan'utan

ataupun awat inap pelu diu'uk ke tempat lain.? +empesin*kat waktu la#anan a*a ada waktu leih untuk

mela#ani peseta non 'aminan asuansi. %al ini a*a &&K 

dapat mempeoleh inome leih dai pasien non peseta

 'aminan.? &&K sen*a'a memeikanan pela#an #an* tidak aik a*a

peseta en**an datan* ke &&K teseut dan &&K tidakpelu men*eluakan ia#a leih.

d? ;aa men*ealuasi hal ne*ati &&K dapat eupa telaah

utilisasi ia#a kepuasan pasien dan lain sea*ain#a.

+enuut &emenkes 9 o. 28 (ahun 2014 mekanisme

pema#aan Kapitasi oleh &6/ Kesehatan didasakan pada

 'umlah peseta #an* tedata di FK(& sesuai den*an data &6/

Kesehatan. &ema#aan kapitasi kepada FK(& dilakukan oleh

8/16/2019 TUGAS JKN

27/52

&6/ Kesehatan setiap ulan palin* lamat tan**al 1$ ulan

e'alan. /eelum diundan*kann#a &eatuan &esiden

>&,&,/? omo 32 (ahun 2014 tentan* &en*elolaan dan

&emanaatan Dana Kapitasi 6K pada Fasilitas Kesehatan

 (in*kat &etama +ilik &emeintah Daeah dan &eatuan

+entei Kesehatan >&,+,K,/? omo 1= (ahun 2014

tentan* &en**unaan Dana Kapitasi 6K Untuk 6asa &ela#anan

Kesehatan dan Dukun*an ia#a Opeasional pada Fasilitas

Kesehatan (in*kat &etama +ilik &emeintah Daeah

pema#aan Dana Kapitasi oleh &6/ ke FK(& &emeintah

Daeah lan*sun* ke Dinas Kesehatan Ka@Kota #an*

selan'utn#a diseto ke Kas Daeah >KA/DA? atau lan*sun* dai

&6/ Kesehatan ke Kas Daeah sea*ai peneimaan daeah.

/e'ak diundan*kann#a &epes 32@2014 dan &emenkes

1=@2014 dana Kapitasi lan*sun* dia#akan oleh &6/

Kesehatan ke FK(& milik &emeintah Daeah.+ekanisme

pema#aan klaim non Kapitasi pela#anan 6K oleh &6/

Kesehatan di FK(& milik &emeintah Daeah dilakukan sesuai

ketentuan #an* elaku. &ema#aan klaim non kapitasi di

FK(& milik &emeintah Daeah meliputi:

a? &ela#anan amulan.? &ela#anan oat po*am u'uk alik.? &emeiksaan penun'an* pela#anan po*am u'uk alik.d? &ela#anan skinin* kesehatan tetentu temasuk pela#anan

teapi kio.

e? awat inap tin*kat petama.? &ela#anan keidanan dan neonatal #an* dilakukan oleh

idan atau dokte.*? &ela#anan K eupa +O&@asektomi.

4. ase 9ased ayment atau 8iagnostic #elated ,roup >D?+enuut &emenkes o. 27 (ahun 2014 di 9ndonesia

metode pema#aan pospekti dikenal den*an asemix >case

based payment) dan sudah diteapkan se'ak (ahun 2008

sea*ai metode pema#aan pada po*am 6aminan

8/16/2019 TUGAS JKN

28/52

Kesehatan +as#aakat >6amkesmas?. /istem casemix adalah

pen*elompokan dia*nosis dan posedu den*an men*au

pada ii klinis #an* miip@sama dan pen**unaan sume

da#a@ia#a peawatan #an* miip@sama pen*elompokan

dilakukan den*an men**unakan software grouper . /istem

casemix saat ini an#ak di*unakan sea*ai dasa sistem

pema#aan kesehatan di ne*aa-ne*aa ma'u dan sedan*

dikeman*kan di ne*aa-ne*aa ekeman*./istem casemix petama kali dikeman*kan di 9ndonesia

pada (ahun 200 den*an nama 9A-D >Indonesia3 8iagnosis

#elated ,roup?. 9mplementasi pema#aan den*an 9A-Ddimulai pada 1 /epteme 2008 pada 1$ umah sakit

etikal dan pada 1 6anuai 200= dipeluas pada seluuh

umah sakit #an* eke'a sama untuk po*am 6amkesmas./eaa sedehana D diatikan sea*ai aa pema#aan

pela#anan kesehatan den*an edasakan ia#a satuan pe

dia*nosis. 6adi pada sistem ini pema#aan 'asa pela#anan

kesehatan ukan dihitun* dai 'enis pela#anan medis maupun

non medis ataupun lama awat inap #an* diteima oleh pasien

dalam upa#a pen#emuhan suatu pen#akit. Konsep D ini

tidak mudah sehin**a han#a dilaksanakan untuk eeapa

dia*nose #an* teatas.&ada tan**al 31 /epteme 2010 dilakukan peuahan

nomenklatu dai 9A-D >9ndonesia Dia*nosis elated oup?

