jkn bjps kesehatan
DESCRIPTION
Persentasi ini berisi tentang sosialisasi JKN BPJS kesehatanTRANSCRIPT
JAMINAN KESEHATAN NASIONALBPJS KESEHATAN
Jakarta, 21 Maret 2014
Drg. JENNI WIHARTINI, MM, MHP,HIA, AAKKepala Grup Pemasaran
SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
SJSN SEBAGAI KEWAJIBAN NEGARAMandat Konstitusi : • “Negara Indonesia yang melindungi segenap bangsa Indonesia
dan seluruh tumpah darah Indonesia dan untuk memajukan kesejahteraan umum, …” - (Pembukaan UUD 1945 alinea 4)• “Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh
rakyat ...,” - (Pasal 34 UUD 45 ayat 2)
UNDANG-UNDANG NO. 40/2004 TENTANG
SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN) 19 Oktober 2004
BPJS Kesehatan copyright : Do not quote without permission
SKEMA PEGELOLAAN JAMINAN SOSIAL KESEHATAN*REVENUE COLLECTION
1. Population Coverage
2. Methode of Finance
RISK POOLING
3. Level of Fragmentaton
4. Compotition of Risk Pool
PURCHASING
5. Benefit Package
6. Provider Payment
7. Administrative Eficiency
RESOURCES GENERATION
(Sufficient & Sustainable)
OPTIMAL RESOURCES USE
Fin Accesibility of Health Services for All
*Currin G & James C
UU SJSN dan UU BPJS
Kegotong-royonganNirlaba
KeterbukaanKehati-hatianAkuntabilitas
PortabilitasKepesertaan wajib
Dana amanatHasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya
untuk pengembangan program dan sebesar-
besarnya untuk kepentingan peserta
9 PrinsipJaminan
KesehatanJaminan
Kecelakaan KerjaJaminan Hari TuaJaminan Pensiun
Jaminan Kematian
5 Program Kemanusiaan
ManfaatKeadilan sosial
bagi seluruh rakyat
Indonesia
3 Azas
Sistem Jaminan Sosial Nasional
BPJS Kesehatan2013 2014 - 2019
Per.Pres. RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 :(1) Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan
mencakup SELURUH penduduk Indonesia
CAKUPAN SEMESTA 2019
Badan Hukum PRIVATEDi bawah Menteri BUMNSemula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet
Badan Hukum PUBLIKLangsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDENUntuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA
KEPESERTAAN
KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN
(Dasar Regulasi: UU No 24 Tahun 2011 tentang BPJS Pasal 14, menyatakan “.... Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia, wajib menjadi
peserta program Jaminan Sosial)
10
• PBI (Jamkesmas)
• TNI/POLRI dan Pensiunan
• PNS & Pensiunan
• JPK JAMSOSTEK
Tahap pertama
mulai tanggal 1 Januari
2014
Seluruh penduduk
yang belum masuk sebagai
Peserta BPJS Kesehatan
paling lambat tanggal 1
Januari 2019
Tahap Selanjutnya
Pentahapan Kepesertaan
11
Pendaftaran kepesertaan mulai tanggal 1 Januari 2014, bagi :
Pentahapan Kepesertaan
Pemberi Kerja pada BUMN, usaha besar, usaha menengah dan usaha kecil; paling lambat 1 Januari 2015
Pemberi Kerja usaha mikro; paling lambat tanggal 1 Januari 2016
Pekerja bukan penerima upah dan bukan Pekerja; paling lambat tanggal 1 Januari 20
Peserta
Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja Penerima
Upah
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Bukan Pekerja
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Fakir Miskin Orang Tidak Mampu
Anggota Keluarga
(5 Orang)
Isteri/Suami yang sah dari peserta
Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang
sah dari peserta
Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai
penghasilan sendiri
Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua
puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal
TATA CARA PENDAFTARAN PESERTA JAMINAN KESEHATAN
TATA
CAR
A PE
NDA
FTAR
AN P
ESER
TA JA
MIN
AN K
ESEH
ATAN
Otomatis migrasi
a. Eks Peserta Askes Sosialb. Eks Peserta Jamkesmas c. Anggota TNI/Polri dan PNS di lingkungan TNI/Polrid. Jamkesda yang terintegerasi dengan BPJS Kesehatan
Mendaftarkan sendiri
PBPU/Pekerja Mandiri
Bukan Pekerja
Didaftarkan Pemberi Kerja
a. Eks JPK Jamsostekb. Pegawai BUMN/BUMDc. Pegawai Swasta
• Di Kantor BPJS KES
• Melalui WEB• Di Kantor BPJS KES
• Di Kantor BPJS KES
PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH
(KOLEKTIF)
15
