240228520 permenkes ri no 59 tahun 2014 tentang standar tarif pelayanan kesehatan dalam...

737

Click here to load reader

Upload: anon299578282

Post on 25-Dec-2015

65 views

Category:

Documents


6 download

DESCRIPTION

0228520-Permenkes-Ri-No-59-Tahun-2014-Tentang-Standar-Tarif-Pelayanan-Kesehatan-Dalam-Penyelenggaraan-Program-Jaminan-Kesehatan-Jkn.xlsx

TRANSCRIPT

Page 1: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

LAMPIRANPERATURANNOMORTENTANGSTANDARPADAPENYELENGGARAANKESEHATANFASILITASKESEHATAN59TARIFTAHUNMENTERIPELAYANAN2014PROGRAMKESEHATANKESEHATANDALAMJAMINAN

No

1 A-4-10-I 3,109,200 3,731,100 4,352,900

2 A-4-10-II 5,311,800 6,374,200 7,436,500

3 A-4-10-III 7,502,400 9,002,800 10,503,300

4 A-4-11-I 6,769,600 8,123,500 9,477,400

5 A-4-11-II 11,923,600 14,308,300 16,693,000

6 A-4-11-III 19,503,900 23,404,700 27,305,500

7 A-4-12-I 3,407,900 4,089,500 4,771,100

8 A-4-12-II 4,244,000 5,092,800 5,941,500

9 A-4-12-III 4,529,500 5,435,400 6,341,300

10 A-4-13-I 3,352,000 4,022,400 4,692,800

11 A-4-13-II 3,958,800 4,750,500 5,542,300

12 A-4-13-III 4,977,200 5,972,700 6,968,100

RINGAN 3,613,100 4,335,700 5,058,400

SEDANG 4,647,400 5,576,900 6,506,300

15 A-4-14-III BERAT 5,324,800 6,389,800 7,454,700

16 A-4-15-I 5,426,900 6,512,300 7,597,700

17 A-4-15-II 8,123,400 9,748,100 11,372,800

18 A-4-15-III 10,194,200 12,233,000 14,271,900

19 B-1-01-I 55,448,700 66,538,400 77,628,100

20 B-1-01-II 61,174,500 73,409,400 85,644,400

21 B-1-01-III 107,312,800 128,775,400 150,237,900

22 B-1-10-I 7,188,400 8,626,100 10,063,800

23 B-1-10-II 18,320,500 21,984,500 25,648,600

24 B-1-10-III 31,254,500 37,505,400 43,756,300

25 B-1-11-I 4,823,500 5,788,200 6,752,900

26 B-1-11-II 12,056,500 14,467,800 16,879,200

27 B-1-11-III 15,145,000 18,174,000 21,203,100

RINGAN 8,375,800 10,050,900 11,726,100

SEDANG 17,951,100 21,541,300 25,131,500

BERAT 21,847,600 26,217,200 30,586,700

(RINGAN) 6,739,100 8,086,900 9,434,800

STANDAR TARIFTINGKAT LANJUTAN (INA-CBG’s)Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN

SEPTIKEMIA SEDANG

SEPTIKEMIA BERAT

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT

DEMAM RINGAN

DEMAM SEDANG

DEMAM BERAT

INFEKSI NON BAKTERI RINGAN

INFEKSI NON BAKTERI SEDANG

INFEKSI NON BAKTERI BERAT

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

13 A-4-14-I

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

14 A-4-14-II

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

INFEKSI HIV RINGAN

INFEKSI HIV SEDANG

INFEKSI HIV BERAT

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK

28 B-1-12-I

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK

29 B-1-12-II

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK

30 B-1-12-III

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

31 B-1-13-I

Page 2: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

LAMPIRANPERATURANNOMORTENTANGSTANDARPADAPENYELENGGARAANKESEHATANFASILITASKESEHATAN59TARIFTAHUNMENTERIPELAYANAN2014PROGRAMKESEHATANKESEHATANDALAMJAMINAN

Page 3: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

LAMPIRANPERATURANNOMORTENTANGSTANDARPADAPENYELENGGARAANKESEHATANFASILITASKESEHATAN59TARIFTAHUNMENTERIPELAYANAN2014PROGRAMKESEHATANKESEHATANDALAMJAMINAN

Page 4: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

(SEDANG) 10,977,000 13,172,400 15,367,800

(BERAT) 16,183,100 19,419,700 22,656,400

RINGAN 9,166,800 11,000,100 12,833,500

SEDANG 10,195,100 12,234,100 14,273,200

36 B-1-14-III BERAT 15,949,100 19,139,000 22,328,800

37 B-4-10-I 2,836,200 3,403,400 3,970,700

38 B-4-10-II 4,527,400 5,432,900 6,338,400

39 B-4-10-III 6,245,700 7,494,800 8,744,000

5,979,800 7,175,800 8,371,800

SEDANG 8,963,600 10,756,400 12,549,100

42 B-4-11-III 10,142,300 12,170,800 14,199,300

43 B-4-12-I 5,406,400 6,487,700 7,569,000

44 B-4-12-II 7,698,500 9,238,200 10,777,900

45 B-4-12-III 16,544,200 19,853,000 23,161,900

5,428,700 6,514,400 7,600,100

6,324,200 7,589,100 8,853,900

9,371,000 11,245,200 13,119,400

5,422,900 6,507,500 7,592,000

50 B-4-14-II 6,326,500 7,591,800 8,857,100

51 B-4-14-III 8,474,500 10,169,400 11,864,300

52 C-4-10-I 4,766,300 5,719,500 6,672,800

53 C-4-10-II 9,953,600 11,944,400 13,935,100

54 C-4-10-III 17,265,800 20,718,900 24,172,100

55 C-4-11-I 5,431,400 6,517,700 7,604,000

56 C-4-11-II 7,268,000 8,721,600 10,175,200

57 C-4-11-III 11,310,700 13,572,900 15,835,000

58 C-4-12-I 3,616,400 4,339,600 5,062,900

59 C-4-12-II 9,028,200 10,833,800 12,639,400

60 C-4-12-III 18,293,600 21,952,300 25,611,000

61 C-4-13-I 2,718,800 3,262,500 3,806,300

62 C-4-13-II 5,116,800 6,140,100 7,163,500

63 C-4-13-III 7,064,900 8,477,900 9,890,800

64 C-4-14-I 4,517,400 5,420,900 6,324,400

65 C-4-14-II 6,337,000 7,604,400 8,871,800

66 C-4-14-III 9,442,000 11,330,400 13,218,800

35,480,700 42,576,800 49,672,900

54,039,600 64,847,500 75,655,400

73,238,600 87,886,400 102,534,100

7,307,400 8,768,900 10,230,400

18,659,200 22,391,000 26,122,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

32 B-1-13-II

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

33 B-1-13-III

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK

34 B-1-14-I

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK

35 B-1-14-II

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS

41 B-4-11-II

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT

LEUKEMIA AKUT RINGAN

LEUKEMIA AKUT SEDANG

LEUKEMIA AKUT BERAT

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT

RADIOTERAPI RINGAN

RADIOTERAPI SEDANG

RADIOTERAPI BERAT

KEMOTERAPI RINGAN

KEMOTERAPI SEDANG

KEMOTERAPI BERAT

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN

71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG

Page 5: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

29,239,400 35,087,200 40,935,100

7,959,900 9,551,800 11,143,800

21,936,300 26,323,500 30,710,800

75 D-1-20-III 34,797,400 41,756,900 48,716,300

76 D-4-10-I 3,469,800 4,163,800 4,857,800

77 D-4-10-II 5,694,300 6,833,100 7,972,000

78 D-4-10-III 8,958,500 10,750,200 12,541,900

79 D-4-11-I 6,308,100 7,569,800 8,831,400

80 D-4-11-II 12,872,100 15,446,500 18,020,900

81 D-4-11-III 17,683,100 21,219,700 24,756,300

82 D-4-12-I 4,275,500 5,130,700 5,985,800

83 D-4-12-II 5,930,200 7,116,200 8,302,300

84 D-4-12-III 9,106,100 10,927,300 12,748,500

3,664,000 4,396,800 5,129,500

5,185,800 6,223,000 7,260,200

6,632,800 7,959,400 9,286,000

3,929,800 4,715,700 5,501,700

8,289,700 9,947,700 11,605,600

10,713,000 12,855,600 14,998,300

7,833,600 9,400,300 10,967,000

10,903,000 13,083,600 15,264,200

93 E-1-01-III 25,784,400 30,941,300 36,098,200

94 E-1-10-I 8,144,400 9,773,200 11,402,100

95 E-1-10-II 9,884,700 11,861,700 13,838,600

96 E-1-10-III 20,834,300 25,001,200 29,168,100

9,220,100 11,064,100 12,908,200

12,410,000 14,892,000 17,374,000

24,705,100 29,646,100 34,587,100

4,522,800 5,427,400 6,332,000

6,319,800 7,583,700 8,847,700

102 E-4-10-III 11,330,400 13,596,500 15,862,600

103 E-4-11-I 3,624,600 4,349,500 5,074,400

104 E-4-11-II 5,526,000 6,631,300 7,736,500

105 E-4-11-III 10,816,200 12,979,400 15,142,600

106 E-4-12-I 4,164,600 4,997,500 5,830,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

73 D-1-20-I DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

74 D-1-20-II DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

AGRANULOSITOSIS RINGAN

AGRANULOSITOSIS SEDANG

AGRANULOSITOSIS BERAT

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA

85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA

86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA

87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN)

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG)

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT)

91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN

97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN

98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN

99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

METABOLIK BERAT

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN

Page 6: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

107 E-4-12-II 7,212,100 8,654,500 10,096,900

108 E-4-12-III 10,827,800 12,993,300 15,158,900 GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

Page 7: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

4,535,100 5,442,100 6,349,200

7,525,400 9,030,500 10,535,600

111 E-4-13-III 10,619,200 12,743,100 14,866,900

112 F-4-10-I 5,381,800 6,458,200 7,534,500

113 F-4-10-II 5,956,200 7,147,500 8,338,700

114 F-4-10-III 8,818,300 10,582,000 12,345,700

115 F-4-11-I 4,967,700 5,961,200 6,954,700

116 F-4-11-II 5,787,900 6,945,500 8,103,000

117 F-4-11-III 7,422,200 8,906,600 10,391,100

2,723,100 3,267,700 3,812,400

3,871,400 4,645,700 5,420,000

120 F-4-12-III 8,410,400 10,092,500 11,774,600

121 F-4-13-I 4,001,600 4,801,900 5,602,200

122 F-4-13-II 5,280,200 6,336,200 7,392,300

123 F-4-13-III 6,835,900 8,203,100 9,570,200

124 F-4-14-I 2,283,100 2,739,800 3,196,400

125 F-4-14-II 2,928,400 3,514,000 4,099,700

126 F-4-14-III 3,940,400 4,728,400 5,516,500

127 F-4-15-I 3,636,000 4,363,200 5,090,400

128 F-4-15-II 5,418,100 6,501,700 7,585,300

129 F-4-15-III 7,153,600 8,584,400 10,015,100

RINGAN 7,154,000 8,584,700 10,015,500

SEDANG 8,317,700 9,981,300 11,644,800

BERAT 11,102,700 13,323,300 15,543,800

1,689,500 2,027,400 2,365,200

134 F-4-17-II 4,951,700 5,942,100 6,932,400

135 F-4-17-III 5,283,000 6,339,600 7,396,300

136 F-4-18-I 6,216,300 7,459,500 8,702,800

137 F-4-18-II 6,839,700 8,207,600 9,575,500

138 F-4-18-III 10,543,900 12,652,700 14,761,500

139 F-4-19-I 4,750,700 5,700,900 6,651,000

140 F-4-19-II 6,083,500 7,300,200 8,516,900

141 F-4-19-III 7,573,900 9,088,700 10,603,500

RINGAN 19,296,100 23,155,300 27,014,500

30,048,100 36,057,700 42,067,300

144 G-1-01-III 57,788,100 69,345,700 80,903,300

145 G-1-10-I 20,105,900 24,127,100 28,148,200

146 G-1-10-II 23,215,400 27,858,500 32,501,600

147 G-1-10-III 25,161,800 30,194,100 35,226,500

148 G-1-11-I 14,497,700 17,397,200 20,296,700

149 G-1-11-II 26,402,800 31,683,400 36,964,000

150 G-1-11-III 55,370,500 66,444,600 77,518,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

SCHIZOFRENIA RINGAN

SCHIZOFRENIA SEDANG

SCHIZOFRENIA BERAT

DEPRESI MAYOR RINGAN

DEPRESI MAYOR SEDANG

DEPRESI MAYOR BERAT

118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN

GANGGUAN BIPOLAR SEDANG

GANGGUAN BIPOLAR BERAT

DEPRESI RINGAN

DEPRESI SEDANG

DEPRESI BERAT

NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN

NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG

NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL

130 F-4-16-I

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL

131 F-4-16-II

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL

132 F-4-16-III

133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT

PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL

142 G-1-01-I

143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN

PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG

PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

Page 8: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

6,053,300 7,264,000 8,474,600

12,664,200 15,197,000 17,729,900

153 G-1-12-III 22,336,900 26,804,300 31,271,600

154 G-1-13-I 1,826,100 2,191,300 2,556,600

155 G-1-13-II 4,904,000 5,884,800 6,865,600

156 G-1-13-III 11,065,600 13,278,800 15,491,900

157 G-1-20-I 13,327,100 15,992,500 18,657,900

158 G-1-20-II 17,305,000 20,766,000 24,227,000

159 G-1-20-III 34,386,700 41,264,000 48,141,400

160 G-1-30-I 10,908,500 13,090,100 15,271,800

161 G-1-30-II 28,494,400 34,193,300 39,892,200

162 G-1-30-III 36,697,900 44,037,500 51,377,100

5,196,100 6,235,400 7,274,600

6,351,400 7,621,700 8,892,000

8,715,200 10,458,300 12,201,300

5,439,500 6,527,400 7,615,300

7,225,700 8,670,800 10,115,900

10,617,000 12,740,400 14,863,800

6,034,500 7,241,400 8,448,300

7,622,000 9,146,400 10,670,800

11,070,000 13,284,000 15,498,000

RINGAN 3,625,000 4,350,100 5,075,100

SEDANG 6,321,300 7,585,500 8,849,800

7,497,200 8,996,600 10,496,000

RINGAN 6,149,400 7,379,200 8,609,100

SEDANG 8,221,300 9,865,600 11,509,900

BERAT 10,318,700 12,382,500 14,446,200

5,024,600 6,029,500 7,034,400

5,996,600 7,195,900 8,395,200

180 G-4-15-III 8,463,700 10,156,400 11,849,100

181 G-4-16-I 4,142,100 4,970,500 5,799,000

182 G-4-16-II 5,499,200 6,599,000 7,698,800

183 G-4-16-III 11,311,900 13,574,300 15,836,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT

PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN

PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG

PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT

169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

172 G-4-13-I

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

173 G-4-13-II

174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK

175 G-4-14-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK

176 G-4-14-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK

177 G-4-14-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

178 G-4-15-I PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

179 G-4-15-II PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN

ISKEMIK TRANSIENT SEDANG

ISKEMIK TRANSIENT BERAT

Page 9: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

5,517,000 6,620,400 7,723,800

7,234,000 8,680,800 10,127,600

12,124,600 14,549,600 16,974,500

5,433,400 6,520,000 7,606,700

7,262,800 8,715,400 10,168,000

8,126,500 9,751,800 11,377,100

4,533,200 5,439,900 6,346,500

7,662,200 9,194,600 10,727,100

192 G-4-19-III 11,125,000 13,350,000 15,575,100

193 G-4-20-I 3,171,200 3,805,400 4,439,700

194 G-4-20-II 4,483,100 5,379,700 6,276,300

195 G-4-20-III 7,405,000 8,886,000 10,367,000

196 G-4-21-I 3,302,300 3,962,800 4,623,200

197 G-4-21-II 5,589,200 6,707,000 7,824,800

198 G-4-21-III 6,568,600 7,882,300 9,196,000

199 G-4-22-I 3,429,300 4,115,100 4,801,000

200 G-4-22-II 4,381,600 5,258,000 6,134,300

201 G-4-22-III 5,119,700 6,143,700 7,167,600

202 G-4-23-I 3,612,000 4,334,300 5,056,700

203 G-4-23-II 4,531,800 5,438,200 6,344,600

204 G-4-23-III 6,452,200 7,742,600 9,033,000

205 G-4-24-I 3,620,900 4,345,100 5,069,300

206 G-4-24-II 4,523,800 5,428,600 6,333,300

207 G-4-24-III 8,758,300 10,510,000 12,261,600

208 G-4-25-I 3,094,000 3,712,900 4,331,700

209 G-4-25-II 3,912,700 4,695,200 5,477,800

210 G-4-25-III 5,185,100 6,222,100 7,259,200

211 G-4-26-I

(RINGAN) 5,432,600 6,519,200 7,605,700

(SEDANG) 6,319,800 7,583,800 8,847,800

(BERAT) 9,885,400 11,862,500 13,839,600

214 H-1-20-I 11,569,600 13,883,500 16,197,400

215 H-1-20-II 12,786,200 15,343,500 17,900,700

216 H-1-20-III 17,388,500 20,866,200 24,343,800

217 H-1-30-I 7,883,700 9,460,400 11,037,100

218 H-1-30-II 9,794,700 11,753,600 13,712,600

219 H-1-30-III 13,718,900 16,462,700 19,206,400

220 H-4-10-I 4,188,700 5,026,500 5,864,200

221 H-4-10-II 5,683,200 6,819,800 7,956,400

222 H-4-10-III 11,170,600 13,404,700 15,638,800

223 H-4-11-I 3,614,900 4,337,800 5,060,800

224 H-4-11-II 4,123,500 4,948,300 5,773,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK

190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK

191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK

TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT

MENINGITIS VIRUS RINGAN

MENINGITIS VIRUS SEDANG

MENINGITIS VIRUS BERAT

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)

SERANGAN KEJANG RINGAN

SERANGAN KEJANG SEDANG

SERANGAN KEJANG BERAT

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)

TRAUMA KEPALA RINGAN

TRAUMA KEPALA SEDANG

TRAUMA KEPALA BERAT

GEGAR OTAK RINGAN

GEGAR OTAK SEDANG

GEGAR OTAK BERAT

GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN

212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN

213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)

GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN

GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG

Page 10: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

225 H-4-11-III 5,904,600 7,085,500 8,266,400

226 H-4-12-I 4,262,000 5,114,400 5,966,700

227 H-4-12-II 5,092,300 6,110,800 7,129,300

GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT

GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)

GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)

Page 11: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

8,533,800 10,240,600 11,947,300

RINGAN 71,933,300 86,320,000 100,706,700

SEDANG 73,515,800 88,219,000 102,922,100

BERAT 116,043,700 139,252,500 162,461,200

RINGAN 39,908,300 47,890,000 55,871,700

SEDANG 51,481,200 61,777,500 72,073,700

BERAT 63,453,800 76,144,600 88,835,300

24,539,400 29,447,300 34,355,200

29,800,300 35,760,400 41,720,500

46,288,400 55,546,100 64,803,800

41,165,700 49,398,900 57,632,000

64,970,600 77,964,700 90,958,800

103,790,100 124,548,200 145,306,200

52,819,400 63,383,300 73,947,200

63,383,500 76,060,200 88,737,000

243 I-1-05-III 87,215,200 104,658,300 122,101,300

244 I-1-06-I 38,941,400 46,729,700 54,517,900

245 I-1-06-II 56,409,800 67,691,700 78,973,700

246 I-1-06-III 67,307,300 80,768,700 94,230,200

32,091,900 38,510,300 44,928,600

39,591,900 47,510,300 55,428,700

43,194,600 51,833,600 60,472,500

4,976,900 5,972,200 6,967,600

5,533,800 6,640,500 7,747,300

7,363,800 8,836,500 10,309,300

RINGAN 20,692,900 24,831,500 28,970,100

SEDANG 23,397,000 28,076,400 32,755,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG

229 I-1-01-I

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG

230 I-1-01-II

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG

231 I-1-01-III

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI

232 I-1-02-I

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI

233 I-1-02-II

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI

234 I-1-02-III

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA

235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA

236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA

237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI

238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI

239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI

240 I-1-04-III JANTUNG BERAT

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

241 I-1-05-I DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

242 I-1-05-II DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

247 I-1-07-I TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

248 I-1-07-II TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

249 I-1-07-III TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN

250 I-1-11-I SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN

251 I-1-11-II SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN

252 I-1-11-III SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

253 I-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

254 I-1-12-II

Page 12: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

BERAT 39,055,500 46,866,600 54,677,700 PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

255 I-1-12-III

Page 13: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

RINGAN 15,250,600 18,300,800 21,350,900

SEDANG 18,505,200 22,206,200 25,907,200

BERAT 23,341,700 28,010,100 32,678,400

41,082,100 49,298,500 57,515,000

51,059,000 61,270,800 71,482,600

261 I-1-14-III 66,904,900 80,285,900 93,666,900

262 I-1-15-I 7,385,100 8,862,100 10,339,100

263 I-1-15-II 10,898,700 11,771,500 13,733,500

264 I-1-15-III 20,986,600 25,184,000 29,381,300

(RINGAN) 17,606,300 21,127,500 24,648,800

(SEDANG) 45,776,600 54,932,000 64,087,300

52,802,600 63,363,200 73,923,700

23,426,600 28,111,900 32,797,300

29,332,300 35,198,800 41,065,200

36,283,600 43,540,400 50,797,100

RINGAN 26,405,800 31,687,000 36,968,100

SEDANG 32,988,100 39,585,700 46,183,300

34,677,300 41,612,800 48,548,300

19,974,500 23,969,400 27,964,300

41,551,400 49,861,700 58,171,900

276 I-1-30-III 64,389,700 77,267,700 90,145,600

277 I-1-40-I 18,434,300 22,121,200 25,808,100

278 I-1-40-II 45,572,800 54,687,300 63,801,900

279 I-1-40-III 60,869,800 73,043,700 85,217,700

280 I-4-10-I 4,810,600 5,353,200 6,734,800

281 I-4-10-II 8,589,900 10,307,900 12,025,900

282 I-4-10-III 12,391,700 14,870,100 17,348,400

283 I-4-11-I 7,401,100 8,881,400 10,361,600

284 I-4-11-II 9,158,900 10,990,700 12,822,500

285 I-4-11-III 16,943,000 20,331,600 23,720,200

286 I-4-12-I 4,982,000 5,978,500 6,974,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK

256 I-1-13-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK

257 I-1-13-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK

258 I-1-13-III

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG

259 I-1-14-I PERMANEN RINGAN

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG

260 I-1-14-II PERMANEN SEDANG

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG

PERMANEN BERAT

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER

JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT

265 I-1-16-I

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER

JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT

266 I-1-16-II

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER

267 I-1-16-III JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH

268 I-1-17-I VENA RINGAN

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH

269 I-1-17-II VENA SEDANG

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH

270 I-1-17-III VENA BERAT

PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN

271 I-1-20-I

PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN

272 I-1-20-II

273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN

274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN

275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN

PACEMAKER JANTUNG BERAT

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT

INFARK MYOKARD AKUT RINGAN

INFARK MYOKARD AKUT SEDANG

INFARK MYOKARD AKUT BERAT

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT

KEGAGALAN JANTUNG RINGAN

Page 14: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

287 I-4-12-II 8,062,500 9,674,900 11,287,400

288 I-4-12-III 9,959,800 11,951,700 13,943,700

RINGAN 7,155,700 8,586,900 10,018,000

KEGAGALAN JANTUNG SEDANG

KEGAGALAN JANTUNG BERAT

THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA

289 I-4-13-I

Page 15: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

SEDANG 10,364,600 12,437,600 14,510,500

291 I-4-13-III BERAT 23,205,100 27,846,200 32,487,200

292 I-4-14-I 4,088,500 4,906,200 5,723,900

293 I-4-14-II 4,229,200 5,075,000 5,920,800

294 I-4-14-III 7,413,800 8,896,600 10,379,300

(RINGAN) 7,234,600 8,681,600 10,128,500

(SEDANG) 9,337,200 11,204,600 13,072,100

297 I-4-15-III (BERAT) 10,642,000 12,770,400 14,898,800

298 I-4-16-I 3,899,900 4,679,800 5,459,800

299 I-4-16-II 5,541,200 6,649,400 7,757,600

300 I-4-16-III 7,883,400 9,460,000 11,036,700

301 I-4-17-I 4,146,000 4,975,200 5,804,400

302 I-4-17-II 5,620,500 6,744,500 7,868,600

303 I-4-17-III 6,821,400 8,185,700 9,550,000

304 I-4-18-I 4,977,400 5,972,900 6,968,400

305 I-4-18-II 7,578,300 9,093,900 10,609,600

BERAT 10,288,800 12,346,600 14,404,400

4,802,200 5,762,600 6,723,000

7,496,500 8,995,800 10,495,100

309 I-4-19-III 8,949,400 10,739,300 12,529,200

310 I-4-20-I 5,000,500 6,000,700 7,000,800

311 I-4-20-II 5,775,600 6,930,700 8,085,800

312 I-4-20-III 8,635,700 10,362,800 12,090,000

313 I-4-21-I 7,510,900 9,013,000 10,515,200

314 I-4-21-II 9,369,300 11,243,200 13,117,000

315 I-4-21-III 12,781,700 15,338,100 17,894,400

316 I-4-22-I 4,194,000 5,032,700 5,871,500

317 I-4-22-II 5,220,900 6,265,100 7,309,300

318 I-4-22-III 7,631,300 9,157,600 10,683,800

4,104,700 4,925,700 5,746,600

5,039,400 6,047,300 7,055,100

9,846,700 11,816,100 13,785,400

(RINGAN) 3,696,300 4,435,500 5,174,800

(SEDANG) 8,511,600 10,213,900 11,916,300

(BERAT) 10,761,400 12,913,700 15,066,000

69,833,500 83,800,200 97,766,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA

290 I-4-13-II

THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA

CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN

CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG

CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN

295 I-4-15-I

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN

296 I-4-15-II

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN

ATHEROSKLEROSIS RINGAN

ATHEROSKLEROSIS SEDANG

ATHEROSKLEROSIS BERAT

HIPERTENSI RINGAN

HIPERTENSI SEDANG

HIPERTENSI BERAT

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG

GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL

306 I-4-18-III

307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT

SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN

SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG

SYNCOPE & COLLAPSE BERAT

KARDIOMIOPATHI RINGAN

KARDIOMIOPATHI SEDANG

KARDIOMIOPATHI BERAT

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

319 I-4-23-I PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

320 I-4-23-II PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

321 I-4-23-III PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN

322 I-4-24-I

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN

323 I-4-24-II

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN

324 I-4-24-III

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN

325 J-1-01-I TRAKEOSTOMI RINGAN

Page 16: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

77,592,700 93,111,300 108,629,800

86,214,200 103,457,000 120,699,800

37,058,100 44,469,800 51,881,400

50,661,400 60,793,700 70,926,000

82,165,400 98,598,500 115,031,500

11,579,800 13,895,700 16,211,700

18,979,900 22,775,800 26,571,800

26,884,400 32,261,300 37,638,200

RINGAN 14,915,900 17,899,100 20,882,200

SEDANG 18,787,000 22,544,400 26,301,800

29,010,200 34,812,200 40,614,300

RINGAN 8,967,900 10,761,400 12,555,000

SEDANG 20,266,500 24,319,800 28,373,100

339 J-1-30-III BERAT 67,731,900 81,278,200 94,824,600

340 J-4-10-I 5,292,700 6,351,200 7,409,800

341 J-4-10-II 7,567,500 9,080,900 10,594,400

342 J-4-10-III 11,448,500 13,738,200 16,027,900

343 J-4-11-I 3,270,600 3,924,700 4,578,800

344 J-4-11-II 4,555,300 5,466,400 6,377,500

345 J-4-11-III 6,528,000 7,833,600 9,139,200

346 J-4-12-I 5,555,100 6,666,100 7,777,100

347 J-4-12-II 6,612,200 7,934,600 9,257,000

348 J-4-12-III 8,829,600 10,595,500 12,361,400

349 J-4-13-I 7,094,600 8,513,500 9,932,500

350 J-4-13-II 9,227,300 11,072,700 12,918,200

351 J-4-13-III 18,424,400 22,109,300 25,794,200

352 J-4-14-I 5,415,200 6,498,300 7,581,300

353 J-4-14-II 8,812,100 10,574,500 12,336,900

354 J-4-14-III 10,425,600 12,510,700 14,595,800

5,431,400 6,517,700 7,604,000

6,489,000 7,786,800 9,084,600

10,030,200 12,036,200 14,042,300

4,525,500 5,430,600 6,335,700

359 J-4-16-II 6,359,500 7,631,400 8,903,300

360 J-4-16-III 10,525,700 12,630,900 14,736,000

361 J-4-17-I 4,524,900 5,429,900 6,334,900

362 J-4-17-II 5,418,700 6,502,400 7,586,200

363 J-4-17-III 8,153,600 9,784,300 11,415,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN

326 J-1-01-II TRAKEOSTOMI SEDANG

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN

327 J-1-01-III TRAKEOSTOMI BERAT

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA

328 J-1-02-I TRAKEOSTOMI RINGAN

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA

329 J-1-02-II TRAKEOSTOMI SEDANG

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA

330 J-1-02-III TRAKEOSTOMI BERAT

331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS

334 J-1-20-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS

335 J-1-20-II

336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS

337 J-1-30-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS

338 J-1-30-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS

KISTA FIBROSIS RINGAN

KISTA FIBROSIS SEDANG

KISTA FIBROSIS BERAT

KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN

KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG

KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT

EMBOLI PARU RINGAN

EMBOLI PARU SEDANG

EMBOLI PARU BERAT

TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN

TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG

TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT

TUMOR PARU RINGAN

TUMOR PARU SEDANG

TUMOR PARU BERAT

355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT

Page 17: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

364 J-4-18-I 2,787,900 3,345,400 3,903,000

365 J-4-18-II 3,834,500 4,601,400 5,368,300

366 J-4-18-III 4,036,300 4,843,500 5,650,800

367 J-4-19-I 6,325,500 7,590,600 8,855,700

368 J-4-19-II 7,227,900 8,673,500 10,119,100

369 J-4-19-III 10,045,200 12,054,300 14,063,300

370 J-4-20-I 6,324,800 7,589,700 8,854,700

371 J-4-20-II 9,058,600 10,870,400 12,682,100

372 J-4-20-III 14,288,800 17,146,500 20,004,300

3,613,500 4,336,200 5,058,900

8,226,300 9,871,500 11,516,800

11,733,400 14,080,000 16,426,700

(RINGAN) 9,742,000 11,690,400 13,638,800

(SEDANG) 12,242,900 14,691,500 17,140,100

378 K-1-10-III (BERAT) 14,349,100 17,219,000 20,088,800

379 K-1-11-I 7,567,800 9,081,400 10,594,900

380 K-1-11-II 9,935,600 11,922,700 13,909,900

381 K-1-11-III 25,215,000 30,258,000 35,301,000

4,087,600 4,905,200 5,722,700

5,316,400 6,379,700 7,443,000

384 K-1-12-III 10,532,600 12,639,100 14,745,600

385 K-1-13-I 4,610,000 5,532,000 6,454,000

386 K-1-13-II 8,050,800 9,661,000 11,271,200

387 K-1-13-III 8,616,800 10,340,100 12,063,500

7,481,200 8,977,500 10,473,700

8,767,800 10,521,400 12,275,000

390 K-1-14-III 19,897,800 23,877,400 27,856,900

391 K-1-20-I 14,486,000 17,383,200 20,280,400

392 K-1-20-II 20,233,700 24,280,400 28,327,100

393 K-1-20-III 35,381,100 42,457,300 49,533,500

9,518,800 11,422,600 13,326,300

18,638,000 22,365,700 26,093,300

27,394,200 32,873,000 38,351,800

9,558,700 11,470,500 13,382,200

10,538,800 12,646,600 14,754,400

21,871,500 26,245,800 30,620,100

7,303,800 8,764,600 10,225,300

9,484,900 11,381,900 13,278,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN

ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG

ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN

373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN)

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN

374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG)

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN

375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR

376 K-1-10-I

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR

377 K-1-10-II

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR

PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN

PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG

PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &

382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN)

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &

383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG)

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &

FEMORAL (BERAT)

PROSEDUR APPENDIK RINGAN

PROSEDUR APPENDIK SEDANG

PROSEDUR APPENDIK BERAT

388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON

394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN)

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON

395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG)

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON

396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT)

397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN

401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG

Page 18: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

402 K-1-50-III 13,403,900 16,084,600 18,765,400

403 K-4-10-I 7,230,700 8,676,800 10,122,900

404 K-4-10-II 11,494,000 13,792,900 16,091,700

405 K-4-10-III 19,077,400 22,892,800 26,708,300

406 K-4-11-I 3,631,700 4,358,100 5,084,400

407 K-4-11-II 5,420,900 6,505,100 7,589,200

408 K-4-11-III 9,089,400 10,907,300 12,725,100

409 K-4-12-I 3,624,600 4,349,500 5,074,500

410 K-4-12-II 4,877,600 5,853,100 6,828,600

411 K-4-12-III 11,041,100 13,249,400 15,457,600

5,429,100 6,514,900 7,600,800

7,022,900 8,427,400 9,832,000

10,817,500 12,981,000 15,144,400

RINGAN 4,302,600 5,163,100 6,023,700

SEDANG 5,775,500 6,930,600 8,085,700

417 K-4-14-III BERAT 9,267,400 11,120,800 12,974,300

418 K-4-15-I 4,494,700 5,393,600 6,292,600

419 K-4-15-II 6,922,300 8,306,700 9,691,200

420 K-4-15-III 9,853,000 11,823,600 13,794,200

421 K-4-16-I 4,522,800 5,427,300 6,331,900

422 K-4-16-II 5,424,100 6,508,900 7,593,700

423 K-4-16-III 6,329,100 7,594,900 8,860,700

(RINGAN) 2,732,800 3,039,400 3,545,900

(SEDANG) 3,584,400 4,301,200 5,018,100

4,043,200 4,851,800 5,660,400

3,619,800 4,343,800 5,067,700

5,429,600 6,515,500 7,601,400

6,660,500 7,992,600 9,324,700

RINGAN 33,361,100 40,033,300 46,705,500

SEDANG 34,863,000 41,835,600 48,808,200

BERAT 53,187,300 63,824,700 74,462,200

RINGAN 14,699,800 17,639,800 20,579,700

SEDANG 21,956,800 26,348,100 30,739,500

BERAT 23,214,500 27,857,400 32,500,300

6,106,900 7,328,300 8,549,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR ANAL BERAT

TUMOR PENCERNAAN RINGAN

TUMOR PENCERNAAN SEDANG

TUMOR PENCERNAAN BERAT

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT

GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN

GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG

GANGGUAN ESOFAGUS BERAT

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)

INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL

415 K-4-14-I

INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL

416 K-4-14-II

INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN

424 K-4-17-I

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN

425 K-4-17-II

426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

430 L-1-20-I

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

431 L-1-20-II

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

432 L-1-20-III

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

433 L-1-30-I

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

434 L-1-30-II

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

435 L-1-30-III

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN

Page 19: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

12,249,100 14,698,900 17,148,700 PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG

Page 20: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

4,532,100 5,438,500 6,345,000

14,929,900 8,958,000 10,451,000

7,572,600 9,087,100 10,601,700

9,270,500 11,124,500 12,978,600

19,649,000 23,578,700 27,508,500

4,529,900 5,435,800 6,341,800

6,326,500 7,591,800 8,857,000

8,216,000 9,859,200 11,502,400

12,346,900 14,816,300 17,285,700

14,798,600 17,758,300 20,718,100

738 W-1-01-III 26,738,800 32,086,500 37,434,300

739 W-1-10-I 3,431,400 4,117,600 4,803,900

740 W-1-10-II 5,294,600 6,353,600 7,412,500

741 W-1-10-III 8,564,000 10,276,900 11,989,700

RINGAN 3,558,600 4,270,300 4,982,000

SEDANG 6,256,400 7,507,600 8,758,900

BERAT 13,174,100 15,809,000 18,443,800

3,241,900 3,890,300 4,538,700

3,675,700 4,410,800 5,146,000

5,646,600 6,775,900 7,905,300

RINGAN 3,935,200 4,722,200 5,509,300

SEDANG 4,272,300 5,126,800 5,981,300

750 W-1-13-III 5,738,800 6,886,500 8,034,300

751 W-1-20-I 10,137,400 12,164,900 14,192,400

752 W-1-20-II 12,608,800 15,130,500 17,652,300

753 W-1-20-III 21,210,300 25,452,400 29,694,500

5,722,700 6,867,200 8,011,800

755 W-1-30-II 9,127,700 10,953,200 12,778,800

756 W-1-30-III 22,395,300 26,874,300 31,353,400

757 W-4-10-I 4,264,000 5,116,800 5,969,600

758 W-4-10-II 6,321,200 7,585,500 8,849,700

759 W-4-10-III 14,511,800 17,414,200 20,316,600

760 W-4-11-I 3,877,800 4,653,400 5,429,000

761 W-4-11-II 5,887,100 7,064,500 8,241,900

762 W-4-11-III 7,165,700 8,598,900 10,032,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG

729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN

733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN)

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN

734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG)

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN

735 V-4-11-III TUMOR (BERAT)

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN

736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN

737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN

VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT

PROSEDUR ABORSI RINGAN

PROSEDUR ABORSI SEDANG

PROSEDUR ABORSI BERAT

PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK

742 W-1-11-I

PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK

743 W-1-11-II

PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK

744 W-1-11-III

PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG

745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN

PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG

746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG

PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG

747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP

748 W-1-13-I

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP

749 W-1-13-II

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT

INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN

INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG

INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT

Page 21: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

3,627,500 4,353,100 5,078,600

4,980,300 5,976,400 6,972,500

765 W-4-12-III 5,428,800 6,514,500 7,600,300

766 W-4-13-I 1,983,400 2,380,100 2,776,800

767 W-4-13-II 2,709,400 3,251,300 3,793,100

768 W-4-13-III 3,369,300 4,043,200 4,717,100

769 W-4-14-I 2,650,600 3,180,800 3,710,900

770 W-4-14-II 3,154,900 3,785,900 4,416,900

771 W-4-14-III 4,036,300 4,843,500 5,650,800

772 W-4-15-I 2,041,100 2,449,300 2,857,500

773 W-4-15-II 2,266,800 2,720,200 3,173,600

774 W-4-15-III 3,138,500 3,766,200 4,393,900

775 W-4-16-I 2,715,700 3,258,800 3,801,900

776 W-4-16-II 3,631,600 4,357,900 5,084,300

777 W-4-16-III 4,922,000 5,906,400 6,890,800

778 W-4-17-I 2,003,900 2,404,700 2,805,400

779 W-4-17-II 3,618,100 4,341,700 5,065,300

780 W-4-17-III 6,865,600 8,238,800 9,611,900

781 Z-4-10-I 5,721,400 6,865,600 8,009,900

782 Z-4-10-II 7,593,900 9,112,700 10,631,400

783 Z-4-10-III 10,788,500 12,946,100 15,103,800

784 Z-4-11-I 3,998,900 4,798,700 5,598,500

785 Z-4-11-II 4,802,900 5,763,400 6,724,000

786 Z-4-11-III 9,511,500 11,413,900 13,316,200

2,092,500 2,511,000 2,929,600

4,201,500 5,041,800 5,882,100

8,864,100 10,636,900 12,409,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI

763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI

764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI

WANITA LAIN-LAIN (BERAT)

ABORTUS RINGAN

ABORTUS SEDANG

ABORTUS BERAT

ABORTUS MENGANCAM RINGAN

ABORTUS MENGANCAM SEDANG

ABORTUS MENGANCAM BERAT

PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN

PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG

PERSALINAN FALSE LABOR BERAT

GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN

GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG

GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT

GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN

GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG

GANGGUAN POSTPARTUM BERAT

REHABILITASI RINGAN

REHABILITASI SEDANG

REHABILITASI BERAT

GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN

GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG

GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS

787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS

788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS

789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Page 22: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

1 B-2-10-0 1,775,200

2 B-2-11-0 2,302,700

3 B-2-12-0 4,282,100

4 B-2-13-0 3,538,700

5 B-2-14-0 2,956,300

6 B-3-10-0 845,900

7 B-3-11-0 1,879,500

8 B-3-12-0 474,900

9 C-3-10-0 1,051,700

10 C-3-11-0 1,649,200

11 C-3-12-0 1,872,300

12 C-3-13-0 2,814,900

13 C-3-14-0 3,839,500

14 C-3-15-0 3,519,000

15 C-3-16-0 798,000

16 C-3-17-0 2,631,200

17 C-3-18-0 668,100

18 C-3-19-0 1,638,600

19 C-3-20-0 4,991,200

20 C-3-21-0 1,787,500

21 C-3-22-0 4,221,300

22 C-3-23-0 720,900

23 D-2-10-0 2,282,200

24 D-2-11-0 2,857,700

25 D-2-21-0 2,396,800

26 D-2-22-0 526,000

27 D-3-10-0 1,781,500

28 D-3-11-0 990,500

29 E-2-10-0 586,800

30 E-2-21-0 425,400

31 E-2-22-0 336,500

32 E-3-10-0 402,400

33 F-3-10-0 560,300

34 F-5-10-0 687,800

35 F-5-11-0 453,200

36 F-5-12-0 581,800

37 F-5-13-0 604,300

38 F-5-14-0 329,900

39 F-5-15-0 311,000

40 F-5-16-0 396,200

41 G-2-10-0 10,451,600

42 G-2-11-0 2,891,800

43 G-2-12-0 4,191,000

44 G-2-13-0 1,028,100

45 G-2-21-0 1,527,700

46 G-2-22-0 1,381,600

47 G-2-31-0 2,808,200

48 G-2-32-0 1,439,500

49 G-3-10-0 570,700

50 G-3-11-0 622,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas ARawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS

PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU

PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS

PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI

PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU

PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS

PROSEDUR RADIOTERAPI

KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH

KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON

KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM

KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL

KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT

KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK

KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER

KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT

KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS

KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT

KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI

KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE

KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG

PROSEDUR LIMPA

PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS

PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS

PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG

PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH

PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL

PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN

TERAPI SHOCK

PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF

TERAPI KELOMPOK

PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA

PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT

PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT

PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

PROSEDUR KRANIOTOMI

PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL

PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE

PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER

PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER

PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG

PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG

PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL

PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER

Page 23: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

51 G-3-12-0 1,004,000

52 G-3-13-0 1,017,800

53 H-2-21-0 1,335,100

54 H-2-22-0 346,200

PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN

PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)

PROSEDUR BESAR PADA MATA

PROSEDUR SEDANG PADA MATA

Page 24: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

55 H-2-23-0 425,400

56 H-2-31-0 2,709,000

57 H-2-32-0 229,100

58 H-2-33-0 346,400

59 H-2-34-0 1,213,900

60 H-2-35-0 327,000

61 H-2-36-0 4,410,000

62 H-2-37-0 1,877,000

63 H-3-10-0 799,300

64 H-3-11-0 343,900

65 H-3-12-0 358,200

66 H-3-13-0 323,000

4,925,100

3,462,900

4,401,100

7,789,000

6,458,000

72 I-2-16-0 4,919,700

73 I-2-17-0 1,621,900

74 I-2-21-0 3,797,300

75 I-2-22-0 2,925,300

76 I-2-23-0 733,100

77 I-2-31-0 5,691,400

78 I-2-32-0 7,442,300

79 I-2-41-0 4,990,100

80 I-2-42-0 4,727,500

81 I-3-10-0 584,300

82 I-3-11-0 388,700

83 I-3-12-0 2,259,100

84 I-3-13-0 617,400

85 I-3-14-0 476,700

86 I-3-15-0 420,900

87 J-2-10-0 2,608,400

88 J-2-21-0 419,300

89 J-2-22-0 1,723,600

90 J-2-31-0 2,748,400

91 J-2-32-0 1,664,500

92 J-3-10-0 425,400

93 J-3-11-0 975,300

94 J-3-12-0 463,500

95 J-3-13-0 556,300

96 J-3-14-0 589,000

97 J-3-15-0 517,700

98 J-3-16-0 590,400

99 J-3-17-0 346,100

100 K-2-10-0 993,300

101 K-2-11-0 2,614,800

102 K-2-12-0 2,007,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas ARawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR KECIL PADA MATA

PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA

PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA

PROSEDUR OPERASI KATARAK

PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA

PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA

PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG

68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK

69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN

70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG

71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK

PENGGANTIAN ALAT

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA

ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG

PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH

PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH

PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG

PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG

PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK

PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR

PERKUTAN LAIN

PROSEDUR RESUSITASI

PROSEDUR KARDIOVERSI

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG

PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI

PROSEDUR STRESS TESTING

PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR

PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK

PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA

PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI

PROSEDUR DADA INTERMEDIATE

PROSEDUR PADA DINDING DADA

PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA

PROSEDUR THORACENTESIS

PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN

PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI

PROSEDUR BRONKOSKOPI

PROSEDUR UJI FUNGSI PARU

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN

PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL

PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM

PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS

Page 25: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

103 K-2-13-0 3,266,800

104 K-2-14-0 425,400

105 K-2-21-0 425,400

PROSEDUR PADA USUS BUNTU

PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS

PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR

Page 26: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

1 A-4-10-I 2,287,600 2,745,100 3,202,600

2 A-4-10-II 3,454,400 4,145,300 4,836,200

3 A-4-10-III 3,989,600 4,787,500 5,585,400

4 A-4-11-I 5,475,300 6,570,400 7,665,400

5 A-4-11-II 8,452,000 10,142,400 11,832,800

6 A-4-11-III 13,825,600 16,590,700 19,355,800

7 A-4-12-I 1,948,100 2,337,700 2,727,300

8 A-4-12-II 3,081,200 3,697,400 4,313,600

9 A-4-12-III 3,521,700 4,226,100 4,930,400

10 A-4-13-I 2,517,800 2,589,700 3,021,400

11 A-4-13-II 2,989,100 3,074,500 3,587,100

12 A-4-13-III 3,736,800 3,843,500 4,484,300

13 A-4-14-I RINGAN 3,051,900 3,662,300 4,272,700

14 A-4-14-II SEDANG 3,925,500 4,710,600 5,495,700

15 A-4-14-III BERAT 4,497,700 5,397,300 6,296,800

16 A-4-15-I 3,079,600 3,695,600 4,311,500

17 A-4-15-II 4,407,400 5,288,900 6,170,400

18 A-4-15-III 7,500,300 9,000,400 10,500,500

19 B-1-01-I 31,697,800 38,037,400 44,376,900

20 B-1-01-II 34,971,100 41,965,400 48,959,600

21 B-1-01-III 61,346,600 73,615,900 85,885,200

22 B-1-10-I 4,109,500 4,931,400 5,753,300

23 B-1-10-II 10,473,000 12,567,600 14,662,200

24 B-1-10-III 24,276,000 29,131,200 33,986,400

25 B-1-11-I 3,875,200 4,650,200 5,425,300

26 B-1-11-II 9,743,100 11,691,700 13,640,300

27 B-1-11-III 12,187,700 14,625,300 17,062,800

28 B-1-12-I RINGAN 6,751,300 8,101,500 9,451,800

29 B-1-12-II SEDANG 14,469,600 17,363,500 20,257,500

30 B-1-12-III BERAT 17,110,500 20,532,600 23,954,700

31 B-1-13-I (RINGAN) 5,429,000 6,514,800 7,600,600

32 B-1-13-II (SEDANG) 8,843,000 10,611,700 12,380,300

33 B-1-13-III (BERAT) 13,037,100 15,644,600 18,252,000

34 B-1-14-I RINGAN 7,343,400 8,812,100 10,280,700

35 B-1-14-II SEDANG 8,167,300 9,800,800 11,434,300

36 B-1-14-III BERAT 12,776,800 15,332,200 17,887,600

37 B-4-10-I 2,063,000 2,475,500 2,888,100

38 B-4-10-II 2,982,300 3,578,700 4,175,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN

SEPTIKEMIA SEDANG

SEPTIKEMIA BERAT

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT

DEMAM RINGAN

DEMAM SEDANG

DEMAM BERAT

INFEKSI NON BAKTERI RINGAN

INFEKSI NON BAKTERI SEDANG

INFEKSI NON BAKTERI BERAT

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

INFEKSI HIV RINGAN

INFEKSI HIV SEDANG

INFEKSI HIV BERAT

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG

Page 27: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

39 B-4-10-III 4,851,000 5,821,200 6,791,400

40 B-4-11-I 4,034,000 4,840,700 5,647,500

41 B-4-11-II SEDANG 6,149,100 7,378,900 8,608,700

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS

Page 28: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

42 B-4-11-III 6,633,800 7,960,500 9,287,300

43 B-4-12-I 3,516,100 4,219,300 4,922,500

44 B-4-12-II 6,186,600 7,424,000 8,661,300

45 B-4-12-III 11,340,300 13,608,300 15,876,400

46 B-4-13-I 2,941,000 3,529,200 4,117,500

47 B-4-13-II 4,278,800 5,134,600 5,990,300

48 B-4-13-III 5,357,100 6,428,500 7,499,900

49 B-4-14-I 3,471,600 4,165,900 4,860,200

50 B-4-14-II 4,249,100 5,099,000 5,948,800

51 B-4-14-III 5,410,600 6,492,700 7,574,800

52 C-4-10-I 3,833,800 4,600,600 5,367,300

53 C-4-10-II 7,484,000 8,980,800 10,477,600

54 C-4-10-III 11,028,500 13,234,200 15,439,900

55 C-4-11-I 3,875,600 4,650,800 5,425,900

56 C-4-11-II 4,439,300 5,327,100 6,215,000

57 C-4-11-III 8,927,500 10,713,000 12,498,600

58 C-4-12-I 1,954,300 2,345,200 2,736,100

59 C-4-12-II 7,234,500 8,681,400 10,128,300

60 C-4-12-III 14,654,900 17,585,900 20,516,800

61 C-4-13-I 2,044,600 2,103,000 2,453,700

62 C-4-13-II 3,845,800 3,955,600 4,615,100

63 C-4-13-III 5,321,500 5,473,500 6,386,100

64 C-4-14-I 2,937,900 3,525,400 4,113,000

65 C-4-14-II 4,978,600 5,974,300 6,970,000

66 C-4-14-III 7,600,000 9,120,000 10,640,000

67 D-1-10-I 20,282,900 24,339,500 28,396,100

68 D-1-10-II 30,892,500 37,071,000 43,249,500

69 D-1-10-III 41,867,800 50,241,300 58,614,900

70 D-1-11-I 5,739,400 6,887,200 8,035,100

71 D-1-11-II 13,129,800 15,755,800 18,381,700

72 D-1-11-III 19,922,500 23,906,900 27,891,400

73 D-1-20-I 4,313,100 5,175,700 6,038,300

74 D-1-20-II 12,679,600 15,215,500 17,751,400

75 D-1-20-III 19,892,400 23,870,900 27,849,300

76 D-4-10-I 2,186,900 2,624,200 3,061,600

77 D-4-10-II 3,255,100 3,906,200 4,557,200

78 D-4-10-III 5,121,200 6,145,400 7,169,600

79 D-4-11-I 2,435,100 2,922,200 3,409,200

80 D-4-11-II 4,917,100 5,900,500 6,884,000

81 D-4-11-III 11,850,400 14,220,500 16,590,600

82 D-4-12-I 2,444,100 2,932,900 3,421,700

83 D-4-12-II 3,390,200 4,068,200 4,746,300

84 D-4-12-III 5,205,600 6,246,800 7,287,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT

LEUKEMIA AKUT RINGAN

LEUKEMIA AKUT SEDANG

LEUKEMIA AKUT BERAT

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT

RADIOTERAPI RINGAN

RADIOTERAPI SEDANG

RADIOTERAPI BERAT

KEMOTERAPI RINGAN

KEMOTERAPI SEDANG

KEMOTERAPI BERAT

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

PROSEDUR LIMPA RINGAN

PROSEDUR LIMPA SEDANG

PROSEDUR LIMPA BERAT

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

AGRANULOSITOSIS RINGAN

AGRANULOSITOSIS SEDANG

AGRANULOSITOSIS BERAT

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

Page 29: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

85 D-4-13-I 1,960,300 2,352,400 2,744,400

86 D-4-13-II 2,940,000 3,527,900 4,115,900

87 D-4-13-III 4,057,500 4,869,000 5,680,500

88 D-4-14-I 2,436,200 2,923,400 3,410,700

89 D-4-14-II 4,367,700 5,241,200 6,114,700

90 D-4-14-III 6,124,400 7,349,300 8,574,200

91 E-1-01-I 6,084,600 7,301,500 8,518,500

92 E-1-01-II 7,970,300 9,564,300 11,158,400

93 E-1-01-III 15,798,400 18,958,100 22,117,700

94 E-1-10-I 4,655,600 5,586,800 6,517,900

95 E-1-10-II 5,650,900 6,781,000 7,911,200

96 E-1-10-III 11,910,300 14,292,400 16,674,500

97 E-1-20-I 5,843,400 7,012,100 8,180,800

98 E-1-20-II 9,561,000 11,473,200 13,385,400

99 E-1-20-III 17,936,200 21,523,400 25,110,700

100 E-4-10-I 3,059,500 3,671,400 4,283,200

101 E-4-10-II 4,235,200 5,082,200 5,929,300

102 E-4-10-III 6,461,500 7,753,800 9,046,100

103 E-4-11-I 2,240,200 2,688,200 3,136,300

104 E-4-11-II 4,327,900 5,193,500 6,059,000

105 E-4-11-III 7,147,800 8,577,400 10,007,000

106 E-4-12-I 2,685,400 3,222,500 3,759,600

107 E-4-12-II 4,299,300 5,159,100 6,019,000

108 E-4-12-III 6,189,700 7,427,700 8,665,600

109 E-4-13-I 2,966,200 3,559,500 4,152,700

110 E-4-13-II 5,013,900 6,016,600 7,019,400

111 E-4-13-III 8,549,900 10,259,900 11,969,800

112 F-4-10-I 4,327,300 5,192,700 6,058,200

113 F-4-10-II 4,796,000 5,755,100 6,714,300

114 F-4-10-III 7,100,500 8,520,600 9,940,700

115 F-4-11-I 3,985,100 4,782,100 5,579,100

116 F-4-11-II 4,643,000 5,571,600 6,500,200

117 F-4-11-III 5,954,000 7,144,800 8,335,600

118 F-4-12-I 1,877,800 2,253,400 2,628,900

119 F-4-12-II 2,489,500 2,987,300 3,485,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA

SEL SICKLE RINGAN

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA

SEL SICKLE SEDANG

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA

SEL SICKLE BERAT

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

LAIN-LAIN (RINGAN)