men'adi 9A-; >Indonesia ase 9ased ,roup? seiin* den*an

peuahan *oupe dai 3+ oupe ke UU >United 4ation

Uni"ersity ? ,rouper . Den*an demikian se'ak ulan Oktoe

2010 sampai Deseme 2013 pema#aan kepada &emei

&ela#anan Kesehatan >&&K? 5an'utan dalam 6aminan kesehatan

mas#aakat >6amkesmas? men**unakan 9A-;. /e'ak

diimplementasikann#a sistem casemix di 9ndonesia telah

dihasilkan 3 kali peuahan esaan tai #aitu tai 9A-D

 (ahun 2008 tai 9A-; (ahun 2013 dan tai 9A-; (ahun

8/16/2019 TUGAS JKN

29/52

2014. (ai 9A-; mempun#ai 1.077 kelompok tai tedii

dai 78= kode *up@kelompok awat inap dan 288 kode

*up@kelompok awat 'alan men**unakan sistem kodin*

den*an 9;D-10 untuk dia*nosis seta 9;D-=-;+ untuk

posedu@tindakan. &en*elompokan kode dia*nosis dan

posedu dilakukan den*an men**unakan *oupe UU >U4U

,rouper ?. UU-,rouper adalah ,rouper casemix #an*

dikeman*kan oleh United 4ations Uni"ersity >UU?. (ai 9A-;s #an* di*unakan dalam po*am 6aminan

Kesehatan asional >6K? pe 1 6anuai 2014 dielakukan

edasakan &eatuan +entei Kesehatan den*an eeapapinsip sea*ai eikut :a. &en*elompokan (ai 7 kluste umah sakit #aitu :

1? (ai umah /akit Kelas A.

2? (ai umah /akit Kelas .

3? (ai umah /akit Kelas &endidikan.

4? (ai umah /akit Kelas ;.

$? (ai umah /akit Kelas D.

? (ai umah /akit Khusus u'ukan asional.

7? (ai umah /akit Umum u'ukan asional.

&en*elompokan tai edasakan pen#esuaian

setelah melihat esaan Hospital 9ase #ate >%?

sakit #an* didapatkan dai pehitun*an total ia#a

pen*eluaan umah sakit. Apaila dalam satu

kelompok tedapat leih dai satu umah sakit maka

di*unakan /ean 9ase #ate.

. e*ionalisasi

 (ai tea*i atas $ e*ional #an* didasakan pada

9ndeks %a*a Konsumen >9%K? dan telah disepakati esama

antaa &6/ Kesehatan den*an Asosiasi Fasilitas Kesehatan

 (in*kat 5an'utan@

8/16/2019 TUGAS JKN

30/52

. (edapat pema#aan tamahan >Top Up? dalam sistem 9A-

;s esi 4.0 untuk kasus kasus tetentu #an* masuk

dalam speial casemix main group >;+? meliputi:

1? /peial rosedure.

2? /peial 8rugs.

3? /peial In"estigation.

4? /peial rosthesis.

$? /peial ,roups 1ubacute dan Konis

Top up pada speial ;+ tidak dieikan untuk seluuh

kasus atau kondisi tetapi han#a dieikan pada kasus dan

kondisi tetentu. Khususn#a pada eeapa kasus atau

kondisi dimana asio antaa tai 9A-;s #an* sudah

diuat eeda ukup esa den*an tai /. &en'elasan

leih ini tentan* Top Up dapat dilihat pada poin D.

d. (idak ada peedaan tai antaa umah sakit umum dan

khusus disesuaikan den*an penetapan kelas #an* dimiliki

untuk semua pela#anan di umah sakit edasakan suat

keputusan penetapan kelas #an* dikeluakan oleh

Kementeian Kesehatan 9.

e. (ai 9A-;s meupakan tai paket #an* meliputi seluuh

komponen sume da#a umah sakit #an* di*unakan dalam

pela#anan aik medis maupun non-medis. Untuk umah

/akit #an* elum memiliki penetapan kelas maka tai 9A-

;s #an* di*unakan setaa den*an (ai umah /akit Kelas

D sesuai e*ionalisasi masin*-masin*.

&en*hitun*an tai 9A ;s easis pada data costing

dan data kodin* umah sakit. Data costing didapatkan dai

umah sakit tepilih >umah sakit sampel? epesentasi dai

kelas umah sakit 'enis umah sakit maupun kepemilikan

umah sakit >umah sakit swasta dan pemeintah? meliputi

seluuh data ia#a #an* dikeluakan oleh umah sakit tidak

temasuk oat #an* sume pemia#aann#a dai po*am

8/16/2019 TUGAS JKN

31/52

pemeintah >%9" ( dan lainn#a?. Data kodin* dipeoleh

dai data kodin* umah sakit &&K 6amkesmas. Untuk

pen#usunan tai 6K di*unakan data costing 137 umah

sakit pemeintah dan swasta seta 'uta data kodin*

>kasus?.+enuut &emenkes 9 o. 28 (ahun 2014 mekanisme

pema#aan pela#anan kesehatan den*an men**unakan

sistem 9A ;s tehadap FK(5 edasakan pada

pen*a'uan klaim dai FK(5 aik untuk pela#anan awat

 'alan maupun untuk pela#anan awat inap. Klaim FK(5

dia#akan oleh &6/ Kesehatan palin* lamat 1$ haisetelah ekas klaim diteima len*kap. &en*atuan leih

lan'ut tentan* sistem paket 9A ;s di atu leih lan'ut

dalam &etun'uk (eknis 9A ;s. /edan*kan mekanisme

pema#aan pela#anan kesehatan den*an men**unakan

sistem di lua paket 9A ;s tehadap FK(5 edasakan

pada ketentuan +entei Kesehatan.. ost31haring

Konsep iuan ia#a adalah suatu konsep pemeian

imalan 'asa pada &&K dimana sea*ian ia#a pela#anan

kesehatan dia#a oleh pen**una 'asa pela#anan kesehatan

>user;s fee?.+ekanisme pema#aan iuan peseta kepada &6/

Kesehatan disesuaikan den*an kepesetaan #an* tedata di

&6/ Kesehatan.a. 9uan a*i peseta &9 dia#akan oleh &emeintah &usat

melalui Kementeian Kesehatan kepada &6/ Kesehatan.. 9uan a*i peseta #an* didatakan oleh &emeintah Daeah

dia#akan oleh &emeintah Daeah den*an esaan iuan

minimum sama den*an esa iuan untuk peseta &9.. 9uan 6aminan Kesehatan a*i &eseta &eke'a &eneima

Upah dia#a oleh pemei ke'a dan peke'a den*an

ketentuan sea*ai eikut:

8/16/2019 TUGAS JKN

32/52

1? &emei ke'a memun*ut iuan dai peke'a dan

mema#a iuan #an* men'adi tan**un* 'awa pemei

ke'a kemudian iuan disetokan ke &6/ Kesehatan.