Peserta Didaftarkan oleh
BU/ Badan Hukum Lainnya
- Mengisi Form Registrasi BU/ Badan Hukum Lainnya
- Form Data Migrasi Karyawan
- Form Registrasi BU/ Badan Hukum Lainnya Dan Form Data Migrasi Karyawan diserahkan ke KC/ KOK BPJS
- Muncul Virtual Account Bu/ Badan Hukum Lainnya untuk pembayaran iuran ke Ban : BRI, Mandiri, BNI
Peserta Pekerja Penerima Upah yang belum didaftarkan oleh Pemberi kerjanya dapat mendaftarkan diri menjadi Peserta BPJS Kesehatan secara perorangan
PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH/ BUKAN PEKERJA
16
Peserta mendaftarkan secara perorangan/
komunitas/ kelompok ke Kantor Cabang,
KOK
-
- Mengisi Daftar isian Peserta
- Identitas diri (KTP,KK)- Mendapatkan nomor
Virtual Account secara perorarngan
- - Virtual Account Perorangan Membayar Iuran ke Bank Mandiri, Bank BNI, Bank BRI
Kartu Peserta
IURAN
Iuran
Rp. 19.225,- /org/bulan
Pemberi Kerja 4% Pekerja 0,5%Per 1 Juli 2015
Pemberi Kerja 4% Pekerja 1% Gaji Pokok + Tunjangan tetap
sesuai PTKP K-1Min UMP Maks 2X PTKP K-1
Tambahan Kel lainnya 1%
Kelas 1 Rp.59.500,-/org/blnKelas 2 Rp.42.500,,-/org/blnKelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln
Khusus PPU : PNS, TNI, Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri sebesar 5% dari gaji/upah+ tunjangan keluarga perbulan
Dibayar oleh pemerintah
Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja
Dibayar oleh peserta yang bersangkutan
PBI
Pekerja Penerima
Upah (PPU)
Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)& Bukan
Pekerja (BP)
ANGGOTA KELUARGA LAINNYA :• ANAK KE 4 DST• ORANG TUA : IBU DAN BAPAK• MERTUA : IBU DAN BAPAK
IURAN YANG DIBAYARKAN 1 % PER ORANG DARI GAJI/ UPAH
IURAN PPU
KERABAT :• SELAIN ANGGOTA KELUARGA INTI DAN ANGGOTA KELUARGA
LAINNYA• CONTOH : SAUDARA SEKANDUNG, SEPUPU KEPONAKAN,
PRT, SUPIR
IURAN : NOMINAL KLS 1,2 ATAU 3
MEKANISME PENDAFTARAN PESERTA
PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH
PERUSAHAAN KANTOR BPJS KESEHATAN
BANK
2. Petugas BPJS Kesehatan meregistrasi pendaftaran Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya dan menerbitkan virtual account atas nama Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya
4. Ke Kantor BPJS Kesehatan Dengan membawa bukti pembayaran untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan
3. Dengan nomor virtual account tersebut, Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya membayar iuran ke Bank yang telah bekerjasama ( BNI, BRI, Mandiri)
1.Pemberi Kerja mendaftarkan Pekerja Penerima Upah dengan mengisi dan menyerahkan Form Registrasi Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya dengan dilampiri data karyawan dan anggota keluarga dengan format standar yang telah ditentukan BPJS Kesehatan
CALON PESERTAKANTOR BPJS KESEHATAN
PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAHDAN BUKAN PEKERJA
BANKTeller / ATM
1. Mengisi Daftar Isian Peserta dengan mebawa : Kartu Keluarga/KTP/paspor Pas Foto 3X4 sebanyak 1lbr
2. Setelah data diproses oleh petugas maka akan diberi nomor Virtual Account
3. Peserta Membayar lewat ATM/Tunai sesuai dengan Nomor Virtual Account
4. Dengan membawa bukti pembayaran untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan
5. Peserta memperoleh Kartu BPJS Kesehatan
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
Manfaat Jaminan KesehatanBersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan
1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi
pelayanan kesehatan non
spesialistik yang mencakup:
• 1. Administrasi pelayanan;• 2. Pelayanan promotif dan preventif;• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis;• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis;• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup:
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
1. Rawat Jalan yang Meliputi: 1. Administrasi pelayanan;2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;3. Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;6. Rehabilitasi medis;7. Pelayanan darah;8. Pelayanan kedokteran forensik; dan9. Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.
