1. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 69 TAHUN 2013 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang: bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 37 ayat (1) Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan, perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); 4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29); MEMUTUSKAN :Menetapkan: PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN.

2. -2Pasal 1 Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan : 1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. 2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. 3. Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBGs adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit. Pasal 2 (1) Tarif pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama meliputi: a. Tarif Kapitasi b. Tarif Non Kapitasi (2) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. Pasal 3 (1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf a merupakan rentang nilai yang besarannya untuk setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ditetapkan berdasarkan seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (2) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberlakukan bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan komprehensif kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Jalan Tingkat Pertama. (3) Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud Pasal 2 ayat (1) huruf b merupakan nilai besaran yang sama bagi seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Inap Tingkat Pertama dan pelayanan Kebidanan dan Neonatal. 3. -3(4) Pembiayaan untuk pelayanan ambulans, pelayanan obat rujuk balik, pelayanan skrining kesehatan tertentu, dan/atau pelayanan kesehatan pada daerah terpencil dan kepulauan dibayar oleh BPJS Kesehatan yang diatur lebih lanjut dengan Peraturan BPJS Kesehatan. Pasal 4 (1) Tarif INA-CBGs meliputi: a. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 1; b. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 2; c. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 3; d. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 4; e. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 5; f. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit umum rujukan nasional; dan g. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit khusus rujukan nasional. (2) Penetapan regional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai dengan huruf e, bagi setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan merupakan hasil kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan. (3) Tarif rawat jalan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 50% (lima puluh persen) sampai dengan 100% (seratus persen) dari standar Tarif INA-CBGs untuk kelompok rumah sakit kelas D. (4) Tarif rawat inap di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 35% (tiga puluh lima persen) sampai dengan 70% (tujuh puluh persen) dari standar Tarif INA-CBGs untuk kelompok rumah sakit kelas D dengan perawatan kelas III. (5) Tarif INA-CBGs sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. Pasal 5 Pedoman Teknis Pelaksanaan Peraturan Menteri ini ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Menteri. 4. -4Pasal 6 Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2014. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 1 November 2013 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ttdNAFSIAH MBOI Diundangkan di Jakarta pada tanggal 27 Nopember 2013 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,ttd AMIR SYAMSUDIN BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR 1392 5. -5LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 69 TAHUN 2013 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATANSTANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMAI.TARIF KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA A. TARIF KAPITASI DI PUSKESMAS NO 1PUSKESMAS Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan yang setaraTARIF (Rp) 3.000 - 6.000B. TARIF KAPITASI DI RS PRATAMA, KLINIK PRATAMA, DOKTER PRAKTEK, DOKTER GIGI PRAKTEK NOTARIF (Rp)1RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek Dokter, atau Fasilitas Kesehatan yang setara8.000 - 10.0002II.JENIS FASILITAS KESEHATAN PRIMER MILIK SWASTAPraktik Dokter Gigi di luar Fasilitas Kesehatan A1 atau B12.000TARIF NON KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA DAN PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL A. TARIF NON KAPITASI NO 1JENIS PELAYANAN Paket Rawat Inap per hari untuk Fasilitas Kesehatan berupa Puskesmas dengan perawatan, Rumah Sakit Kelas D Pratama, dan Klinik PratamaTARIF (Rp) 100.000 6. -6B. TARIF NON KAPITASI PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN DAN NEONATAL NO 1 2JENIS PELAYANAN Pemeriksaan ANC Persalinan pervaginam normalTARIF (Rp) 25.000 600.0003Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar4Pemeriksaan PNC/neonates5Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. placenta manual)175.0006Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal125.0007Pelayanan KB pemasangan:25.000- IUD/Implant100.000- Suntik 8750.00015.000Penanganan komplikasi KB paska persalinan125.000MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,ttd NAFSIAH MBOI 7. -7LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 69 TAHUN 2013 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATANSTANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN (INA-CBGs) 8. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30Kode INACBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III A-4-14-I A-4-14-II A-4-14-III A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III B-1-12-I B-1-12-II B-1-12-IIIDeskripsi Kode INA-CBG SEPTIKEMIA RINGAN SEPTIKEMIA SEDANG SEPTIKEMIA BERAT INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT DEMAM RINGAN DEMAM SEDANG DEMAM BERAT INFEKSI NON BAKTERI RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SEDANG INFEKSI NON BAKTERI BERAT PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT INFEKSI HIV RINGAN INFEKSI HIV SEDANG INFEKSI HIV BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERATTarif Kelas 3Tarif Kelas 2Tarif Kelas 13.255.749 5.562.095 7.855.880 7.088.577 12.485.416 20.422.950 3.568.515 4.443.939 4.742.946 4.546.533 5.369.563 6.750.986 3.783.365 4.866.364 5.575.708 5.682.628 8.506.218 10.674.537 58.061.438 64.057.111 112.369.422 7.527.158 19.183.723 32.727.261 5.050.813 