2? &emeintah &usat dan &emeintah Daeah sea*ai

pemei ke'a men#etokan iuan kepada &6/

Kesehatan melalui ekenin* kas ne*aa den*an tata

aa pen*atuan pen#etoan dai kas ne*aa kepada

&6/ Kesehatan sea*aimana diatu oleh Kementeian

Keuan*an.d. 9uan a*i &eseta &eke'a ukan &eneima Upah dan

&eseta ukan &eke'a dia#akan oleh peseta sendii

kepada &6/ Kesehatan sesuai den*an kelas

peawatann#a.e. 9uan a*i peneima pensiun etean dan peintis

kemedekaan dia#a oleh pemeintah kepada &6/

Kesehatan.

%-%-( Pe$e)aan Mekan!s.e Pe.$ayaan Ret8s+ekt!1 

)an P8s+ekt!1 

+enuut &emenkes o. 27 (ahun 2014 peedaan antaa

mekanisme pema#aan etospekti dan pospekti teletak

pada keleihan dan kekuan*an #an* dimiliki keduan#a.

Keleihan Kekuan*an

&oide

isiko keuan*an

san*at keil

 (idak ada intensi

untuk #an* meme

re"entif are&endapatan umah

/akit tidak teatas1uply induced deman

&asien

!aktu tun**u #an*

leih sin*kat

 6umlah pasien di klinik

san*at an#ak

0"ercrowded clinics5eih mudah

mendapat pela#anan

den*an teknolo*i

teau

Kualitas pela#anan

kuan*

&ema#aan +udah menapai

kesepakatan den*an

poide

ia#a administasi

tin**i untuk poses

klaim

8/16/2019 TUGAS JKN

33/52

+enin*katkan esiko

keuan*an (ael 2.2 Keleihan Dan Kekuan*an +etode &ema#aan

etospekti 

Keleihan Kekuan*an

&oide

&ema#aan leih adil

sesuai den*an

kompleksitas

pela#anan

Kuan*n#a kualitas

coding akan

men#eakan ketidak

sesuaian poses

grouping 

>pen*elompokan

kasus?

&oses klaim leih

epat

&asien

Kualitas pela#anan aik&en*uan*an

kuantitas pela#ananDapat memilih

poidenden*an

pela#anan teaik

&oide meu'uk ke

lua atau umah /akit

lain

&ema#aan

ia#a administasi leih

endah +emelukan

monitoin* pasa

klaim

+endoon*

penin*katan sistem

inomasi (ael 2.3 Keleihan Dan Kekuan*an +etode &ema#aan

&ospekti 

%-%-9 Pe$e)aan Antaa Asuans! Gant! Ru#! Ta)!s!8nal

)en#an Managed Care

Asuans! Ta)!s!8nal Managed Care (idak ada atasan untuk

memilih poide

+endoon* atau mens#aatkan

pen**unaan poide #an*

ditentukan+enawakan aa pema#aan

fee for ser"ice kepada poide

+ema#a edasa taiH

ne*osiasi kepada poideFun*si asuansi tepisah dai

sistem pen#elen**aaan

pela#anan kesehatan

+en*inte*asikan pemia#aan

den*an sistem pela#anan

+enan**un* semua esiko ea*i esiko

8/16/2019 TUGAS JKN

34/52

keuan*an poide+enawakan insenti keuan*an

untuk men*endalikan ia#a

+eniptakan insenti keuan*an

a*i poide maupun

tetan**un* untuk

men*endalikan ia#a (idak tetaik untuk men*uku

mutu dan kela#akan pela#anan

9kut seta akti dalam metode

pen*uku kualitas dan

memantau kela#akan

pela#anan (idak memiliki ketentuan ia#a

#an* iil semata-mata Ikalau

sudah selesai a#aJ

/ea*ian esa sudah

menetapkan an**aan ia#a

pela#anan paa#a den*an

pemi #an* tetap.tael 2.4 &eedaan Antaa Asuansi(adisional den*an /anaged

are

Ada eeapa peedaan mendasa antaa opeasional dan

tu'uan asuansi *anti u*i tadisional den*an pela#anan

managed care  salah satu peedaan utama adalah kaitann#a

den*an akses peseta tehadap pela#anan kesehatan. Dalam

po*am asuansi *anti u*i tadisoinal peseta eas memilih

dokte atau umah sakit untuk keutuhan peawatan medis

meeka. /ealikn#a po*am managed care memuat kontak

den*an eeapa poide #an* dipilih dan peseta diu'uk

kepada 'ain*an poide teseut.

Fitu lain #an* memedakan asuansi tadisional den*an

managed care adalah pema*ian esiko >ris$ sharing ? antaa

asuadu den*an poide. &ada asuansi *anti u*i tadisional

esiko #an* diasuansikan #aitu ia#a peawatan medis akiat

sakit atau keelakaan ditan**un* oleh peseta dan asuadu.

