permenkes 284

Upload: fadli-nugraha

Post on 17-Jul-2015

73 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 5/14/2018 permenkes 284

    1/21

    MENTERIKESEHATANr.EPUBLIK INDONESIA

    PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIANOMOR 284/MENKES/PERfll1l2007TENTANG

    APOTEK RAKYATMENTERI KESEHATAN REPUBUK INDONESIA,

    Menimban~l : a. bahwa dalam rangka meningkatkan dan memperluas aksesmasyarakat dalam rnemperoleh obat dan untukrTIeningkatkan pelayanan kefarmasian perlu dibukakesempatan pengembangan Pedagang Eceran Obatmenjadi Apotek Rakyat;

    b. bahwa agar Apotek Rakyat dapat memberikan pelayanankefarrnasian dengan baik perlu mengatur pengelelaan ApetikRakyat dengan Peraturan Menteri Kesehatan.Mengingat 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

    (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, TambahanLernbaran Negara Nomor 3495);2. Undang-undang Nomer 32 Tahun 2004 tentangPemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437),sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 8

    Tahun 2005 tentano Penetapan Peraturan PemerintahPengganti Undang-undang Nomor 3 Tahun 2005 tentangPerubahan Atas Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun2005 Nomor 108, Tarnbahan Lembaran Negara Nomor4548);

    3. Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 1965 tentang Apotiksebagaimana telah diubah dengan Pemerintah Nomor 25Tahun 1980 tentang Perubahan Atas Peraturan PemerintahNomer 26 Tahun 1965 tentang Apotek:

    I

    4. Peraturan Pemerintah Nemer 72 Tahun 1998 tentangPengamanan Sediaan Farmasi dan AIat Kesehatan(Lembaran Negara Tahun 1998 Nemer 138, TambahanLembaran Negara Nomor 3781);

    5. Peraturan Pemerintah Nemer 25 Tahun 2000 tentangKewenangan Pemerintah dan Kewenangan PropinsiSebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000Nornor 54, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952);

  • 5/14/2018 permenkes 284

    2/21

    Menetapkan

    MENTERI KESEHATANAEPUBLIK INDONESIA

    6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1747IMenkes/SKIXI1/2000 tentang Pedeman Penetapan Standar PelayananSidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

    7. Peraturan Menteri Kesehatan Nornor 922/Menkes/PerlXl1993 tentang Ketentuan dan Pemberian lzin Apotek,sebagaimana telah diubah dengan Keputusan MenteriKesehatan Nomer 1332/Menkes/SKlXl2002 tentangPerubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nemer922/Menkes/PerlXl1993 tentang Ketentuan danPerneberian Izan Apotek;

    8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 918/Menkes/PerlXl1993 tentang Pedagang Sesar Farmasi, sebaqairnanatelah diubah dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nemer1191/Menkes/SKlIXJ2002 tentang Perubahan AtasPeraturan Menteri Kesehatan Nomer 918/Menkes/PerlXJ1993 tentang Pedagang Sesar Farmasi;

    9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 167/Kab/S.v11/1972tentang Pedagang Eceran Obat, sebagaimana telah diu bahdengan Keputusan Menteri Kesenatan Nemer 1331/MenkeslSKlXl2002 tentang Perubahan Atas Peraturan MenteriKesehatan Nemer 167/Kab/S.v1l/1972 tentang PedagangEceran Obat

    1O . Keputusan Menteri Kesehatan Nomer 1027/Menkes/S KIIXl2004 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian Oi Apetek;11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomer 1575/Menkes/PeriXI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja OepartemenKesehatan.

    MEMUTUSKAN:PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG APOTEKRAKYAT.