12.624.649 15.858.679 8.770.435 18.796.970 22.877.1063.906.899 6.674.514 9.427.056 8.506.292 14.982.500 24.507.540 4.282.218 5.332.727 5.691.536 5.455.839 6.443.476 8.101.183 4.540.038 5.839.637 6.690.850 6.819.154 10.207.462 12.809.444 69.673.726 76.868.533 134.843.306 9.032.589 23.020.467 39.272.713 6.060.975 15.149.579 19.030.415 10.524.522 22.556.365 27.452.5274.558.049 7.786.933 10.998.232 9.924.007 17.479.583 28.592.130 4.995.921 6.221.514 6.640.125 6.365.146 7.517.389 9.451.380 5.296.710 6.812.910 7.805.992 7.955.679 11.908.705 14.944.352 81.286.013 89.679.955 157.317.191 10.538.021 26.857.212 45.818.165 7.071.138 17.674.509 22.202.151 12.278.608 26.315.759 32.027.94831 B-1-13-IPROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN)7.056.6738.468.0079.879.34232 B-1-13-IIPROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG)11.494.22113.793.06516.091.90933 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT LEUKEMIA AKUT RINGAN LEUKEMIA AKUT SEDANG LEUKEMIA AKUT BERAT LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT RADIOTERAPI RINGAN RADIOTERAPI SEDANG RADIOTERAPI BERAT16.945.678 9.598.716 10.675.509 16.700.671 2.969.822 4.740.768 6.539.988 6.261.607 9.385.998 10.620.246 5.661.174 8.061.242 17.323.76820.334.814 11.518.460 12.810.611 20.040.805 3.563.787 5.688.921 7.847.985 7.513.928 11.263.198 12.744.295 6.793.409 9.673.490 20.788.52223.723.950 13.438.203 14.945.712 23.380.939 4.157.751 6.637.075 9.155.983 8.766.250 13.140.398 14.868.344 7.925.644 11.285.738 24.253.2765.684.4516.821.3417.958.2326.622.2157.946.6589.271.1029.812.57311.775.08813.737.6035.678.410 6.624.572 8.873.791 4.990.840 10.422.665 18.079.332 5.687.324 7.610.507 11.843.707 3.786.769 9.453.587 19.155.5896.814.092 7.949.487 10.648.550 5.989.008 12.507.198 21.695.199 6.824.789 9.132.609 14.212.449 4.544.123 11.344.305 22.986.7077.949.773 9.274.401 12.423.308 6.987.176 14.591.730 25.311.065 7.962.253 10.654.710 16.581.190 5.301.477 13.235.022 26.817.825B-1-13-III B-1-14-I B-1-14-II B-1-14-III B-4-10-I B-4-10-II B-4-10-III B-4-11-I B-4-11-II B-4-11-III B-4-12-I B-4-12-II B-4-12-III46 B-4-13-I 47 B-4-13-II 48 B-4-13-III 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III 9. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72Kode INACBG C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III D-1-10-I D-1-10-II D-1-10-III D-1-11-I D-1-11-II D-1-11-III73 D-1-20-I 74 D-1-20-II 75 D-1-20-III 76 77 78 79 80 81 82 83 84D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III85 D-4-13-I 86 D-4-13-II 87 D-4-13-III 88 D-4-14-I 89 D-4-14-II 90 D-4-14-III 91 92 93 94 95 96E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I E-1-10-II E-1-10-III97 E-1-20-I 98 E-1-20-II 99 E-1-20-III 100 E-4-10-I 101 E-4-10-II 102 E-4-10-III 103 104 105 106 107 108 109 110E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-IIDeskripsi Kode INA-CBG KEMOTERAPI RINGAN KEMOTERAPI SEDANG KEMOTERAPI BERAT TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT PROSEDUR LIMPA RINGAN PROSEDUR LIMPA SEDANG PROSEDUR LIMPA BERAT PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS RINGAN AGRANULOSITOSIS SEDANG AGRANULOSITOSIS BERAT GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANGTarif Kelas 3Tarif Kelas 2Tarif Kelas 13.687.683 6.940.277 9.582.621 4.730.302 6.635.581 9.886.903 37.152.517 56.585.975 76.689.669 7.651.752 19.538.385 30.617.1284.425.220 8.328.332 11.499.145 5.676.363 7.962.697 11.864.284 44.583.020 67.903.170 92.027.602 9.182.102 23.446.062 36.740.5545.162.756 9.716.388 13.415.670 6.622.423 9.289.813 13.841.665 52.013.524 79.220.365 107.365.536 10.712.453 27.353.739 42.863.9808.334.93310.001.92011.668.90722.969.90627.563.88732.157.86836.437.05943.724.47151.011.8823.633.342 5.962.600 9.380.599 6.605.385 13.478.590 18.516.307 4.477.012 6.209.635 9.535.1654.360.010 7.155.120 11.256.719 7.926.462 16.174.308 22.219.569 5.372.414 7.451.562 11.442.1985.086.679 8.347.639 13.132.838 9.247.538 18.870.026 25.922.830 6.267.817 8.693.489 13.349.2313.663.9614.396.7545.129.5465.185.8276.222.9927.260.1586.632.8227.959.3879.285.9514.114.9524.937.9435.760.9338.680.33110.416.39712.152.46311.217.84113.461.40915.704.9778.202.680 11.416.725 26.999.387 8.528.124 10.350.517 21.816.0689.843.216 13.700.070 32.399.264 10.233.749 12.420.620 26.179.28211.483.751 15.983.414 37.799.142 11.939.373 14.490.723 30.542.4959.654.57611.585.49113.516.40612.994.79115.593.75018.192.70825.869.20531.043.04636.216.8874.735.9655.683.1576.630.3506.617.5697.941.0839.264.59711.864.31614.237.17916.610.0423.795.353 5.786.435 11.325.819 4.360.859 7.551.897 11.337.984 4.748.818 7.880.0314.554.423 6.943.722 13.590.983 5.233.030 9.062.276 13.605.581 5.698.582 9.456.0375.313.494 8.101.009 15.856.147 6.105.202 10.572.656 15.873.177 6.648.346 11.032.043 10. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129Kode INACBG E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III F-4-12-I F-4-12-II F-4-12-III F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-IIIDeskripsi Kode INA-CBG GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT SCHIZOFRENIA RINGAN SCHIZOFRENIA SEDANG SCHIZOFRENIA BERAT DEPRESI MAYOR RINGAN DEPRESI MAYOR SEDANG DEPRESI MAYOR BERAT GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT GANGGUAN BIPOLAR RINGAN GANGGUAN BIPOLAR SEDANG GANGGUAN BIPOLAR BERAT DEPRESI RINGAN DEPRESI SEDANG DEPRESI BERAT NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG NEUROSA SELAIN DEPRESI BERATTarif Kelas 3Tarif Kelas 2Tarif Kelas 111.119.624 5.635.386 6.236.892 9.233.857 5.201.744 6.060.604 7.771.942 2.851.427 4.053.868 8.806.706 4.190.128 5.528.988 7.157.995 2.390.710 3.066.345 4.126.033 3.807.295 5.673.403 7.490.72513.343.549 6.762.463 7.484.270 11.080.629 6.242.093 7.272.725 9.326.331 3.421.712 4.864.642 10.568.047 5.028.154 6.634.786 8.589.594 2.868.851 3.679.614 4.951.239 4.568.754 6.808.084 8.988.87015.567.474 7.889.540 8.731.649 12.927.400 7.282.441 8.484.845 10.880.719 3.991.997 5.675.416 12.329.388 5.866.180 7.740.584 10.021.193 3.346.993 4.292.883 5.776.446 5.330.213 7.942.765 10.487.015130 F-4-16-IGANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN7.491.0558.989.26610.487.478131 F-4-16-IIGANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG8.709.65010.451.58012.193.511132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG11.625.895 1.769.071 5.185.045 5.531.975 6.509.188 7.161.945 11.040.731 4.974.576 6.370.123 7.930.815 16.192.299 24.253.344 53.057.680 18.240.128 21.597.674 23.021.720 