/emakin sein* seseoan* tetan**un* mendapatkan pela#anan

medis semakin esa uan* #an* haus dia#a tetan**un* dan

asuadu untuk poide. Dokte atau umah sakit #an* meawat

tetan**un* tidak mempun#ai esiko

8/16/2019 TUGAS JKN

35/52

sein* seseoan* tetan**un* men*un'un*i poide #an*

menuut asuansi tadisional dia#a den*an fee for ser"ice

semakin esa keuntun*an

utilization management ? #aitu suatu poses #an* dilakukan

untuk memastikan tetan**un* meneima pela#anan #an*

dipelukan sesuai keutuhan medis dan ekualitastin**i

den*an ia#a #an* e

8/16/2019 TUGAS JKN

36/52

suatu pela#anan sosial masih di'un'un* tin**i. Ada suatu pinsip

ahwa pela#anan kesehatan tidak oleh semata-mata edasa

status sosial sehin**a mas#aakat lapisan awah tehamat

untuk mempeoleh pela#anan kesehatan. &insip ini a*akn#a

uniesal #an* memedakan pela#anan kesehatan den*an

komoditi 'asa lainn#a >/ulastomo 2007?.

Dalam uku &e*an*an /osialisasi 6K seelum memahas

pen*etian asuansi kesehatan sosial eeapa pen*etian #an*

patut diketahui tekait den*an asuansi teseut adalah :

a. Asuansi sosial meupakan mekanisme pen*umpulan iuan

#an* esiat wa'i dai peseta *una memeikan

pelindun*an kepada peseta atas isiko sosial ekonomi #an*

menimpa meeka dan atau an**ota kelua*an#a >UU /6/

o.40 tahun 2004?.. /istem 6aminan /osial asional adalah tata aa

pen#elen**aaan po*am 6aminan /osial oleh adan

&en#elen* *aa 6aminan /osial >&6/? Kesehatan dan &6/

Ketena*ake'aan.. 6aminan /osial adalah entuk pelindun* an sosial untuk

men'amin seluuh ak#at a*a dapat memenuhi keutuhan

dasa hi dupn#a #an* la#ak.

Den*an demikian 6aminan Kesehatan asional >6K? #an*

dikeman*kan di 9ndonesia meupakan a*ian dai /istem

 6aminan /osial asional >/6/?. /istem 6aminan /osial asional

ini diselen**aakan melalui mekan isme Asuansi Kesehatan

/osial #an* esiat wa'i >mandato#? edasakan Undan*

-Undan* o.40 (ahun 2004 tentan* /istem 6aminan /osial

asional. (u'uann#a adalah a*a semua penduduk 9ndonesia

telindun*i dalam sistem asuansi sehin**a meeka dapat

memenuhi keutuhan dasa kesehatan mas#aakat #an* la#ak.

Keleihan sistem asuansi sosial di andin*kan den*an asuansi

komesial antaa lain :

8/16/2019 TUGAS JKN

37/52

Asuansi /osial Asuansi Komesial

• Kepesetaan esiat wa'i >untuk

semua penduduk?

• Kepesetaan esiat sukaela

• on posume?

%-/-%- P!ns!+6+!ns!+ ,a.!nan kesehatan 7JKN5

edasakan UU 9 o. 40 (ahun 2004 (entan* /istem

 6aminan /osial asional sistem 'aminan sosial nasional

diselen**aakan edasakan pada pinsip:

a. Ke*oton*-o#on*anC. ilaaC. KeteukaanCd. Kehati-hatianCe. AkuntailitasC. &otailitasC

*. Kepesetaan esiat wa'iCh. Dan amanat dani. %asil pen*elolaan Dana 6aminan /osial dipe*unakan

seluuhn#a untuk pen*eman*an po*am dan untuk seesa-

esa kepentin*an peseta.

%-/-/- Ba)an Penyelen##aaedasakan UU 9 o. 40 (ahun 2004 (entan* /istem

 6aminan /osial asional adan &en#elen**aa 6aminan /osial

adalah:a. &eusahaan &eseoan >&eseo? 6aminan /osial (ena*a Ke'a

>6A+/O/(,K?. &eusahaan &eseoan >&eseo? Dana taun*an dan Asuansi

&e*awai e*ei >(A/&,?C. &eusahaan &eseoan >&eseo? Asuansi /osial An*katan

esen'ata epulik 9ndonesia >A/A9?C dand. &eusahaan &eseoan >&eseo? Asuansi Kesehatan 9ndonesia

>A/K,/?

8/16/2019 TUGAS JKN

38/52

Dalam hal dipelukan adan &en#elen**aa 6aminan /osial

selain dimaksud pada a#at >3? dapat dientuk #an* au den*an

Undan*-Undan*.

%-/-0- Kele.$a#aan ,a.!nan kesehatan 7JKN5

&o*am 6aminan Kesehatan asional diselen**aakan oleh

adan &en#elen**aa 6aminan /osial >&6/? #an* men*uusi

ke*iatan tekait pela#anan 'aminan kesehatan nasional. Untuk

pelaksanaan dilapan*an &6/ kesehatan akan men'adi adan

pelaksana untuk po*am 6K ini. /edan*kan umah sakit dan

puskesmas sea*ai poide >pen#edia 'asa? pela#anan >&uta

2014?.

%-/-(- Mekan!s.e +enyelen##aaan ,a.!nan

kesehatan 7JKN5a. Kepesetaan

&eseta teseut meliputi: &eneima antuan 9uan >&9? 6K

dan ukan &9 6K den*an inian sea*ai eikut:1? &eseta &9 6aminan Kesehatan meliputi oan* #an* te*olon*

aki miskin dan oan* tidak mampu.2? &eseta ukan &9 adalah &eseta #an* tidak te*olon* aki

miskin dan oan* tidak mampu #an* tedii atas:a? &eke'a &eneima Upah dan an**ota ke lua*an#a #aitu:

&e*awai e*ei /ipilC An**ota (9C An**ota &oliC

&e'aat e*aaC &e*awai &emeintah on &e*awai e*eiC

&e*awai /wastaC dan &eke'a #an* tidak temasuk huu asampai den*an huu #an* meneima Upah.