    Pasal 1Oalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud :1. Apetek Rakyat adalah sarana kesehatan tempat

    dilaksanakannya pelayanan kefarmasian dimana dilakukanpenyerahan obat dan perbekalan kesehatan, dan tidakmelakukan peracikan;

  • 5/14/2018 permenkes 284

    3/21

    MENTERIKESEHATANREPUBLIK INDONESIA

    2. Apoteker adalah sarjana farmasi yang telah lulus pendidikanprofesi dan telah mengucapkan sumpah berdasarkan peraturanperundangan yang berlaku dan berhak rnelakukan pekerjaankefarmasian di Indonesia sebagai apoteker;

    3. Sediaan farmasi adalah obat, bahan obat, obat tradisional dankosmetika;

    4. Perbekalan kesehatan adalah semua bahan selain obat danperalatan yang diperlukan untuk menyelenggarakan upayakesehatan;

    5. Resep adalah permintaan tertulis dari dokter, doktergigi, dokterhewan kepada apoteker untuk menyediakan dan menyerahkanobat bagi pasien sesuai dengan peraturan perundangan yangberlaku;

    6. Pelayanan kefarmasian (Pharmaceutical care) adalah bentukpelayanan dan tanggung jawab langsung profesi apoteker dalampelayanan kefarmasian untuk meningkatkan kualitas hidup pasien;

    7. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Provinsi, KabupatenlKota dimana Apotek Rakyat berada.

    Pasal 2Pe~gaturan Apotek Rakyat bertujuan untuk1. Memberikan pedoman t I, ,gi toko obat yang ingin meningkatkan

    pelayanan dan status usahanya menjadi Apotek Rakyat.2. Pedoman bagi perorangan atau usaha kecil yang ingin mendirikan

    Apotek Rakyat3. Melindungi masyarakat untuk dapat memperoleh pelayanan

    kefarmasian yang baik dan benar.

    Pasal 3(1) Setiap orang atau badan usaha dapat mendirikan Apotek Rakyat.(2) Apotek Rakyat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus

    memiliki izin yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas KesenatanKabupaten/Kota setempat.

    (3) Untuk memperoleh izin Apotek Rakyat tidak dipungut biaya.(4) Tatacara memperoleh izin Apotek Rakyat sebagaimana terlampir

    . dalam lampiran Peraturan ini.

  • 5/14/2018 permenkes 284

    4/21

    MENTERI KESEHATANREPUBLIK INDONESIA

    Pasal 4(1) Pedagang Eceran Obat dapat merubah statusnya menjadi ApotekRakyat sepanjang memenuhi ketentuan sebagaimana diatur

    dalam Peraturan ini.(2) 'Pedagang Eceran Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

    dapat merupakan 1 (satu) atau gabungan dari paling banyak 4(empat) Pedagang Eceran Obat.

    (3) Apabila perubahan status dari Pedagang Eceran Obat menjadiApotek Rakyat merupakan gabungan dari beberapa PedagangEceran Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus :a. mempunyai ikatan kerjasama dalam bentuk badan usaha atau

    bentuk lainnya; danb. letak lokasi Pedagang Eceran Obat berdampingan, yang

    memungkinkan dibawah satu pengelolaan.

    Pasal 5(1) Apotek Rakyat dalam pelayanan kefarmasian harus

    mengutamakan obat generik.(2) Apotek Rakyat dilarang menyediakan Narkotika dan Psikotropika,

    meracik obat dan menyerahkan obat dalam jumlah besar.Pasal 6

    (1) Setiap Apotek Rakyat harus memiliki 1 (satu) orang Apotekersebagai penanggung jawab, dan dapat dibantu oleh AsistenApoteker.

    (2) Apoteker dan Asisten Apoteker sebagaimana dimaksud pada ayat(1) dalam melaksanakan tugasnya harus sesuai dengan standarprofesi masing-masing.

    Pasal 7(1) Apotek Rakyat harus memenuhi standar dan persyaratan.(2) Standar dan persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

    sebagaimana terlampir dalam Lampiran Peraturan ini.Pasal 8

    Pembinaan dan Pengawasan pelaksanaan Peraturan ini dilakukanoleh Departemen Kesehatan, Badan Pengawasan Obat dan Makanan,Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan mengikut sertakanorganisasi profesi, sesuai dengan tugas, fungsi dan kewenanganmasing-masing.

