pencegahan kecurangan jkn - persi
TRANSCRIPT
Disampaikan dalam Rakernas Kesehatan 2020Kemayoran, Jakarta
PENCEGAHAN
KECURANGAN
JKN
MENGAPA KPK FOKUS PADA SEKTOR KESEHATAN DAN PROGRAM JKN?
Melibatkan jumlah
anggaran
kesehatan yang makin besar
Menyangkut hajat
hidup orang banyak
Besarnya potensi penyimpangan di
Fasilitas Kesehatan. Berdasarkan data, fraud dalam klaim layanan kesehatan dapat
mencapai angka 5-10% (pengalaman USA).
ANGGARAN KESEHATAN & PROGRAM JKN
UU No. 36/2009 tentang Kesehatan mengamanatkan
kewajiban pemerintah mengalokasikan 5% dari APBN di luar
gaji dan 10% dari APBD Prov/Kab/Kota di luar gaji.
Anggaran Kemenkes 2020 sebesar Rp. 61,1 Triliun (APBN
2020) 48,8 T nya ditujukan untuk pembayaran premi BPJS
kesehatan bagi PBI (Penerima Bantuan Iuran)
Tahun 2020, Anggaran kesehatan sebesar Rp132,2 Triliun→5% dari APBN (mengimplementasikan amanat UU 36 Tahun
2009, pasal 171 ayat 1 dan 2)
Pengawasan
Belum ada
kejelasan siapa
yang bertanggung
jawab mengawasi
potensi fraud dalam
layanan di fasilitas
kesehatan
Fraud
Excessive dalam
layanan operasi
katarak dan fisioterapi
Rumah sakit di bawah
standar kelas
sehingga BPJS
membayar tariff lebih
mahal
Awareness
Pengetahuan dan
pemahaman yang
masih berbeda-beda,
baik dari sisi peserta,
faskes, tenaga medis
maupun aparat
pengawas dan penegak
hukumnya
Defisit JKN
Mismatch antara
pemasukan iuran
dan klaim BPJS
Kesehatan: Defisit
JKN pada 2014-2018
± Rp 40 triliun
TANTANGAN PROGRAM JKN
Defisit Dana JKN
41
53
67
74
82
1 3
7
4
11
43
57
67
84
94
2 4
7 8
11
-3 -6
1
-14
-12
2014 2015 2016 2017 2018
Laporan Aktivitas Dana Jaminan Sosial
(triliun Rupiah)
Pendapatan iuran Pendapatan lain-lain Beban jamkes
Beban lain-lain Surplus/defisit
Sumber: BPJS Kesehatan
Sumber: Teguh Dartanto,
2019
3.28 4.14
7.76
11.64
16.31
21.95
25.87
29.46
32.4
35.48
38.2440.7
43.1445.57
48.11
50.77
53.56
2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030
Prediksi Defisit Tanpa Perubahan Bauran Kebijakan(dalam Trilyun Rupiah)
DANA JAMINAN SOSIAL
KESEHATAN
Penerimaan
(Revenue Raising)
Iuran/kontribusi
peserta berdasarkan
segmentasi Sumber lain selain
iuran:
• Pendapatan pajak
rokok
• Hibah dari BPJS
Kesehatan
• Pendapatan bunga dan
bagi hasil
Pengelolaan Dana JKN
Bersifat wajib untuk
dilaksanakan sesuai amanat
UU 40/2004.
Berada dalam satu Pool
Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN)
Penempatan investasi (PP
53/2018)
Pemotongan untuk
operasional Badan
Kewajiban pelaporan
pengelolaan dana
Pengumpulan Dana
(Pooling)
Single payer
Pemisahan otoritas
• Pemberian pelayanan
kesehatan berada di bawah
wewenang Kementerian
Kesehatan
• Pengeluaran (purchaser) di
bawah BPJS Kesehatan
Metode pembayaran
bersifat prospektif
• Faskes primer: dana kapitasi
• Faskes lanjutan: INA-CBGs
Pengeluaran
(Purchasing)
Korupsi dalam
Jaminan Kesehatan
Staff: excessive staff caseloads
System: failure of payment system,
Complexity: complexity of benefits
ErrorCustomer dishonesty
Exploiting the system
Complexity of rules and regulations.
FraudExploitation of design
Collusion between staff and the claimant
Staff taking bribes or
Collusion between staff and payers
Corruption
Sumber: Toolkit on Tackling Error, Fraud, and Corruption in Social Protection Programs (World Bank, 2010).
Over-provision
Absenteeism
Overbilling
Phantom Patients
Conspiracy : mark up, fictitious procurement
Savedoff & Hussmann in Global Corruption Report 2006
Uncertainty
Asymmetry of Information
Externality
Evaans (1984), Thabrany (2000)
Sifat Sektor Kesehatan
Petty corruption, widely dispersed, high-volume, involve white-collar.