9.155.994 18.767.440 39.214.996 6.338.553 13.260.946 23.389.401 1.912.163 5.135.098 11.587.044 13.955.069 18.120.413 36.007.009 11.422.467 29.837.071 38.427.115 5.440.985 6.650.692 9.125.90813.951.074 2.122.885 6.222.054 6.638.370 7.811.025 8.594.334 13.248.877 5.969.492 7.644.148 9.516.978 19.430.758 29.104.013 63.669.216 21.888.154 25.917.209 27.626.064 10.987.192 22.520.927 47.057.995 7.606.263 15.913.135 28.067.281 2.294.595 6.162.118 13.904.453 16.746.083 21.744.496 43.208.411 13.706.961 35.804.486 46.112.538 6.529.182 7.980.830 10.951.08916.276.253 2.476.699 7.259.063 7.744.765 9.112.863 10.026.723 15.457.024 6.964.407 8.918.173 11.103.141 22.669.218 33.954.682 74.280.752 25.536.179 30.236.743 32.230.408 12.818.391 26.274.415 54.900.994 8.873.974 18.565.324 32.745.161 2.677.028 7.189.138 16.221.862 19.537.097 25.368.579 50.409.812 15.991.454 41.771.900 53.797.960 7.617.379 9.310.969 12.776.2717.377.9918.853.59010.329.1889.800.69911.760.83913.720.979168 G-4-11-IIITUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT14.400.61817.280.74120.160.865169 G-4-12-I 170 G-4-12-IISKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG6.318.844 7.981.1207.582.612 9.577.3448.846.381 11.173.568F-4-16-III F-4-17-I F-4-17-II F-4-17-III F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III G-1-01-I G-1-01-II G-1-01-III G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III G-1-12-I G-1-12-II G-1-12-III G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III G-4-10-I G-4-10-II G-4-10-III166 G-4-11-I 167 G-4-11-II 11. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 171 172 173 174Kode INACBG G-4-12-III G-4-13-I G-4-13-II G-4-13-IIIDeskripsi Kode INA-CBG SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERATTarif Kelas 3Tarif Kelas 2Tarif Kelas 111.591.650 3.795.862 6.619.132 7.850.42613.909.980 4.555.035 7.942.959 9.420.51116.228.310 5.314.207 9.266.785 10.990.596175 G-4-14-IKECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN6.439.1227.726.9469.014.770176 G-4-14-IIKECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG8.608.74110.330.48912.052.238177 G-4-14-IIIKECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT ISKEMIK TRANSIENT RINGAN ISKEMIK TRANSIENT SEDANG ISKEMIK TRANSIENT BERAT GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT10.804.95112.965.94115.126.9315.261.3166.313.5797.365.8426.279.1567.534.9878.790.8188.862.47810.634.97312.407.4694.337.295 5.758.286 11.844.914 5.776.986 7.574.845 12.695.9515.204.754 6.909.943 14.213.897 6.932.383 9.089.814 15.235.1426.072.213 8.061.600 16.582.879 8.087.780 10.604.783 17.774.332178 G-4-15-I 179 G-4-15-II 180 G-4-15-III 181 182 183 184 185 186G-4-16-I G-4-16-II G-4-16-III G-4-17-I G-4-17-II G-4-17-III187 G-4-18-IINFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN5.689.3726.827.2477.965.121188 G-4-18-IIINFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG7.605.0649.126.07710.647.090189 G-4-18-IIIINFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT8.509.44010.211.32811.913.2154.746.8445.696.2126.645.5818.023.2549.627.90411.232.55511.649.25213.979.10216.308.9533.320.610 4.694.349 7.753.944 3.457.901 5.852.537 6.878.085 3.590.852 4.588.096 5.360.973 3.782.154 4.745.390 6.756.206 3.791.557 4.736.971 9.170.986 3.239.838 4.097.070 5.429.432 5.688.612 6.617.628 10.351.232 12.114.759 13.388.711 18.207.810 4.670.726 8.217.817 9.141.020 5.681.479 7.708.511 15.151.510 3.785.205 4.317.8523.984.733 5.633.219 9.304.733 4.149.482 7.023.045 8.253.702 4.309.023 5.505.715 6.433.168 4.538.585 5.694.468 8.107.447 4.549.868 5.684.365 11.005.183 3.887.806 4.916.484 6.515.318 6.826.335 7.941.154 12.421.479 14.537.711 16.066.453 21.849.372 5.604.871 9.861.380 10.969.223 6.817.774 9.250.214 18.181.812 4.542.245 5.181.4224.648.855 6.572.089 10.855.522 4.841.062 8.193.552 9.629.319 5.027.193 6.423.334 7.505.362 5.295.015 6.643.546 9.458.688 5.308.179 6.631.759 12.839.380 4.535.773 5.735.898 7.601.204 7.964.057 9.264.680 14.491.725 16.960.663 18.744.195 25.490.934 6.539.016 11.504.943 12.797.427 7.954.070 10.791.916 21.212.114 5.299.286 6.044.992190 G-4-19-I 191 G-4-19-II 192 G-4-19-III 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III G-4-26-I G-4-26-II G-4-26-III H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III H-4-11-I H-4-11-IIINFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT MENINGITIS VIRUS RINGAN MENINGITIS VIRUS SEDANG MENINGITIS VIRUS BERAT KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG RINGAN SERANGAN KEJANG SEDANG SERANGAN KEJANG BERAT MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA RINGAN TRAUMA KEPALA SEDANG TRAUMA KEPALA BERAT GEGAR OTAK RINGAN GEGAR OTAK SEDANG GEGAR OTAK BERAT GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 12. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234Kode INACBG H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III I-1-01-I I-1-01-II I-1-01-III I-1-02-I I-1-02-II I-1-02-III235 I-1-03-I 236 I-1-03-II 237 I-1-03-III 238 I-1-04-I 239 I-1-04-II 240 I-1-04-III 241 I-1-05-I 242 I-1-05-II 243 I-1-05-III 244 I-1-06-I 245 I-1-06-II 246 I-1-06-III 247 I-1-07-I 248 I-1-07-II 249 I-1-07-III 250 I-1-11-I 251 I-1-11-II 252 I-1-11-III 253 254 255 256 257 258I-1-12-I I-1-12-II I-1-12-III I-1-13-I I-1-13-II I-1-13-III259 I-1-14-I 260 I-1-14-II 261 I-1-14-III 262 I-1-15-I 263 I-1-15-II 264 I-1-15-III 265 I-1-16-I 266 I-1-16-II 267 I-1-16-IIIDeskripsi Kode INA-CBGTarif Kelas 3Tarif Kelas 2Tarif Kelas 1GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)6.182.809 4.462.786 5.332.281 8.935.915 75.322.874 76.979.901 121.511.760 41.788.819 53.907.057 66.443.7717.419.371 5.355.343 6.398.737 10.723.098 90.387.449 92.375.882 145.814.112 50.146.583 64.688.469 79.732.5258.655.933 6.247.901 7.465.194 12.510.281 105.452.023 107.771.862 170.116.464 58.504.347 75.469.880 93.021.27925.695.74030.834.88835.974.03631.204.53037.445.43643.686.34248.469.57758.163.49267.857.40843.105.48751.726.58460.347.68268.032.03581.638.44295.244.849108.680.778130.416.934152.153.08955.308.27566.369.93077.431.58566.370.20079.644.24092.918.28091.324.834109.589.800127.854.76740.776.323 59.067.813 70.478.80048.931.588 70.881.375 84.574.56057.086.853 82.694.938 98.670.31933.604.06140.324.87447.045.68641.457.51149.749.01358.040.51545.229.98954.275.98663.321.9845.211.3696.253.6437.295.9165.794.5346.953.4418.112.3487.710.7479.252.89610.795.04621.667.976 24.499.434 40.895.847 15.969.257 19.377.143 24.441.62126.001.572 29.399.320 49.075.016 19.163.108 23.252.572 29.329.94530.335.167 34.299.207 57.254.186 22.356.959 27.128.000 34.218.26943.017.92251.621.50760.225.09153.464.95864.157.95074.850.94270.057.50884.069.01098.080.51210.016.906 13.305.503 28.465.72712.020.288 15.966.603 34.158.87314.023.669 18.627.704 39.852.01818.435.86722.123.04025.810.21347.933.65857.520.39067.107.12255.290.72666.348.87177.407.016 13. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap NoKode INACBG268 I-1-17-I 269 I-1-17-IIDeskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANGTarif Kelas 3Tarif Kelas 2Tarif Kelas 131.775.23538.130.28244.485.32939.785.57547.742.69055.699.805270 I-1-17-IIIPROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT49.214.15259.056.98268.899.812271 I-1-20-I 272 I-1-20-II 273 I-1-20-IIIPROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT INFARK MYOKARD AKUT RINGAN INFARK MYOKARD AKUT SEDANG INFARK MYOKARD AKUT BERAT ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT KEGAGALAN JANTUNG RINGAN KEGAGALAN JANTUNG SEDANG KEGAGALAN JANTUNG BERAT THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS RINGAN ATHEROSKLEROSIS SEDANG ATHEROSKLEROSIS BERAT HIPERTENSI RINGAN HIPERTENSI SEDANG HIPERTENSI BERAT GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG SYNCOPE & COLLAPSE BERAT KARDIOMIOPATHI RINGAN KARDIOMIOPATHI SEDANG KARDIOMIOPATHI BERAT KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)27.650.073 34.542.464 36.311.35633.180.088 41.450.957 43.573.62738.710.102 48.359.450 50.835.89820.915.67125.098.80529.281.93943.509.29352.211.15260.913.01167.423.81380.908.57694.393.33819.302.954 47.720.195 63.737.961 6.524.956 11.651.158 16.807.813 7.749.895 9.590.511 17.741.332 6.757.511 10.935.701 13.509.186 7.492.893 10.853.034 24.298.572 4.281.133 4.428.435 7.763.149 7.575.542 9.777.162 11.143.428 5.289.664 7.515.904 10.692.772 4.341.345 5.885.294 7.142.857 6.751.266 10.278.971 13.955.503 5.028.455 7.849.732 9.371.141 5.236.170 6.047.744 9.042.597 7.864.768 9.810.788 13.383.996 5.688.566 7.081.511 10.350.89223.163.545 57.264.234 76.485.554 7.829.948 13.981.390 20.169.375 9.299.874 11.508.614 21.289.599 8.109.013 13.122.842 16.211.023 8.991.471 13.023.641 29.158.287 5.137.359 5.314.122 9.315.778 9.090.650 11.732.595 13.372.114 6.347.597 9.019.085 12.831.326 5.209.614 7.062.352 8.571.428 8.101.520 12.334.765 16.746.603 6.034.145 9.419.678 11.245.369 6.283.403 7.257.293 10.851.116 9.437.722 11.772.946 16.060.795 6.826.279 8.497.813 12.421.07027.024.136 66.808.273 89.233.146 9.134.939 16.311.622 23.530.938 10.849.852 13.426.716 24.837.865 9.460.516 15.309.982 18.912.860 10.490.050 15.194.248 34.018.001 5.993.586 6.199.809 10.868.408 10.605.758 13.688.027 15.600.800 7.405.530 10.522.266 14.969.880 6.077.883 8.239.411 10.000.000 9.451.773 14.390.559 19.537.704 7.039.836 10.989.625 13.119.598 7.330.637 8.466.841 12.659.636 11.010.676 13.735.104 18.737.594 7.963.992 9.914.116 14.491.2494.298.1475.157.7776.017.4065.276.8406.332.2087.387.57610.310.69412.372.83314.434.9725.013.503 11.544.9326.016.203 13.853.9187.018.904 16.162.904274 I-1-30-I 275 I-1-30-II 276 I-1-30-III 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318I-1-40-I I-1-40-II I-1-40-III I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III I-4-13-I I-4-13-II I-4-13-III I-4-14-I I-4-14-II I-4-14-III I-4-15-I I-4-15-II I-4-15-III I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III I-4-18-I I-4-18-II I-4-18-III I-4-19-I I-4-19-II I-4-19-III I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II I-4-22-III319 I-4-23-I 320 I-4-23-II 321 I-4-23-III 322 I-4-24-I 323 I-4-24-II 14. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap Kode INACBG 324 I-4-24-III NoTarif Kelas 3Tarif Kelas 2Tarif Kelas 1DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT KISTA FIBROSIS RINGAN KISTA FIBROSIS SEDANG KISTA FIBROSIS BERAT KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT EMBOLI PARU RINGAN EMBOLI PARU SEDANG EMBOLI PARU BERAT TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT TUMOR PARU RINGAN TUMOR PARU SEDANG TUMOR PARU BERAT PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)14.596.48117.515.77720.435.07373.124.05187.748.861102.373.67181.248.94597.498.734113.748.52490.276.606108.331.927126.387.24838.804.33346.565.20054.326.06753.048.61463.658.33674.268.05986.037.044103.244.452120.451.86112.125.411 19.874.207 28.151.246 15.618.731 19.672.242 30.377.180 9.390.426 21.221.428 70.923.428 5.542.099 7.924.034 11.987.971 3.424.671 4.769.993 6.835.566 5.816.860 6.923.743 9.245.607 7.428.913 9.662.071 19.292.591 5.670.400 9.227.322 10.916.856 5.687.331 6.794.768 10.502.835 4.738.728 6.659.159 11.021.691 4.738.116 5.674.019 8.537.819 3.781.373 5.201.028 5.474.668 6.623.577 7.568.533 10.518.582 6.622.782 9.485.484 14.962.05214.550.493 23.849.049 33.781.495 18.742.478 23.606.690 36.452.616 11.268.511 25.465.714 85.108.114 6.650.519 9.508.841 14.385.565 4.109.605 5.723.992 8.202.680 6.980.232 8.308.492 11.094.728 8.914.695 11.594.485 23.151.109 6.804.480 11.072.786 13.100.228 6.824.797 8.153.721 12.603.401 5.686.473 7.990.990 13.226.029 5.685.740 6.808.823 10.245.383 4.537.647 6.241.234 6.569.602 7.948.293 9.082.239 12.622.298 7.947.338 11.382.581 17.954.46316.975.575 27.823.890 39.411.744 21.866.224 27.541.138 42.528.052 13.146.597 29.709.999 99.292.799 7.758.939 11.093.648 16.783.159 4.794.540 6.677.991 9.569.793 8.143.604 9.693.240 12.943.849 10.400.478 13.526.899 27.009.628 7.938.560 12.918.251 15.283.599 7.962.264 9.512.675 14.703.968 6.634.219 9.322.822 15.430.367 6.633.363 7.943.627 11.952.947 5.293.922 7.281.440 7.664.535 9.273.008 10.595.946 14.726.015 9.271.894 13.279.678 20.946.8733.783.7804.540.5365.297.2938.613.90810.336.69012.059.47212.286.25114.743.50117.200.752376 K-1-10-IPROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN)10.201.07212.241.28714.281.501377 K-1-10-IIPROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG)12.819.83515.383.80217.947.769325 J-1-01-I 326 J-1-01-II 327 J-1-01-III 328 J-1-02-I 329 J-1-02-II 330 J-1-02-III 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372J-1-10-I J-1-10-II J-1-10-III J-1-20-I J-1-20-II J-1-20-III J-1-30-I J-1-30-II J-1-30-III J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III J-4-15-I J-4-15-II J-4-15-III J-4-16-I J-4-16-II J-4-16-III J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III373 J-4-21-I 374 J-4-21-II 375 J-4-21-IIIDeskripsi Kode INA-CBG 15. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 378 379 380 381Kode INACBG K-1-10-III K-1-11-I K-1-11-II K-1-11-III382 K-1-12-I 383 K-1-12-II 384 K-1-12-III 385 386 387 388 389 390 391 392 393K-1-13-I K-1-13-II K-1-13-III K-1-14-I K-1-14-II K-1-14-III K-1-20-I K-1-20-II K-1-20-III394 K-1-30-I 395 K-1-30-II 396 K-1-30-III 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411K-1-40-I K-1-40-II K-1-40-III K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III412 K-4-13-I 413 K-4-13-II 414 K-4-13-III 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433K-4-14-I K-4-14-II K-4-14-III K-4-15-I K-4-15-II K-4-15-III K-4-16-I K-4-16-II K-4-16-III K-4-17-I K-4-17-II K-4-17-III K-4-18-I K-4-18-II K-4-18-III L-1-20-I L-1-20-II L-1-20-III L-1-30-IDeskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK RINGAN PROSEDUR APPENDIK SEDANG PROSEDUR APPENDIK BERAT PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL RINGAN PROSEDUR ANAL SEDANG PROSEDUR ANAL BERAT TUMOR PENCERNAAN RINGAN TUMOR PENCERNAAN SEDANG TUMOR PENCERNAAN BERAT GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG GANGGUAN ESOFAGUS BERAT DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGANTarif Kelas 3Tarif Kelas 2Tarif Kelas 115.025.283 7.924.415 10.403.793 26.403.12818.030.340 9.509.298 12.484.551 31.683.75421.035.397 11.094.181 14.565.310 36.964.3794.280.2445.136.2935.992.3425.566.9616.680.3537.793.74511.028.89213.234.67115.440.4494.827.235 8.430.201 9.022.799 7.833.764 9.180.967 20.835.388 15.168.576 21.187.089 37.048.2735.792.682 10.116.241 10.827.359 9.400.517 11.017.161 25.002.465 18.202.291 25.424.507 44.457.9276.758.129 11.802.281 12.631.918 10.967.269 12.853.354 29.169.543 21.236.006 29.661.925 51.867.5829.967.32511.960.79013.954.25519.516.27723.419.53227.322.78828.684.98334.421.97940.158.97610.009.159 11.035.440 22.902.116 7.647.959 9.931.830 14.035.465 9.807.488 15.590.223 25.876.036 3.802.870 5.676.314 9.517.684 3.795.403 5.107.408 11.561.39612.010.991 13.242.527 27.482.539 9.177.551 11.918.196 16.842.558 11.768.985 18.708.268 31.051.243 4.563.444 6.811.577 11.421.220 4.554.483 6.128.890 13.873.67514.012.823 15.449.615 32.062.963 10.707.143 13.904.562 19.649.651 13.730.483 21.826.313 36.226.451 5.324.018 7.946.839 13.324.757 5.313.564 7.150.371 16.185.9545.684.9386.821.9267.958.9147.353.7938.824.55110.295.31011.327.18413.592.62115.858.0584.505.360 6.047.645 9.704.053 4.706.498 7.248.431 10.317.275 4.735.885 5.679.645 6.627.290 3.435.440 4.861.739 5.484.053 3.790.358 5.685.429 6.974.371 34.933.074 36.505.787 55.693.494 15.392.4715.406.432 7.257.174 11.644.864 5.647.798 8.698.118 12.380.730 5.683.062 6.815.574 7.952.748 4.122.528 5.834.087 6.580.863 4.548.429 6.822.514 8.369.245 41.919.689 43.806.944 66.832.192 18.470.9656.307.504 8.466.702 13.585.675 6.589.098 10.147.804 14.444.185 6.630.239 7.951.503 9.278.206 4.809.616 6.806.435 7.677.674 5.306.501 7.959.600 9.764.119 48.906.304 51.108.101 77.970.891 21.549.459 16. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap Kode INACBG 434 L-1-30-II 435 L-1-30-III No436 L-1-40-I 437 L-1-40-II 438 L-1-40-III 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III451 L-4-13-I 452 L-4-13-II 453 L-4-13-III 454 L-4-14-I 455 L-4-14-II 456 L-4-14-III 457 M-1-01-I 458 M-1-01-II 459 M-1-01-III 460 M-1-02-I 461 M-1-02-II 462 M-1-02-III 463 M-1-03-I 464 M-1-03-II 465 M-1-03-III 466 M-1-04-I 467 M-1-04-II 468 M-1-04-III 469 M-1-05-I 470 M-1-05-II 471 M-1-05-III 472 M-1-07-I 473 M-1-07-II 474 M-1-07-III 475 M-1-10-IDeskripsi Kode INA-CBGTarif Kelas 3Tarif Kelas 2Tarif Kelas 1PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT TUMOR PAYUDARA RINGAN TUMOR PAYUDARA SEDANG TUMOR PAYUDARA BERAT PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR AMPUTASI RINGAN PROSEDUR AMPUTASI SEDANG PROSEDUR AMPUTASI BERAT PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT22.991.394 24.308.39827.589.673 29.170.07832.187.952 34.031.7586.394.6827.673.6198.952.55512.826.27115.391.52617.956.78031.184.80337.421.76343.658.72411.758.034 18.099.372 22.472.291 5.708.914 6.626.478 12.095.283 4.840.255 6.652.504 15.116.412 5.677.691 7.509.494 13.956.45714.109.641 21.719.246 26.966.750 6.850.697 7.951.774 14.514.339 5.808.306 7.983.004 18.139.694 6.813.230 9.011.393 16.747.74916.461.248 25.339.121 31.461.208 7.992.480 9.277.070 16.933.396 6.776.357 9.313.505 21.162.976 7.948.768 10.513.292 19.539.0403.223.0633.867.6754.512.2883.787.9194.545.5025.303.0865.574.0446.688.8537.803.6613.781.465 5.679.844 8.006.4554.537.758 6.815.813 9.607.7465.294.051 7.951.781 11.209.03717.021.82520.426.19023.830.55518.999.45922.799.35026.599.24226.688.60732.026.32837.364.04911.847.425 19.435.272 34.263.68714.216.910 23.322.327 41.116.42416.586.395 27.209.381 47.969.16131.673.38738.008.06544.342.74238.025.82845.630.99353.236.15939.550.14647.460.17555.370.2047.807.0629.368.47510.929.8879.981.51011.977.81213.974.11412.489.78514.987.74217.485.69911.175.24313.410.29215.645.34011.440.57813.728.69316.016.80919.486.78023.384.13627.281.49213.676.04616.411.25619.146.46518.321.12321.985.34825.649.57337.321.93244.786.31852.250.705PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN23.038.91127.646.69432.254.476 17. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap NoKode INACBGDeskripsi Kode INA-CBGTarif Kelas 3Tarif Kelas 2Tarif Kelas 1476 M-1-10-IIPROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG55.085.14066.102.16877.119.195477 M-1-10-IIIPROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT118.813.461142.576.153166.338.8458.264.2919.917.14911.570.00711.791.29814.149.55716.507.81729.252.92235.103.50740.954.09111.069.671 22.961.068 34.253.07213.283.605 27.553.282 41.103.68715.497.539 32.145.495 47.954.3015.543.2956.651.9547.760.61310.246.06612.295.27914.344.49217.839.80021.407.76024.975.7216.642.692 13.326.279 20.415.1647.971.231 15.991.535 24.498.1969.299.769 18.656.791 28.581.2294.988.3825.986.0596.983.73510.013.09312.015.71214.018.33117.433.46020.920.15224.406.84427.454.428 30.199.871 33.219.858 15.606.695 18.232.339 41.717.007 3.806.107 5.676.076 10.739.294 4.742.764 10.398.180 15.034.067 3.785.777 6.296.705 10.115.34432.945.314 36.239.845 39.863.830 18.728.034 21.878.807 50.060.409 4.567.328 6.811.292 12.887.153 5.691.317 12.477.816 18.040.880 4.542.932 7.556.046 12.138.41238.436.199 42.279.819 46.507.801 21.849.373 25.525.275 58.403.810 5.328.549 7.946.507 15.035.012 6.639.870 14.557.452 21.047.693 5.300.088 8.815.387 14.161.4816.303.6257.564.3508.825.0759.470.96811.365.16113.259.35518.741.39822.489.67826.237.9587.189.162 8.866.711 13.324.125 