  • 5/14/2018 permenkes 284

    5/21

    MENTERIKfSEHATANP1EPUBLIK INDONESIA

    Pasal 9(1) Dalam rangka pembinaan dan pengawasan, Apotek Rakyat yangmelanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan

    Menteri ini dapat dikenakan tindakan administratip.(2) Tindakan administratip sebagaimana dimaksud ayat (1) dapat

    berupa teguran lisan, tertulis, sampai dengan pencabutan izin.

    Pasal 10(1) Pedagang Eceran Obat yang statusnya sudan berubah menjadi

    Apotek Sederhana dianggap telah menjadi Apotek Rakyat.(2) Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota harus mengganti Izin Apotek

    Sederhana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) selambat-lambatnya dalam jangka waktu 6 (enam) bulan terhitung sejakditetapkannya Peraturan Menteri ini tanpa dipungut biaya.

    Pasal 11Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

    Ditetapkan di JAKARTAPada tanggal 8 Maret 2007

    I . KESEHATAN,

  • 5/14/2018 permenkes 284

    6/21

    MENTERI KESEHATANREPUBUK INDONESIA

    LAMPIRANPERATURAN MENTERI KESEHATANNOMOR : 2841Menkes/Per/1ll/2007TANGGAL : 8 Maret 2007TENTANG APOTEK RAKYAT

    STANDAR DAN PERSYARATAN APOTEK RAKYAT

    I. KETENAGAANApotek Rakyat harus memiliki seorang Apoteker sebagai penanggung jawab,dan dapat dibantu oleh Asisten Apoteker.

    II. SARANA DAN PRASANA1. Komoditi.

    Apotek Rakyat dapat menyimpan dan menyerahkan obat-obatan yangtermasuk golongan obat keras, obat bebas terbatas, obat bebas danperbekalan kesehatan rumah tangga

    2. Lemari Obat.Lemari obat harus dapat melindungi obat yang disimpan didalamnyadari pencemaran, pencurian dan penyalahgunaan.

    3. Lingkungan.Apotek Rakyat harus dapat dengan mudah diakses oleh anggotamasyarakat dan memiliki papan nama sebagai Apotek Rakyat yang dapatdilihat dengan jelas, berisi antara lain : Nama Apotek Rakyat, namaapoteker penanggung jawab, dan nomor ijin Apotek Rakyat.Lingkungan Apotek Rakyat harus dapat dijaga kebersihannya bebas darihewan pengerat, seranggalpest dan memiliki suplai listrik yang cukupuntuk menjalankan kegiatannya, serta lemari pendingin apabiladiperlukan.Bangunan Apotek Rakyat harus dapat menjamin obat atau perbekalankesehatan didalamnya dari pencemaran dan atau kerusakan akibat debu,kelembaban dan cuaca.

    4. Kepemllikan Sarana.Sarana Apotek Rakyat dapat merupakan milik sendiri/sewa/kontrak

    Ill. PENGELOLAANPengelolaan persedian obat dan perbekalan kesehatan dilakukan sesuaidengan peraturan perundangan yang berlaku meliputi perencanaan,pengadaan, dan penyimpanan. Pengeluaran obat memakai sistern FIFO(First In First Out) dan FEFO ( First Expire First Out),

  • 5/14/2018 permenkes 284

    7/21

    UENTERIKESEHATANREPUBLIK INDONESIA

    1. Perencanaan.Dalam membuat perencanaan pengadaan sedian farmasi perludiperhatikan :a. Pola penyakit;b. Kemampuan masyarakat;c. Budaya Masyarakat;

    2. Pengadaan.Untuk menjamin kualitas pelayanan kefarmasian maka pengadansediaan farmasi harus melalui jalur resmi.

    3. Penyimpanan.a. ObaU bahan obat harus disimpan dalam wadah asli dari pabrik .dalam hal pengecualian atau darurat dimana isi dipindahkan padawadah lain, maka harus dicegah terjadinya kontaminasi dan harusditulis informasi yang jelas pada wadah baru , wadah sekurang-kurangnya memuat nomor batch dan tanggal daluwarsa.

    b. Semua bahan obat harus disimpan pada kondisi yang sesuai, layakdan menjamin kestabilan bahan.