Healthcare Fraud
https://www.fraud-magazine.com/
Melibatkan 601 Terdakwa (165 diantaranyaDokter, Perawat dan Tenaga Medis)
Melibatkan 24 Dokter dan Pemilik Perusahaan Alkes
Fakta Fraud(RTTN ACFE 2018)
INDUSTRY CATEGORY
Banking and Finacial Services
Manufacturing
Gov and Public Adm
Health Care
Retail
Education
Insurance
Energy
Construction
Transportation and Warehousing
Food Service and Hospitality
Technology
Religious, Charitable or Social Services
Services (professional)
Arts, Entertainment and recreation
Definisi dan Pelaku Fraud Kesehatan
Waste, Abuse & Fraud(Type Of Improper Payment)
Elemen Fraud
Pelaku Fraud(Permenkes 16/2019)
Peserta
FaskesTenaga
Medis
Tenaga
Kesehatan
Petugas
BPJSKes
Pemberi Kerja
Penyedia
Obat/Alkes
Regulator/Pemangku
Kepentingan Lainnya
Kesengajaan Kerugian Pihak
Tertentu
Tidak Sesuai
KetentuanKeuntungan
Finansial
Kenapa PencegahanFraud JKN?
Why fraud awareness
and prevention?
● Cause catastrophic losses
● Cost management matters
● “known unknown”
● Common
● Increase confidence in your
organization
● Menyamakan persepsi
pada stakeholder terkait
● Mencegah kriminalisasi APH
● Menyelamatkan program
JKN dan keuangan negara
• Penyusunan kebijakan anti
Kecurangan (fraud) dengan
prinsip Good Corporate
Governance dan Good
Clinical Governance.
• Penyusunan pedoman
manajemen risiko
Kecurangan (fraud risk
management)
• Membangun budaya
integritas, nilai etika dan
standar perilaku.
• Mendidik seluruh pihak
terkait Jaminan Kesehatan
tentang kesadaran anti
Kecurangan (fraud).
• Menciptakan lingkungan
penyelenggaraan program
Jaminan Kesehatan yang
positif.
• Pembentukan tim kendali
mutu dan kendali biaya
yang terdiri dari tim
koordinasi dan tim teknis.
• Implementasi konsep
manajemen mutu dalam
pelayanan kesehatan
Penerapan Kebijakan BudayaOrientasi Kendali Mutu
Kendali Biaya
Pencegahan Fraud di FaskesPenjelasan Permenkes 16/2019
Pencegahan Fraud
Good Governancedan Budaya Pencegahan
Prinsip
Good Governance
Akuntabilitas
Efisiensi
Transparansi
Partisipasi
Penggalangan komitmen (kode etik dan deklarasi komitmen)
Tahapan Pelaksanaan
Pemahaman atas peraturan perundang-
undangan
Penyusunan Kebijakan
Internal dan SOP
Penyiapan sumber daya yang memadai
(SDM, Keuangan, TI, Peralatan, dan
Sarpras)Komunikasi
Evaluasi
BUDAYA
ORGANISASI
YANG BAIK
Pencegahan Fraud (1)
• Transparansi (manajemen SDM,
PBJ, SOP)
• Kendali mutu dan kendali biaya
• Mekanisme pengaduan
masyarakat (whistle blowing
system) dan tindak lanjutnya
• Mekanisme deteksi dini, audit
dan investigasi internal;
• Sistem IT sebagai pendukung
(otomasi on-line/ terintegrasi);
dan
• Monitoring, evaluasi dan
pelaporan.
• Pembangunan dan penerapan
nilai-nilai organisasi dan kode
etik; dan
• Peningkatan pengetahuan dan
kompetensi terkait kebijakan
dan budaya organisasi.
• Tim Pencegahan (struktur,
fungsi, tugas, wewenang)
Kebijakan dan Prosedur Budaya Organisasi
Pencegahan Fraud
Permenkes 16/2019 menstandarisasi proses penanganan fraud JKN
Perlu Penanganan
Pemberian sanksi
JIKA KECURANGAN TIDAK DAPAT LAGI TERCEGAH, LALU BAGAIMANA?