? &eke'a ukan &eneima Upah dan an**ota kelua*an#a

#aitu:

&eke'a di lua huun*an ke'a atau &eke'a mandiiC

dan &eke'a #an* tidak temasuk huu a #an* ukan

peneima UpahC &eke'a sea*aimana dimaksud huu a

8/16/2019 TUGAS JKN

39/52

dan huu temasuk wa*a ne *aa asin* #an* eke'a di

9ndonesia pa lin* sin*kat >enam? ulan.

? ukan &eke'a dan an**ota kelua*an#a tedii atas:

9nestoC &emei Ke'aC &eneima &ensiunC "eteanC

&eintis KemedekaanC dan ukan &eke'a #an* tidak

temasuk huu a sampai den*an huu e #an* mam pu

mema#a 9uan.d? &eneima pensiun tedii atas:

&e*awai e*ei /ipil #an* ehenti den*an hak pensiunC

An**ota (9 dan An**ota &oli #an* ehenti den*an hak

pensiunC &e'aat e*aa #an* ehenti den*an hak

pensiunC &eneima &ensiun selain huu a hu u dan

huu C dan 6anda duda atau anak #atim piatu dai

peneima pensiun sea*aimana dimaksud pada huu a

sampai den*an huu d #an* mendapat hak pensiun.

An**ota kelua*a a*i peke'a peneima upah meliputi:

9sti atau suami #an* sah dai &esetaC dan Anak kandun*

anak tii dan@atau anak an*kat #an* sah dai &eseta

den*an kiteia:

1. tidak atau elum penah menikah atau tidak mempun#ai

pen*hasilan sendiiC dan2. elum eusia 21 >dua puluh satu? tahun atau elum

eusia 2$ >duapuluh lima? tahun #an* masih

melan'utkan pendidikan omal.

/edan*kan &eseta ukan &9 6K dapat 'u*a

men*ikutsetakan an**ota kelua*a #an* lain.e? !9 di 5ua e*ei 6aminan kesehatan a*i peke'a !9

#an* eke'a di lua ne*ei diatu den*an keten tuan

peatuan peundan* -undan*an tesendii.? /#aat pendataan /#aat pendataan akan diatu

kemudian dalam peatuan &6/.*? 5okasi pendataan &endataan &eseta dilakukan di kanto

&6/ tedekat@setempat.

8/16/2019 TUGAS JKN

40/52

h? &osedu pendataan &eseta a. &emeintah mendatakan

&9 6K sea*ai &eseta kepada &6/ Kesehatan. . &emei

Ke'a mendatakan peke 'an#a atau peke'a dapat

mendatakan dii sea*ai &eseta kepada &6/ Kese hatan.

. ukan peke'a dan peseta lainn#a wa'i mendatakan

dii dan kelua*an#a sea*ai &eseta kepada &6/

Kesehatan.i? %ak dan kewa'ian &eseta N /etiap &eseta #an* telah

tedata pada &6/ Kesehatan ehak mendapatkan a?

identitas &eseta dan ? manaat pela#anan kesehatan di

Fasilitas Kesehatan #an* eke'a sama den*an &6/Kesehatan. N /etiap &eseta #an* telah tedata pa da &6/

Kesehatan ekewa'ian untuk: a. mema#a iuan dan .

melapokan data kepesetaann#a kepada &6/ Kesehatan

den*an menun'ukkan identitas &eseta pa da saat pindah

domisili dan atau pindah ke'a. '? +asa elaku kepesetaan

1. Kepesetaan 6aminan Kesehatan asional elaku selama

#an* esan*kutan mema#a 9uan sesuai den*an

kelom pok peseta.2. /tatus kepesetaan akan hilan* ila &eseta tidak

mema#a 9uan atau menin**al dunia.3. Ketentuan leih lan'ut tehadap hal teseut diatas akan

diatu oleh &eatuan &6/.k? &entahapan kepesetaan

Kepesetaan 6aminan Kesehatan asional dilakukan

seaa etahap #aitu tahap petama mulai 1 6anuai2014 kepesetaann#a palin* sedikit meliputi: &9 6aminan

KesehatanC An**ota (9@&/ di lin* kun*an Kementeian

&etahanan dan an* *ota kelua*an#aC An**ota &oli@&/ di

lin*kun*an &oli dan an**ota kelua*an#aC peseta asuansi

kesehatan &( Askes >&e seo? eseta an**ota

kelua*an#a seta peseta 'aminan pemelihaaan

kesehatan 6amsostek dan an**ota kelua*an#a. /e

8/16/2019 TUGAS JKN

41/52

lan'utn#a tahap kedua meliputi seluuh penduduk #an*

elum masuk sea*ai &e seta &6/ Kesehatan palin*

lamat pada tan**al 1 6anuai 201=.

. &emia#aan

1? 9uan

9uan 6aminan Kesehatan adalah se'umlah uan* #an*

dia#akan seaa teatu oleh &ese ta &emei Ke'a

dan@atau &emeintah untuk po*am 6aminan Kesehatan

>pasal 1 &epes o. 12@2013 tentan* 6aminan Kesehatan?.

2? &ema#a 9uan

a? a*i &eseta &9 iuan dia#a oleh &emeintah.? a*i &eseta &eke'a &eneima Upah 9uann#a dia#a

oleh &emei Ke'a dan &eke'a.? a*i &eseta &eke'a ukan &eneima Upah dan &eseta

ukan &eke'a iuan dia#a oleh &eseta #an*

esan*kutan.d? esan#a 9uan 6aminan Kesehatan asional ditetapkan

melalui &eatuan &esiden dan di tin'au ulan* seaa

ekala sesuai den*an pe keman*an sosial ekonomidan keutuhan dasa hidup #an* la#ak.