4.262.919 5.682.171 16.118.193 4.727.675 7.570.779 12.718.326 4.736.904 6.625.037 9.251.372 4.637.652 6.989.214 8.415.4058.626.994 10.640.053 15.988.950 5.115.502 6.818.605 19.341.832 5.673.210 9.084.935 15.261.991 5.684.285 7.950.044 11.101.646 5.565.183 8.387.057 10.098.48710.064.827 12.413.395 18.653.775 5.968.086 7.955.040 22.565.471 6.618.744 10.599.091 17.805.657 6.631.666 9.275.051 12.951.920 6.492.713 9.784.900 11.781.568478 M-1-20-I 479 M-1-20-II 480 M-1-20-III 481 M-1-30-I 482 M-1-30-II 483 M-1-30-III 484 M-1-40-I 485 M-1-40-II 486 M-1-40-III 487 M-1-50-I 488 M-1-50-II 489 M-1-50-III 490 M-1-60-I 491 M-1-60-II 492 M-1-60-III 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507M-1-70-I M-1-70-II M-1-70-III M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I M-4-10-II M-4-10-III M-4-11-I M-4-11-II M-4-11-III M-4-12-I M-4-12-II M-4-12-III508 M-4-13-I 509 M-4-13-II 510 M-4-13-III 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525M-4-14-I M-4-14-II M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III M-4-17-I M-4-17-II M-4-17-III M-4-18-I M-4-18-II M-4-18-IIIPROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT PROSEDUR KAKI RINGAN PROSEDUR KAKI SEDANG PROSEDUR KAKI BERAT PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT FRAKTUR FEMUR RINGAN FRAKTUR FEMUR SEDANG FRAKTUR FEMUR BERAT FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT OSTEOMIELITIS RINGAN OSTEOMIELITIS SEDANG OSTEOMIELITIS BERAT ARTRITIS SEPSIS RINGAN ARTRITIS SEPSIS SEDANG ARTRITIS SEPSIS BERAT GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 18. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap NoKode INACBGDeskripsi Kode INA-CBGTarif Kelas 3Tarif Kelas 2Tarif Kelas 13.733.6894.480.4275.227.1646.289.0257.546.8308.804.63512.282.82714.739.39217.195.9583.766.2794.519.5345.272.7905.515.1016.618.1217.721.1416.163.7387.396.4858.629.2333.792.3504.550.8205.309.2904.743.1705.691.8046.640.43910.634.00012.760.80014.887.600250.000.000 250.000.000 250.000.000 12.776.158 17.297.190 30.639.825250.000.000 250.000.000 250.000.000 15.331.390 20.756.628 36.767.789250.000.000 250.000.000 250.000.000 17.886.621 24.216.066 42.895.7546.838.0238.205.6289.573.23216.032.86219.239.43422.446.00729.216.08535.059.30240.902.51914.014.650 18.572.377 23.871.48616.817.580 22.286.853 28.645.78319.620.510 26.001.328 33.420.080544 N-1-20-I 545 N-1-20-II 546 N-1-20-IIIMALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT547 N-1-30-IPROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN11.155.60413.386.72515.617.846548 N-1-30-IIPROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG16.876.24920.251.49923.626.749549 N-1-30-IIIPROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT19.422.91223.307.49527.192.077550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT PERADANGAN GINJAL RINGAN PERADANGAN GINJAL SEDANG PERADANGAN GINJAL BERAT INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT BATU URIN RINGAN BATU URIN SEDANG BATU URIN BERAT10.018.484 13.604.933 15.834.354 4.729.439 5.720.300 11.367.193 3.267.532 5.708.828 7.102.959 3.794.276 5.686.784 7.727.969 4.711.223 5.677.441 12.336.47912.022.180 16.325.919 19.001.224 5.675.327 6.864.360 13.640.631 3.921.039 6.850.594 8.523.550 4.553.131 6.824.141 9.273.562 5.653.468 6.812.929 14.803.77414.025.877 19.046.906 22.168.095 6.621.215 8.008.420 15.914.070 4.574.545 7.992.359 9.944.142 5.311.986 7.961.497 10.819.156 6.595.712 7.948.417 17.271.070526 M-4-19-I 527 M-4-19-II 528 M-4-19-III 529 M-4-20-I 530 M-4-20-II 531 M-4-20-III 532 M-4-21-I 533 M-4-21-II 534 M-4-21-III 535 536 537 538 539 540N-1-01-I N-1-01-II N-1-01-III N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III541 N-1-12-I 542 N-1-12-II 543 N-1-12-IIIN-1-40-I N-1-40-II N-1-40-III N-4-10-I N-4-10-II N-4-10-III N-4-11-I N-4-11-II N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III565 N-4-14-IMALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)3.281.7183.938.0614.594.405566 N-4-14-IIMALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)4.656.5515.587.8626.519.172567 N-4-14-IIIMALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)7.552.1319.062.55710.572.984568 N-4-15-IGEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN4.307.5975.169.1166.030.636 19. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap NoKode INACBGDeskripsi Kode INA-CBGTarif Kelas 3Tarif Kelas 2Tarif Kelas 1569 N-4-15-IIGEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG5.345.0116.414.0137.483.015570 N-4-15-IIIGEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT6.099.6177.319.5408.539.463571 572 573 574 575 576DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT PERSALINAN VAGINAL RINGAN PERSALINAN VAGINAL SEDANG PERSALINAN VAGINAL BERAT PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG4.747.204 7.296.321 12.945.907 5.484.728 6.052.369 8.288.2355.696.645 8.755.586 15.535.088 6.581.673 7.262.843 9.945.8826.646.086 10.214.850 18.124.269 7.678.619 8.473.317 11.603.5294.412.7885.295.3466.177.9034.904.2625.885.1146.865.9678.812.51810.575.02112.337.5253.126.4163.751.7004.376.9833.754.8044.505.7655.256.7264.717.9735.661.5676.605.1622.745.861 3.249.906 4.074.0613.295.034 3.899.887 4.888.8733.844.206 4.549.868 5.703.68587.723.920105.268.704122.813.488108.545.097130.254.116151.963.135127.401.464152.881.756178.362.049104.172.839125.007.406145.841.974119.496.728143.396.073167.295.419136.533.483163.840.179191.146.8765.879.0177.054.8208.230.6248.230.6249.876.74911.522.87311.454.61713.745.54016.036.46447.359.66956.831.60366.303.53761.462.64073.755.16886.047.69688.121.955105.746.346123.370.73725.752.65330.903.18336.053.71436.500.91343.801.09651.101.27853.779.19664.535.03575.290.8745.098.4576.118.1497.137.8409.460.15611.352.18813.244.21918.421.01822.105.22125.789.4258.230.6249.876.74911.522.87323.076.68827.692.02532.307.363N-4-16-I N-4-16-II N-4-16-III O-6-10-I O-6-10-II O-6-10-III577 O-6-11-I 578 O-6-11-II 579 O-6-11-III 580 O-6-12-I 581 O-6-12-II 582 O-6-12-III 583 O-6-13-I 584 O-6-13-II 585 O-6-13-III 586 P-8-01-I 587 P-8-01-II 588 P-8-01-III 589 P-8-02-I 590 P-8-02-II 591 P-8-02-III 592 P-8-03-I 593 P-8-03-II 594 P-8-03-III 595 P-8-04-I 596 P-8-04-II 597 P-8-04-III 598 P-8-05-I 599 P-8-05-II 600 P-8-05-III 601 P-8-06-I 602 P-8-06-II 603 P-8-06-III 604 P-8-07-I 605 P-8-07-II 20. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap NoKode INACBG606 P-8-07-III 607 P-8-08-I 608 P-8-08-II 609 P-8-08-III 610 P-8-10-I 611 P-8-10-II 612 P-8-10-III 613 614 615 616 617 618 619 620 621P-8-11-I P-8-11-II P-8-11-III P-8-12-I P-8-12-II P-8-12-III P-8-13-I P-8-13-II P-8-13-III622 P-8-14-I 623 P-8-14-II 624 P-8-14-IIIDeskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERATTarif Kelas 3Tarif Kelas 2Tarif Kelas 130.570.88836.685.06642.799.2444.762.2735.714.7286.667.1836.757.4408.108.9289.460.41612.359.20014.831.03917.302.8793.337.8704.005.4444.673.0185.253.8486.304.6187.355.38710.315.44612.378.53514.441.6248.353.942 17.800.490 21.334.953 10.628.806 13.445.210 14.230.055 2.672.185 6.620.492 16.128.03110.024.731 21.360.588 25.601.943 12.754.568 16.134.252 17.076.066 3.206.622 7.944.590 19.353.63711.695.519 24.920.686 29.868.934 14.880.329 18.823.294 19.922.077 3.741.059 9.268.688 22.579.2434.553.4885.464.1856.374.8839.269.13911.122.96612.976.79410.169.92412.203.90914.237.894625 P-8-15-INEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN3.415.1664.098.1994.781.232626 P-8-15-IINEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG6.839.0368.206.8439.574.650627 P-8-15-IIINEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI RINGAN REAKSI ALLERGI SEDANG REAKSI ALLERGI BERAT EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT8.024.4339.629.32011.234.2073.090.8093.708.9714.327.1326.390.3517.668.4218.946.49116.784.50620.141.40723.498.3082.267.942 5.896.454 13.975.4462.721.531 7.075.744 16.770.5353.175.119 8.255.035 19.565.6253.484.8204.181.7844.878.7484.293.8075.152.5696.011.3305.877.8277.053.3928.228.9572.219.804 3.255.130 5.563.397 2.846.679 3.788.878 6.572.089 3.783.469 6.712.124 13.496.5072.663.765 3.906.156 6.676.076 3.416.015 4.546.654 7.886.507 4.540.162 8.054.549 16.195.8083.107.726 4.557.182 7.788.756 3.985.351 5.304.430 9.200.924 5.296.856 9.396.974 18.895.1102.127.4752.552.9702.978.4654.518.8595.422.6316.326.4038.569.29610.283.15611.997.015628 P-8-16-I 629 P-8-16-II 630 P-8-16-III 631 P-8-17-I 632 P-8-17-II 633 P-8-17-III 634 S-4-10-I 635 S-4-10-II 636 S-4-10-III 637 638 639 640 641 642 643 644 645S-4-11-I S-4-11-II S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III S-4-13-I S-4-13-II S-4-13-III646 S-4-14-I 647 S-4-14-II 648 S-4-14-III 21. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap NoKode INACBG649 S-4-15-I 650 S-4-15-II 651 S-4-15-III 652 S-4-16-I 653 S-4-16-II 654 S-4-16-III 655 S-4-17-I 656 S-4-17-II 657 S-4-17-IIIDeskripsi Kode INA-CBG LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR RINGAN LUKA BAKAR SEDANG LUKA BAKAR BERAT DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERATTarif Kelas 3Tarif Kelas 2Tarif Kelas 11.609.1051.930.9272.252.7483.036.6473.643.9764.251.3053.932.9944.719.5935.506.1916.630.955 8.433.141 14.071.5737.957.146 10.119.769 16.885.8889.283.337 11.806.397 19.700.2023.196.0543.835.2654.474.4764.743.2005.691.8406.640.4807.290.2478.748.29610.206.345658 T-1-10-ITERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN2.687.0173.224.4213.761.824659 T-1-10-IITERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG3.609.0134.330.8165.052.618660 T-1-10-IIITERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG)6.565.3397.878.4079.191.4751.471.4141.765.6962.059.9792.803.7853.364.5423.925.2994.075.4114.890.4935.705.5751.421.0451.705.2541.989.4632.236.3242.683.5893.130.8543.602.0644.322.4765.042.8893.329.5853.995.5024.661.4195.026.4156.031.6987.036.981669 T-4-12-IIIPENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT)7.780.1569.336.18810.892.219670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAINLAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAINLAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAINLAIN (BERAT)3.251.736 6.635.368 28.652.858 12.472.755 18.812.854 28.481.976 8.447.484 18.710.873 27.482.453 9.493.317 10.367.753 17.186.5153.902.084 7.962.441 34.383.430 14.967.306 22.575.425 34.178.372 10.136.980 22.453.047 32.978.944 11.391.981 12.441.304 20.623.8184.552.431 9.289.515 40.114.001 17.461.857 26.337.996 39.874.767 11.826.477 26.195.222 38.475.435 13.290.644 14.514.855 24.061.1215.079.8126.095.7757.111.7376.234.1487.480.9788.727.8087.387.4848.864.98110.342.4782.987.331 4.247.147 7.782.9683.584.798 5.096.577 9.339.5614.182.264 5.946.006 10.896.1557.711.8869.254.26310.796.64013.772.41216.526.89419.281.37732.927.15339.512.58346.098.014661 T-4-10-I 662 T-4-10-II 663 T-4-10-III 664 T-4-11-I 665 T-4-11-II 666 T-4-11-III 667 T-4-12-I 668 T-4-12-IIU-1-10-I U-1-10-II U-1-10-III U-1-11-I U-1-11-II U-1-11-III U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III682 U-1-14-I 683 U-1-14-II 684 U-1-14-III 685 U-1-15-I 686 U-1-15-II 687 U-1-15-III 688 U-1-20-I 689 U-1-20-II 690 U-1-20-III 22. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap Kode INACBG 691 U-1-30-I 692 U-1-30-II 693 U-1-30-IIIPROSEDUR MULUT RINGAN PROSEDUR MULUT SEDANG PROSEDUR MULUT BERAT694 U-4-10-INoTarif Kelas 3Tarif Kelas 2Tarif Kelas 16.613.774 8.968.052 17.537.3617.936.528 10.761.663 21.044.8349.259.283 12.555.273 24.552.306TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN6.165.2937.398.3518.631.410695 U-4-10-IITUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG14.114.09616.936.91519.759.734696 U-4-10-IIITUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT21.669.60226.003.52230.337.442697 698 699 700 701 702DYSEQUILIBRIUM RINGAN DYSEQUILIBRIUM SEDANG DYSEQUILIBRIUM BERAT EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT PROSEDUR PADA PENIS RINGAN PROSEDUR PADA PENIS SEDANG PROSEDUR PADA PENIS BERAT PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG)3.781.492 5.499.577 5.785.520 3.426.733 3.986.015 5.170.8714.537.790 6.599.492 6.942.624 4.112.080 4.783.218 6.205.0455.294.088 7.699.408 8.099.729 4.797.426 5.580.421 7.239.2203.363.9554.036.7464.709.5373.965.7244.758.8695.552.0144.743.2415.691.8896.640.5374.737.390 5.672.845 9.526.5285.684.868 6.807.413 11.431.8336.632.346 7.941.982 13.337.1393.803.9914.564.7905.325.5884.739.2485.687.0976.634.9476.632.6607.959.1929.285.72411.097.981 12.781.242 19.209.409 11.804.020 13.478.758 21.108.22413.317.577 15.337.490 23.051.291 14.164.823 16.174.510 25.329.86915.537.173 17.893.739 26.893.172 16.525.627 18.870.261 29.551.5146.204.5707.445.4838.686.39721.890.93926.269.12730.647.31422.640.87027.169.04331.697.2179.406.89911.288.27813.169.65817.973.47821.568.17425.162.870U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III703 U-4-13-I 704 U-4-13-II 705 U-4-13-III 706 U-4-14-I 707 U-4-14-II 708 U-4-14-III 709 U-4-15-I 710 U-4-15-II 711 U-4-15-III 712 713 714 715 716 717V-1-10-I V-1-10-II V-1-10-III