Perbaikan sistem pencegahan, regulasi,
pengendalian
16
Alur Penanganan Fraud JKN (Permenkes 16/2019)
Asosiasi faskes dan profesi yang relevan
Komposisi SubTim Penanganan Fraud
Tingkat Pusat
18
Komposisi SubTim Penanganan Fraud
Tingkat Provinsi
SUBTIM PENANGANAN PROVINSI
BPJS Kesehatan
Wilayah
Dinas Kesehatan
Provinsi
Inspektorat Provinsi
Asosiasi faskes dan profesi yang relevan
Alur Penyelesaian
Jenis Pengenaan Sanksi
20
Pelanggaran Ringan
• Menimbulkan kerugian kurang dariRp50.000.000 setiap jeniskecurangan (fraud)
Pelanggaran Sedang
• Menimbulkan kerugianRp50.000.000 sampai denganRp500.000.000 setiap jeniskecurangan (fraud)
• Sudah pernah dikenakan sanksipelanggaran ringan
Pelanggaran Berat
• Menimbulkan kerugian lebih dariRp500.000.000 setiap jeniskecurangan (fraud)
• Sudah pernah dikenakan sanksipelanggaran sedang
Denda sebesar 25% dari jumlah pengembalian kerugian
perjenis Kecurangan
Denda sebesar 50% dari jumlah pengembalian kerugian
perjenis Kecurangan
Instansi berwenang dapat memberikan sanksi administratif berupa1. Teguran lisan2. Teguran Tertulis3. Perintah pengembalian kerugian4. Tambahan denda administratif5. Pencabutan izin
Perubahan Permenkes 36/15 Permenkes 16/2019
PILOTINGPEDOMANPENANGANANKECURANGAN
JKN 2018
Kegiatan Piloting Penanganan Kecurangan
JKN oleh Tim Bersama 2018
Dilaksanakan serentak pada tiga wilayah (mewakilibarat, tengah dan timur) oleh tim bersama Kemkes-KPK-BPJS Kesehatan
Menguji tools pada draft pedoman penanganankecurangan JKN (pencegahan, deteksi danpenyelesaian) untuk inputan perbaikan
Menyusun pedoman penyelesaian kecurangandalam JKN yang mencakup tingkatan kecurangan,tata cara penyelesaian, dan sanksi yang akanditerapkan
Objek PilotingSampel Layanan
Pemindahan kepesertaan
PBI
Utilisasi layanan operasi katarak 2014 – Nov 2017 ± 914rb kasus dengan biayaRp6,16 T. Adanya indikasi unnecessary treatment berupa prosedur laser setelahoperasi katarak dan fragmentasi berupa operasi katarak ≥2x/pasien.
01
Utilisasi pelayanan fisioterapi melebihi rekomendasi dari PERDOSRI, indikasifraud berupa fragmentation, unbundling, phantom billing atau unnecessarytreatment.
02
Data kredensialing memperlihatkan ± 68% rumah sakit kelas A hingga D tidakmemenuhi SDM sesuai Permenkes 56/2014. Indikasi fraud berupa gratifikasi/suapdalam proses penetapan kelas oleh pemangku kepentingan.
03
Klaim non-kapitasi oleh FKTP (persalinan dan rawat inap) yang berpotensiphantom billing dan iur biaya.
04
FKTP dengan tagihan
persalinan dengan
PONED tertinggi.
RS dengan utilitas
operasi katarak
tertinggi
RS dengan layanan
fisioterapi terbanyak &
>12x/bulan/pasien
RS dengan gap (tipe B
dan C) pemenuhan
PMK 56/2014 tertinggi
Hasil Piloting
Page 5
Kasus Operasi KatarakVISUS
Operasi katarak pada dua lokasi dilaksanakandengan visus > 6/18 (RS LOKUS 1 20/40, KLINIKLOKUS 2 6/12). Standar Perdami dan PNPKPelayanan Operasi Katarak terbaru sebesar 6/18.
FRAGMENTASIOperasi katarak pada dua mata pada umumnyadilaksanakan secara terpisah/fragmentasi(kanan dan kiri).
PPK
Kemenkes menginstruksikan Rumah
sakit membuat PPK operasi katarak
sesuai dengan PNPK
POST CATARACT TREATMENT
Tingginya frekuensi tindakan laser (ND Yag Laser)setelah operasi katarak dengan metode phacomengakibatkan beban pembiayaan (Rp 3,3 jt-3,8jt per tindakan).
PERMASALAHAN REKOMENDASI
AUDIT KLINIS
Meminta Tim Kendali Mutu dan KendaliBiaya (TKMKB) dan organisasi profesimelakukan audit klinis untuk prosedurND YAG Laser untuk pasca katarak dimasing-masing lokus piloting
AUDIT KLAIM
BPJS Kesehatan melakukan audit klaimke RS lokus yang terindikasi canceledservice.
PNPK
Kemenkes segera melakukan
penetapan PNPK operasi katarak yang
disusun bersama oleh organisasi
profesi
CANCELED SERVICE
Adanya pembatalan tindakan namun tetapditagihkan dan sudah dibayarkan oleh BPJS Kes.
Contoh Pentingnya PNPK dalam Pencegahan Fraud JKN
24
Hasil Piloting
Page 5
Kasus Fisioterapi
PNPKKemenkes segera melakukan
penetapan PNPK fisioterapi yang
disusun bersama oleh organisasi
profesi
PERMASALAHAN REKOMENDASI
Dari 12 sampel pasien, 1.112 dari 1.226
(96%) tindakan dengan nilai
Rp219.429.600,- tidak tercatat di rekam
medis.