3? &ema#aan 9uan/etiap &eseta wa'i mema#a iuan #an* esan#a

ditetapkan edasakan pesentase dai upah >untuk peke'a

peneima upah? atau suatu 'umlah nominal tetentu >ukan

pene ima upah dan &9?. /etiap &emei Ke'a wa'i

memun*ut iuan dai peke'an#a menamahkan iuan

peseta #an* men'adi tan**un* 'awan#a dan

mema#akan iuan teseut setiap u lan kepada &6/

Kesehatan seaa ekala >pa lin* lamat tan**al 10 setiap

ulan?. Apaila tan**al 10 >sepuluh? 'atuh pada hai liu

maka iuan dia#akan pada hai ke'a e ikutn#a.

Ketelamatan pema#aan iuan 6K dikenakan denda

administati seesa 2M >dua pesen? peulan dai total

iuan #an* tetun**ak dan dia#a oleh &emei Ke'a.

8/16/2019 TUGAS JKN

42/52

&eseta &eke'a ukan &eneima Upah dan &eseta ukan

&eke'a wa'i mema#a iuan 6K pada setiap ulan #an*

dia#akan palin* lamat tan**al 10 >sepuluh? setiap ulan

ke pada &6/ Kesehatan. &ema#aan iuan 6K dapat

dilakukan diawal.&6/ Kesehatan men*hitun* keleihan atau kekuan*an

iuan 6K sesuai den*an a'i atau Upah &eseta. Dalam hal

te'adi keleih an atau kekuan*an pema#aan iuan &6/

Kesehatan memeitahukan seaa tetulis kepada &emei

Ke'a dan@atau &eseta palin* lamat 14 >empat elas? hai

ke'a se'ak dite iman#a iuan. Keleihan atau kekuan*anpema#aan iuan dipehitun*kan den*an pema#aan

9uan ulan eikutn#a.Ketentuan leih lan'ut men*enai tata aa pema#aan

iuan diatu den*an &eatuan &6/ Kesehatan.4? ;aa &ema#aan Fasilitas Kesehatan

&6/ Kesehatan akan mema#a kepada Fasilitas

Kesehatan tin*kat petama den*an Kapitasi. Untuk Fasilitas

Kesehatan u'ukan tin*kat lan'utan &6/ Kesehatanmema#a den*an sistem paket 9A ;s.

+en*in*at kondisi *eo*a

8/16/2019 TUGAS JKN

43/52

memeikan pela#anan *awat dauat setaa den*an tai 

#an* elaku di wila#ah teseut.$? &etan**un*'awaan &6/ Kesehatan

&6/ Kesehatan wa'i mema#a Fasilitas Kesehatan atas

pela#anan #an* dieikan kepada &eseta palin* lamat 1$

>lima elas? hai se'ak dokumen klaim diteima len*kap.

esaan pema#aan kepada Fasilitas Kesehatan diten tukan

edasakan kesepakatan antaa &6/ Kesehatan dan

asosiasi Fasilitas Kesehatan di wila#ah teseut den*an

men*au pada standa tai #an* ditetapkan oleh +entei

Kesehatan. Dalam hal tidak ada kesepakatan atas esaan

pema#aan +entei Kesehatan memutuskan esaan

pema#aan atas po*am 6K #an* dieikan. Asosiasi

Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh +entei Kesehatan.Dalam 6K peseta dapat meminta manaat tamahan

eupa manaat #an* esiat non medis eupa akomodasi.

+isaln#a: &eseta #an* men*in*inkan kelas peawatan #an*

leih tin**i daipada hakn#a dapat menin* katkan hakn#a

den*an men*ikuti asuansi kesehatan tamahan atau

mema#a sendii selisih antaa ia#a #an* di'amin oleh

&6/ Kesehatan dan ia#a #an* haus dia#a aki at

penin*katan kelas peawatan #an* diseut den*an iu ia#a

>additional ha*e?. Ketentuan teseut tidak elaku a*i

peseta &9./ea*ai entuk petan**un*'awaan atas pelaksanaan

tu*asn#a &6/ Kesehatan wa'i men#ampaikanpetan**un*'awaan dalam entuk lapoan pen*elolaan

po*am dan la poan keuan*an tahunan >peiode 1 6anuai

sampai den*an 31 Deseme?.5apoan #an* telah diaudit oleh akuntan pulik

dikiimkan kepada &esiden den*an temusan kepada D6/

palin* lamat tan**al 30 6uni tahun eikutn#a. 5apoan

teseut dipulikasikan dalam entuk in*kasan eksekuti 

8/16/2019 TUGAS JKN

44/52

melalui media massa elektonik dan melalui palin* sedikit 2

>dua? media massa etak #an* memiliki pe edaan luas

seaa nasional palin* lamat tan**al 31 6uli tahun

eikutn#a.. &ela#anan

1? 6enis &ela#ananAda 2 >dua? 'enis pela#anan #an* akan dipe oleh oleh

&eseta 6K #aitu eupa pela#an an kesehatan >manaat

medis? seta akomo dasi dan amulans >manaat non

medis?. Amulans han#a dieikan untuk pasien u 'ukan

dai Fasilitas Kesehatan den*an kondisi tetentu #an*

ditetapkan oleh &6/ Kesehatan.2? &osedu &ela#anan

&eseta #an* memelukan pela#anan kesehatan

petama- tama haus mempeoleh pela #anan kesehatan

pada Fasilitas Kesehatan tin*kat petama. ila &eseta

memelukan pela#anan kesehatan tin*kat lan'utan maka

hal itu haus dilakukan melalui u'ukan oleh Fasilitas

Kesehatan tin*kat petama keuali da lam keadaan

ke*awatdauatan medis.3? Kompensasi &ela#anan

ila di suatu daeah elum tesedia Fasilitas Kesehatan

#an* memenuhi s#aat *una memenuhi keutuhan medis

se'umlah &eseta &6/ Kesehatan wa'i memeikan

kompensasi #an* dapat eupa: pen**antian uan* tunai

pen*iiman tena*a kesehatan atau pen#ediaan Fasilitas

Kesehatan tetentu. &en**antian uan* tunai han#adi*unakan untuk ia#a pela#anan kesehatan dan