    4. Administrasi.a. Pengarsipan resep sesuai dengan peraturan perundangan yangberlaku.b. Pericatatan jumlah obat dan perbekalan kesehatan yang masuk dankeluar (Kartu stok)

    IV. PELAYANAN1. Pelayanan resep

    a. Skrining resep.Apoteker melakukan skrining resep meliputi :1). Persyaratan administratif :

    Nama, SIP dan alamat dokter;Tanggal penulisan resep;Tanda tanganlparaf dokter penulis resep;Nama, alamat umur, jenis kelamin, dan berat badan pasien;Nama obat, potensi, dosis, jumlah yang diminta;Cara pemakaian yang jelas;informasi lainnya;

    2). Kesesuaian farmasetik bentuk sediaan, dosis, potensistabilitas,inkompatibilitas, cara dan lama pemberian.

  • 5/14/2018 permenkes 284

    8/21

    MENTERIKESEHATANREPUBLIK INDONESIA3). Pertimbangan k1inis, adanya alergi, efek sarnpinq, Interaksi,

    kesesuaian ( dosis, durasi, jumlah dan lain lain). Jika ada keraguanterhadap resep hendaknya dikonsultasikan kepada dokter penulisresep dengan memberikan pertimbangan dan alternatifseperlunya bi;a perlu menggunakan persetujuan setelahpemberitahuan.

    b. Penyiapan obat.1). Etiket

    Etiket harus jelas dan dapat dibaca2). Kemasan obat yang diserahkan.

    Obat hendaknya dikemas rapi dalam kernasan yang cocoksehingga terjaga kualitasnya.

    2. Penyerahan Obat.Sebelum obat diserahkan pada pasien harus dilakukan pemeriksaanakhir terhadap kesesuaian antara obat dan resep. Penyerahan obatdilakukan oleh apoteker atau asisten apoteker disertai denganpemberian informasi obat.

    v. TATA CARA MEMPEROLEH IZIN1. Permohonan Izin Apotek Rakyat diajukan Kepala Dinas KesehatanKabupaten/Kota dengan menggunakan contoh Formulir Model APR-1.2. Kepala Dinas Kesehatan KabupatenlKota selambat-Iambatnya 6 (enam)hari kerja setelah menerima permohonan dapat meminta bantuan tekniskepada Kepala Balai POM untuk melalukan pemeriksaan setempatterhadap kesiapan Apotek untuk melakukan kegiatan.3. Tim Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Kepala Balai POM selambat-

    lambatnya 6 (enam) hari kerja setelah permintaan bantuan teknis dariKepala Dinas Kesehatan KabupatenlKota melaporkan hasil pemeriksaansetempat dengan menggunakan contoh Formulir Model APR-24. Dalam hal pemeriksaan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 dan 3tidak dilaksanakan, Apoteker Pemohon dapat rnernbuat surat pernyataansiap melakukan kegiatan kepada Kepala Dinas KesehatanKabupaten/Kota setempat dengan tembusan kepada Kepala Dinas

    Propinsi dengan menggunakan contoh Formulir Model APR-35. Dalam jangka waktu 12 (dua belas) hari kerja setelah diterima laporanhasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud angka 3, atau pernyataan

    dimaksud angka 4, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempatmengeluarkan Surat Izin Apotek dengan menggunakan contoh FormulirModel APR-4 .

  • 5/14/2018 permenkes 284

    9/21

    MENTERI KESEHATANftEPUBLlK INDONESIA

    6. Dalam hal hasil pemeriksaan Tim Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atauKepala Balai POM dimaksud angka 3 masih belum memenuhi syaratKepala Dines Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dalam waktu 12 (dua

    . belas) hari kerja mengeluarkan Surat Penundaan dengan menggunakancontoh Formulir Model APR-5

    7. Terhadap Surat Penundaan sebagai mana dimaksud dalam ayat 6,apoteker diberi kesempatan untuk melengkapi persyaratan yang belumdipenuhi selambat-Iambatnya dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sejaktanggal Surat Penundaan.