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

LAIN-LAIN (SEDANG)

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN

TIROGLOSAL RINGAN

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN

TIROGLOSAL SEDANG

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN

TIROGLOSAL BERAT

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

METABOLIK RINGAN

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

METABOLIK SEDANG

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

METABOLIK BERAT

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

SCHIZOFRENIA RINGAN

SCHIZOFRENIA SEDANG

SCHIZOFRENIA BERAT

DEPRESI MAYOR RINGAN

DEPRESI MAYOR SEDANG

DEPRESI MAYOR BERAT

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

Page 30: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

120 F-4-12-III 4,876,300 5,851,600 6,826,800

121 F-4-13-I 3,212,200 3,854,600 4,497,100

122 F-4-13-II 4,250,500 5,100,600 5,950,700

123 F-4-13-III 5,480,500 6,576,600 7,672,700

124 F-4-14-I 1,840,300 2,208,400 2,576,500

125 F-4-14-II 2,360,600 2,832,700 3,304,800

126 F-4-14-III 3,176,300 3,811,500 4,446,800

127 F-4-15-I 2,672,400 3,206,900 3,741,400

128 F-4-15-II 3,775,500 4,530,600 5,285,700

129 F-4-15-III 4,715,500 5,658,600 6,601,700

130 F-4-16-I RINGAN 5,767,700 6,921,300 8,074,800

131 F-4-16-II SEDANG 6,702,400 8,042,800 9,383,300

132 F-4-16-III BERAT 8,946,500 10,735,900 12,525,200

133 F-4-17-I 965,800 1,159,000 1,352,100

134 F-4-17-II 2,830,700 3,396,800 3,962,900

135 F-4-17-III 3,020,100 3,624,100 4,228,200

136 F-4-18-I 4,828,300 5,794,000 6,759,600

137 F-4-18-II 5,312,500 6,375,000 7,437,500

138 F-4-18-III 8,189,700 9,827,600 11,465,500

139 F-4-19-I 3,831,100 4,597,300 5,363,500

140 F-4-19-II 4,905,800 5,887,000 6,868,100

141 F-4-19-III 6,107,800 7,329,300 8,550,900

142 G-1-01-I RINGAN 13,941,400 16,729,700 19,518,000

143 G-1-01-II 21,709,700 26,051,700 30,393,600

144 G-1-01-III 41,751,900 50,102,300 58,452,600

145 G-1-10-I 14,526,500 17,431,800 20,337,100

146 G-1-10-II 16,773,100 20,127,800 23,482,400

147 G-1-10-III 18,179,400 21,815,300 25,451,100

148 G-1-11-I 10,474,600 12,569,500 14,664,400

149 G-1-11-II 19,076,000 22,891,300 26,706,500

150 G-1-11-III 40,005,200 48,006,200 56,007,300

151 G-1-12-I 4,463,900 5,356,600 6,249,400

152 G-1-12-II 9,628,700 11,554,500 13,480,200

153 G-1-12-III 14,301,400 17,161,700 20,022,000

154 G-1-13-I 1,043,800 1,252,500 1,461,300

155 G-1-13-II 2,803,400 3,364,100 3,924,800

156 G-1-13-III 6,325,700 7,590,800 8,856,000

157 G-1-20-I 11,164,100 13,396,900 15,629,700

158 G-1-20-II 14,496,300 17,395,600 20,294,900

159 G-1-20-III 28,805,600 34,566,700 40,327,800

160 G-1-30-I 8,747,700 10,497,200 12,246,800

161 G-1-30-II 22,529,900 27,035,900 31,541,900

162 G-1-30-III 25,306,200 30,367,500 35,428,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN

GANGGUAN BIPOLAR SEDANG

GANGGUAN BIPOLAR BERAT

DEPRESI RINGAN

DEPRESI SEDANG

DEPRESI BERAT

NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN

NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG

NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT

PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN

PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG

PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT

PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN

PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG

PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

Page 31: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

163 G-4-10-I 2,927,200 3,512,600 4,098,000

164 G-4-10-II 4,007,500 4,809,000 5,610,500

165 G-4-10-III 6,939,100 8,326,900 9,714,700

166 G-4-11-I 4,624,500 4,756,500 5,549,600

167 G-4-11-II 6,266,200 6,445,200 7,519,700

168 G-4-11-III 8,712,500 8,961,400 10,455,500

169 G-4-12-I 4,855,900 5,827,100 6,798,300

170 G-4-12-II 5,920,000 7,104,000 8,288,000

171 G-4-12-III 8,598,100 10,317,700 12,037,400

172 G-4-13-I RINGAN 2,705,000 3,246,100 3,787,100

173 G-4-13-II SEDANG 3,752,100 4,502,500 5,252,900

174 G-4-13-III 4,398,600 5,278,300 6,158,000

175 G-4-14-I RINGAN 3,684,900 4,421,800 5,158,800

176 G-4-14-II SEDANG 6,663,600 7,996,300 9,329,000

177 G-4-14-III BERAT 8,332,400 9,998,800 11,665,300

178 G-4-15-I 2,872,200 3,446,700 4,021,100

179 G-4-15-II 3,428,000 4,113,600 4,799,200

180 G-4-15-III 4,893,900 5,872,700 6,851,500

181 G-4-16-I 2,367,900 2,841,500 3,315,100

182 G-4-16-II 3,238,200 3,885,900 4,533,500

183 G-4-16-III 5,695,600 6,834,700 7,973,800

184 G-4-17-I 3,816,000 4,579,200 5,342,400

185 G-4-17-II 4,739,500 5,687,400 6,635,300

186 G-4-17-III 7,943,500 9,532,200 11,120,900

187 G-4-18-I 2,962,400 3,554,900 4,147,400

188 G-4-18-II 5,665,600 6,798,800 7,931,900

189 G-4-18-III 5,997,400 7,196,900 8,396,400

190 G-4-19-I 3,247,500 3,897,000 4,546,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

DEGENERATIF RINGAN

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

DEGENERATIF SEDANG

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

DEGENERATIF BERAT

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN

ISKEMIK TRANSIENT SEDANG

ISKEMIK TRANSIENT BERAT

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

PERSARAFAN RINGAN

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

PERSARAFAN SEDANG

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

PERSARAFAN BERAT

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK

TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN

Page 32: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

191 G-4-19-II 4,380,300 5,256,300 6,132,400

192 G-4-19-III 6,717,800 8,061,300 9,404,900

193 G-4-20-I 1,926,100 2,311,300 2,696,600

194 G-4-20-II 2,562,800 3,075,300 3,587,900

195 G-4-20-III 4,233,000 5,079,600 5,926,200

196 G-4-21-I 2,200,400 2,640,500 3,080,500

197 G-4-21-II 2,850,400 3,420,500 3,990,600

198 G-4-21-III 5,288,500 6,346,200 7,403,800

199 G-4-22-I 1,956,300 2,347,600 2,738,900

200 G-4-22-II 2,448,100 2,937,700 3,427,300

201 G-4-22-III 2,806,700 3,368,100 3,929,400

202 G-4-23-I 2,299,300 2,759,200 3,219,100

203 G-4-23-II 2,495,400 2,994,500 3,493,600

204 G-4-23-III 3,552,900 4,263,500 4,974,000

205 G-4-24-I 3,058,500 3,670,200 4,281,900

206 G-4-24-II 3,821,200 4,585,400 5,349,600

207 G-4-24-III 7,397,900 8,877,500 10,357,100

208 G-4-25-I 1,959,800 2,351,800 2,743,800

209 G-4-25-II 2,441,200 2,929,400 3,417,700

210 G-4-25-III 3,050,100 3,660,100 4,270,200

211 G-4-26-I

(RINGAN) 3,272,400 3,926,900 4,581,300

212 G-4-26-II(SEDANG) 4,483,300 5,379,900 6,276,600

213 G-4-26-III(BERAT) 5,384,200 6,461,100 7,537,900

214 H-1-20-I 9,691,800 11,630,200 13,568,500

215 H-1-20-II 10,711,000 12,853,200 14,995,400

216 H-1-20-III 14,566,200 17,479,500 20,392,700

217 H-1-30-I 7,095,300 8,514,400 9,933,400

218 H-1-30-II 8,815,200 10,578,300 12,341,300

219 H-1-30-III 12,347,000 14,816,400 17,285,800

220 H-4-10-I 3,198,300 3,289,600 3,838,100

221 H-4-10-II 4,314,000 4,437,200 5,177,000

222 H-4-10-III 8,388,600 8,628,200 10,066,800

223 H-4-11-I 2,688,400 3,226,100 3,763,700

224 H-4-11-II 2,967,500 3,561,000 4,154,500

225 H-4-11-III 3,796,700 4,556,100 5,315,400

226 H-4-12-I 3,040,700 3,648,800 4,257,000

227 H-4-12-II 4,123,400 4,948,100 5,772,800

228 H-4-12-III 6,879,100 8,255,000 9,630,800

229 I-1-01-I RINGAN 41,121,400 49,345,700 57,569,900

230 I-1-01-II SEDANG 42,026,300 50,431,500 58,836,800

231 I-1-01-III BERAT 66,337,700 79,605,200 92,872,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK

TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK

TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT

MENINGITIS VIRUS RINGAN

MENINGITIS VIRUS SEDANG

MENINGITIS VIRUS BERAT

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)

SERANGAN KEJANG RINGAN

SERANGAN KEJANG SEDANG

SERANGAN KEJANG BERAT

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)

TRAUMA KEPALA RINGAN

TRAUMA KEPALA SEDANG

TRAUMA KEPALA BERAT

GEGAR OTAK RINGAN

GEGAR OTAK SEDANG

GEGAR OTAK BERAT

GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN

GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN

GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)

GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN

GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG

GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT

GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)

GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)

GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI

Page 33: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

232 I-1-02-I RINGAN 22,813,900 27,376,700 31,939,500

233 I-1-02-II SEDANG 29,429,900 35,315,900 41,201,900

234 I-1-02-III BERAT 36,274,100 43,528,900 50,783,800

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI

Page 34: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

235 I-1-03-I 14,028,100 16,833,700 19,639,300

236 I-1-03-II 15,995,800 19,195,000 22,394,100

237 I-1-03-III 26,461,500 31,753,800 37,046,000

238 I-1-04-I 22,825,400 27,390,500 31,955,600

239 I-1-04-II 54,425,600 65,310,800 76,195,900

240 I-1-04-III 86,944,600 104,333,500 121,722,500

241 I-1-05-I 30,194,900 36,233,800 42,272,800

242 I-1-05-II 36,233,800 43,480,600 50,727,400

243 I-1-05-III 49,857,500 59,829,100 69,800,600

244 I-1-06-I 32,621,100 39,145,300 45,669,500

245 I-1-06-II 47,254,300 56,705,100 66,156,000

246 I-1-06-III 56,383,000 67,659,600 78,936,300

247 I-1-07-I 24,926,300 29,911,600 34,896,800

248 I-1-07-II 30,751,700 36,902,000 43,052,300

249 I-1-07-III 33,549,900 40,259,800 46,969,800

250 I-1-11-I 4,011,400 4,813,700 5,615,900

251 I-1-11-II 4,460,300 5,352,300 6,244,400

252 I-1-11-III 5,935,200 7,122,300 8,309,300

253 I-1-12-I RINGAN 12,120,200 14,544,300 16,968,300

254 I-1-12-II SEDANG 13,806,500 16,567,800 19,329,100

255 I-1-12-III BERAT 22,326,700 26,792,000 31,257,400

256 I-1-13-I RINGAN 12,775,400 15,330,500 17,885,600

257 I-1-13-II SEDANG 15,501,700 18,602,100 21,702,400

258 I-1-13-III BERAT 18,129,900 21,755,900 25,381,900

259 I-1-14-I 23,484,900 28,181,900 32,878,900

260 I-1-14-II 29,188,400 35,026,100 40,863,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA

JANTUNG ANOMALI RINGAN

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA

JANTUNG ANOMALI SEDANG

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA

JANTUNG ANOMALI BERAT

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI

JANTUNG RINGAN

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI

JANTUNG SEDANG

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI

JANTUNG BERAT

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG

PERMANEN RINGAN

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG

PERMANEN SEDANG

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG

Page 35: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

261 I-1-14-III 38,246,800 45,896,200 53,545,600

262 I-1-15-I 5,916,200 6,085,200 7,099,700 PERMANEN BERAT

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Page 36: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

263 I-1-15-II 10,248,200 10,540,900 12,298,300

264 I-1-15-III 18,270,400 18,792,200 21,925,400

265 I-1-16-I (RINGAN) 10,065,000 12,078,000 14,090,900

266 I-1-16-II (SEDANG) 26,168,900 31,402,700 36,636,400

267 I-1-16-III 30,185,200 36,222,200 42,259,200

268 I-1-17-I 12,989,700 15,587,700 18,185,600

269 I-1-17-II 16,264,300 19,517,200 22,770,100

270 I-1-17-III 34,469,400 40,587,300 47,354,200

271 I-1-20-I RINGAN 22,120,100 26,544,100 30,968,100

272 I-1-20-II SEDANG 27,634,000 33,160,800 38,687,600

273 I-1-20-III 29,049,100 34,858,900 40,668,700

274 I-1-30-I 11,418,700 13,702,500 15,986,200

275 I-1-30-II 23,753,300 28,504,000 33,254,600

276 I-1-30-III 36,809,000 44,170,800 51,532,600

277 I-1-40-I 15,681,800 18,818,100 21,954,500

278 I-1-40-II 22,244,300 26,693,200 31,142,000

279 I-1-40-III 26,737,500 32,085,000 37,432,500

280 I-4-10-I 4,570,100 5,305,600 6,190,200

281 I-4-10-II 7,712,300 7,932,600 9,255,100

282 I-4-10-III 11,099,400 11,416,400 13,319,800

283 I-4-11-I 5,119,600 6,143,500 7,167,400

284 I-4-11-II 5,969,000 7,162,800 8,356,600

285 I-4-11-III 9,685,500 11,622,500 13,559,600

286 I-4-12-I 4,487,100 4,615,200 5,384,700

287 I-4-12-II 7,688,300 7,907,900 9,226,300

288 I-4-12-III 9,260,500 9,525,000 11,113,100

289 I-4-13-I RINGAN 5,747,200 6,896,700 8,046,100

290 I-4-13-II SEDANG 7,287,900 8,745,500 10,203,100

291 I-4-13-III BERAT 13,265,600 15,918,800 18,571,900

292 I-4-14-I 2,909,600 3,491,500 4,073,500

293 I-4-14-II 3,409,500 4,091,500 4,773,400

294 I-4-14-III 5,256,500 6,307,800 7,359,100

295 I-4-15-I (RINGAN) 3,918,900 4,702,700 5,486,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER

JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER

JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER

JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH

VENA RINGAN

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH

VENA SEDANG

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH

VENA BERAT

PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN

PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN

PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN

PACEMAKER JANTUNG RINGAN

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN

PACEMAKER JANTUNG SEDANG

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN

PACEMAKER JANTUNG BERAT

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT

INFARK MYOKARD AKUT RINGAN

INFARK MYOKARD AKUT SEDANG

INFARK MYOKARD AKUT BERAT

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT

KEGAGALAN JANTUNG RINGAN

KEGAGALAN JANTUNG SEDANG

KEGAGALAN JANTUNG BERAT

THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA

THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA

THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA

CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN

CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG

CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN

Page 37: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

296 I-4-15-II (SEDANG) 5,624,500 6,749,400 7,874,300

297 I-4-15-III (BERAT) 6,410,600 7,692,700 8,974,800

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN

Page 38: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

298 I-4-16-I 2,930,200 3,013,900 3,516,400

299 I-4-16-II 4,206,200 4,326,300 5,047,600

300 I-4-16-III 5,014,900 5,158,100 6,018,100

301 I-4-17-I 3,502,000 4,202,400 4,902,800

302 I-4-17-II 4,747,500 5,697,000 6,646,500

303 I-4-17-III 5,761,900 6,914,300 8,066,700

304 I-4-18-I 3,847,500 3,957,400 4,617,200

305 I-4-18-II 6,194,500 6,371,400 7,433,700

306 I-4-18-III BERAT 7,810,000 8,033,100 9,372,400

307 I-4-19-I 3,321,900 3,986,200 4,650,600

308 I-4-19-II 5,384,200 6,461,000 7,537,800

309 I-4-19-III 6,167,400 7,400,900 8,634,300

310 I-4-20-I 4,026,000 4,831,200 5,636,400

311 I-4-20-II 4,626,800 5,552,200 6,477,500

312 I-4-20-III 6,148,200 7,377,800 8,607,400

313 I-4-21-I 5,353,600 6,424,400 7,495,100

314 I-4-21-II 6,651,100 7,981,300 9,311,500

315 I-4-21-III 9,119,800 10,943,700 12,767,700

316 I-4-22-I 3,157,900 3,248,100 3,789,600

317 I-4-22-II 3,938,400 4,050,900 4,726,300

318 I-4-22-III 5,757,800 5,922,300 6,909,700

319 I-4-23-I 2,346,400 2,815,700 3,285,000

320 I-4-23-II 2,880,900 3,457,100 4,033,200

321 I-4-23-III 5,629,000 6,754,800 7,880,600

322 I-4-24-I (RINGAN) 3,236,900 3,329,400 3,884,500

323 I-4-24-II (SEDANG) 8,115,400 8,347,100 9,738,800

324 I-4-24-III (BERAT) 8,438,200 8,679,200 10,126,200

325 J-1-01-I 30,026,600 36,031,900 42,037,200

326 J-1-01-II 32,077,300 38,492,800 44,908,200

327 J-1-01-III 46,132,500 55,359,000 64,585,600

328 J-1-02-I 12,946,200 15,535,400 18,124,700

329 J-1-02-II 13,092,400 15,710,900 18,329,300

330 J-1-02-III 20,580,100 24,696,100 28,812,100

331 J-1-10-I 6,209,500 7,451,500 8,693,400

332 J-1-10-II 12,238,700 14,686,500 17,134,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

ATHEROSKLEROSIS RINGAN

ATHEROSKLEROSIS SEDANG

ATHEROSKLEROSIS BERAT

HIPERTENSI RINGAN

HIPERTENSI SEDANG

HIPERTENSI BERAT

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG

GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT

SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN

SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG

SYNCOPE & COLLAPSE BERAT

KARDIOMIOPATHI RINGAN

KARDIOMIOPATHI SEDANG

KARDIOMIOPATHI BERAT

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN

TRAKEOSTOMI RINGAN

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN

TRAKEOSTOMI SEDANG

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN

TRAKEOSTOMI BERAT

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA

TRAKEOSTOMI RINGAN

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA

TRAKEOSTOMI SEDANG

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA

TRAKEOSTOMI BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

Page 39: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

333 J-1-10-III 18,442,700 22,131,200 25,819,800

334 J-1-20-I RINGAN 12,495,000 14,994,000 17,493,000

335 J-1-20-II SEDANG 15,737,800 18,885,400 22,032,900

336 J-1-20-III 24,301,700 29,162,100 34,022,400

337 J-1-30-I RINGAN 3,618,100 4,341,800 5,065,400

338 J-1-30-II SEDANG 11,585,500 13,902,600 16,219,700

339 J-1-30-III BERAT 34,590,200 41,508,200 48,426,200

340 J-4-10-I 3,025,500 3,630,600 4,235,700

341 J-4-10-II 4,326,100 5,191,300 6,056,600

342 J-4-10-III 6,544,800 7,853,700 9,162,700

343 J-4-11-I 2,638,600 3,166,300 3,694,000

344 J-4-11-II 3,538,200 4,245,800 4,953,400

345 J-4-11-III 5,070,300 6,084,300 7,098,400

346 J-4-12-I 3,030,900 3,637,000 4,243,200

347 J-4-12-II 3,779,900 4,535,900 5,291,800

348 J-4-12-III 5,047,700 6,057,200 7,066,700

349 J-4-13-I 5,073,700 6,088,400 7,103,200

350 J-4-13-II 7,427,600 8,913,100 10,398,600

351 J-4-13-III 14,310,400 17,172,500 20,034,600

352 J-4-14-I 4,217,300 5,060,700 5,904,200

353 J-4-14-II 7,081,400 8,497,700 9,914,000

354 J-4-14-III 8,383,500 10,060,200 11,736,900

355 J-4-15-I 4,587,800 5,505,300 6,422,900

356 J-4-15-II 5,481,100 6,577,300 7,673,600

357 J-4-15-III 7,283,300 8,740,000 10,196,700

358 J-4-16-I 3,822,600 4,587,100 5,351,600

359 J-4-16-II 5,371,700 6,446,100 7,520,400

360 J-4-16-III 8,890,800 10,669,000 12,447,200

361 J-4-17-I 2,926,000 3,511,200 4,096,400

362 J-4-17-II 3,759,500 4,511,300 5,263,200

363 J-4-17-III 5,363,800 6,436,600 7,509,300

364 J-4-18-I 2,104,000 2,164,000 2,524,900

365 J-4-18-II 2,736,000 2,814,200 3,283,400

366 J-4-18-III 2,772,800 2,851,900 3,327,400

367 J-4-19-I 3,849,300 4,619,100 5,389,000

368 J-4-19-II 5,223,900 6,268,700 7,313,500

369 J-4-19-III 5,742,700 6,891,200 8,039,700

370 J-4-20-I 4,244,800 5,093,700 5,942,700

371 J-4-20-II 5,612,500 6,735,000 7,857,400

372 J-4-20-III 9,128,000 10,953,500 12,779,100

373 J-4-21-I 2,290,300 2,748,300 3,206,400

374 J-4-21-II 4,275,400 5,130,500 5,985,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS

KISTA FIBROSIS RINGAN

KISTA FIBROSIS SEDANG

KISTA FIBROSIS BERAT

KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN

KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG

KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT

EMBOLI PARU RINGAN

EMBOLI PARU SEDANG

EMBOLI PARU BERAT

TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN

TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG

TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT

TUMOR PARU RINGAN

TUMOR PARU SEDANG

TUMOR PARU BERAT

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT

ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN

ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG

ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN

LAIN-LAIN (RINGAN)

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN

LAIN-LAIN (SEDANG)

Page 40: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

375 J-4-21-III 5,981,900 7,178,200 8,374,600

376 K-1-10-I (RINGAN) 5,265,500 6,318,600 7,371,700

377 K-1-10-II (SEDANG) 9,893,000 11,871,600 13,850,200

378 K-1-10-III (BERAT) 11,576,200 13,891,500 16,206,700

379 K-1-11-I 6,084,600 7,301,600 8,518,500

380 K-1-11-II 7,988,400 9,586,100 11,183,700

381 K-1-11-III 20,272,900 24,327,500 28,382,100

382 K-1-12-I 3,280,400 3,936,500 4,592,500

383 K-1-12-II 4,264,000 5,116,800 5,969,600

384 K-1-12-III 8,504,500 10,205,400 11,906,300

385 K-1-13-I 3,729,000 4,474,800 5,220,600

386 K-1-13-II 6,253,000 7,503,600 8,754,200

387 K-1-13-III 6,956,500 8,347,700 9,739,000

388 K-1-14-I 4,877,700 5,853,300 6,828,800

389 K-1-14-II 6,046,100 7,255,300 8,464,500

390 K-1-14-III 13,628,700 16,354,400 19,080,100

391 K-1-20-I 11,671,800 14,006,200 16,340,500

392 K-1-20-II 16,328,700 19,594,400 22,860,100

393 K-1-20-III 27,238,100 32,685,700 38,133,300

394 K-1-30-I 7,526,500 9,031,800 10,537,100

395 K-1-30-II 10,559,700 12,671,600 14,783,500

396 K-1-30-III 19,429,400 23,315,300 27,201,100

397 K-1-40-I 6,925,600 8,310,700 9,695,800

398 K-1-40-II 8,493,100 10,191,700 11,890,300

399 K-1-40-III 14,085,000 16,902,000 19,719,000

400 K-1-50-I 5,311,900 6,374,300 7,436,700

401 K-1-50-II 7,617,100 9,140,500 10,663,900

402 K-1-50-III 8,717,300 10,460,800 12,204,300

403 K-4-10-I 4,009,300 4,811,200 5,613,000

404 K-4-10-II 6,373,300 7,647,900 8,922,600

405 K-4-10-III 14,481,100 14,894,700 17,378,100

406 K-4-11-I 2,187,900 2,625,400 3,063,000

407 K-4-11-II 3,155,700 3,786,900 4,418,000

408 K-4-11-III 4,890,400 5,868,400 6,846,500

409 K-4-12-I 2,253,400 2,704,000 3,154,700

410 K-4-12-II 3,926,700 4,712,000 5,497,400

411 K-4-12-III 7,069,200 8,483,100 9,896,900

412 K-4-13-I 3,100,600 3,720,700 4,340,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN

LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR

PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN

PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG

PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &

FEMORAL (RINGAN)