tanspotasi.4? &en#elen**aa &ela#anan Kesehatan

&en#elen**aa pela#anan kesehatan meliputi semua

Fasilitas Kesehatan #an* men'alin ke'a sama den*an &6/

Kesehatan aik asilitas kesehatan milik &emeintah

&emeintah Daeah dan swasta #an* memenuhi pes#a

atan melalui poses kedensialin* dan ekedensialin*.

8/16/2019 TUGAS JKN

45/52

d. +anaat 6aminan Kesehatan asional+anaat 6aminan Kesehatan asional tedii atas 2 >dua?

 'enis #aitu manaat medis eupa pela#anan kesehatan dan

manaat non medis meliputi akomodasi dan amulans.

+anaat 6aminan Kesehatan asional menakup pela#anan

pomoti peenti kuati dan ehailitati temasuk

pela#anan oat dan ahan medis hais pakai sesuai den*an

keutuhan medis.+anaat pela#anan pomoti dan peenti meliputi pemeian

pela#anan:1? &en#uluhan kesehatan peoan*an meliputi palin* sedikit

pen#uluhan men*enai pen*elolaan akto isiko pen#akit

dan peilaku hi dup esih dan sehat.2? 9munisasi dasa meliputi aile ;almett uein >;?

Ditei &etusis (etanus dan %epatitis >D&( %? &olio dan

;ampak.3? Kelua*a eenana meliputi konselin* kontasepsi dasa

asektomi dan tuektomi eke'a sama den*an lema*a

#an* mem idan*i kelua*a eenana. "aksin untuk

imunisasi dasa dan alat kontasepsi dasa disediakan oleh

&emeintah dan@atau &emeintah Daeah.4? /kinin* kesehatan dieikan seaa selekti #an* ditu'ukan

untuk mendeteksi isiko pen#akit dan mene*ah dampak

lan'utan dai isiko pen#akit tetentu.

+eskipun manaat #an* di'amin dalam 6K esiat

kompehensi masih ada manaat #an* tidak di'amin meliputi:

a. (idak sesuai poseduC . &ela#anan di lua Fasilitas

Kesehatan #an* eke'a sama den*an &6/C . &ela#anan

etu'uan kosmetikC d. eneal hek up pen*oatan

altenatiC e. &en*oatan un tuk mendapatkan ketuunan

pen*oatan impo tensiC . &ela#anan kesehatan pada saat

enana C dan *. &asien unuh Dii @&en#akit #an* timul

akiat kesen*a'aan untuk men#iksa dii sendii@ unuh

Dii@akoa.

8/16/2019 TUGAS JKN

46/52

e. &en*o*anisasian 6K diselen**aakan oleh &6/ #an* meupa kanadan

hukum pulik milik e*aa #an* esiat non po

8/16/2019 TUGAS JKN

47/52

BAB IIIPEMBAHASAN

/-'- Anal!sa Asuans! Kesehatan Be)asakan Ke$!,akan

 JKN

/-% Anal!s!s Managed Care

/-%-' Fakt8 Yan# Me.+en#auh! Pelu A)anya Mana#e)

*ae )! In)8nes!a

  +asalah-masalah #an* dihadapi e*aa ma'u sepeti

Ameika seenan#a 'u*a endeun* te'adi di 9ndonesia.

&enin*katan ia#a pela#anan kesehatan ketidak meataan akses

tehadap pela#anan kesehatan hadin#a teknolo*i an**ih

dalampaktek kedoktean #an* elum teukti khasiatn#a

ahkan keendeun*an te'adi komesialisasi 'asa pela#anan

kesehatan. /emuan#a ini memutuhkan peuahan dalam

pen*elolaan sistem pela#anan kesehatan.

&endanaan kesehatan di 9ndonesia didominasi oleh seto

swasta #an* umumn#a meupakan pen*eluaan dai kanton*

pasien sendii >out of poc$et ? #an* dia#akan lan*sun* kepada

poide #an* 'umlahn#a saat ini menapai 0-70M sedan*kan

pemeintah ekontiusi sekita 20-30M dai pendanaan

kesehatan seaa keseluuhan. (in**in#a pen*eluaan out of 

 poc$et  ini esiat e*esi #akni semakin eat diasakan a*i

meeka #an* epen*hasilan endah diandin*kan den*an

meeka #an* epen*hasilan tin**i. /istem e*esi ini dikenal

sea*ai sistem pendanaan #an* tidak adil kaena 'ustu

memeatkan penduduk *olon*an awah. /tudi #an* dilakukan

 (haan# dan &u'ianto >2000? menun'ukkan ahwa 10M

penduduk teka#a mempun#ai akses awat inap di umah sakit

12 kali leih esa diandin* 10M penduduk temiskin. ea*ai

studi menun'ukkan ahwa kesen'an*an pela#anan >ineuity ?

dapat dipekeil den*an mempeesa posi pendanaan puli

atau asuansi kesehatan puli. /a#an*n#a akupan asuansi

8/16/2019 TUGAS JKN

48/52

kesehatan #an* ekesinamun*an di9ndonesia masih endah

#aitu sekita 1M dai 'umlah penduduk >(haan# 2002?.