    8. Terhadap permohonan izin Apotek Rakyat yang temyata tidak memenuhipersyaratan, atau lokasi Apotek tidak sesuai dengan permohonan, makaKepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dalam janqka waktuselambat-Iambatnya 12 (dua belas) hari kerja wajib mengeluarkan SuratPenolakan disertai dengan alasan-alasannya dengan menggunakancontoh Formulir Model APR-6.

    ER, I KESEHATAN,. " ~ .

  • 5/14/2018 permenkes 284

    10/21

    L:6iRM APRI

    NomorLarnpiranPerihal Permohonan Izin Apotek Rakyat

    Kepada Yth :Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

    di-Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk memdapatkan IZIn ApotekRakyat dengan data-data sebagai berikut :1. Pemohon

    Nama PemohonNomor Surat Izin Kerja/Surat PenugasanNomor Kartu Tanda PendudukAlamat dan Nomor TeleponPekerjaan SekarangN PWP

    2 ApotikNama ApotikAlamatNomor TeleponKecamatanPropinsi

    3 Dengan Menggunakan SaranaNama Pemilik SaranaAlamatNomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

    Milik sendiri/milik pihak lain

    Bersama Permohonan ini kami lampirkan :1. Salinan / Foto copy surat izin Kerja Apoteker;2 Salinan / foto copy Kartu Tanda Penduduk;

    I ,.

  • 5/14/2018 permenkes 284

    11/21

    3 Salinan I foto copy denah bangunan;4. Surat yang mengatakan status bangunan dalarn ' bentuk 'akte hak

    miliklsewa/kontrak;5. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama alamat, tanggal_!ulusdan nomor surat izin kerja;

    G. Asli dan salinan I foto copy daftar terperinci alat perlengkapan Apotek;7. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tidak bekerja

    tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker PengelolaApotik di apotik lain;

    8 Asli dan salinan I foto copy surat izin atasan bagi pemohon pegawainegeri, Anggota ABRI, dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya;

    9 Akte perjanjian kerja sama Apoteker Pengelola Apotik dengan PemilikSarana Apotik;

    10 Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturanperundang-undangan di bidang obat.

    Oemikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan bapak kamisampaikan terima kasih.

    . ' , 20 .Pemohon,

    ,i. I

  • 5/14/2018 permenkes 284

    12/21

    [YORM APR2

    BERITA ACARA PEMERIKSAAN APOTEK RAKYAT

    Pada hari ini , Tanggal Bulan .. , Tahun .Kami yang bertanda tangan dibawah ini :1 Nama

    PangkatJabatanNIP

    2. N a m aPangkatJabatanNIP

    Berdasarkan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten I Kota. ... ... Nomor tanggal tahun . .. .. telahmelakukan pemeriksaan setempat terhadap :Nama ApotikAlamatKecamatanKabupaten/KotaPropinsi

    HASIL PEMERIKSAANRINCIAN PERSYARATAN KENYATAAN PENI

    --~-TMS~~l---~NANa Apotik Sarana Apotik

    dapat didirikanpada lokasi yangyang samadengan kegiatanpelayanan dan ,komoditi lainnyadiluar sediaanfarmasi. ' .

    I '-~~- ~--._ ..----' ..~ --- _ _ .

    BANGU1. Saran

    PE LAIAN

  • 5/14/2018 permenkes 284

    13/21

    r ----T-. 12.