RS Lokus 2
Dari 11 sampel pasien, 2.167 dari 2.237
(88%) tindakan dengan nilai
Rp277.491.600,- tidak tercatat di rekam
medis.
RS Lokus 1
Dari 10 sampel pasien, 20 tindakan dari
total 878 (2%) tindakan dengan nilai
Rp4.352.000,- tidak tercatat di rekam
medis.
RS Lokus 3
LAYANAN TIDAK TERCATATTerdapat tindakan fisioterapi yang tidaktercatat di rekam medis pasien dengantotal nilai tagihan di 3 lokasi pilotingsebesar Rp501.273.400,- (indikasiphantom billing)
AUDIT KLAIMBPJS Kesehatan melakukan audit klaimke RS lokus yang terindikasi phantombilling
REASSESSMENTReassessment frekuensi fisioterapi belum dilaksanakansehingga berpotensi mengakibatkan unnecessarytreatment (ditemukan kasus pasien dengan frekuensifisioterapi 24x/bulan)
PPKKemenkes menginstruksikan Rumah
sakit membuat PPK fisioterapi sesuai
dengan PNPK
Contoh Potensi Fraud Phantom Billing
25
Potensi Lebih Bayar (Rp)*
Hasil PilotingKasus Penetapan Kelas RS
* Potensi Lebih Bayar per RS = total klaim yang telah dibayarkan - total klaim periode yang sama jika kelas diturunkan ( B ke C, C ke D)
RS Lokus 4(Kelas C)
Rp 3,260,741,372
4 dari 6 RS sampel tidak memenuhi ketentuan penetapan kelasberdasarkan Permenkes 56/2014
1
Terjadi potensi kelebihan bayar dalam periode 1 tahun sebesar
Rp33.179.082.938,- berdasarkan perhitungan selisih tarif klaim.2
Prosedur penerbitan izin operasional dan penetapan kelas oleh DinasKesehatan atau PTSP Daerah yang tidak sesuai Permenkes dan tidakadanya standar mekanisme penilaian penetapan kelas.
3
4
Rp33.179.082.938
RS Lokus 1(Kelas B)
Rp 18,407,016,766 RS Lokus 2(Kelas C)
Rp 7.390.909.500
RS Lokus 3 (Kelas B)
Rp 4.120.415.300
PERMASALAHAN
Contoh Inefisiensi yang Berdampak pada Defisit JKN
26
Hasil PilotingPelayanan PONED dan Rawat Inap di FKTP
Kemenkes menyusun SOP Penetapan
Puskesmas PONED sebagai panduan bagi Dinas
Kesehatan
1
Kemenkes melakukan evaluasi program PONED
di Puskesmas di daerah urban2
BPJS Kes melakukan audit klaim terhadap
tagihan persalinan PONED yang tidak memenuhi
ketentuan.
3
Penetapan Puskesmas PONED di 3 lokasi tidak
sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan
dalam Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Nomor Hk.02.03/Ii/1911/2013
Tentang Pedoman Penyelenggaraan
Puskesmas Mampu Pelayanan Obstetri
Neonatal Emergensi Dasar (PONED). Tetapi
masih mengajukan klaim PONED kepada BPJS
Kesehatan. Potensi klaim PONED yang tidak
sesuai Rp128,25 jt (Januari 2017-April 2018).
PERMASALAHAN REKOMENDASI
Saran dan Progres Tindak Lanjut Hasil Piloting(Tim Bersama Kemkes-KPK-BPJSKes)
Tim Bersama melakukan evaluasi dan penyempurnaan Pedoman Pencegahandan Penanganan Fraud JKN, sehingga pedoman dapat implementatif di semualevel pemangku kepentingan Pedoman menjadi PMK 16/2019 yang terbit Juli 2019
1
Merekomendasikan Kemenkes untuk segera melakukan penyusunan dan
penetapan PNPK yang disusun bersama organisasi profesi dan
menginstruksikan faskes membuat PPK sesuai PNPK yang ditetapkan
29 PNPK telah diterbitkan di 2019, salah satunya untuk KATARAK
2
Merekomendasikan BPJS Kes untuk melakukan audit klaim ke lokus yangterindikasi phantom billing/klaim fiktif.
4
Merekomendasikan Kemenkes untuk melakukan evaluasi klasifikasi danperizinan RS dalam Permenkes dan integrasi proses akreditasi denganpenetapan kelas RS.
Hasil reviu Juli 2019: 898 RS Umum dan Khusus direkomendasikanmelakukan penyesuaian kelas oleh Menkes
3
28
Terima Kasih