V-1-11-I V-1-11-II V-1-11-III718 V-1-12-I 719 V-1-12-II 720 V-1-12-III 721 V-1-13-I 722 V-1-13-IIDeskripsi Kode INA-CBG723 V-1-13-IIIPROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT)28.198.19833.837.83839.477.478724 V-1-14-IPROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN11.351.88613.622.26315.892.640725 V-1-14-IIPROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG16.494.06519.792.87823.091.691726 727 728 729 730 731 732PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG)20.586.290 5.345.437 9.491.292 15.633.431 7.929.434 9.707.280 20.574.81624.703.548 6.414.525 11.389.551 18.760.118 9.515.321 11.648.735 24.689.77928.820.806 7.483.612 13.287.809 21.886.804 11.101.208 13.590.191 28.804.7424.743.3195.691.9836.640.6466.624.5687.949.4829.274.3968.603.10610.323.72812.044.349V-1-14-III V-1-15-I V-1-15-II V-1-15-III V-4-10-I V-4-10-II V-4-10-III733 V-4-11-I 734 V-4-11-II 735 V-4-11-IIIDIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 23. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap NoKode INACBG736 W-1-01-I 737 W-1-01-II 738 W-1-01-III 739 740 741 742 743 744W-1-10-I W-1-10-II W-1-10-III W-1-11-I W-1-11-II W-1-11-III745 W-1-12-I 746 W-1-12-II 747 W-1-12-III 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762W-1-13-I W-1-13-II W-1-13-III W-1-20-I W-1-20-II W-1-20-III W-1-30-I W-1-30-II W-1-30-III W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III763 W-4-12-I 764 W-4-12-II 765 W-4-12-III 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III787 Z-4-12-I 788 Z-4-12-IIDeskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT PROSEDUR ABORSI RINGAN PROSEDUR ABORSI SEDANG PROSEDUR ABORSI BERAT PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAINLAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAINLAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAINLAIN (BERAT) ABORTUS RINGAN ABORTUS SEDANG ABORTUS BERAT ABORTUS MENGANCAM RINGAN ABORTUS MENGANCAM SEDANG ABORTUS MENGANCAM BERAT PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG PERSALINAN FALSE LABOR BERAT GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG GANGGUAN POSTPARTUM BERAT REHABILITASI RINGAN REHABILITASI SEDANG REHABILITASI BERAT GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAINLAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAINLAIN (SEDANG)Tarif Kelas 3Tarif Kelas 2Tarif Kelas 112.928.69315.514.43218.100.17015.495.94118.595.12921.694.31727.998.70533.598.44639.198.1873.593.038 5.544.124 8.967.589 3.726.247 6.551.165 13.794.9094.311.646 6.652.949 10.761.107 4.471.496 7.861.398 16.553.8905.030.253 7.761.774 12.554.625 5.216.746 9.171.631 19.312.8723.394.6734.073.6074.752.5423.848.8944.618.6735.388.4515.912.6857.095.2228.277.7594.120.633 4.473.637 6.009.172 10.615.101 13.202.899 22.209.763 5.992.360 9.557.808 23.450.563 4.464.919 6.619.093 15.195.636 4.060.561 6.164.458 7.503.3714.944.759 5.368.365 7.211.006 12.738.121 15.843.479 26.651.716 7.190.832 11.469.370 28.140.676 5.357.903 7.942.912 18.234.763 4.872.674 7.397.349 9.004.0455.768.886 6.263.092 8.412.841 14.861.142 18.484.059 31.093.668 8.389.304 13.380.932 32.830.789 6.250.887 9.266.730 21.273.890 5.684.786 8.630.241 10.504.7193.798.4744.558.1695.317.8645.215.0086.258.0107.301.0115.684.5676.821.4807.958.3932.076.868 2.837.058 3.528.102 2.775.541 3.303.583 4.226.460 2.137.263 2.373.650 3.286.413 2.843.640 3.802.731 5.153.958 2.098.301 3.788.565 7.189.144 5.990.948 7.951.708 11.296.811 4.187.356 5.029.177 9.959.7362.492.241 3.404.470 4.233.722 3.330.649 3.964.299 5.071.752 2.564.716 2.848.380 3.943.696 3.412.368 4.563.277 6.184.750 2.517.961 4.546.277 8.626.973 7.189.138 9.542.049 13.556.173 5.024.827 6.035.012 11.951.6832.907.615 3.971.881 4.939.343 3.885.757 4.625.016 5.917.044 2.992.169 3.323.110 4.600.978 3.981.095 5.323.823 7.215.541 2.937.622 5.303.990 10.064.802 8.387.327 11.132.391 15.815.536 5.862.298 7.040.847 13.943.6302.838.2623.405.9143.973.5665.698.8336.838.6007.978.367 24. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap NoKode INACBG789 Z-4-12-IIIDeskripsi Kode INA-CBGTarif Kelas 3Tarif Kelas 2Tarif Kelas 1FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAINLAIN (BERAT)12.023.06114.427.67316.832.285 25. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat JalanNo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47Kode INADeskripsi Kode INA-CBG CBG B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN E-2-22-0 THYROGLOSSAL E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN F-3-10-0 TERAPI SHOCK F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN F-5-16-0 MENTAL G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANGTarif INA - CBG 1.858.798 2.411.152 4.483.854 3.705.470 3.095.601 885.763 1.968.103 497.261 1.101.213 1.726.889 1.960.530 2.947.513 4.020.373 3.684.832 835.631 2.755.136 699.599 1.715.785 5.226.406 1.871.723 4.420.200 754.844 2.389.773 2.992.404 2.509.779 550.821 1.865.400 1.037.126 614.458 445.461 352.388 421.315 586.728 720.260 474.504 609.192 632.822 345.446 325.682 414.839 10.944.077 3.028.107 4.388.472 1.076.590 1.599.726 1.446.728 2.940.555 26. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat JalanNo 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93Kode INADeskripsi Kode INA-CBG CBG G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU I-2-11-0 JANTUNG I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA I-2-14-0 JANTUNG I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK I-2-16-0 TERMASUK PENGGANTIAN ALAT I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN I-2-42-0 KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADATarif INA - CBG 1.507.326 597.607 651.781 1.051.281 1.065.799 1.397.974 562.546 445.461 2.836.627 539.855 362.739 1.271.086 342.402 2.802.435 1.965.469 836.974 360.090 375.041 338.173 5.157.140 3.626.032 4.608.469 8.156.009 6.762.293 5.151.551 1.698.319 3.976.265 3.063.114 767.640 5.959.541 7.792.975 5.225.285 4.950.217 611.830 407.038 2.365.549 646.511 499.136 440.689 2.731.312 439.015 1.804.821 2.877.944 1.742.926 445.461 1.021.302 27. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat JalanNo 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128Kode INADeskripsi Kode INA-CBG CBG J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN K-2-12-0 FEMORALIS K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN L-2-52-0 PAYUDARA129 L-2-53-0PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAKL-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M