&enin*katan ia#a pela#anan kesehatan #an* teus te'adi

 'u*a dipen*auhi oleh metode pema#aan fee for ser"ice

kepada poide. +etode ini umumn#a di*unakan oleh asuansi

swasta dan mas#aakat #an* mema#a den*an out of poc$et .

Den*an metode pema#aan #an* mendoon* poide untuk

memeikan pela#anan sean#ak-an#akn#a untuk mempeoleh

pendapatan seesa-esan#a penin*katan ia#a pela#anan

kesehatan semakin men*khawatikan an#ak pihak.

/-%-% Penyelen##aaan Ken)al! Mutu )an Ken)al! B!aya

7Managed Care5 BPJS 7JKN5

&en#elen**aaan kendali mutu &6/ elandaskan pada

Undan*-Undan* epulik 9ndonesia omo 40 tahun 2004

tentan* sistem 'aminan soial nasional pada pasal 24 alenia >3?

Iadan &en#elen**aaan 6aminan /osial men*eman*kan sistem

pela#anan kesehatan sistem kendali kendali mutu pela#anan

dan sistem pema#aan pela#anan kesehatan untuk

menin*katkan e

8/16/2019 TUGAS JKN

49/52

&oses pen#elen**aaan kendali mutu dan kendali ia#a

>/anaged are? oleh adan &elaksanaan 6aminan /osial >&6/?

Kesehatan edasakan anan*an &emenkes 9 (uunan

&epes o 12 (ahun 2013 dilakukan melalui:

a. &emenuhan standa mutu Fasilitas Kesehatan. &emenuhan standa poses pela#anan kesehatan. &emantauan tehadap luaan kesehatan &eseta

Dalam an*ka pen#elen**aaan kendali mutu dan kendali

ia#a &6/ Kesehatan mementuk tim kendali mutu dan kendali

ia#a #an* tedii dai unsu o*anisasi poesi akademisi dan

paka klinis.

 (im kendali mutu dan kendali ia#a dapat melakukan:1. /osialisasi kewenan*an tena*a kesehatan dalam men'alankan

paktik poesi sesuai kompetensiC2. Utiliation eiew dan audit medisC dan@atau3. &eminaan etika dan disiplin poesi kepada tena*a kesehatan.

&ada kasus tetentu tim kendali mutu dan kendali ia#a

dapat meminta inomasi tentan* identitas dia*nosis iwa#at

pen#akit iwa#at pemeiksaan dan iwa#at pen*oatan. &eseta

dalam entuk salinan@otokopi ekam medis kepada Fasilitas

Kesehatan sesuai keutuhan.

/-%-/Keuntun#an Managed Care  7Ken)al! .utu )an

ken)al! $!aya5

  /eaa keseluuhan managed care  menimulkan eaksi

positi dalam men*ontol petumuhan ia#a pela#anan

kesehatan tanpa menimulkan eek ne*ati tehadap kualitas

pela#anan umah sakit. eikut keuntun*an dai sistem managed

care #aitu: 

a. +ana'emen pen#akit  Den*an sistem managed care sistem pemia#aan fee for 

ser"ice  dimana  pro"ider   mema#a untuk suatu pen#akit

euah ke sistem kapitasi dimana keuntun*an dapat

dipeoleh 'ika penduduk dalam keadaan sehat. &en*oatan

 'u*a semakin eekti den*an meliatkan pasien dan kelua*a

8/16/2019 TUGAS JKN

50/52

pasien dalam menan*ani pen#akit konik dan melakukan

pomosi manaat dai e*imen oat #an* di*unakan. /elain

itu ta*et utama lainn#a adalah po*am mana'emen

pen#akit sepeti asma pada anak diaetes edea tulan*

elakan* n#ei tulan* elakan* pen#akit *in'al konik dan

kesehatan mental den*an ia#a #an* masuk akal.. &en*ukuan kualitas

  eeapa teknik di*unakan dalam managed care salah

satun#a adalah guideline  #an* edasakan paktik klinik

teaik uku lapoan #an* ekualitas #an* eisikan

inomasi men*enai poide dan kine'a enana kesehatan

dan e"idencebased3medicines  #an* ehuun*an den*an

penemuan kedoktean mutakhi seta data eektiitas ia#a.

&otokol klinis #an* dikeman*kan oleh %+Os memiliki eek

positi untuk mempepaiki kualitas. !"idence3based3

medicines  memelukan hal teseut untuk mempomosikan

kualitas pela#anan aik dokte dan pasien dapat melakukan

diskusi untuk menin*katkan kualitas dalam menentukan

pen*oatan #an* akan dilakukan.. &en#elaasan insenti 

  /anaged care melakukan eeapa aa untuk mema#a

 pro"ider  den*an ha*a teaik dan memuat kean*ka a*a

pemia#aan kesehatan men'adi eekti podukti dan

ekualitas. ia#a 'u*a diatasi den*an aa men*eliminasi

hal-hal #an* tidak sesuai dan tidak pentin* dalam sistem

pela#anan kesehatan.

/-%-

8/16/2019 TUGAS JKN

51/52

BAB I:

PENUTUP

0-'- Kes!.+ulan

asuansi/anaged care di dalam 6K #aitu kendali mutu dan kendali

ia#a. &eatuan &esiden ome 12 (ahun 2013 &asal 42

men#eutkan I&ela#anan kesehatan kepada peseta 6aminan

Kesehatan haus mempehatikan mutu pela#anan eoientasi

pada aspek keamanan pasien eekti

8/16/2019 TUGAS JKN

52/52

DAFTAR PUSTAKA

D'uhaeni %. 2007.  %suransi