2. Rawat Inap yang Meliputi:10. Perawatan inap non intensif; dan11. Perawatan inap di ruang intensif.
+ Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri
PT. Askes (Persero)
Peserta
Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja Penerima
Upah
Kelas I dan II
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Kelas I, II dan III
Bukan Pekerja
Kelas I, II dan III
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Fakir Miskin
Kelas III
Orang Tidak Mampu
Kelas III
Manfaat Akomodasi
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamina. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
d. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;h. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijaminj. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur,
shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;n. perbekalan kesehatan rumah tangga;o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian
luar biasa/wabah; p. Biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah
(preventable adverse events)q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan
Kesehatan yang diberikan.
SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATANGATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIFMemperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG
Persentase Biaya Pelkes
28 %
56 %
15 %
76 %
24 %
NHSEngland
67 %
33 %
Askes NHITaiwan
Gate KeeperKapitasi
INA CBGs
Peserta
Faskes Primer
Rumah SakitEmergency
Rujuk / Rujuk Balik
Klaim
BPJS Kesehatan Branch Office
Alur Pelayanan Kesehatan
FASILITAS KESEHATAN
• Wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
FaskesPemerintah
• Dapat bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
Faskes Swasta
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
No Jenis Faskes Jumlah
1 Puskesmas 9.599
2 Dokter Umum 3.715
3 Klinik Pratama 1.724
4 Faskes Tingkat 1 Milik TNI (Total 779)*• TNI AL• TNI AD• TNI AU• Mabes TNI• Kemenhan
144509117
54
5 Faskes Tingkat 1 Milik POLRI 558
Subtotal I 16375
6 RS D Pratama / setara 19
7 Dokter Gigi 620
Subtotal II 639
TOTAL 17.014
*Update tgl 30 Januari 2014
FASKES TINGKAT PERTAMA
No Jenis Faskes Faskes
1 Rumah Sakit Pemerintah 641
2 Rumah Sakit Swasta 919
3 Rumah Sakit Milik TNI (Total 108)*• TNI AD• TNI AL• TNI AU
632223
4 Faskes Tingkat 1 Milik POLRI 45
5 Klinik Utama / Balai Kesehatan 37
TOTAL 1.750
*Update Tgl 30 Januari 2014
FASKES TINGKAT LANJUTAN
KOORDINASI MANFAAT (COB)
• Perpres No 12 Tahun 2013Landasan Hukum
Pasal 24Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.
• Perpres No 12 Tahun 2013Landasan Hukum
BAB VIKOORDINASI MANFAAT
Pasal 27(1) Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program
asuransi kesehatan tambahan.(2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi
kesehatan tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat melakukan koordinasi dalam memberikan Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan program asuransi kesehatan tambahan.
• Perpres No 111 Tahun 2013 -Perubahan atas Perpres 12 Tahun 2013Landasan Hukum
Pasal 27 BDalam hal Fasilitas Kesehatan tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, maka mekanisme penjaminannya disepakati bersama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan atau penjamin lainnya.
Pasal 28Ketentuan mengenai tata cara koordinasi Manfaat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 dan Pasal 27A diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program jaminan sosial di bidang kecelakaan kerja dan kecelakaan lalu lintas atau peyelenggara program asuransi kesehatan tambahan atau penjamin lainnya.
Koordinasi Manfaat
Manfaat Tambahan
Pelkes Lain yang
ditetapkan oleh Menteri
Pelkes Rujukan Tingkat
Lanjutan
Pelkes Tingkat Pertama
BPJS KESEHATAN
ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL
Coordination of Benefit
(COB)
www.bpjs-kesehatan.go.id
COB PELAYANAN KESEHATAN
TERIMA KASIH