    I

    I

    Bangunan Apotiksekurang-kurang-nya rnemilikiruangan untukpelayanan. kefarmasian dan

    - AdaSesuaikebutuhan

    Harus eukup -terang sehingga-dapat menjamin-pelaksanaantugas dan fungsiapotikBerukuranminimal:P: 60 emL: 40 emOengan tulisan :- Hitam diatasdasar putih- Tinggi huruf

    Min: 5 em.-Tebal : 5 em

    PLNGeneratorPetromak0 1 1

    penyimpananobat. :3. Kelengkapanbangunan Apotik :Penerangan

    Berukuran:P: emL : emOengantulisan

    II. PERLENGKAPAN1. Perlengkapan danalat perbekalanfarmasi:

    a. lemari dan rak Ada dgn jumlah Ada/tidakuntuk sesuai kebutuhan bhmenyimpanobat

    b. lemari pendingin Sesuai kebutuhan Ada/tidak............ bh

    4. Papan Nama

  • 5/14/2018 permenkes 284

    14/21

    r- - - - - - - - - - , _ .. _.,.

    Wadah pengemas danpembungkusa.. Etiket Ada dgn Ada/tidakjumlah sesuai ............ bh

    kebutuhanb. Wadah pengemas Ada dgn Ada/tidakdan pembungkus jumlah sesuai ............ bhkebutuhanAlat Administrasi : Ada dgn Ada/tidakBlanko pesanan obat jumlah sesuai ............ bhkebutuhana. Blanko kartu stok Ada dgnobat jumlah sesuai

    kebutuhanb. Blanko salinan Ada dgn Ada/tidakresep jumlah sesuai ............ bhkebutuhanc Blanko faktur dan Ada dgn Ada/tidakblanko nota jumlah sesuai ............ bhpenjualan kebutuhanBuku standar dari Ada dgn Ada/tidakkumpulan peraturan jumlah sesuai ............ bhperundang-undangan kebutuhanyang berhubungan - Ada Ada/tidakdengan Apotik ............ bh

    III. TENAGA KESEHA TAN Ada/tidak1. Apoteker Pengelola .......... OrgApotek Rakyat

    2. AsistenApoteker .......... Org

    Demikianlah Berita Acara kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggungjawab. Berita Acara dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan dikirim kepada :

  • 5/14/2018 permenkes 284

    15/21

    1. Kepada Dinas Kesehatan Propinsi2 Pemohon satu rangkap3. satu rangkap arsip

    Mengetahui Kepala Dinas KesehatanKabupaten/Kota .

    yang membuat berita acara ini,

    1. NIP.

    2.NIP.

  • 5/14/2018 permenkes 284

    16/21

    FORM APR 3

    SURAT PERNYATAAN SlAP MELAKSANAKAN KEGIATAN

    NornorLarnpiranPerihal : Pernyataan siap rnelakukan kegiatan

    Kepada Yth :Kepala Dinas Kabupaten/Kota

    Di-

    Menunjuk surat perrnohonan karni nornor " .. tanggal... dan rnerujuk pada ketentuan Keputusan Menteri KesehatanNornor : , dengan ini karni rnelaporkan bahwaApotek Rakyat yang beralarnat di Jalan , Kecarnatan

    .... " ' Kabupaten '" telah rnernenuhi standar danpersyaratan untuk rnelaksanakan kegiatan.

    Dernikianlah untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terirna kasih.

    Apoteker Pengelola Apotik,

    SIK.

  • 5/14/2018 permenkes 284

    17/21

    FORMAPR4 JKOP SURAT KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN I KOTA

    SURAT IZIN APOTEK RAKYATNomor: .

    KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN I KOTAMembaca Surat Permohonan .

    tanggal .. tentang permohonanuntuk memperoleh izin Apotek Rakyat.

    Menimbang bahwa pemohon telah memenuhi persyaratan yang telahditetapkan dan permohonan dapat disetujui, oleh karenaitu menganggap perlu menetapkan dengan sutau SuratKeputusan.