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &

FEMORAL (SEDANG)

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &

FEMORAL (BERAT)

PROSEDUR APPENDIK RINGAN

PROSEDUR APPENDIK SEDANG

PROSEDUR APPENDIK BERAT

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON

KOMPLEKS (RINGAN)

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON

KOMPLEKS (SEDANG)

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON

KOMPLEKS (BERAT)

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR ANAL RINGAN

PROSEDUR ANAL SEDANG

PROSEDUR ANAL BERAT

TUMOR PENCERNAAN RINGAN

TUMOR PENCERNAAN SEDANG

TUMOR PENCERNAAN BERAT

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT

GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN

GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG

GANGGUAN ESOFAGUS BERAT

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

Page 41: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

413 K-4-13-II 3,973,400 4,768,100 5,562,800

414 K-4-13-III 6,184,000 7,420,800 8,657,600

415 K-4-14-I RINGAN 2,459,500 2,951,500 3,443,400

416 K-4-14-II SEDANG 3,301,500 3,961,900 4,622,200

417 K-4-14-III BERAT 5,796,500 6,955,700 8,115,000

418 K-4-15-I 2,569,500 3,083,400 3,597,300

419 K-4-15-II 3,960,700 4,752,900 5,545,000

420 K-4-15-III 5,558,700 6,670,500 7,782,200

421 K-4-16-I 2,603,900 3,124,700 3,645,500

422 K-4-16-II 3,267,400 3,920,900 4,574,300

423 K-4-16-III 4,391,000 5,269,200 6,147,400

424 K-4-17-I (RINGAN) 2,605,600 2,680,000 3,126,900

425 K-4-17-II (SEDANG) 3,561,900 3,663,700 4,274,500

426 K-4-17-III 4,017,900 4,132,600 4,821,600

427 K-4-18-I 3,057,600 3,669,100 4,280,600

428 K-4-18-II 4,586,200 5,503,500 6,420,700

429 K-4-18-III 5,626,000 6,751,200 7,876,400

430 L-1-20-I RINGAN 26,856,600 32,227,900 37,599,300

431 L-1-20-II SEDANG 27,678,200 33,213,900 38,749,500

432 L-1-20-III BERAT 38,927,700 46,713,200 54,498,700

433 L-1-30-I RINGAN 8,403,200 10,083,900 11,764,500

434 L-1-30-II SEDANG 15,670,400 18,804,500 21,938,500

435 L-1-30-III BERAT 18,612,200 22,334,700 26,057,100

436 L-1-40-I 3,994,400 4,793,200 5,592,100

437 L-1-40-II 8,613,100 10,335,700 12,058,300

438 L-1-40-III 14,733,600 17,680,400 20,627,100

439 L-1-50-I 5,384,300 6,461,200 7,538,100

440 L-1-50-II 9,664,400 11,597,200 13,530,100

441 L-1-50-III 11,643,600 13,972,400 16,301,100

442 L-4-10-I 3,250,400 3,900,500 4,550,600

443 L-4-10-II 4,510,400 5,412,500 6,314,600

444 L-4-10-III 9,282,900 11,139,500 12,996,100

445 L-4-11-I 3,023,500 3,628,200 4,233,000

446 L-4-11-II 4,184,200 5,021,000 5,857,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)

INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL

INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL

INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

PAYUDARA RINGAN

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

PAYUDARA SEDANG

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

PAYUDARA BERAT

PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN

PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG

PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT

PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN

PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG

PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT

TUMOR PAYUDARA RINGAN

TUMOR PAYUDARA SEDANG

Page 42: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

447 L-4-11-III 11,306,000 13,567,200 15,828,300

448 L-4-12-I 3,198,800 3,838,600 4,478,300 TUMOR PAYUDARA BERAT

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

Page 43: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

449 L-4-12-II 5,216,000 6,259,200 7,302,400

450 L-4-12-III 8,447,100 10,136,500 11,825,900

451 L-4-13-I 1,950,600 2,340,800 2,730,900

452 L-4-13-II 2,607,700 3,129,200 3,650,800

453 L-4-13-III 3,442,200 4,130,700 4,819,100

454 L-4-14-I (RINGAN) 2,257,800 2,709,400 3,160,900

455 L-4-14-II (SEDANG) 3,355,200 4,026,300 4,697,300

456 L-4-14-III (BERAT) 5,938,700 7,126,500 8,314,200

457 M-1-01-I 9,292,900 11,151,500 13,010,000

458 M-1-01-II 10,372,400 12,446,800 14,521,300

459 M-1-01-III 14,570,400 17,484,400 20,398,500

460 M-1-02-I 9,099,400 10,919,300 12,739,200

461 M-1-02-II 14,953,000 17,943,600 20,934,200

462 M-1-02-III 20,950,600 25,140,700 29,330,800

463 M-1-03-I 25,925,000 31,110,000 36,295,000

464 M-1-03-II 30,323,100 36,387,700 42,452,300

465 M-1-03-III 37,529,900 45,035,900 52,541,900

466 M-1-04-I 10,761,400 12,913,700 15,065,900

467 M-1-04-II 13,782,500 16,539,000 19,295,500

468 M-1-04-III 17,246,200 20,695,500 24,144,700

469 M-1-05-I 7,583,300 9,100,000 10,616,700

470 M-1-05-II 8,806,700 10,568,000 12,329,400

471 M-1-05-III 15,589,400 18,707,300 21,825,200

472 M-1-07-I 7,466,100 8,959,300 10,452,600

473 M-1-07-II 10,002,300 12,002,700 14,003,200

474 M-1-07-III 20,375,600 24,450,700 28,525,800

475 M-1-10-I 18,431,100 22,117,400 25,803,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

PAYUDARA RINGAN

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

PAYUDARA SEDANG

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

PAYUDARA BERAT

GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN

GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN

GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN

PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA

TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)

PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA

TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)

PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA

TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)

PROSEDUR AMPUTASI RINGAN

PROSEDUR AMPUTASI SEDANG

PROSEDUR AMPUTASI BERAT

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN

TULANG BELAKANG RINGAN

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN

TULANG BELAKANG SEDANG

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN

TULANG BELAKANG BERAT

PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH

BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)

PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH

BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)

PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH

BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)

PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH

BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)

PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH

BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)

PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH

BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN

LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN

LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN

LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG

WAJAH RINGAN

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG

Page 44: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

476 M-1-10-II 44,068,100 52,881,700 61,695,400

477 M-1-10-III 95,050,800 114,060,900 133,071,100

478 M-1-20-I 10,952,500 13,143,000 15,333,500

WAJAH SEDANG

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG

WAJAH BERAT

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI

MAYOR RINGAN

Page 45: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

479 M-1-20-II 15,364,200 18,437,100 21,509,900

480 M-1-20-III 45,289,700 54,347,700 63,405,600

481 M-1-30-I 8,855,700 10,626,900 12,398,000

482 M-1-30-II 18,368,900 22,042,600 25,716,400

483 M-1-30-III 27,402,500 32,883,000 38,363,400

484 M-1-40-I 3,765,800 4,519,000 5,272,100

485 M-1-40-II 6,198,600 7,438,300 8,678,000

486 M-1-40-III 9,181,100 11,017,300 12,853,500

487 M-1-50-I 5,358,400 6,430,100 7,501,800

488 M-1-50-II 10,749,900 12,899,800 15,049,800

489 M-1-50-III 16,468,200 19,761,900 23,055,500

490 M-1-60-I 7,393,000 8,871,600 10,350,200

491 M-1-60-II 8,899,500 10,679,400 12,459,300

492 M-1-60-III 15,553,200 18,663,900 21,774,500

493 M-1-70-I (RINGAN) 21,963,500 26,356,300 30,749,000

494 M-1-70-II (SEDANG) 24,159,900 28,991,900 33,823,900

495 M-1-70-III (BERAT) 26,575,900 31,891,100 37,206,200

496 M-1-80-I 12,485,400 14,982,400 17,479,500

497 M-1-80-II 14,585,900 17,503,000 20,420,200

498 M-1-80-III 33,373,600 40,048,300 46,723,000

499 M-4-10-I 2,236,600 2,684,000 3,131,300

500 M-4-10-II 4,015,900 4,819,100 5,622,300

501 M-4-10-III 6,918,400 8,302,100 9,685,700

502 M-4-11-I RINGAN 3,481,400 4,177,600 4,873,900

503 M-4-11-II SEDANG 6,474,600 7,769,500 9,064,500

504 M-4-11-III 11,572,800 13,887,300 16,201,900

505 M-4-12-I 1,948,300 2,338,000 2,727,600

506 M-4-12-II 3,437,500 4,125,100 4,812,600

507 M-4-12-III 6,369,800 7,643,800 8,917,700

508 M-4-13-I 4,378,300 5,254,000 6,129,600

509 M-4-13-II 5,447,700 6,537,300 7,626,800

510 M-4-13-III 11,133,500 13,360,200 15,586,900

511 M-4-14-I 3,916,600 4,699,900 5,483,200

512 M-4-14-II 5,188,300 6,226,000 7,263,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI

MAYOR SEDANG

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI

MAYOR BERAT

PROSEDUR KAKI RINGAN

PROSEDUR KAKI SEDANG

PROSEDUR KAKI BERAT

PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT

FIKSASI INTERNAL RINGAN

PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT

FIKSASI INTERNAL SEDANG

PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT

FIKSASI INTERNAL BERAT

PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN

PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG

PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT

PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)

PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI

PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI

PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI

PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN

PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG

PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT

FRAKTUR FEMUR RINGAN

FRAKTUR FEMUR SEDANG

FRAKTUR FEMUR BERAT

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN

FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN

FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN

FRAKTUR PATOLOGIS BERAT

OSTEOMIELITIS RINGAN

OSTEOMIELITIS SEDANG

Page 46: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

513 M-4-14-III 8,228,500 9,874,200 11,519,900

514 M-4-15-I 3,282,100 3,938,500 4,594,900 OSTEOMIELITIS BERAT

ARTRITIS SEPSIS RINGAN

Page 47: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

515 M-4-15-II 4,079,400 4,895,300 5,711,100

516 M-4-15-III 9,174,600 11,009,500 12,844,400

517 M-4-16-I 2,720,200 2,797,900 3,264,400

518 M-4-16-II 4,570,500 4,701,000 5,484,800

519 M-4-16-III 7,548,200 7,763,800 9,058,200

520 M-4-17-I RINGAN 2,808,800 3,370,500 3,932,300

521 M-4-17-II SEDANG 3,676,100 4,411,300 5,146,600

522 M-4-17-III BERAT 5,066,000 6,079,200 7,092,400

523 M-4-18-I 2,595,400 2,669,500 3,114,600

524 M-4-18-II 3,931,100 4,043,300 4,717,500

525 M-4-18-III 4,709,600 4,844,100 5,651,700

526 M-4-19-I 2,868,200 3,441,800 4,015,500

527 M-4-19-II 4,582,100 5,498,500 6,414,900

528 M-4-19-III 7,316,300 8,779,600 10,242,900

529 M-4-20-I 2,056,100 2,467,300 2,878,600

530 M-4-20-II 2,938,500 3,526,300 4,114,000

531 M-4-20-III 3,253,900 3,904,700 4,555,400

532 M-4-21-I 2,049,700 2,459,700 2,869,600

533 M-4-21-II 3,432,600 4,119,100 4,805,600

534 M-4-21-III 5,805,400 6,966,500 8,127,600

535 N-1-01-I 241,000,000 241,000,000 241,000,000

536 N-1-01-II 241,000,000 241,000,000 241,000,000

537 N-1-01-III 241,000,000 241,000,000 241,000,000

538 N-1-11-I 7,349,900 8,819,900 10,289,900

539 N-1-11-II 11,833,600 14,200,400 16,567,100

540 N-1-11-III 16,727,200 20,072,700 23,418,100

541 N-1-12-I 3,733,000 4,479,600 5,226,200

542 N-1-12-II 12,387,400 14,864,800 17,342,300

543 N-1-12-III 22,502,400 27,002,900 31,503,400

544 N-1-20-I 11,211,700 13,454,100 15,696,400

545 N-1-20-II 14,276,300 17,131,500 19,986,800

546 N-1-20-III 16,290,200 19,548,200 22,806,300

547 N-1-30-I 7,391,100 8,869,300 10,347,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

ARTRITIS SEPSIS SEDANG

ARTRITIS SEPSIS BERAT

GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN

GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG

GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT

MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG

MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG

MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO

DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO

DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO

DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)

DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)

DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)

DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN

PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG

PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN

MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN

MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN

MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN

BAWAH RINGAN

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN

Page 48: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

548 N-1-30-II 11,047,300 13,256,800 15,466,300

549 N-1-30-III 11,601,300 13,921,500 16,241,800

BAWAH SEDANG

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN

BAWAH BERAT

Page 49: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

550 N-1-40-I 7,715,500 9,258,600 10,801,700

551 N-1-40-II 10,467,000 12,560,400 14,653,700

552 N-1-40-III 12,156,400 14,587,700 17,019,000

553 N-4-10-I RINGAN 3,001,700 3,602,000 4,202,400

554 N-4-10-II SEDANG 4,045,400 4,854,400 5,663,500

555 N-4-10-III 7,077,400 8,492,900 9,908,400

556 N-4-11-I 2,518,500 3,022,200 3,525,900

557 N-4-11-II 4,251,500 5,101,800 5,952,100

558 N-4-11-III 4,875,900 5,851,100 6,826,300

559 N-4-12-I 2,306,800 2,768,100 3,229,500

560 N-4-12-II 3,220,600 3,864,800 4,508,900

561 N-4-12-III 4,383,200 5,259,800 6,136,400

562 N-4-13-I 2,855,100 3,426,100 3,997,100

563 N-4-13-II 3,417,200 4,100,600 4,784,000

564 N-4-13-III 8,392,700 10,071,300 11,749,800

565 N-4-14-I 1,709,700 2,051,600 2,393,600

566 N-4-14-II 2,542,400 3,050,800 3,559,300

567 N-4-14-III 4,122,900 4,947,500 5,772,100

568 N-4-15-I 2,751,600 3,301,900 3,852,300

569 N-4-15-II 3,764,200 4,517,000 5,269,900

570 N-4-15-III 4,295,600 5,154,700 6,013,900

571 N-4-16-I (RINGAN) 3,314,200 3,977,000 4,639,900

572 N-4-16-II (SEDANG) 3,983,200 4,779,800 5,576,400

573 N-4-16-III (BERAT) 7,090,600 8,508,700 9,926,800

574 O-6-10-I 4,424,300 5,309,200 6,194,100

575 O-6-10-II 4,882,200 5,858,700 6,835,100

576 O-6-10-III 5,120,700 6,144,900 7,169,000

577 O-6-11-I 2,498,900 2,998,700 3,498,500

578 O-6-11-II 3,534,000 4,240,900 4,947,700

579 O-6-11-III 6,001,500 7,201,800 8,402,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT

PERADANGAN GINJAL RINGAN

PERADANGAN GINJAL SEDANG

PERADANGAN GINJAL BERAT

INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN

INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG

INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT

BATU URIN RINGAN

BATU URIN SEDANG

BATU URIN BERAT

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT

ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT

ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT

ATAU PENCAKOKAN (BERAT)

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN

URIN RINGAN

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN

URIN SEDANG

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN

URIN BERAT

DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN

DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN

DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN

PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN

PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG

PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI

&/ DILATASI & KURET RINGAN

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI

&/ DILATASI & KURET SEDANG

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI

&/ DILATASI & KURET BERAT

Page 50: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

580 O-6-12-I 2,406,800 2,888,100 3,369,500

581 O-6-12-II 2,890,500 3,468,600 4,046,700

582 O-6-12-III 3,774,400 4,529,300 5,284,100

583 O-6-13-I 2,215,000 2,658,000 3,101,000

584 O-6-13-II 2,621,600 3,145,900 3,670,200

585 O-6-13-III 3,286,400 3,943,700 4,601,000

586 P-8-01-I 47,891,800 57,470,200 67,048,600

587 P-8-01-II 59,258,700 71,110,400 82,962,100

588 P-8-01-III 69,553,100 83,463,700 97,374,300

589 P-8-02-I 77,271,200 92,725,400 108,179,700

590 P-8-02-II 88,638,000 106,365,600 124,093,200

591 P-8-02-III 101,275,300 121,530,300 141,785,400

592 P-8-03-I 2,677,700 3,213,300 3,748,800

593 P-8-03-II 3,991,000 4,789,100 5,587,300

594 P-8-03-III 7,253,100 8,703,700 10,154,300

595 P-8-04-I 32,243,800 38,692,600 45,141,300

596 P-8-04-II 41,682,600 50,019,100 58,355,600

597 P-8-04-III 59,762,400 71,714,800 83,667,300

598 P-8-05-I 17,508,500 21,010,200 24,511,900

599 P-8-05-II 24,807,100 29,768,600 34,730,000

600 P-8-05-III 36,427,700 43,713,300 50,998,800

601 P-8-06-I 2,967,400 3,560,900 4,154,400

602 P-8-06-II 6,443,100 7,731,700 9,020,300

603 P-8-06-III 11,766,300 14,119,600 16,472,800

604 P-8-07-I 4,640,000 5,568,000 6,496,000

605 P-8-07-II 11,482,400 13,778,800 16,075,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

PERSALINAN VAGINAL RINGAN

PERSALINAN VAGINAL SEDANG

PERSALINAN VAGINAL BERAT

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2

DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2

DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2

DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3

DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3

DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3

DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4

DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4

DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4

DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Page 51: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No Kode INA-CBG

606 P-8-07-III 15,435,900 18,523,000 21,610,200

607 P-8-08-I 3,841,600 4,609,900 5,378,200

608 P-8-08-II 5,451,000 6,541,200 7,631,400

609 P-8-08-III 8,826,400 10,591,600 12,356,900

610 P-8-10-I 2,272,700 2,727,200 3,181,700

611 P-8-10-II 3,897,300 4,676,700 5,456,200

612 P-8-10-III 7,651,500 9,181,800 10,712,100

613 P-8-11-I 2,743,200 3,291,800 3,840,400

614 P-8-11-II 13,610,200 16,332,200 19,054,200

615 P-8-11-III 13,895,300 16,674,400 19,453,400

616 P-8-12-I 3,700,600 4,440,800 5,180,900

617 P-8-12-II 5,761,900 6,914,300 8,066,700

618 P-8-12-III 6,791,000 8,149,200 9,507,400

619 P-8-13-I 2,155,600 2,586,700 3,017,800

620 P-8-13-II 5,296,400 6,355,700 7,415,000

621 P-8-13-III 12,902,400 15,482,900 18,063,400

622 P-8-14-I 3,486,300 4,183,500 4,880,800

623 P-8-14-II 7,135,800 8,562,900 9,990,100

624 P-8-14-III 7,838,300 9,405,900 10,973,600

625 P-8-15-I 2,628,200 3,153,800 3,679,500

626 P-8-15-II 5,257,100 6,308,600 7,360,000

627 P-8-15-III 6,163,000 7,395,600 8,628,200

628 P-8-16-I 2,384,600 2,861,500 3,338,400

629 P-8-16-II 5,112,300 6,134,700 7,157,200

630 P-8-16-III 13,427,600 16,113,100 18,798,600

Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

Page 52: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

631 P-8-17-I 1,829,500 2,195,400 2,561,300

Page 53: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

632 P-8-17-II SEDANG 4,756,500 5,707,800 6,659,100

633 P-8-17-III BERAT 8,989,900 10,787,900 12,585,900

634 S-4-10-I 1,902,400 2,282,900 2,663,400

635 S-4-10-II 2,449,100 2,939,000 3,428,800

636 S-4-10-III 3,185,900 3,823,000 4,460,200

637 S-4-11-I 1,219,800 1,463,800 1,707,700

638 S-4-11-II 1,959,000 2,350,800 2,742,600

639 S-4-11-III 3,017,400 3,620,800 4,224,300

640 S-4-12-I 1,508,000 1,809,600 2,111,200

641 S-4-12-II 2,053,300 2,463,900 2,874,600

642 S-4-12-III 3,588,100 4,305,700 5,023,300

643 S-4-13-I 2,337,400 2,804,900 3,272,300

644 S-4-13-II 3,869,400 4,643,300 5,417,100

645 S-4-13-III 7,368,300 8,841,900 10,315,600

646 S-4-14-I 1,161,300 1,393,600 1,625,900

647 S-4-14-II 2,467,100 2,960,500 3,453,900

648 S-4-14-III 4,678,500 5,614,100 6,549,800

649 S-4-15-I 878,300 1,054,000 1,229,700

650 S-4-15-II 1,657,700 1,989,300 2,320,800

651 S-4-15-III 2,147,100 2,576,500 3,006,000

652 S-4-16-I 3,739,900 4,487,900 5,235,900

653 S-4-16-II 6,503,300 7,803,900 9,104,600

654 S-4-16-III 9,448,900 11,338,700 13,228,500

655 S-4-17-I 1,984,900 2,381,900 2,778,900

656 S-4-17-II 2,861,100 3,433,300 4,005,600

657 S-4-17-III 3,979,900 4,775,900 5,571,900

658 T-1-10-I RINGAN 2,068,500 2,482,200 2,895,900

659 T-1-10-II SEDANG 2,777,900 3,333,400 3,889,000

660 T-1-10-III BERAT 5,053,800 6,064,600 7,075,400

661 T-4-10-I 803,100 963,800 1,124,400

662 T-4-10-II 1,530,600 1,836,700 2,142,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR

KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU

BANYAK TEMPAT (RINGAN)

KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU

BANYAK TEMPAT (SEDANG)

KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU

BANYAK TEMPAT (BERAT)

REAKSI ALLERGI RINGAN

REAKSI ALLERGI SEDANG

REAKSI ALLERGI BERAT

EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN

EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG

EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU

KANAK-KANAK RINGAN

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU

KANAK-KANAK SEDANG

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU

KANAK-KANAK BERAT

LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT

YANG LAIN (RINGAN)

LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT

YANG LAIN (SEDANG)

LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT

YANG LAIN (BERAT)

LUKA BAKAR RINGAN

LUKA BAKAR SEDANG

LUKA BAKAR BERAT

DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK

LAIN-LAIN RINGAN

DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK

LAIN-LAIN SEDANG

DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK

LAIN-LAIN BERAT

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG

Page 54: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

663 T-4-10-III 2,225,100 2,670,100 3,115,100

664 T-4-11-I 1,096,100 1,315,300 1,534,500

665 T-4-11-II 1,724,900 2,069,900 2,414,900

666 T-4-11-III 2,778,300 3,334,000 3,889,600

667 T-4-12-I 1,805,800 2,166,900 2,528,100

668 T-4-12-II 2,690,700 3,228,800 3,766,900

669 T-4-12-III 4,128,200 4,953,800 5,779,400

670 U-1-10-I 1,775,200 2,130,300 2,485,300

671 U-1-10-II 3,622,500 4,347,000 5,071,500

672 U-1-10-III 15,642,600 18,771,200 21,899,700

673 U-1-11-I (RINGAN) 6,253,000 7,503,600 8,754,200

674 U-1-11-II (SEDANG) 8,555,500 10,266,500 11,977,600

675 U-1-11-III (BERAT) 19,436,900 23,324,300 27,211,700

676 U-1-12-I 4,834,100 5,800,900 6,767,700

677 U-1-12-II 9,615,700 11,538,900 13,462,000

678 U-1-12-III 12,508,900 15,010,700 17,512,500

679 U-1-13-I 5,182,900 6,219,500 7,256,100

680 U-1-13-II 6,558,600 7,870,300 9,182,100

681 U-1-13-III 9,382,900 11,259,500 13,136,100

682 U-1-14-I 3,918,500 4,702,200 5,485,900

683 U-1-14-II 4,808,800 5,770,600 6,732,300

684 U-1-14-III 5,698,600 6,838,300 7,978,000

685 U-1-15-I 2,301,500 2,761,800 3,222,000

686 U-1-15-II 3,258,300 3,910,000 4,561,600

687 U-1-15-III 5,226,300 6,271,500 7,316,800

688 U-1-20-I 5,951,800 7,142,200 8,332,500

689 U-1-20-II 8,712,600 10,455,100 12,197,600

690 U-1-20-III 15,762,000 18,914,400 22,066,800

691 U-1-30-I 5,064,200 6,077,000 7,089,900

692 U-1-30-II 6,885,100 8,262,200 9,639,200

693 U-1-30-III 10,565,100 12,678,100 14,791,100

694 U-4-10-I 4,318,100 5,289,000 6,170,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-

LAIN (RINGAN)

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-

LAIN (SEDANG)

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-

LAIN (BERAT)

PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN

PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG

PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT

PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN

PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN

PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN

PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN

PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG

PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT

PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN

PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG

PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT

MULUT (RINGAN)

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT

MULUT (SEDANG)

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT

MULUT (BERAT)

PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN

PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG

PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT

PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN

TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN

TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN

TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR MULUT RINGAN

PROSEDUR MULUT SEDANG

PROSEDUR MULUT BERAT

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN

TELINGA RINGAN

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN

Page 55: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

695 U-4-10-II 7,898,700 8,124,300 9,478,900

696 U-4-10-III 12,127,100 12,473,400 14,553,100

697 U-4-11-I 2,205,700 2,646,800 3,088,000

698 U-4-11-II 2,939,200 3,527,100 4,114,900

699 U-4-11-III 4,431,300 5,317,600 6,203,900

TELINGA SEDANG

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN

TELINGA BERAT

DYSEQUILIBRIUM RINGAN

DYSEQUILIBRIUM SEDANG

DYSEQUILIBRIUM BERAT

Page 56: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

700 U-4-12-I 1,905,000 2,286,000 2,667,000

701 U-4-12-II 2,609,200 3,131,100 3,652,900

702 U-4-12-III 3,980,300 4,776,300 5,572,400

703 U-4-13-I 1,903,700 1,958,100 2,284,600

704 U-4-13-II 2,193,800 2,256,500 2,632,700

705 U-4-13-III 3,086,600 3,174,800 3,704,100

706 U-4-14-I 2,451,000 2,941,200 3,431,400

707 U-4-14-II 2,941,200 3,529,400 4,117,700

708 U-4-14-III 4,939,400 5,927,300 6,915,100

709 U-4-15-I 2,111,200 2,533,500 2,955,700

710 U-4-15-II 2,767,300 3,320,800 3,874,300

711 U-4-15-III 3,763,900 4,516,700 5,269,500

712 V-1-10-I RINGAN 6,511,800 7,814,200 9,116,500

713 V-1-10-II SEDANG 7,342,100 8,810,500 10,279,000

714 V-1-10-III 9,448,800 11,338,600 13,228,400

715 V-1-11-I 6,561,600 7,874,000 9,186,300

716 V-1-11-II 7,369,000 8,842,800 10,316,600

717 V-1-11-III 10,841,000 13,009,200 15,177,400

718 V-1-12-I 4,787,100 5,744,500 6,702,000

719 V-1-12-II 11,938,200 14,325,900 16,713,500

720 V-1-12-III 12,360,500 14,832,600 17,304,700

721 V-1-13-I 7,268,900 8,722,700 10,176,500

722 V-1-13-II 10,339,700 12,407,600 14,475,500

723 V-1-13-III 12,819,200 15,383,100 17,946,900

724 V-1-14-I RINGAN 7,736,900 9,284,300 10,831,700

725 V-1-14-II SEDANG 10,333,100 12,399,800 14,466,400

726 V-1-14-III BERAT 14,048,600 16,858,300 19,668,000

727 V-1-15-I 1,681,100 2,017,400 2,353,600

728 V-1-15-II 2,590,800 3,109,000 3,627,100

729 V-1-15-III 4,267,500 5,120,900 5,974,400

730 V-4-10-I 5,411,100 6,493,300 7,575,500

731 V-4-10-II 6,995,600 8,394,700 9,793,800

732 V-4-10-III 13,366,900 16,040,300 18,713,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT

PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN

LARINGOTRAKEITIS RINGAN

PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN

LARINGOTRAKEITIS SEDANG

PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN

LARINGOTRAKEITIS BERAT

PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN

PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG

PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT

DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA

LAIN-LAIN (RINGAN)

DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA

LAIN-LAIN (SEDANG)

DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA

LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN

PROSEDUR PADA PENIS SEDANG

PROSEDUR PADA PENIS BERAT

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-

MODERAT (RINGAN)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-

MODERAT (SEDANG)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-

MODERAT (BERAT)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON

KOMPLEK (RINGAN)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON

KOMPLEK (SEDANG)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON

KOMPLEK (BERAT)

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA

PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN

PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG

PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

Page 57: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

733 V-4-11-I 2,700,300 3,240,300 3,780,400 DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN

TUMOR (RINGAN)

Page 58: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

734 V-4-11-II 3,791,100 4,549,400 5,307,600

735 V-4-11-III 6,643,500 7,972,300 9,301,000

736 W-1-01-I 9,899,400 11,879,300 13,859,200

737 W-1-01-II 11,102,100 13,322,500 15,543,000

738 W-1-01-III 17,578,400 21,094,100 24,609,800

739 W-1-10-I 2,574,100 3,088,900 3,603,700

740 W-1-10-II 4,207,300 5,048,700 5,890,200

741 W-1-10-III 6,876,000 8,251,200 9,626,300

742 W-1-11-I RINGAN 3,005,800 3,607,000 4,208,200

743 W-1-11-II SEDANG 5,284,600 6,341,500 7,398,400

744 W-1-11-III BERAT 11,127,900 13,353,500 15,579,100

745 W-1-12-I 2,615,400 3,138,400 3,661,500

746 W-1-12-II 2,957,000 3,548,400 4,139,800

747 W-1-12-III 4,542,300 5,450,700 6,359,200

748 W-1-13-I RINGAN 2,249,600 2,699,500 3,149,500

749 W-1-13-II SEDANG 2,442,400 2,930,900 3,419,400

750 W-1-13-III 3,280,700 3,936,800 4,592,900

751 W-1-20-I 6,896,100 8,275,300 9,654,600

752 W-1-20-II 8,577,500 10,293,000 12,008,500

753 W-1-20-III 9,368,900 11,242,600 13,116,400

754 W-1-30-I 3,742,900 4,491,500 5,240,100

755 W-1-30-II 5,970,200 7,164,200 8,358,200

756 W-1-30-III 17,640,200 21,168,200 24,696,300

757 W-4-10-I 3,329,800 3,995,800 4,661,800

758 W-4-10-II 4,646,700 5,576,000 6,505,300

759 W-4-10-III 8,351,000 10,021,200 11,691,400

760 W-4-11-I 2,216,900 2,660,300 3,103,700

761 W-4-11-II 3,057,000 3,668,400 4,279,900

762 W-4-11-III 3,690,900 4,429,000 5,167,200

763 W-4-12-I 1,959,500 2,351,400 2,743,300

764 W-4-12-II 3,170,400 3,804,500 4,438,600

765 W-4-12-III 4,032,100 4,838,600 5,645,000

766 W-4-13-I 1,074,700 1,289,700 1,504,600

767 W-4-13-II 1,469,000 1,762,800 2,056,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN

TUMOR (SEDANG)

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN

TUMOR (BERAT)

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN

VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN

VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN

VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT

PROSEDUR ABORSI RINGAN

PROSEDUR ABORSI SEDANG

PROSEDUR ABORSI BERAT

PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK

PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK

PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK

PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG

TERHALANG/TERGANGGU RINGAN

PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG

TERHALANG/TERGANGGU SEDANG

PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG

TERHALANG/TERGANGGU BERAT

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT

INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN

INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG

INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI

WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI

WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI

WANITA LAIN-LAIN (BERAT)

ABORTUS RINGAN

ABORTUS SEDANG

Page 59: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

768 W-4-13-III 1,960,300 2,352,300 2,744,400

769 W-4-14-I 1,463,000 1,755,600 2,048,200

770 W-4-14-II 1,922,700 2,307,200 2,691,700

ABORTUS BERAT

ABORTUS MENGANCAM RINGAN

ABORTUS MENGANCAM SEDANG

Page 60: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

771 W-4-14-III 2,369,400 2,843,300 3,317,100

772 W-4-15-I 1,335,100 1,602,200 1,869,200

773 W-4-15-II 1,501,600 1,801,900 2,102,200

774 W-4-15-III 1,989,700 2,387,600 2,785,500

775 W-4-16-I 2,293,900 2,752,600 3,211,400

776 W-4-16-II 3,067,500 3,681,000 4,294,600

777 W-4-16-III 4,157,500 4,989,000 5,820,500

778 W-4-17-I 1,470,000 1,764,000 2,058,000

779 W-4-17-II 1,959,200 2,351,000 2,742,800

780 W-4-17-III 3,690,000 4,428,000 5,166,000

781 Z-4-10-I 3,270,600 3,924,700 4,578,800

782 Z-4-10-II 4,341,300 5,209,500 6,077,800

783 Z-4-10-III 6,167,200 7,400,600 8,634,000

784 Z-4-11-I 3,203,600 3,844,400 4,485,100

785 Z-4-11-II 3,852,100 4,622,500 5,392,900

786 Z-4-11-III 6,048,600 7,258,300 8,468,000

787 Z-4-12-I 1,822,000 1,874,000 2,186,500

788 Z-4-12-II 3,823,300 3,932,500 4,588,200

789 Z-4-12-III 5,885,400 6,053,500 7,062,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

ABORTUS MENGANCAM BERAT

PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN

PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG

PERSALINAN FALSE LABOR BERAT

GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN

GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG

GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT

GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN

GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG

GANGGUAN POSTPARTUM BERAT

REHABILITASI RINGAN

REHABILITASI SEDANG

REHABILITASI BERAT

GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN

GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG

GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS

KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS

KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS

KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Page 61: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

1 B-2-10-0 812,300

2 B-2-11-0 1,053,600

3 B-2-12-0 1,959,400

4 B-2-13-0 1,619,300

5 B-2-14-0 1,352,700

6 B-3-10-0 385,000

7 B-3-11-0 855,800

8 B-3-12-0 217,300

9 C-3-10-0 888,300

10 C-3-11-0 1,554,200

11 C-3-12-0 1,764,500

12 C-3-13-0 2,652,800

13 C-3-14-0 3,618,300

14 C-3-15-0 3,316,300

15 C-3-16-0 752,100

16 C-3-17-0 2,479,600

17 C-3-18-0 629,600

18 C-3-19-0 1,544,200

19 C-3-20-0 4,703,800

20 C-3-21-0 1,684,600

21 C-3-22-0 3,978,200

22 C-3-23-0 679,400

23 D-2-10-0 1,044,300

24 D-2-11-0 1,307,700

25 D-2-21-0 1,096,700

26 D-2-22-0 240,700

27 D-3-10-0 1,678,900

28 D-3-11-0 452,200

29 E-2-10-0 268,500

30 E-2-21-0 194,700

31 E-2-22-0 181,300

32 E-3-10-0 184,300

33 F-3-10-0 256,100

34 F-5-10-0 313,600

35 F-5-11-0 208,200

36 F-5-12-0 265,400

37 F-5-13-0 276,500

38 F-5-14-0 150,800

39 F-5-15-0 141,500

40 F-5-16-0 143,700

41 G-2-10-0 4,761,200

42 G-2-11-0 1,323,300

43 G-2-12-0 1,917,700

44 G-2-13-0 470,500

45 G-2-21-0 700,300

46 G-2-22-0 630,600

47 G-2-31-0 1,285,000

48 G-2-32-0 658,700

49 G-3-10-0 260,400

50 G-3-11-0 282,900

PMK 69 Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS

PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU

PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS

PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI

PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU

PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS

PROSEDUR RADIOTERAPI

KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH

KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON

KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM

KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL

KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT

KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK

KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER

KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT

KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS

KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT

KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI

KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE

KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG

PROSEDUR LIMPA

PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS

PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS

PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG

PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH

PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL

PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN

TERAPI SHOCK

PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF

TERAPI KELOMPOK

PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA

PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT

PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT

PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

PROSEDUR KRANIOTOMI

PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL

PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE

PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER

PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER

PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG

PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG

PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL

PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER

Page 62: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

51 G-3-12-0 465,600

52 G-3-13-0 462,700

53 H-2-21-0 609,200

54 H-2-22-0 186,500

PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN

PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)

PROSEDUR BESAR PADA MATA

PROSEDUR SEDANG PADA MATA

Page 63: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

55 H-2-23-0 158,700

56 H-2-31-0 1,239,000

57 H-2-32-0 102,400

58 H-2-33-0 158,800

59 H-2-34-0 556,600

60 H-2-35-0 148,600

61 H-2-36-0 3,780,000

62 H-2-37-0 858,800

63 H-3-10-0 365,800

64 H-3-11-0 157,300

65 H-3-12-0 163,900

66 H-3-13-0 194,900

67 I-2-11-0 2,253,600

68 I-2-12-0 1,584,500

69 I-2-13-0 2,013,900

70 I-2-14-0 3,564,100

71 I-2-15-0 3,691,900

72 I-2-16-0 2,251,200

73 I-2-17-0 605,300

74 I-2-21-0 1,737,600

75 I-2-22-0 1,324,000

76 I-2-23-0 334,200

77 I-2-31-0 2,604,300

78 I-2-32-0 3,405,500

79 I-2-41-0 2,283,400

80 I-2-42-0 2,147,800

81 I-3-10-0 334,900

82 I-3-11-0 177,900

83 I-3-12-0 1,033,700

84 I-3-13-0 339,800

85 I-3-14-0 217,000

86 I-3-15-0 192,800

87 J-2-10-0 1,193,600

88 J-2-21-0 192,400

89 J-2-22-0 786,300

90 J-2-31-0 1,257,600

91 J-2-32-0 764,000

92 J-3-10-0 194,700

93 J-3-11-0 448,500

94 J-3-12-0 211,200

95 J-3-13-0 255,000

96 J-3-14-0 270,400

97 J-3-15-0 236,700

98 J-3-16-0 269,900

99 J-3-17-0 157,600

100 K-2-10-0 468,300

101 K-2-11-0 1,196,500

102 K-2-12-0 918,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR KECIL PADA MATA

PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA

PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA

PROSEDUR OPERASI KATARAK

PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA

PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA

PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG

PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK

PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN

PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK

PENGGANTIAN ALAT

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA

ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG

PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH

PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH

PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG

PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG

PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK

PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR

PERKUTAN LAIN

PROSEDUR RESUSITASI

PROSEDUR KARDIOVERSI

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG

PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI

PROSEDUR STRESS TESTING

PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR

PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK

PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA

PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI

PROSEDUR DADA INTERMEDIATE

PROSEDUR PADA DINDING DADA

PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA

PROSEDUR THORACENTESIS

PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN

PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI

PROSEDUR BRONKOSKOPI

PROSEDUR UJI FUNGSI PARU

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN

PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL

PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM

PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS

Page 64: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

103 K-2-13-0 1,494,800

104 K-2-14-0 194,700

105 K-2-21-0 194,700

PROSEDUR PADA USUS BUNTU

PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS

PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR

Page 65: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

106 K-2-22-0 2,501,900

107 K-2-31-0 841,300

108 K-2-32-0 194,700

109 K-2-41-0 926,700

110 K-2-42-0 3,159,300

111 K-2-51-0 614,100

112 K-2-52-0 334,900

113 K-2-53-0 194,300

114 K-3-10-0 369,100

115 K-3-11-0 222,300

116 K-3-12-0 225,800

117 K-3-13-0 194,100

118 K-3-14-0 521,700

119 K-3-15-0 251,200

120 K-3-16-0 270,100

121 L-2-21-0 1,147,700

122 L-2-22-0 735,700

123 L-2-31-0 270,200

124 L-2-32-0 272,100

125 L-2-41-0 811,600

126 L-2-42-0 224,800

127 L-2-51-0 1,501,200

128 L-2-52-0 1,148,400

129 L-2-53-0 194,300

130 L-3-10-0 215,700

131 L-3-11-0 208,600

132 L-3-12-0 159,800

133 M-2-10-0 1,244,500

134 M-2-21-0 1,375,400

135 M-2-22-0 273,000

136 M-2-31-0 835,400

137 M-2-32-0 215,700

138 M-2-41-0 264,700

139 M-2-42-0 91,000

140 M-2-51-0 194,000

141 M-2-52-0 194,100

142 M-2-61-0 954,100

143 M-2-62-0 194,600

144 M-2-63-0 777,800

145 M-2-64-0 1,308,300

146 M-2-65-0 155,000

147 M-2-71-0 965,900

148 M-2-72-0 760,400

149 M-2-81-0 1,133,700

150 M-2-82-0 822,300

151 M-2-83-0 193,900

152 M-2-84-0 194,800

153 M-3-10-0 452,100

154 M-3-11-0 250,400

155 M-3-12-0 564,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR LAPAROSKOPI

PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA

PROSEDUR UNTUK WASIR

PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM

PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL

PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM

PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI

PROSEDUR KOLONOSKOPI

PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL

PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

PROSEDUR BEDAH PLASTIK

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT

PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA

PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA

PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA

PROSEDUR BESAR PADA KULIT

PROSEDUR KECIL PADA KULIT

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA

PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA

PROSEDUR BUNION

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI

PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG

PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN

PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK

PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK

PROSEDUR ARTROSKOPI

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG

PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG

PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH

PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH

PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH

PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH

PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU

PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU

PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN

PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN

PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC

PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL

PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL

Page 66: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

156 M-3-13-0 227,100

157 M-3-14-0 386,400

158 M-3-15-0 143,400

159 M-3-16-0 158,700

160 M-3-17-0 172,000

161 N-2-11-0 2,571,700

PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP

PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP

PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS

PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL

PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK

PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH

Page 67: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

162 N-2-12-0 1,487,500

163 N-2-21-0 1,480,000

164 N-2-22-0 273,000

165 N-2-23-0 334,900

166 N-2-24-0 1,082,100

167 N-2-31-0 741,100

168 N-2-32-0 272,500

169 N-2-41-0 271,700

170 N-2-42-0 460,000

171 N-3-10-0 272,300

172 N-3-11-0 314,200

173 N-3-12-0 299,200

174 N-3-13-0 334,900

175 N-3-14-0 235,100

176 N-3-15-0 982,600

177 O-7-10-0 2,654,600

178 O-7-11-0 2,135,800

179 O-7-12-0 1,444,100

180 O-7-13-0 1,329,000

181 P-9-10-0 LAIN 183,400

182 P-9-11-0 183,400

183 P-9-12-0 183,400

184 P-9-13-0 183,400

185 P-9-14-0 149,400

186 P-9-15-0 94,600

187 P-9-16-0 149,100

188 P-9-17-0 182,600

189 Q-5-10-0 239,100

190 Q-5-11-0 145,900

191 Q-5-12-0 GIGI 128,500

192 Q-5-13-0 97,200

193 Q-5-14-0 127,500

194 Q-5-15-0 90,900

195 Q-5-16-0 VAKSINASI 102,400

196 Q-5-17-0 88,400

197 Q-5-18-0 135,900

198 Q-5-19-0 152,400

199 Q-5-20-0 107,500

200 Q-5-21-0 ABORSI 100,600

201 Q-5-22-0 107,100

202 Q-5-23-0 131,400

203 Q-5-24-0 89,800

204 Q-5-25-0 140,100

205 Q-5-26-0 198,400

206 Q-5-27-0 141,400

207 Q-5-28-0 114,700

208 Q-5-29-0 324,000

209 Q-5-30-0 375,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS

EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH

PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER

PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER

PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER

PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA

PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA

PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA

PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA

PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER

PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH

PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH

PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH

PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH

PROSEDUR DIALISIS

PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR

PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU

PELEBARAN DAN KURETASE

PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT

NEONATAL, BBL GROUP-2

NEONATAL, BBL GROUP-3

NEONATAL, BBL GROUP-4

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL

NEONATAL, BBL GROUP-5

PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT

PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT

MEDICAL CHECK-UP

RONGENT (PLAIN FILM)

ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)

PASANG INFUS

KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN

ABORSI MENGANCAM

PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)

PEMERIKSAAN ANTEPARTUM

PEMERIKSAAN POSTPARTUM

GASTROINTESTINAL AKUT

BRONKIAL AKUT

SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT

KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT

GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN

INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA

Page 68: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

210 Q-5-31-0 FRAKTUR 134,400

211 Q-5-32-0 154,400

212 Q-5-33-0 163,000

213 Q-5-34-0 231,500

SALURAN KEMIH AKUT

HEMATOLOGI AKUT

INFEKSI VIRUS HIV

Page 69: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

214 Q-5-35-0 260,800

215 Q-5-36-0 304,700

216 Q-5-37-0 190,800

217 Q-5-38-0 207,400

218 Q-5-39-0 132,100

219 Q-5-40-0 129,500

220 Q-5-41-0 179,700

221 Q-5-42-0 141,100

222 Q-5-43-0 202,500

223 Q-5-44-0 165,400

224 T-2-10-0 105,800

225 U-2-10-0 1,412,800

226 U-2-11-0 1,679,300

227 U-2-12-0 184,900

228 U-2-13-0 242,200

229 U-2-14-0 365,700

230 U-2-15-0 207,400

231 U-2-21-0 242,600

232 U-2-22-0 468,000

233 U-2-23-0 753,900

234 U-2-24-0 518,200

235 U-2-25-0 196,200

236 U-2-31-0 158,100

237 U-2-32-0 197,500

238 U-3-10-0 188,300

239 U-3-11-0 199,200

240 U-3-12-0 88,600

241 U-3-13-0 TENGGOROKAN 193,700

242 U-3-14-0 179,200

243 U-3-15-0 155,800

244 U-3-16-0 175,300

245 V-2-10-0 2,107,100

246 V-2-11-0 237,100

247 V-2-12-0 758,300

248 V-2-13-0 280,200

249 V-2-14-0 334,900

250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 182,300

251 V-3-10-0 382,400

252 V-3-11-0 656,600

253 V-3-12-0 465,600

254 W-2-10-0 170,500

255 W-2-11-0 437,500

256 W-2-12-0 809,000

257 W-2-13-0 129,700

258 W-2-21-0 1,626,300

259 W-2-22-0 171,000

260 W-2-23-0 570,700

261 W-2-31-0 1,873,400

262 W-2-32-0 1,313,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

INFEKSI AKUT

KEKACAUAN METABOLIK AKUT

CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK

PARU AKUT

KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK

INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT

PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN

PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN

PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN

PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI

PROSEDUR BESAR PADA LARING

PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER

PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID

PROSEDUR KELENJAR LUDAH

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT

PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL

PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)

PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG

PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH

PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH

PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH

PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG

PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN

PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR PADA GIGI

PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT

PROSEDUR PADA PENIS

PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM

PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM

PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL

PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI

PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI

PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI

PROSEDUR ABORSI

PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM

PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU

PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU

PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA

PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA

PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI

PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR

PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE

Page 70: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

263 W-2-33-0 558,400

264 W-2-34-0 189,900

265 W-3-10-0 461,600

PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL

PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI

Page 71: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

266 W-3-11-0 369,000

267 W-3-12-0 171,000

268 Z-3-10-0 1,936,200

269 Z-3-11-0 EMPEDU 1,479,800

270 Z-3-12-0 247,100

271 Z-3-13-0 159,800

272 Z-3-14-0 298,200

273 Z-3-15-0 400,900

274 Z-3-16-0 1,286,800

275 Z-3-17-0 540,200

276 Z-3-18-0 1,092,600

277 Z-3-19-0 541,700

278 Z-3-20-0 631,700

279 Z-3-21-0 512,400

280 Z-3-22-0 607,400

281 Z-3-23-0 444,500

282 Z-3-24-0 812,700

283 Z-3-25-0 362,000

284 Z-3-26-0 552,200

285 Z-3-27-0 189,600

286 Z-3-28-0 489,400

287 Z-3-29-0 1,385,300

288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 76,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas BRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI

PROSEDUR RADIOSURGICAL

EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN

PROSEDUR REHABILITASI

PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN

DIAGNOSTIK TIDUR

IMAGING NUKLIR JANTUNG

PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)

PENGOBATAN NUKLIR

CT-SCAN KEPALA

CT SCAN LAIN-LAIN

IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI

IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH

IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN

PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN

PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH

PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK

PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI

PERAWATAN LUKA

IMAGING PAYUDARA

IMAGING LAIN-LAIN

Page 72: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

1 A-4-10-I 1,875,200 2,250,200 2,625,200

2 A-4-10-II 2,520,100 3,024,200 3,528,200

3 A-4-10-III 3,270,300 3,924,300 4,578,400

4 A-4-11-I 4,380,200 5,256,300 6,132,300

5 A-4-11-II 5,587,200 6,704,700 7,822,100

6 A-4-11-III 9,139,500 10,967,400 12,795,300

7 A-4-12-I 1,556,900 1,868,300 2,179,700

8 A-4-12-II 1,988,700 2,386,500 2,784,200

9 A-4-12-III 2,122,600 2,547,200 2,971,700

10 A-4-13-I 1,943,000 2,331,600 2,720,200

11 A-4-13-II 2,326,600 2,791,900 3,257,200

12 A-4-13-III 2,832,400 3,398,900 3,965,400

RINGAN 2,774,500 3,329,400 3,884,300

SEDANG 3,568,700 4,282,400 4,996,100

15 A-4-14-III BERAT 4,088,900 4,906,600 5,724,400

16 A-4-15-I 2,334,000 2,800,800 3,267,500

17 A-4-15-II 3,502,900 4,203,400 4,904,000

18 A-4-15-III 6,000,300 7,200,300 8,400,400

19 B-1-01-I 25,853,000 31,023,600 36,194,200

20 B-1-01-II 28,522,800 34,227,400 39,931,900

21 B-1-01-III 50,034,900 60,041,800 70,048,800

22 B-1-10-I 3,351,800 4,022,100 4,692,500

23 B-1-10-II 8,541,900 10,250,300 11,958,700

24 B-1-10-III 19,420,800 23,304,900 27,189,100

25 B-1-11-I 3,100,200 3,720,200 4,340,200

26 B-1-11-II 7,794,500 9,353,300 10,912,200

27 B-1-11-III 9,750,200 11,700,200 13,650,300

RINGAN 5,401,000 6,481,200 7,561,400

SEDANG 11,575,700 13,890,800 16,206,000

BERAT 13,688,400 16,426,100 19,163,700

(RINGAN) 4,343,200 5,211,800 6,080,500

(SEDANG) 7,074,400 8,489,300 9,904,200

(BERAT) 10,429,700 12,515,600 14,601,600

RINGAN 5,874,700 7,049,700 8,224,600

SEDANG 6,533,900 7,840,600 9,147,400

36 B-1-14-III BERAT 10,221,500 12,265,800 14,310,000

37 B-4-10-I 1,650,400 1,980,400 2,310,500

38 B-4-10-II 1,944,200 2,333,100 2,721,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN

SEPTIKEMIA SEDANG

SEPTIKEMIA BERAT

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT

DEMAM RINGAN

DEMAM SEDANG

DEMAM BERAT

INFEKSI NON BAKTERI RINGAN

INFEKSI NON BAKTERI SEDANG

INFEKSI NON BAKTERI BERAT

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

13 A-4-14-I

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

14 A-4-14-II

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

INFEKSI HIV RINGAN

INFEKSI HIV SEDANG

INFEKSI HIV BERAT

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK

28 B-1-12-I

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK

29 B-1-12-II

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK

30 B-1-12-III

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

31 B-1-13-I

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

32 B-1-13-II

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

33 B-1-13-III

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK

34 B-1-14-I

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK

35 B-1-14-II

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG

Page 73: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

39 B-4-10-III 3,880,800 4,656,900 5,433,100

2,802,300 3,362,700 3,923,200

SEDANG 4,200,400 5,040,500 5,880,600

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS

41 B-4-11-II

Page 74: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

42 B-4-11-III 4,785,200 5,742,300 6,699,300

43 B-4-12-I 2,579,600 3,095,500 3,611,400

44 B-4-12-II 4,949,300 5,939,200 6,929,000

45 B-4-12-III 7,111,200 8,533,500 9,955,700

2,332,600 2,799,100 3,265,600

3,532,100 4,238,500 4,944,900

4,391,300 5,269,500 6,147,800

2,333,500 2,800,200 3,266,900

50 B-4-14-II 2,709,000 3,250,900 3,792,700

51 B-4-14-III 3,621,000 4,345,100 5,069,300

52 C-4-10-I 3,067,000 3,680,500 4,293,900

53 C-4-10-II 5,987,200 7,184,700 8,382,100

54 C-4-10-III 7,355,100 8,826,200 10,297,200

55 C-4-11-I 2,328,500 2,794,200 3,259,900

56 C-4-11-II 3,101,700 3,722,000 4,342,400

57 C-4-11-III 7,142,000 8,570,400 9,998,800

58 C-4-12-I 1,557,400 1,868,900 2,180,300

59 C-4-12-II 5,787,600 6,945,100 8,102,700

60 C-4-12-III 11,723,900 14,068,700 16,413,500

61 C-4-13-I 1,555,200 1,866,200 2,177,200

62 C-4-13-II 3,111,000 3,733,200 4,355,400

63 C-4-13-III 4,069,200 4,883,000 5,696,800

64 C-4-14-I 2,350,300 2,820,300 3,290,400

65 C-4-14-II 3,982,900 4,779,400 5,576,000

66 C-4-14-III 6,080,000 7,296,000 8,512,000

16,543,000 19,851,600 23,160,200

25,196,200 30,235,500 35,274,700

69 D-1-10-III 34,147,700 40,977,300 47,806,800

70 D-1-11-I 4,591,500 5,509,800 6,428,100

71 D-1-11-II 8,880,300 10,656,400 12,432,400

72 D-1-11-III 12,574,600 15,089,500 17,604,400

3,535,500 4,242,600 4,949,700

9,406,200 11,287,400 13,168,700

75 D-1-20-III 16,306,000 19,567,100 22,828,300

76 D-4-10-I 1,487,900 1,785,400 2,083,000

77 D-4-10-II 2,668,300 3,201,900 3,735,600

78 D-4-10-III 3,883,000 4,659,600 5,436,200

79 D-4-11-I 1,938,100 2,325,700 2,713,300

80 D-4-11-II 3,933,700 4,720,400 5,507,200

81 D-4-11-III 6,797,800 8,157,300 9,516,900

82 D-4-12-I 1,993,400 2,392,100 2,790,800

83 D-4-12-II 2,765,100 3,318,100 3,871,100

84 D-4-12-III 4,245,800 5,094,900 5,944,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT

LEUKEMIA AKUT RINGAN

LEUKEMIA AKUT SEDANG

LEUKEMIA AKUT BERAT

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT

RADIOTERAPI RINGAN

RADIOTERAPI SEDANG

RADIOTERAPI BERAT

KEMOTERAPI RINGAN

KEMOTERAPI SEDANG

KEMOTERAPI BERAT

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

PROSEDUR LIMPA RINGAN

PROSEDUR LIMPA SEDANG

PROSEDUR LIMPA BERAT

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

73 D-1-20-I DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

74 D-1-20-II DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

AGRANULOSITOSIS RINGAN

AGRANULOSITOSIS SEDANG

AGRANULOSITOSIS BERAT

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

Page 75: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

1,552,100 1,862,500 2,172,900

2,325,800 2,790,900 3,256,100

2,717,200 3,260,600 3,804,000

1,873,600 2,248,300 2,623,000

3,580,200 4,296,200 5,012,300

5,020,200 6,024,300 7,028,300

4,867,700 5,841,200 6,814,800

6,376,200 7,651,500 8,926,700

93 E-1-01-III 11,072,300 13,286,800 15,501,200

94 E-1-10-I 3,797,200 4,556,600 5,316,100

95 E-1-10-II 4,608,900 5,530,700 6,452,500

96 E-1-10-III 9,714,200 11,657,000 13,599,900

4,789,900 5,747,900 6,705,900

7,641,300 9,169,600 10,697,800

13,776,300 16,531,600 19,286,800

1,942,900 2,331,500 2,720,000

3,388,200 4,065,800 4,743,400

102 E-4-10-III 4,294,500 5,153,400 6,012,300

103 E-4-11-I 1,652,700 1,983,200 2,313,800

104 E-4-11-II 2,589,500 3,107,400 3,625,300

105 E-4-11-III 5,718,300 6,861,900 8,005,600

106 E-4-12-I 1,980,400 2,376,500 2,772,600

107 E-4-12-II 3,436,000 4,123,300 4,810,500

108 E-4-12-III 5,073,800 6,088,500 7,103,300

2,091,100 2,509,300 2,927,500

3,575,600 4,290,700 5,005,900

111 E-4-13-III 6,839,900 8,207,900 9,575,900

112 F-4-10-I 3,461,800 4,154,200 4,846,500

113 F-4-10-II 3,836,800 4,604,100 5,371,500

114 F-4-10-III 5,680,400 6,816,500 7,952,600

115 F-4-11-I 3,188,100 3,825,700 4,463,300

116 F-4-11-II 3,714,400 4,457,300 5,200,200

117 F-4-11-III 4,763,200 5,715,900 6,668,500

1,162,100 1,394,600 1,627,000

1,663,100 1,995,700 2,328,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA

85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA

86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA

87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN)

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG)

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT)

91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN

97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN

98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN

99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

METABOLIK BERAT

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

SCHIZOFRENIA RINGAN

SCHIZOFRENIA SEDANG

SCHIZOFRENIA BERAT

DEPRESI MAYOR RINGAN

DEPRESI MAYOR SEDANG

DEPRESI MAYOR BERAT

118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

Page 76: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

120 F-4-12-III 3,617,400 4,340,900 5,064,400

121 F-4-13-I 2,524,800 3,029,700 3,534,700

122 F-4-13-II 2,569,800 3,083,700 3,597,700

123 F-4-13-III 3,255,400 3,906,400 4,557,500

124 F-4-14-I 1,472,300 1,766,700 2,061,200

125 F-4-14-II 1,888,500 2,266,200 2,643,900

126 F-4-14-III 2,541,000 3,049,200 3,557,400

127 F-4-15-I 2,137,900 2,565,500 2,993,100

128 F-4-15-II 2,335,100 2,802,100 3,269,100

129 F-4-15-III 3,069,300 3,683,100 4,297,000

RINGAN 4,614,200 5,537,000 6,459,800

SEDANG 5,361,900 6,434,300 7,506,700

BERAT 7,157,200 8,588,700 10,020,100

787,700 945,300 1,102,800

134 F-4-17-II 2,308,700 2,770,500 3,232,200

135 F-4-17-III 2,463,200 2,955,900 3,448,500

136 F-4-18-I 3,862,600 4,635,200 5,407,700

137 F-4-18-II 4,250,000 5,100,000 5,950,000

138 F-4-18-III 6,551,700 7,862,100 9,172,400

139 F-4-19-I 3,064,900 3,677,800 4,290,800

140 F-4-19-II 3,924,600 4,709,600 5,494,500

141 F-4-19-III 4,886,200 5,863,500 6,840,700

RINGAN 11,850,200 14,220,300 16,590,300

18,453,300 22,143,900 25,834,600

144 G-1-01-III 35,489,100 42,586,900 49,684,700

145 G-1-10-I 12,347,500 14,817,000 17,286,500

146 G-1-10-II 14,257,200 17,108,600 19,960,000

147 G-1-10-III 15,452,500 18,543,000 21,633,500

148 G-1-11-I 8,903,400 10,684,100 12,464,700

149 G-1-11-II 16,214,600 19,457,600 22,700,500

150 G-1-11-III 34,004,400 40,805,300 47,606,200

2,836,500 3,403,800 3,971,100

7,703,000 9,243,600 10,784,200

153 G-1-12-III 10,467,000 12,560,300 14,653,700

154 G-1-13-I 851,300 1,021,600 1,191,800

155 G-1-13-II 2,286,500 2,743,800 3,201,100

156 G-1-13-III 5,159,300 6,191,200 7,223,000

157 G-1-20-I 5,336,100 6,403,300 7,470,500

158 G-1-20-II 6,345,600 7,614,700 8,883,900

159 G-1-20-III 14,810,000 17,772,000 20,734,000

160 G-1-30-I 6,998,100 8,397,800 9,797,400

161 G-1-30-II 18,023,900 21,628,700 25,233,500

162 G-1-30-III 20,245,000 24,294,000 28,343,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN

GANGGUAN BIPOLAR SEDANG

GANGGUAN BIPOLAR BERAT

DEPRESI RINGAN

DEPRESI SEDANG

DEPRESI BERAT

NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN

NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG

NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL

130 F-4-16-I

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL

131 F-4-16-II

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL

132 F-4-16-III

133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT

PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL

142 G-1-01-I

143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN

PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG

PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT

PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN

PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG

PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

Page 77: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

2,334,400 2,801,300 3,268,200

2,711,100 3,253,300 3,795,500

5,551,300 6,661,500 7,771,800

3,301,800 3,962,200 4,622,600

5,363,900 6,436,700 7,509,500

6,521,900 7,826,300 9,130,700

3,884,800 4,661,700 5,438,700

4,736,000 5,683,200 6,630,400

6,878,500 8,254,200 9,629,900

RINGAN 2,164,000 2,596,800 3,029,700

SEDANG 2,709,500 3,251,300 3,793,200

3,220,600 3,864,700 4,508,800

RINGAN 2,929,900 3,515,900 4,101,800

SEDANG 5,330,900 6,397,000 7,463,200

BERAT 6,665,900 7,999,100 9,332,200

2,354,400 2,825,200 3,296,100

2,810,000 3,371,900 3,933,900

180 G-4-15-III 3,652,800 4,383,400 5,113,900

181 G-4-16-I 1,941,000 2,329,200 2,717,400

182 G-4-16-II 2,212,000 2,654,400 3,096,800

183 G-4-16-III 4,287,600 5,145,100 6,002,700

2,585,100 3,102,100 3,619,200

3,438,100 4,125,700 4,813,300

5,762,300 6,914,700 8,067,200

2,327,400 2,792,900 3,258,400

4,532,500 5,439,000 6,345,500

4,797,900 5,757,500 6,717,100

2,598,000 3,117,600 3,637,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT

169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

172 G-4-13-I

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

173 G-4-13-II

174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK

175 G-4-14-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK

176 G-4-14-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK

177 G-4-14-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

178 G-4-15-I PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

179 G-4-15-II PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN

ISKEMIK TRANSIENT SEDANG

ISKEMIK TRANSIENT BERAT

184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK

190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN

Page 78: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

3,590,500 4,308,700 5,026,800

192 G-4-19-III 4,513,600 5,416,400 6,319,100

193 G-4-20-I 1,359,900 1,631,900 1,903,900

194 G-4-20-II 1,932,700 2,319,200 2,705,700

195 G-4-20-III 3,296,300 3,955,600 4,614,900

196 G-4-21-I 1,578,200 1,893,900 2,209,500

197 G-4-21-II 2,663,600 3,196,300 3,729,000

198 G-4-21-III 4,230,800 5,076,900 5,923,100

199 G-4-22-I 1,549,400 1,859,300 2,169,200

200 G-4-22-II 1,945,500 2,334,700 2,723,800

201 G-4-22-III 2,228,400 2,674,000 3,119,700

202 G-4-23-I 1,554,900 1,865,900 2,176,900

203 G-4-23-II 1,939,700 2,327,700 2,715,600

204 G-4-23-III 2,779,600 3,335,500 3,891,500

205 G-4-24-I 2,780,500 3,336,600 3,892,700

206 G-4-24-II 3,473,800 4,168,500 4,863,300

207 G-4-24-III 6,725,400 8,070,500 9,415,500

208 G-4-25-I 1,479,200 1,775,100 2,070,900

209 G-4-25-II 1,857,400 2,228,900 2,600,300

210 G-4-25-III 2,415,600 2,898,700 3,381,800

211 G-4-26-I

(RINGAN) 2,333,700 2,800,400 3,267,200

(SEDANG) 2,707,900 3,249,400 3,791,000

(BERAT) 3,976,100 4,771,300 5,566,600

214 H-1-20-I 4,144,900 4,973,900 5,802,900

215 H-1-20-II 5,283,700 6,340,400 7,397,100

216 H-1-20-III 7,185,400 8,622,500 10,059,600

217 H-1-30-I 6,306,900 7,568,300 8,829,700

218 H-1-30-II 7,835,700 9,402,900 10,970,000

219 H-1-30-III 10,975,100 13,170,100 15,365,200

220 H-4-10-I 2,336,400 2,803,700 3,271,000

221 H-4-10-II 3,320,100 3,984,100 4,648,200

222 H-4-10-III 6,339,600 7,607,500 8,875,500

223 H-4-11-I 1,588,700 1,906,500 2,224,200

224 H-4-11-II 1,771,500 2,125,800 2,480,100

225 H-4-11-III 2,536,400 3,043,700 3,551,000

226 H-4-12-I 2,432,500 2,919,100 3,405,600

227 H-4-12-II 3,298,700 3,958,500 4,618,200

228 H-4-12-III 5,503,300 6,604,000 7,704,600

RINGAN 33,539,000 40,246,800 46,954,600

SEDANG 34,277,000 41,132,400 47,987,800

BERAT 54,105,600 64,926,800 75,747,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK

191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK

TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT

MENINGITIS VIRUS RINGAN

MENINGITIS VIRUS SEDANG

MENINGITIS VIRUS BERAT

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)

SERANGAN KEJANG RINGAN

SERANGAN KEJANG SEDANG

SERANGAN KEJANG BERAT

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)

TRAUMA KEPALA RINGAN

TRAUMA KEPALA SEDANG

TRAUMA KEPALA BERAT

GEGAR OTAK RINGAN

GEGAR OTAK SEDANG

GEGAR OTAK BERAT

GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN

212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN

213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)

GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN

GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG

GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT

GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)

GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)

GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG

229 I-1-01-I

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG

230 I-1-01-II

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG

231 I-1-01-III

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI

Page 79: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

RINGAN 18,607,200 22,328,700 26,050,100

SEDANG 24,003,300 28,804,000 33,604,700

BERAT 29,585,500 35,502,600 41,419,700

232 I-1-02-I

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI

233 I-1-02-II

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI

234 I-1-02-III

Page 80: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

11,441,400 13,729,700 16,018,000

13,111,900 15,734,300 18,356,700

21,690,700 26,028,800 30,367,000

17,818,500 21,382,200 24,945,900

18,260,300 21,912,400 25,564,500

42,364,800 50,837,800 59,310,700

24,627,200 29,552,700 34,478,100

29,552,700 35,463,200 41,373,800

243 I-1-05-III 40,664,300 48,797,200 56,930,000

244 I-1-06-I 12,846,500 15,415,700 17,985,000

245 I-1-06-II 14,052,700 16,863,200 19,673,700

246 I-1-06-III 22,547,300 27,056,700 31,566,200

19,941,000 23,929,300 27,917,500

24,601,300 29,521,600 34,441,900

26,839,900 32,207,900 37,575,800

3,209,100 3,850,900 4,492,800

3,568,200 4,281,800 4,995,500

4,748,200 5,697,800 6,647,500

RINGAN 8,891,900 10,670,200 12,448,600

SEDANG 10,104,700 12,125,700 14,146,600

BERAT 17,203,300 20,644,000 24,084,600

RINGAN 4,243,800 5,092,500 5,941,300

SEDANG 6,078,900 7,294,700 8,510,400

BERAT 14,503,900 17,404,700 20,305,500

19,154,500 22,985,400 26,816,300

23,806,300 28,567,600 33,328,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA

235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA

236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA

237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI

238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI

239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI

240 I-1-04-III JANTUNG BERAT

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

241 I-1-05-I DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

242 I-1-05-II DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

247 I-1-07-I TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

248 I-1-07-II TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

249 I-1-07-III TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN

250 I-1-11-I SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN

251 I-1-11-II SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN

252 I-1-11-III SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

253 I-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

254 I-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

255 I-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK

256 I-1-13-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK

257 I-1-13-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK

258 I-1-13-III

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG

259 I-1-14-I PERMANEN RINGAN

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG

260 I-1-14-II PERMANEN SEDANG

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG

Page 81: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

31,194,500 37,433,400 43,672,300

4,909,400 5,049,600 5,891,500 261 I-1-14-III PERMANEN BERAT

262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Page 82: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

9,573,700 9,847,100 11,488,900

13,063,900 15,676,700 18,289,500

(RINGAN) 8,209,100 9,850,900 11,492,700

(SEDANG) 21,343,600 25,612,300 29,881,000

24,619,300 29,543,200 34,467,100

11,573,000 13,887,600 16,202,200

15,863,400 16,316,500 19,036,800

31,497,300 37,796,800 44,096,200

RINGAN 10,268,700 12,322,400 14,376,100

SEDANG 12,984,400 15,581,200 18,178,100

14,730,200 17,676,200 20,622,200

9,313,200 11,175,900 13,038,500

19,373,400 23,248,100 27,122,800

276 I-1-30-III 30,021,800 36,026,100 42,030,500

277 I-1-40-I 10,221,300 12,265,600 14,309,900

278 I-1-40-II 14,203,900 17,044,700 19,885,500

279 I-1-40-III 17,729,600 21,275,500 24,821,400

280 I-4-10-I 4,011,800 4,814,100 5,616,500

281 I-4-10-II 6,328,600 7,594,300 8,860,000

282 I-4-10-III 6,766,400 8,119,700 9,473,000

283 I-4-11-I 3,468,200 4,161,900 4,855,500

284 I-4-11-II 4,292,000 5,150,400 6,008,800

285 I-4-11-III 7,939,200 9,527,100 11,114,900

286 I-4-12-I 4,448,800 4,575,900 5,338,800

287 I-4-12-II 5,952,100 7,142,500 8,332,900

288 I-4-12-III 7,247,100 8,696,500 10,145,900

RINGAN 4,597,800 5,517,300 6,436,900

SEDANG 5,830,300 6,996,400 8,162,500

291 I-4-13-III BERAT 10,112,800 12,135,300 14,157,900

292 I-4-14-I 2,019,500 2,423,400 2,827,300

293 I-4-14-II 2,327,700 2,793,200 3,258,800

294 I-4-14-III 4,205,200 5,046,200 5,887,300

(RINGAN) 3,104,200 3,725,100 4,345,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG

264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER

JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT

265 I-1-16-I

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER

JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT

266 I-1-16-II

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER

267 I-1-16-III JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH

268 I-1-17-I VENA RINGAN

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH

269 I-1-17-II VENA SEDANG

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH

270 I-1-17-III VENA BERAT

PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN

271 I-1-20-I

PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN

272 I-1-20-II

273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN

274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN

275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN

PACEMAKER JANTUNG BERAT

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT

INFARK MYOKARD AKUT RINGAN

INFARK MYOKARD AKUT SEDANG

INFARK MYOKARD AKUT BERAT

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT

KEGAGALAN JANTUNG RINGAN

KEGAGALAN JANTUNG SEDANG

KEGAGALAN JANTUNG BERAT

THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA

289 I-4-13-I

THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA

290 I-4-13-II

THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA

CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN

CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG

CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN

295 I-4-15-I

Page 83: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

(SEDANG) 4,449,100 5,338,900 6,228,700

(BERAT) 5,070,900 6,085,100 7,099,300

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN

296 I-4-15-II

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN

297 I-4-15-III

Page 84: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

298 I-4-16-I 2,331,600 2,797,900 3,264,200

299 I-4-16-II 2,979,200 3,575,100 4,170,900

300 I-4-16-III 3,871,200 4,645,500 5,419,700

301 I-4-17-I 3,183,700 3,820,400 4,457,100

302 I-4-17-II 4,315,900 5,179,100 6,042,200

303 I-4-17-III 5,238,100 6,285,700 7,333,300

304 I-4-18-I 3,077,800 3,693,400 4,308,900

305 I-4-18-II 4,600,100 5,520,100 6,440,200

BERAT 6,314,700 7,577,700 8,840,600

2,250,400 2,700,400 3,150,500

3,834,000 4,600,800 5,367,600

309 I-4-19-III 4,307,300 5,168,800 6,030,300

310 I-4-20-I 3,220,800 3,865,000 4,509,100

311 I-4-20-II 3,701,400 4,441,700 5,182,000

312 I-4-20-III 4,918,500 5,902,200 6,885,900

313 I-4-21-I 4,282,900 5,139,500 5,996,100

314 I-4-21-II 5,320,800 6,385,000 7,449,200

315 I-4-21-III 7,295,800 8,755,000 10,214,200

316 I-4-22-I 2,527,800 3,033,400 3,539,000

317 I-4-22-II 2,902,200 3,482,600 4,063,100

318 I-4-22-III 4,239,000 5,086,800 5,934,600

1,913,800 2,296,500 2,679,300

2,349,700 2,819,600 3,289,600

4,591,100 5,509,300 6,427,500

(RINGAN) 2,284,600 2,741,500 3,198,500

(SEDANG) 6,292,900 7,551,400 8,810,000

(BERAT) 7,572,000 7,788,300 9,086,800

18,705,900 22,447,100 26,188,300

20,377,900 24,453,500 28,529,000

36,906,000 44,287,200 51,668,400

8,770,300 10,524,400 12,278,500

10,088,000 12,105,600 14,123,200

16,464,100 19,756,900 23,049,700

4,967,600 5,961,200 6,954,700

9,791,000 11,749,200 13,707,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

ATHEROSKLEROSIS RINGAN

ATHEROSKLEROSIS SEDANG

ATHEROSKLEROSIS BERAT

HIPERTENSI RINGAN

HIPERTENSI SEDANG

HIPERTENSI BERAT

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG

GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL

306 I-4-18-III

307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT

SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN

SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG

SYNCOPE & COLLAPSE BERAT

KARDIOMIOPATHI RINGAN

KARDIOMIOPATHI SEDANG

KARDIOMIOPATHI BERAT

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

319 I-4-23-I PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

320 I-4-23-II PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

321 I-4-23-III PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN

322 I-4-24-I

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN

323 I-4-24-II

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN

324 I-4-24-III

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN

325 J-1-01-I TRAKEOSTOMI RINGAN

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN

326 J-1-01-II TRAKEOSTOMI SEDANG

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN

327 J-1-01-III TRAKEOSTOMI BERAT

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA

328 J-1-02-I TRAKEOSTOMI RINGAN

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA

329 J-1-02-II TRAKEOSTOMI SEDANG

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA

330 J-1-02-III TRAKEOSTOMI BERAT

331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

Page 85: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

12,598,000 15,117,600 17,637,200

RINGAN 5,760,900 6,913,100 8,065,300

SEDANG 7,612,100 9,134,500 10,656,900

11,657,100 13,988,500 16,319,900

RINGAN 2,894,500 3,473,400 4,052,300

SEDANG 9,496,800 11,396,100 13,295,500

339 J-1-30-III BERAT 25,597,200 30,716,700 35,836,100

340 J-4-10-I 2,467,600 2,961,200 3,454,700

341 J-4-10-II 3,528,400 4,234,100 4,939,800

342 J-4-10-III 5,338,000 6,405,600 7,473,200

343 J-4-11-I 2,110,900 2,533,100 2,955,200

344 J-4-11-II 2,830,500 3,396,600 3,962,700

345 J-4-11-III 4,056,200 4,867,500 5,678,700

346 J-4-12-I 2,374,000 2,848,800 3,323,600

347 J-4-12-II 3,082,900 3,699,500 4,316,100

348 J-4-12-III 4,116,900 4,940,300 5,763,700

349 J-4-13-I 4,059,000 4,870,800 5,682,500

350 J-4-13-II 5,942,100 7,130,500 8,318,900

351 J-4-13-III 11,448,300 13,738,000 16,027,600

352 J-4-14-I 2,501,400 3,001,700 3,502,000

353 J-4-14-II 4,987,800 5,985,300 6,982,900

354 J-4-14-III 5,665,100 6,798,100 7,931,200

4,170,700 5,004,900 5,839,000

4,982,800 5,979,400 6,976,000

6,621,200 7,945,500 9,269,700

3,475,100 4,170,100 4,865,100

359 J-4-16-II 4,883,400 5,860,100 6,836,700

360 J-4-16-III 8,082,600 9,699,100 11,315,600

361 J-4-17-I 2,398,400 2,878,100 3,357,800

362 J-4-17-II 3,081,700 3,698,000 4,314,300

363 J-4-17-III 3,408,300 4,090,000 4,771,700

364 J-4-18-I 1,552,400 1,862,800 2,173,300

365 J-4-18-II 2,343,800 2,812,500 3,281,300

366 J-4-18-III 2,631,700 2,706,900 3,158,200

367 J-4-19-I 2,716,000 3,259,200 3,802,400

368 J-4-19-II 3,115,100 3,738,100 4,361,100

369 J-4-19-III 4,707,300 5,648,800 6,590,200

370 J-4-20-I 2,720,000 3,264,000 3,808,000

371 J-4-20-II 4,490,000 5,388,000 6,286,000

372 J-4-20-III 6,116,900 7,340,300 8,563,600

1,548,800 1,858,600 2,168,400

3,134,400 3,761,300 4,388,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS

334 J-1-20-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS

335 J-1-20-II

336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS

337 J-1-30-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS

338 J-1-30-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS

KISTA FIBROSIS RINGAN

KISTA FIBROSIS SEDANG

KISTA FIBROSIS BERAT

KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN

KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG

KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT

EMBOLI PARU RINGAN

EMBOLI PARU SEDANG

EMBOLI PARU BERAT

TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN

TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG

TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT

TUMOR PARU RINGAN

TUMOR PARU SEDANG

TUMOR PARU BERAT

355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT

ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN

ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG

ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN

373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN)

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN

374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG)