    Mengingat 1. Undang-undang Obat Keras (St. 1937 No. 541);2. Undang-undang no 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

    (Lembaran Negara Tahun 1992 No. 100, TarnbahanLembaran Negara No. 3495);

    3. Undang-undang No 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika(l.ernbaran Negara Tahun 1997 No. 10, TambahanLembaran Negara No. 3671);

    4. Undang-undang No 22 Tahun 1997 tentang Narkotika(Lembaran Negara Tahun 1997 No. 67, Tarr.bahanLembaran Negara No. 3698);

    5. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentangPemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor4437), sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang PenetapanPeraturan Pemerintah Pengganti Undang-undangNomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentanq PernerintahanDaerah (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108,Tambahan Lembaran Negara Nomor 4548);

    6. Undang-undang No 33 Tahun 2004 tentangPerimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat danDaerah (Lembaran Negara Tahun 1999 No. 72,Tambahan Lembaran Negara No. 3848);

  • 5/14/2018 permenkes 284

    18/21

    MENETAPKANPertama

    7. Peraturan Pemerintah No 26 Tahun 1965 tentangApotik, sebagaimana telah diubah dengan PeraturanPemerintah Nomor 25 Tahun 1980 tentang PerubahanAtas Peraturan Pemerintah No. 26 Tahun 1965 tentangApotik; (Lembaran Negara Tahun 1980 No. 40Tambahan Lembaran Negara No. 3169);

    8. Peraturan Pemerintah No 32 Tahun 1996 tentangTenaga Kesehatan; (Lembaran Negara Tahun 1980No. 49 Tambahan Lembaran Negara No. 3637);

    9. Peraturan Pemerintah No 72 Tahun 1998 tentangPengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan; (Lembaran Negara RI Tahun 1998 No. 138 TambahanLembaran Negara No. 3781);

    10. Peraturan Pemerintah No 25 Tahun 2000 tentangKewenangan Propinsi sebagai Daerah Otanomi;Lembaran Negara Tahun 2000 No. 54 TambahanLembaran Negara No. 3952 tahun 2000);

    11. Peraturan Menteri Kesehatan No. 922/Men:

  • 5/14/2018 permenkes 284

    19/21

    Dengan Menggunakan sarana Milik Sendiri I Milik PihakLain

    Nama Pemilik SaranaAkte Perjanjian Kerja samaTanggalYang dibuat dihadapan NotarisDi

    Dengan ketentuan sebagai berikut :1. Izin apotik ini berlaku untuk Apoteker atau Apoteker

    bekerja sama dengan pemilik sarana Apotik, dilokasi dansarana sebagai mana tersebut diatas.

    2. Penyelenggara Apotek Rakyat , harus selalu mematuhiketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.Kedua Surat Keputusan ini dicabut kembali apabila terjadi hal-hal

    sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 Keputusan MenteriKesehatan Nomor 1332/MENKES/SKlXl2002 tenta.iqPerubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor922/Menkes/PerlXl1993 tentang Ketentuan dan Tata CaraPemberian Izin Apotek.

    Ditetapkan diPada TanggalKepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

    Tembusan Kepada Yth :1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta2 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi .

  • 5/14/2018 permenkes 284

    20/21

    [ F O " " R M APR 5KOP SURAT KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN I KOTA.-----------------------------------------------------------------------------------

    KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN I KOTA

    NomorLampiranPerihal : Penundaan Pemberian izin Apotek Rakyat

    Kepada Yth :Apoteker , , .Di-

    Sehubungan dengan surat Saudara Nomor tanggal................... peri hal permohonan izin Apotek Rakyat, maka dengan ini kamiberitahukan bahwa kami belum dapat menyetujui permohonan izin tersebutkarena:

    12 " , , , .3 , , '" " '" '" '" .

    Selanjutnya kepada Saudara kami minta melengkapi kekurangan tersebutselambat-Iambatnya dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal surat ini.Demikianlah untuk dimaklumi.

    Kepala Dinas KesehatanKabupaten/Kota ' .

    NIP.Tembusan:

    1. Menteri Kesehatan di Jakarta2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi '

  • 5/14/2018 permenkes 284

    21/21

    FORMAPRG

    KEPALA DINAS KESEHATAN I