Page 86: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

4,447,200 5,336,700 6,226,100

(RINGAN) 4,187,500 5,025,000 5,862,500

(SEDANG) 7,914,400 9,497,300 11,080,100

378 K-1-10-III (BERAT) 9,261,000 11,113,200 12,965,400

379 K-1-11-I 4,867,700 5,841,200 6,814,800

380 K-1-11-II 6,390,700 7,668,800 8,947,000

381 K-1-11-III 16,218,400 19,462,000 22,705,700

2,624,300 3,149,200 3,674,000

3,411,200 4,093,400 4,775,700

384 K-1-12-III 6,803,600 8,164,300 9,525,000

385 K-1-13-I 2,846,700 3,416,000 3,985,400

386 K-1-13-II 4,997,500 5,997,000 6,996,500

387 K-1-13-III 5,332,400 6,398,900 7,465,300

3,569,900 4,283,900 4,997,900

4,956,000 5,947,200 6,938,400

390 K-1-14-III 10,897,700 13,077,300 15,256,800

391 K-1-20-I 9,337,500 11,204,900 13,072,400

392 K-1-20-II 13,062,900 15,675,500 18,288,100

393 K-1-20-III 21,790,400 26,148,500 30,506,600

6,021,200 7,225,400 8,429,700

8,364,100 10,036,900 11,709,700

15,543,500 18,652,200 21,760,900

5,677,000 6,812,300 7,947,700

6,516,000 7,819,200 9,122,400

399 K-1-40-III 10,806,200 12,967,400 15,128,700

400 K-1-50-I 4,354,200 5,225,100 6,095,900

401 K-1-50-II 5,864,000 7,036,800 8,209,600

402 K-1-50-III 7,145,700 8,574,800 10,003,900

403 K-4-10-I 3,059,600 3,671,500 4,283,400

404 K-4-10-II 4,263,700 5,116,400 5,969,100

405 K-4-10-III 9,641,700 11,570,100 13,498,400

406 K-4-11-I 1,551,300 1,861,600 2,171,800

407 K-4-11-II 2,328,100 2,793,700 3,259,300

408 K-4-11-III 3,455,700 4,146,900 4,838,000

409 K-4-12-I 1,552,000 1,862,400 2,172,800

410 K-4-12-II 3,141,300 3,769,600 4,397,900

411 K-4-12-III 5,173,800 6,208,600 7,243,400

2,331,500 2,797,800 3,264,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN

375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR

376 K-1-10-I

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR

377 K-1-10-II

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR

PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN

PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG

PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &

382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN)

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &

383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG)

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &

FEMORAL (BERAT)

PROSEDUR APPENDIK RINGAN

PROSEDUR APPENDIK SEDANG

PROSEDUR APPENDIK BERAT

388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON

394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN)

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON

395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG)

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON

396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT)

397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR ANAL RINGAN

PROSEDUR ANAL SEDANG

PROSEDUR ANAL BERAT

TUMOR PENCERNAAN RINGAN

TUMOR PENCERNAAN SEDANG

TUMOR PENCERNAAN BERAT

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT

GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN

GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG

GANGGUAN ESOFAGUS BERAT

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

Page 87: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

3,013,300 3,615,900 4,218,600

4,942,300 5,930,800 6,919,300

RINGAN 1,945,500 2,334,700 2,723,800

SEDANG 2,633,200 3,159,900 3,686,500

417 K-4-14-III BERAT 3,967,400 4,760,900 5,554,400

418 K-4-15-I 1,937,700 2,325,300 2,712,800

419 K-4-15-II 2,873,100 3,447,800 4,022,400

420 K-4-15-III 4,032,300 4,838,800 5,645,300

421 K-4-16-I 1,942,300 2,330,800 2,719,300

422 K-4-16-II 2,330,100 2,796,200 3,262,200

423 K-4-16-III 3,512,800 4,215,300 4,917,900

(RINGAN) 2,355,800 2,423,100 2,827,100

(SEDANG) 3,326,100 3,421,100 3,991,400

3,441,800 3,540,100 4,130,300

2,779,600 3,335,500 3,891,400

4,169,300 5,003,200 5,837,000

5,114,500 6,137,400 7,160,400

RINGAN 21,485,300 25,782,300 30,079,400

SEDANG 22,142,600 26,571,100 30,999,600

BERAT 33,278,200 39,933,900 46,589,500

RINGAN 6,888,200 8,265,800 9,643,500

SEDANG 12,536,300 15,043,600 17,550,800

BERAT 14,889,800 17,867,700 20,845,700

3,274,200 3,929,100 4,583,900

6,945,400 8,334,500 9,723,600

438 L-1-40-III 11,792,100 14,150,500 16,508,900

439 L-1-50-I 5,098,500 6,118,200 7,137,800

440 L-1-50-II 9,219,500 11,063,400 12,907,300

441 L-1-50-III 11,173,900 13,408,700 15,643,500

442 L-4-10-I 2,321,900 2,786,300 3,250,700

443 L-4-10-II 2,706,200 3,247,400 3,788,700

444 L-4-10-III 7,426,300 8,911,600 10,396,800

445 L-4-11-I 2,205,800 2,647,000 3,088,100

446 L-4-11-II 3,018,200 3,621,900 4,225,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)

INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL

415 K-4-14-I

INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL

416 K-4-14-II

INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN

424 K-4-17-I

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN

425 K-4-17-II

426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

430 L-1-20-I

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

431 L-1-20-II

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

432 L-1-20-III

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

433 L-1-30-I

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

434 L-1-30-II

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

435 L-1-30-III

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

PAYUDARA BERAT

PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN

PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG

PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT

PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN

PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG

PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT

TUMOR PAYUDARA RINGAN

TUMOR PAYUDARA SEDANG

Page 88: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

447 L-4-11-III 6,764,700 8,117,600 9,470,500

448 L-4-12-I 2,333,600 2,800,400 3,267,100 TUMOR PAYUDARA BERAT

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

Page 89: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

4,172,800 5,007,300 5,841,900

5,747,000 6,896,400 8,045,800

1,463,000 1,755,700 2,048,300

2,086,200 2,503,400 2,920,600

2,525,300 3,030,400 3,535,500

(RINGAN) 1,551,700 1,862,100 2,172,400

(SEDANG) 2,328,900 2,794,700 3,260,500

(BERAT) 4,751,000 5,701,200 6,651,400

7,579,400 9,095,200 10,611,100

8,459,800 10,151,800 11,843,700

459 M-1-01-III 11,883,700 14,260,500 16,637,200

460 M-1-02-I 7,279,500 8,735,400 10,191,300

461 M-1-02-II 11,962,400 14,354,900 16,747,300

462 M-1-02-III 15,333,400 18,400,000 21,466,700

22,036,300 26,443,500 30,850,800

25,774,600 30,929,500 36,084,500

31,900,400 38,280,500 44,660,600

8,609,100 10,330,900 12,052,700

11,026,000 13,231,200 15,436,400

13,797,000 16,556,400 19,315,800

6,066,700 7,280,000 8,493,300

7,045,400 8,454,400 9,863,500

12,471,500 14,965,800 17,460,200

6,089,400 7,307,300 8,525,200

8,157,900 9,789,500 11,421,100

16,618,500 19,942,200 23,265,900

5,155,400 6,186,400 7,217,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG

450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT

GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN

454 L-4-14-I

GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN

455 L-4-14-II

GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN

456 L-4-14-III

PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA

457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)

PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA

458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)

PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA

TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)

PROSEDUR AMPUTASI RINGAN

PROSEDUR AMPUTASI SEDANG

PROSEDUR AMPUTASI BERAT

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN

463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN

464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN

465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT

PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH

466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)

PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH

467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)

PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH

468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)

PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH

469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)

PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH

470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)

PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH

471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN

472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN

473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN

474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG

475 M-1-10-I WAJAH RINGAN

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG

Page 90: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

12,685,500 15,222,600 17,759,700

17,289,800 20,747,800 24,205,800

9,309,600 11,171,600 13,033,500

476 M-1-10-II WAJAH SEDANG

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG

477 M-1-10-III WAJAH BERAT

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI

478 M-1-20-I MAYOR RINGAN

Page 91: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

13,059,600 15,671,500 18,283,400

480 M-1-20-III 38,496,300 46,195,500 53,894,800

481 M-1-30-I 4,054,700 4,865,600 5,676,600

482 M-1-30-II 9,274,900 11,129,900 12,984,900

483 M-1-30-III 12,360,800 14,833,000 17,305,200

2,956,700 3,548,000 4,139,400

5,429,200 6,515,000 7,600,900

486 M-1-40-III 8,802,100 10,562,500 12,322,900

487 M-1-50-I 4,871,300 5,845,600 6,819,800

488 M-1-50-II 9,772,600 11,727,100 13,681,600

489 M-1-50-III 14,971,100 17,965,300 20,959,600

6,284,000 7,540,800 8,797,700

7,564,600 9,077,500 10,590,400

13,220,200 15,864,300 18,508,300

(RINGAN) 9,119,300 10,943,200 12,767,000

(SEDANG) 11,436,700 13,724,000 16,011,400

495 M-1-70-III (BERAT) 12,035,900 14,443,100 16,850,300

496 M-1-80-I 5,194,700 6,233,600 7,272,500

497 M-1-80-II 6,829,100 8,194,900 9,560,800

498 M-1-80-III 14,829,500 17,795,500 20,761,400

499 M-4-10-I 1,552,000 1,862,400 2,172,800

500 M-4-10-II 2,376,400 2,851,700 3,326,900

501 M-4-10-III 4,806,000 5,767,200 6,728,400

RINGAN 2,060,500 2,472,600 2,884,700

SEDANG 4,715,000 5,658,000 6,601,000

9,258,200 11,109,900 12,961,500

1,550,400 1,860,400 2,170,500

2,817,800 3,381,300 3,944,900

5,095,800 6,115,000 7,134,200

3,502,600 4,203,200 4,903,700

3,869,200 4,643,000 5,416,900

510 M-4-13-III 8,533,000 10,239,600 11,946,200

511 M-4-14-I 3,103,700 3,724,400 4,345,100

512 M-4-14-II 4,040,300 4,848,300 5,656,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI

479 M-1-20-II MAYOR SEDANG

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI

MAYOR BERAT

PROSEDUR KAKI RINGAN

PROSEDUR KAKI SEDANG

PROSEDUR KAKI BERAT

PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT

484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN

PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT

485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG

PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT

FIKSASI INTERNAL BERAT

PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN

PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG

PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT

PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)

PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI

493 M-1-70-I

PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI

494 M-1-70-II

PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI

PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN

PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG

PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT

FRAKTUR FEMUR RINGAN

FRAKTUR FEMUR SEDANG

FRAKTUR FEMUR BERAT

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL

502 M-4-11-I

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL

503 M-4-11-II

504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN

508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN

509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN

FRAKTUR PATOLOGIS BERAT

OSTEOMIELITIS RINGAN

OSTEOMIELITIS SEDANG

Page 92: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

513 M-4-14-III 6,036,700 7,244,100 8,451,400

514 M-4-15-I 2,625,700 3,150,800 3,675,900 OSTEOMIELITIS BERAT

ARTRITIS SEPSIS RINGAN

Page 93: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

515 M-4-15-II 3,263,500 3,916,200 4,568,900

516 M-4-15-III 6,598,000 7,917,600 9,237,300

517 M-4-16-I 2,234,800 2,298,600 2,681,800

518 M-4-16-II 3,109,000 3,730,800 4,352,700

519 M-4-16-III 7,138,000 7,341,900 8,565,900

RINGAN 1,937,400 2,324,900 2,712,300

SEDANG 2,724,700 3,269,600 3,814,500

522 M-4-17-III BERAT 3,807,100 4,568,500 5,329,900

523 M-4-18-I 2,075,300 2,490,400 2,905,500

524 M-4-18-II 3,112,000 3,734,400 4,356,800

525 M-4-18-III 3,977,000 4,090,500 4,772,500

2,294,600 2,753,500 3,212,400

3,665,700 4,398,800 5,131,900

5,568,200 6,681,800 7,795,400

1,550,600 1,860,700 2,170,800

2,332,200 2,798,700 3,265,100

2,579,000 3,094,800 3,610,600

1,547,500 1,857,000 2,166,600

2,033,400 2,440,100 2,846,800

534 M-4-21-III 4,758,800 5,710,500 6,662,300

535 N-1-01-I 233,000,000 233,000,000 233,000,000

536 N-1-01-II 233,000,000 233,000,000 233,000,000

537 N-1-01-III 233,000,000 233,000,000 233,000,000

538 N-1-11-I 5,813,900 6,976,700 8,139,500

539 N-1-11-II 9,466,900 11,360,300 13,253,700

540 N-1-11-III 13,711,400 16,453,700 19,196,000

3,060,000 3,672,000 4,284,000

9,909,900 11,891,900 13,873,800

543 N-1-12-III 18,002,000 21,602,300 25,202,700

544 N-1-20-I 10,090,500 12,108,700 14,126,800

545 N-1-20-II 11,421,000 13,705,200 15,989,400

546 N-1-20-III 13,032,100 15,638,600 18,245,000

5,912,900 7,095,400 8,278,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

ARTRITIS SEPSIS SEDANG

ARTRITIS SEPSIS BERAT

GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN

GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG

GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT

MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG

520 M-4-17-I

MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG

521 M-4-17-II

MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

526 M-4-19-I ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

527 M-4-19-II ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

528 M-4-19-III ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO

529 M-4-20-I DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO

530 M-4-20-II DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO

531 M-4-20-III DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)

DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

532 M-4-21-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)

DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

533 M-4-21-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)

DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN

PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG

PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN

541 N-1-12-I MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN

542 N-1-12-II MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN

MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN

547 N-1-30-I BAWAH RINGAN

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN

Page 94: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

7,697,300 9,236,700 10,776,200

8,844,000 10,612,800 12,381,600

548 N-1-30-II BAWAH SEDANG

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN

549 N-1-30-III BAWAH BERAT

Page 95: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

6,172,400 7,406,900 8,641,400

8,373,600 10,048,300 11,723,000

9,725,100 11,670,200 13,615,200

RINGAN 1,940,500 2,328,600 2,716,700

SEDANG 3,236,300 3,883,500 4,530,800

555 N-4-10-III 4,329,400 5,195,300 6,061,200

556 N-4-11-I 2,014,800 2,417,800 2,820,700

557 N-4-11-II 2,908,900 3,490,700 4,072,500

558 N-4-11-III 3,401,200 4,081,500 4,761,700

559 N-4-12-I 1,550,500 1,860,600 2,170,700

560 N-4-12-II 2,323,200 2,787,800 3,252,500

561 N-4-12-III 2,994,100 3,592,900 4,191,700

562 N-4-13-I 2,053,600 2,464,300 2,875,000

563 N-4-13-II 2,464,900 2,957,900 3,450,900

564 N-4-13-III 6,714,200 8,057,000 9,399,900

1,343,400 1,612,000 1,880,700

2,073,600 2,488,300 2,903,000

3,362,700 4,035,200 4,707,700

1,927,800 2,313,400 2,698,900

2,391,900 2,870,300 3,348,600

2,729,600 3,275,500 3,821,400

(RINGAN) 2,594,400 3,113,300 3,632,200

(SEDANG) 3,101,800 3,722,100 4,342,500

(BERAT) 5,296,600 6,355,900 7,415,200

4,022,100 4,826,600 5,631,000

4,438,400 5,326,100 6,213,800

4,655,200 5,586,200 6,517,300

2,048,400 2,458,000 2,867,700

2,721,300 3,265,600 3,809,800

4,621,300 5,545,600 6,469,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL

553 N-4-10-I

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL

554 N-4-10-II

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT

PERADANGAN GINJAL RINGAN

PERADANGAN GINJAL SEDANG

PERADANGAN GINJAL BERAT

INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN

INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG

INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT

BATU URIN RINGAN

BATU URIN SEDANG

BATU URIN BERAT

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT

565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT

566 N-4-14-II ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT

567 N-4-14-III ATAU PENCAKOKAN (BERAT)

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN

568 N-4-15-I URIN RINGAN

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN

569 N-4-15-II URIN SEDANG

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN

570 N-4-15-III URIN BERAT

DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN

571 N-4-16-I

DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN

572 N-4-16-II

DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN

573 N-4-16-III

574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN

575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG

576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI

577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI

578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI

579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT

Page 96: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

1,925,400 2,310,500 2,695,600

2,312,400 2,774,900 3,237,400

582 O-6-12-III 3,019,500 3,623,400 4,227,300

583 O-6-13-I 2,013,600 2,416,400 2,819,100

584 O-6-13-II 2,383,300 2,859,900 3,336,600

585 O-6-13-III 2,987,600 3,585,200 4,182,700

39,061,100 46,873,300 54,685,500

48,331,900 57,998,300 67,664,700

56,728,200 68,073,800 79,419,400

61,817,000 74,180,400 86,543,800

70,910,400 85,092,500 99,274,600

81,020,200 97,224,300 113,428,300

2,126,800 2,552,100 2,977,500

2,984,100 3,580,900 4,177,700

4,700,100 5,640,100 6,580,100

19,101,000 22,921,300 26,741,500

33,346,100 40,015,300 46,684,500

47,809,900 57,371,900 66,933,800

14,006,800 16,808,200 19,609,500

19,845,700 23,814,800 27,784,000

29,142,200 34,970,600 40,799,100

2,091,900 2,510,300 2,928,600

5,154,500 6,185,400 7,216,300

8,243,500 9,892,200 11,541,000

2,993,800 3,592,600 4,191,400

8,376,300 10,051,500 11,726,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

580 O-6-12-I SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

581 O-6-12-II SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

PERSALINAN VAGINAL RINGAN

PERSALINAN VAGINAL SEDANG

PERSALINAN VAGINAL BERAT

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

586 P-8-01-I ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

587 P-8-01-II ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

588 P-8-01-III ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

589 P-8-02-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

590 P-8-02-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

591 P-8-02-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

592 P-8-03-I TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

593 P-8-03-II TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

594 P-8-03-III TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2

595 P-8-04-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2

596 P-8-04-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2

597 P-8-04-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3

598 P-8-05-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3

599 P-8-05-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3

600 P-8-05-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4

601 P-8-06-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4

602 P-8-06-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4

603 P-8-06-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

604 P-8-07-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

605 P-8-07-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Page 97: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

11,061,600 13,273,900 15,486,200

3,492,300 4,190,800 4,889,300

4,955,500 5,946,500 6,937,600

8,024,000 9,628,800 11,233,600

1,818,100 2,181,800 2,545,400

3,117,800 3,741,400 4,364,900

6,121,200 7,345,400 8,569,700

RINGAN 2,177,100 2,612,600 3,048,000

SEDANG 10,888,100 13,065,800 15,243,400

BERAT 11,116,200 13,339,500 15,562,700

RINGAN 2,960,500 3,552,600 4,144,700

SEDANG 4,609,600 5,531,500 6,453,400

BERAT 5,432,800 6,519,300 7,605,900

RINGAN 1,959,600 2,351,500 2,743,400

SEDANG 3,388,400 4,066,000 4,743,700

BERAT 5,044,000 6,052,800 7,061,600

2,070,800 2,485,000 2,899,200

5,708,600 6,850,400 7,992,100

6,270,600 7,524,800 8,778,900

RINGAN 2,102,600 2,523,100 2,943,600

SEDANG 4,205,700 5,046,900 5,888,000

BERAT 4,930,400 5,916,500 6,902,600

1,907,700 2,289,200 2,670,700

2,593,400 3,112,100 3,630,800

2,697,500 3,237,000 3,776,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

607 P-8-08-I DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

608 P-8-08-II DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

609 P-8-08-III DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS

610 P-8-10-I PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS

611 P-8-10-II PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS

612 P-8-10-III PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT

NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR

613 P-8-11-I

NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR

614 P-8-11-II

NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR

615 P-8-11-III

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR

616 P-8-12-I

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR

617 P-8-12-II

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR

618 P-8-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR

619 P-8-13-I

NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR

620 P-8-13-II

NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR

621 P-8-13-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR

622 P-8-14-I ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR

623 P-8-14-II ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR

624 P-8-14-III ATAU KONDISI HEREDITER BERAT

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI

625 P-8-15-I

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI

626 P-8-15-II

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI

627 P-8-15-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI

628 P-8-16-I PERINATAL RINGAN

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI

629 P-8-16-II PERINATAL SEDANG

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI

630 P-8-16-III PERINATAL BERAT

Page 98: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

RINGAN 1,663,200 1,995,800 2,328,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR

631 P-8-17-I

Page 99: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

SEDANG 4,324,100 5,188,900 6,053,700

BERAT 8,172,700 9,807,200 11,441,700

1,551,700 1,862,000 2,172,300

1,941,200 2,329,500 2,717,700

636 S-4-10-III 2,524,600 3,029,500 3,534,400

637 S-4-11-I 971,200 1,165,400 1,359,700

638 S-4-11-II 1,481,600 1,777,900 2,074,200

639 S-4-11-III 2,385,100 2,862,200 3,339,200

640 S-4-12-I 1,165,900 1,399,100 1,632,200

641 S-4-12-II 1,556,100 1,867,300 2,178,500

642 S-4-12-III 2,941,200 3,529,400 4,117,700

1,552,400 1,862,900 2,173,400

2,751,400 3,301,700 3,852,000

5,586,800 6,704,200 7,821,600

947,200 1,136,600 1,326,100

2,012,200 2,414,600 2,817,000

3,815,800 4,578,900 5,342,100

716,400 859,700 1,002,900

1,352,000 1,622,500 1,892,900

651 S-4-15-III 1,751,200 2,101,500 2,451,700

652 S-4-16-I 2,718,300 3,262,000 3,805,600

653 S-4-16-II 3,849,100 4,618,900 5,388,700

654 S-4-16-III 6,297,000 7,556,400 8,815,800

1,448,100 1,737,700 2,027,300

1,939,800 2,327,800 2,715,700

3,171,000 3,805,200 4,439,400

RINGAN 1,654,800 1,985,800 2,316,700

SEDANG 2,222,300 2,666,700 3,111,200

BERAT 4,043,100 4,851,700 5,660,300

655,000 786,100 917,100

1,248,400 1,498,000 1,747,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR

632 P-8-17-II

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR

633 P-8-17-III

KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU

634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN)

KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU

635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG)

KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU

BANYAK TEMPAT (BERAT)

REAKSI ALLERGI RINGAN

REAKSI ALLERGI SEDANG

REAKSI ALLERGI BERAT

EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN

EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG

EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU

646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU

647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU

648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT

LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT

649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN)

LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT

650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG)

LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT

YANG LAIN (BERAT)

LUKA BAKAR RINGAN

LUKA BAKAR SEDANG

LUKA BAKAR BERAT

DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK

655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN

DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK

656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG

DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK

657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT

658 T-1-10-I

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT

659 T-1-10-II

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT

660 T-1-10-III

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

661 T-4-10-I ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

662 T-4-10-II ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG

Page 100: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

1,814,800 2,177,700 2,540,700

876,900 1,052,200 1,227,600

1,379,900 1,655,900 1,931,900

2,222,700 2,667,200 3,111,700

1,362,600 1,635,100 1,907,600

2,059,500 2,471,400 2,883,300

669 T-4-12-III 3,188,300 3,825,900 4,463,600

670 U-1-10-I 1,447,900 1,737,500 2,027,100

671 U-1-10-II 2,954,500 3,545,400 4,136,400

672 U-1-10-III 12,758,300 15,309,900 17,861,600

(RINGAN) 5,125,600 6,150,800 7,175,900

(SEDANG) 6,797,200 8,156,600 9,516,100

675 U-1-11-III (BERAT) 12,746,100 15,295,300 17,844,500

676 U-1-12-I 3,843,700 4,612,400 5,381,100

677 U-1-12-II 7,688,300 9,225,900 10,763,600

678 U-1-12-III 9,997,300 11,996,800 13,996,300

679 U-1-13-I 4,184,700 5,021,700 5,858,600

680 U-1-13-II 4,731,000 5,677,200 6,623,400

681 U-1-13-III 7,691,200 9,229,500 10,767,700

3,134,800 3,761,800 4,388,700

3,847,000 4,616,400 5,385,900

684 U-1-14-III 4,558,900 5,470,600 6,382,400

685 U-1-15-I 1,767,900 2,121,400 2,475,000

686 U-1-15-II 2,511,800 3,014,100 3,516,500

687 U-1-15-III 4,005,400 4,806,500 5,607,500

4,761,400 5,713,700 6,666,000

6,249,100 7,498,900 8,748,700

690 U-1-20-III 12,553,700 15,064,400 17,575,200

691 U-1-30-I 4,051,400 4,861,600 5,671,900

692 U-1-30-II 5,508,100 6,609,700 7,711,400

693 U-1-30-III 7,945,200 9,534,300 11,123,300

3,803,100 4,563,800 5,324,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-

667 T-4-12-I LAIN (RINGAN)

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-

668 T-4-12-II LAIN (SEDANG)

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-

LAIN (BERAT)

PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN

PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG

PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT

PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN

673 U-1-11-I

PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN

674 U-1-11-II

PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN

PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN

PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG

PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT

PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN

PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG

PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT

682 U-1-14-I MULUT (RINGAN)

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT

683 U-1-14-II MULUT (SEDANG)

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT

MULUT (BERAT)

PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN

PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG

PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT

PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN

688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN

689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN

TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR MULUT RINGAN

PROSEDUR MULUT SEDANG

PROSEDUR MULUT BERAT

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN

694 U-4-10-I TELINGA RINGAN

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN

Page 101: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

6,316,100 7,579,400 8,842,600

696 U-4-10-III 9,697,300 11,636,800 13,576,300

697 U-4-11-I 1,548,700 1,858,400 2,168,100

698 U-4-11-II 2,325,600 2,790,800 3,255,900

699 U-4-11-III 3,545,100 4,254,100 4,963,100

695 U-4-10-II TELINGA SEDANG

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN

TELINGA BERAT

DYSEQUILIBRIUM RINGAN

DYSEQUILIBRIUM SEDANG

DYSEQUILIBRIUM BERAT

Page 102: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

700 U-4-12-I 1,553,700 1,864,500 2,175,200

701 U-4-12-II 2,087,400 2,504,900 2,922,400

702 U-4-12-III 3,184,200 3,821,100 4,457,900

1,524,100 1,829,000 2,133,800

1,778,800 2,134,600 2,490,300

705 U-4-13-III 2,012,600 2,415,100 2,817,700

706 U-4-14-I 1,935,900 2,323,100 2,710,300

707 U-4-14-II 2,328,300 2,794,000 3,259,600

708 U-4-14-III 3,910,100 4,692,100 5,474,100

1,556,400 1,867,700 2,179,000

1,946,300 2,335,500 2,724,800

2,721,100 3,265,300 3,809,500

RINGAN 4,553,200 5,463,900 6,374,500

SEDANG 5,226,900 6,272,300 7,317,700

714 V-1-10-III 7,745,300 9,294,300 10,843,400

715 V-1-11-I 5,223,100 6,267,700 7,312,300

716 V-1-11-II 5,854,300 7,025,100 8,196,000

717 V-1-11-III 8,660,000 10,391,900 12,123,900

3,829,700 4,595,600 5,361,600

8,813,800 10,576,500 12,339,300

10,132,000 12,158,400 14,184,800

5,570,600 6,684,700 7,798,800

8,475,500 10,170,600 11,865,700

11,754,700 14,105,700 16,456,600

RINGAN 6,189,500 7,427,400 8,665,300

SEDANG 7,524,800 9,029,800 10,534,700

726 V-1-14-III BERAT 9,212,600 11,055,100 12,897,600

727 V-1-15-I 1,212,700 1,455,200 1,697,700

728 V-1-15-II 2,123,700 2,548,500 2,973,200

729 V-1-15-III 3,498,100 4,197,700 4,897,300

3,548,400 4,258,100 4,967,700

4,344,200 5,213,000 6,081,800

9,207,600 11,049,100 12,890,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT

PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN

703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN

PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN

704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG

PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN

LARINGOTRAKEITIS BERAT

PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN

PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG

PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT

DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA

709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN)

DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA

710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG)

DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA

711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK

712 V-1-10-I

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK

713 V-1-10-II

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN

PROSEDUR PADA PENIS SEDANG

PROSEDUR PADA PENIS BERAT

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-

718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-

719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-

720 V-1-12-III MODERAT (BERAT)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON

721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON

722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON

723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT)

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA

724 V-1-14-I

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA

725 V-1-14-II

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA

PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN

PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG

PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

Page 103: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

1,992,100 2,390,500 2,788,900 DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN

733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN)

Page 104: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

2,905,600 3,486,700 4,067,900

5,314,800 6,377,800 7,440,800

7,919,500 9,503,400 11,087,400

8,881,700 10,658,000 12,434,400

738 W-1-01-III 12,529,700 15,035,700 17,541,600

739 W-1-10-I 2,059,300 2,471,100 2,883,000

740 W-1-10-II 3,365,800 4,039,000 4,712,200

741 W-1-10-III 5,500,800 6,600,900 7,701,100

RINGAN 2,732,600 3,279,100 3,825,600

SEDANG 4,804,200 5,765,000 6,725,900

BERAT 10,116,300 12,139,500 14,162,800

2,092,300 2,510,700 2,929,200

2,365,600 2,838,700 3,311,800

3,633,800 4,360,600 5,087,400

RINGAN 1,834,800 2,201,800 2,568,700

SEDANG 1,992,100 2,390,500 2,788,900

750 W-1-13-III 2,675,700 3,210,900 3,746,000

751 W-1-20-I 5,272,800 6,327,300 7,381,900

752 W-1-20-II 7,444,600 8,933,600 10,422,500

753 W-1-20-III 8,976,000 10,771,200 12,566,400

2,730,600 3,276,700 3,822,900

755 W-1-30-II 4,355,500 5,226,600 6,097,700

756 W-1-30-III 14,112,100 16,934,600 19,757,000

757 W-4-10-I 2,663,900 3,196,600 3,729,400

758 W-4-10-II 3,717,300 4,460,800 5,204,300

759 W-4-10-III 6,194,300 7,433,200 8,672,000

760 W-4-11-I 1,817,200 2,180,700 2,544,100

761 W-4-11-II 2,505,900 3,007,100 3,508,200

762 W-4-11-III 3,025,400 3,630,500 4,235,600

1,552,900 1,863,500 2,174,100

2,131,000 2,557,200 2,983,500

765 W-4-12-III 3,225,700 3,870,900 4,516,000

766 W-4-13-I 849,400 1,019,300 1,189,200

767 W-4-13-II 1,164,500 1,397,300 1,630,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN

734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG)

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN

735 V-4-11-III TUMOR (BERAT)

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN

736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN

737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN

VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT

PROSEDUR ABORSI RINGAN

PROSEDUR ABORSI SEDANG

PROSEDUR ABORSI BERAT

PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK

742 W-1-11-I

PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK

743 W-1-11-II

PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK

744 W-1-11-III

PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG

745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN

PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG

746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG

PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG

747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP

748 W-1-13-I

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP

749 W-1-13-II

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT

INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN

INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG

INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI

763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI

764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI

WANITA LAIN-LAIN (BERAT)

ABORTUS RINGAN

ABORTUS SEDANG

Page 105: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

768 W-4-13-III 1,550,800 1,861,000 2,171,200

769 W-4-14-I 1,397,800 1,677,400 1,957,000

770 W-4-14-II 1,576,000 1,891,200 2,206,400

ABORTUS BERAT

ABORTUS MENGANCAM RINGAN

ABORTUS MENGANCAM SEDANG

Page 106: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

771 W-4-14-III 2,268,200 2,721,900 3,175,500

772 W-4-15-I 974,000 1,168,800 1,363,600

773 W-4-15-II 1,083,200 1,299,800 1,516,400

774 W-4-15-III 1,499,700 1,799,700 2,099,600

775 W-4-16-I 2,085,300 2,502,400 2,919,500

776 W-4-16-II 2,788,700 3,346,400 3,904,100

777 W-4-16-III 3,779,600 4,535,500 5,291,400

778 W-4-17-I 1,176,000 1,411,200 1,646,400

779 W-4-17-II 1,551,200 1,861,400 2,171,700

780 W-4-17-III 2,940,700 3,528,900 4,117,000

781 Z-4-10-I 2,667,500 3,201,000 3,734,600

782 Z-4-10-II 3,540,800 4,248,900 4,957,100

783 Z-4-10-III 5,030,000 6,036,000 7,042,000

784 Z-4-11-I 2,562,900 3,075,500 3,588,100

785 Z-4-11-II 3,081,700 3,698,000 4,314,300

786 Z-4-11-III 3,617,400 4,340,900 5,064,300

1,166,200 1,399,400 1,632,600

2,860,900 2,942,600 3,433,200

4,092,700 4,911,300 5,729,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

ABORTUS MENGANCAM BERAT

PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN

PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG

PERSALINAN FALSE LABOR BERAT

GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN

GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG

GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT

GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN

GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG

GANGGUAN POSTPARTUM BERAT

REHABILITASI RINGAN

REHABILITASI SEDANG

REHABILITASI BERAT

GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN

GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG

GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS

787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS

788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS

789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Page 107: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

1 B-2-10-0 785,700

2 B-2-11-0 1,019,100

3 B-2-12-0 1,895,200

4 B-2-13-0 1,566,200

5 B-2-14-0 1,308,500

6 B-3-10-0 374,800

7 B-3-11-0 834,700

8 B-3-12-0 210,200

9 C-3-10-0 807,600

10 C-3-11-0 1,381,500

11 C-3-12-0 1,568,400

12 C-3-13-0 2,358,000

13 C-3-14-0 3,216,300

14 C-3-15-0 2,947,900

15 C-3-16-0 668,500

16 C-3-17-0 2,204,100

17 C-3-18-0 559,700

18 C-3-19-0 1,372,600

19 C-3-20-0 4,181,100

20 C-3-21-0 1,497,400

21 C-3-22-0 3,536,200

22 C-3-23-0 603,900

23 D-2-10-0 1,010,100

24 D-2-11-0 1,264,800

25 D-2-21-0 1,060,800

26 D-2-22-0 232,800

27 D-3-10-0 1,492,300

28 D-3-11-0 436,400

29 E-2-10-0 259,700

30 E-2-21-0 188,300

31 E-2-22-0 178,600

32 E-3-10-0 177,900

33 F-3-10-0 248,200

34 F-5-10-0 304,300

35 F-5-11-0 200,900

36 F-5-12-0 258,000

37 F-5-13-0 267,500

38 F-5-14-0 146,300

39 F-5-15-0 137,400

40 F-5-16-0 141,500

41 G-2-10-0 2,930,000

42 G-2-11-0 1,279,900

43 G-2-12-0 1,854,900

44 G-2-13-0 455,100

45 G-2-21-0 675,600

46 G-2-22-0 612,600

47 G-2-31-0 1,242,900

48 G-2-32-0 637,100

49 G-3-10-0 252,900

50 G-3-11-0 274,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS

PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU

PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS

PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI

PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU

PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS

PROSEDUR RADIOTERAPI

KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH

KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON

KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM

KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL

KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT

KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK

KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER

KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT

KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS

KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT

KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI

KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE

KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG

PROSEDUR LIMPA

PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS

PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS

PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG

PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH

PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL

PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN

TERAPI SHOCK

PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF

TERAPI KELOMPOK

PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA

PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT

PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT

PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

PROSEDUR KRANIOTOMI

PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL

PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE

PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER

PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER

PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG

PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG

PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL

PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER

Page 108: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

51 G-3-12-0 450,200

52 G-3-13-0 449,500

53 H-2-21-0 589,300

54 H-2-22-0 183,700

PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN

PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)

PROSEDUR BESAR PADA MATA

PROSEDUR SEDANG PADA MATA

Page 109: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

55 H-2-23-0 156,200

56 H-2-31-0 1,199,300

57 H-2-32-0 100,800

58 H-2-33-0 153,400

59 H-2-34-0 536,800

60 H-2-35-0 144,900

61 H-2-36-0 3,465,000

62 H-2-37-0 827,400

63 H-3-10-0 353,900

64 H-3-11-0 151,600

65 H-3-12-0 157,900

66 H-3-13-0 189,000

2,179,800

1,532,700

1,947,900

3,447,400

2,953,500

72 I-2-16-0 2,177,500

73 I-2-17-0 586,100

74 I-2-21-0 1,680,700

75 I-2-22-0 1,286,700

76 I-2-23-0 323,800

77 I-2-31-0 2,519,000

78 I-2-32-0 3,293,900

79 I-2-41-0 2,208,600

80 I-2-42-0 2,098,700

81 I-3-10-0 326,400

82 I-3-11-0 172,000

83 I-3-12-0 999,900

84 I-3-13-0 328,400

85 I-3-14-0 210,300

86 I-3-15-0 186,600

87 J-2-10-0 1,154,500

88 J-2-21-0 186,000

89 J-2-22-0 763,700

90 J-2-31-0 1,216,500

91 J-2-32-0 739,400

92 J-3-10-0 188,300

93 J-3-11-0 433,700

94 J-3-12-0 206,000

95 J-3-13-0 246,300

96 J-3-14-0 261,800

97 J-3-15-0 229,300

98 J-3-16-0 262,300

99 J-3-17-0 152,600

100 K-2-10-0 461,200

101 K-2-11-0 1,157,300

102 K-2-12-0 888,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR KECIL PADA MATA

PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA

PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA

PROSEDUR OPERASI KATARAK

PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA

PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA

PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG

68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK

69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN

70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG

71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK

PENGGANTIAN ALAT

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA

ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG

PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH

PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH

PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG

PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG

PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK

PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR

PERKUTAN LAIN

PROSEDUR RESUSITASI

PROSEDUR KARDIOVERSI

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG

PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI

PROSEDUR STRESS TESTING

PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR

PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK

PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA

PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI

PROSEDUR DADA INTERMEDIATE

PROSEDUR PADA DINDING DADA

PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA

PROSEDUR THORACENTESIS

PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN

PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI

PROSEDUR BRONKOSKOPI

PROSEDUR UJI FUNGSI PARU

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN

PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL

PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM

PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS

Page 110: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

103 K-2-13-0 1,445,900

104 K-2-14-0 188,300

105 K-2-21-0 188,300

PROSEDUR PADA USUS BUNTU

PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS

PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR

Page 111: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

106 K-2-22-0 2,419,900

107 K-2-31-0 813,700

108 K-2-32-0 188,300

109 K-2-41-0 896,300

110 K-2-42-0 2,512,500

111 K-2-51-0 594,000

112 K-2-52-0 323,900

113 K-2-53-0 188,600

114 K-3-10-0 357,600

115 K-3-11-0 214,500

116 K-3-12-0 218,500

117 K-3-13-0 188,400

118 K-3-14-0 504,600

119 K-3-15-0 243,800

120 K-3-16-0 262,800

121 L-2-21-0 1,110,100

122 L-2-22-0 711,600

123 L-2-31-0 261,800

124 L-2-32-0 264,500

125 L-2-41-0 788,200

126 L-2-42-0 217,400

127 L-2-51-0 1,452,000

128 L-2-52-0 1,110,800

129 L-2-53-0 188,100

130 L-3-10-0 208,500

131 L-3-11-0 202,600

132 L-3-12-0 154,500

133 M-2-10-0 1,207,300

134 M-2-21-0 1,330,400

135 M-2-22-0 264,700

136 M-2-31-0 808,100

137 M-2-32-0 209,000

138 M-2-41-0 256,500

139 M-2-42-0 88,300

140 M-2-51-0 187,700

141 M-2-52-0 188,200

142 M-2-61-0 922,900

143 M-2-62-0 188,000

144 M-2-63-0 753,700

145 M-2-64-0 1,265,500

146 M-2-65-0 152,600

147 M-2-71-0 934,200

148 M-2-72-0 730,700

149 M-2-81-0 1,091,500

150 M-2-82-0 796,800

151 M-2-83-0 188,100

152 M-2-84-0 188,300

153 M-3-10-0 437,400

154 M-3-11-0 243,600

155 M-3-12-0 546,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR LAPAROSKOPI

PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA

PROSEDUR UNTUK WASIR

PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM

PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL

PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM

PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI

PROSEDUR KOLONOSKOPI

PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL

PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

PROSEDUR BEDAH PLASTIK

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT

PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA

PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA

PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA

PROSEDUR BESAR PADA KULIT

PROSEDUR KECIL PADA KULIT

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA

PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA

PROSEDUR BUNION

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI

PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG

PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN

PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK

PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK

PROSEDUR ARTROSKOPI

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG

PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG

PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH

PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH

PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH

PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH

PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU

PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU

PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN

PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN

PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC

PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL

PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL

Page 112: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

156 M-3-13-0 219,900

157 M-3-14-0 374,700

158 M-3-15-0 141,200

159 M-3-16-0 152,700

160 M-3-17-0 166,700

161 N-2-11-0 2,487,500

PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP

PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP

PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS

PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL

PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK

PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH

Page 113: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

162 N-2-12-0 1,436,300

163 N-2-21-0 1,431,800

164 N-2-22-0 263,800

165 N-2-23-0 323,900

166 N-2-24-0 1,046,700

167 N-2-31-0 714,600

168 N-2-32-0 264,300

169 N-2-41-0 262,700

170 N-2-42-0 447,500

171 N-3-10-0 264,000

172 N-3-11-0 305,600

173 N-3-12-0 290,400

174 N-3-13-0 323,900

175 N-3-14-0 226,900

176 N-3-15-0 893,300

177 O-7-10-0 2,413,300

1,941,600

1,155,200

1,208,200

181 P-9-10-0 LAIN 177,400

182 P-9-11-0 177,400

183 P-9-12-0 177,400

184 P-9-13-0 177,400

185 P-9-14-0 143,800

186 P-9-15-0 91,900

187 P-9-16-0 119,300

188 P-9-17-0 176,600

189 Q-5-10-0 230,900

190 Q-5-11-0 141,400

191 Q-5-12-0 GIGI 124,200

192 Q-5-13-0 94,100

193 Q-5-14-0 125,600

194 Q-5-15-0 87,900

195 Q-5-16-0 VAKSINASI 99,200

196 Q-5-17-0 85,500

197 Q-5-18-0 131,500

198 Q-5-19-0 147,100

199 Q-5-20-0 105,900

200 Q-5-21-0 ABORSI 80,500

201 Q-5-22-0 104,200

202 Q-5-23-0 126,800

203 Q-5-24-0 86,900

204 Q-5-25-0 135,300

205 Q-5-26-0 191,800

206 Q-5-27-0 136,700

207 Q-5-28-0 111,000

208 Q-5-29-0 312,600

209 Q-5-30-0 363,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS

EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH

PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER

PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER

PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER

PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA

PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA

PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA

PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA

PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER

PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH

PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH

PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH

PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH

PROSEDUR DIALISIS

PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR

178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU

179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE

180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT

NEONATAL, BBL GROUP-2

NEONATAL, BBL GROUP-3

NEONATAL, BBL GROUP-4

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL

NEONATAL, BBL GROUP-5

PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT

PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT

MEDICAL CHECK-UP

RONGENT (PLAIN FILM)

ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)

PASANG INFUS

KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN

ABORSI MENGANCAM

PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)

PEMERIKSAAN ANTEPARTUM

PEMERIKSAAN POSTPARTUM

GASTROINTESTINAL AKUT

BRONKIAL AKUT

SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT

KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT

GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN

INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA

Page 114: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

210 Q-5-31-0 FRAKTUR 129,900

211 Q-5-32-0 150,400

212 Q-5-33-0 157,600

213 Q-5-34-0 223,400

SALURAN KEMIH AKUT

HEMATOLOGI AKUT

INFEKSI VIRUS HIV

Page 115: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

214 Q-5-35-0 252,800

215 Q-5-36-0 295,500

216 Q-5-37-0 185,200

217 Q-5-38-0 201,000

218 Q-5-39-0 128,100

219 Q-5-40-0 125,800

220 Q-5-41-0 175,000

221 Q-5-42-0 137,300

222 Q-5-43-0 196,300

223 Q-5-44-0 160,500

224 T-2-10-0 102,400

225 U-2-10-0 1,366,600

226 U-2-11-0 1,624,300

227 U-2-12-0 177,900

228 U-2-13-0 234,800

229 U-2-14-0 353,700

230 U-2-15-0 201,300

231 U-2-21-0 235,400

232 U-2-22-0 453,800

233 U-2-23-0 729,300

234 U-2-24-0 501,700

235 U-2-25-0 191,000

236 U-2-31-0 153,200

237 U-2-32-0 176,700

182,400

194,300

85,800

TENGGOROKAN 187,800

242 U-3-14-0 173,300

243 U-3-15-0 151,200

244 U-3-16-0 170,600

245 V-2-10-0 2,038,100

246 V-2-11-0 229,800

247 V-2-12-0 733,500

248 V-2-13-0 276,000

249 V-2-14-0 323,900

250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 177,400

251 V-3-10-0 369,900

252 V-3-11-0 638,200

253 V-3-12-0 452,000

254 W-2-10-0 165,600

255 W-2-11-0 423,300

256 W-2-12-0 782,500

257 W-2-13-0 125,500

258 W-2-21-0 1,573,000

259 W-2-22-0 165,400

260 W-2-23-0 552,000

261 W-2-31-0 1,812,100

262 W-2-32-0 1,270,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

INFEKSI AKUT

KEKACAUAN METABOLIK AKUT

CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK

PARU AKUT

KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK

INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT

PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN

PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN

PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN

PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI

PROSEDUR BESAR PADA LARING

PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER

PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID

PROSEDUR KELENJAR LUDAH

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT

PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL

PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)

PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG

PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH

PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH

PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH

238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG

PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN

241 U-3-13-0

PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR PADA GIGI

PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT

PROSEDUR PADA PENIS

PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM

PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM

PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL

PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI

PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI

PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI

PROSEDUR ABORSI

PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM

PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU

PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU

PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA

PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA

PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI

PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR

PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE

Page 116: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

263 W-2-33-0 540,100

264 W-2-34-0 183,700

265 W-3-10-0 446,500

PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL

PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI

Page 117: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

266 W-3-11-0 356,900

267 W-3-12-0 165,400

268 Z-3-10-0 1,872,800

269 Z-3-11-0 EMPEDU 1,431,400

270 Z-3-12-0 239,000

271 Z-3-13-0 154,500

272 Z-3-14-0 288,400

273 Z-3-15-0 356,400

274 Z-3-16-0 1,143,800

275 Z-3-17-0 480,200

276 Z-3-18-0 971,200

277 Z-3-19-0 481,500

278 Z-3-20-0 561,500

279 Z-3-21-0 455,500

280 Z-3-22-0 539,900

281 Z-3-23-0 395,100

282 Z-3-24-0 722,400

283 Z-3-25-0 321,700

284 Z-3-26-0 490,800

285 Z-3-27-0 183,400

286 Z-3-28-0 435,000

287 Z-3-29-0 1,231,400

288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 74,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas CRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI

PROSEDUR RADIOSURGICAL

EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN

PROSEDUR REHABILITASI

PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN

DIAGNOSTIK TIDUR

IMAGING NUKLIR JANTUNG

PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)

PENGOBATAN NUKLIR

CT-SCAN KEPALA

CT SCAN LAIN-LAIN

IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI

IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH

IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN

PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN

PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH

PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK

PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI

PERAWATAN LUKA

IMAGING PAYUDARA

IMAGING LAIN-LAIN

Page 118: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

1 A-4-10-I 1,477,700 1,773,300 2,068,800

2 A-4-10-II 2,386,600 2,863,900 3,341,200

3 A-4-10-III 2,756,300 3,307,500 3,858,800

4 A-4-11-I 3,216,600 3,860,000 4,503,300

5 A-4-11-II 4,709,100 5,650,900 6,592,700

6 A-4-11-III 7,703,000 9,243,700 10,784,300

7 A-4-12-I 1,298,800 1,558,500 1,818,300

8 A-4-12-II 1,676,200 2,011,400 2,346,600

9 A-4-12-III 2,075,300 2,490,300 2,905,400

10 A-4-13-I 1,251,000 1,501,200 1,751,400

11 A-4-13-II 1,505,800 1,807,000 2,108,100

12 A-4-13-III 1,822,800 2,187,400 2,551,900

RINGAN 2,522,200 3,026,700 3,531,100

SEDANG 3,244,200 3,893,100 4,541,900

15 A-4-14-III BERAT 3,717,100 4,460,600 5,204,000

16 A-4-15-I 1,951,400 2,341,700 2,732,000

17 A-4-15-II 2,912,600 3,495,100 4,077,600

18 A-4-15-III 4,870,900 5,845,100 6,819,300

19 B-1-01-I 21,570,800 25,884,900 30,199,100

20 B-1-01-II 23,798,300 28,558,000 33,317,700

21 B-1-01-III 41,747,200 50,096,600 58,446,000

22 B-1-10-I 2,796,600 3,355,900 3,915,200

23 B-1-10-II 7,127,000 8,552,400 9,977,800

24 B-1-10-III 14,843,000 17,811,500 20,780,100

25 B-1-11-I 2,286,100 2,743,300 3,200,500

26 B-1-11-II 5,736,100 6,883,300 8,030,500

27 B-1-11-III 7,188,000 8,625,600 10,063,200

RINGAN 3,969,600 4,763,500 5,557,500

SEDANG 8,507,800 10,209,400 11,911,000

BERAT 10,354,400 12,425,200 14,496,100

(RINGAN) 3,199,800 3,839,800 4,479,700

(SEDANG) 5,212,000 6,254,400 7,296,800

(BERAT) 7,684,000 9,220,800 10,757,600

RINGAN 4,342,800 5,211,400 6,079,900

SEDANG 4,830,100 5,796,100 6,762,100

36 B-1-14-III BERAT 7,556,100 9,067,300 10,578,500

37 B-4-10-I 1,213,000 1,455,600 1,698,200

38 B-4-10-II 1,759,200 2,111,000 2,462,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN

SEPTIKEMIA SEDANG

SEPTIKEMIA BERAT

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT

DEMAM RINGAN

DEMAM SEDANG

DEMAM BERAT

INFEKSI NON BAKTERI RINGAN

INFEKSI NON BAKTERI SEDANG

INFEKSI NON BAKTERI BERAT

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

13 A-4-14-I

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

14 A-4-14-II

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

INFEKSI HIV RINGAN

INFEKSI HIV SEDANG

INFEKSI HIV BERAT

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK

28 B-1-12-I

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK

29 B-1-12-II

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK

30 B-1-12-III

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

31 B-1-13-I

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

32 B-1-13-II

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

33 B-1-13-III

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK

34 B-1-14-I

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK

35 B-1-14-II

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG

Page 119: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

39 B-4-10-III 2,966,000 3,559,200 4,152,400

2,361,800 2,834,200 3,306,600

SEDANG 3,540,200 4,248,300 4,956,300

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS

41 B-4-11-II

Page 120: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

42 B-4-11-III 4,583,100 5,499,700 6,416,400

43 B-4-12-I 2,429,200 2,915,000 3,400,900

44 B-4-12-II 3,645,900 4,375,100 5,104,300

45 B-4-12-III 6,933,700 8,320,500 9,707,200

1,944,000 2,332,800 2,721,600

2,515,500 3,018,600 3,521,800

3,701,100 4,441,300 5,181,500

2,230,600 2,676,700 3,122,800

50 B-4-14-II 2,511,600 3,013,900 3,516,200

51 B-4-14-III 3,191,500 3,829,800 4,468,100

52 C-4-10-I 2,274,300 2,729,200 3,184,000

53 C-4-10-II 4,413,100 5,295,700 6,178,300

54 C-4-10-III 6,480,900 7,777,100 9,073,300

55 C-4-11-I 2,282,000 2,738,400 3,194,900

56 C-4-11-II 2,605,700 3,126,800 3,647,900

57 C-4-11-III 5,291,900 6,350,300 7,408,700

58 C-4-12-I 1,301,100 1,561,300 1,821,500

59 C-4-12-II 4,278,800 5,134,600 5,990,300

60 C-4-12-III 8,666,800 10,400,100 12,133,500

61 C-4-13-I 1,002,500 1,203,000 1,403,500

62 C-4-13-II 2,004,200 2,405,100 2,805,900

63 C-4-13-III 2,627,300 3,152,700 3,678,200

64 C-4-14-I 2,019,500 2,423,500 2,827,400

65 C-4-14-II 2,943,400 3,532,100 4,120,800

66 C-4-14-III 4,475,000 5,370,000 6,265,000

13,802,800 16,563,400 19,323,900

21,022,700 25,227,300 29,431,800

69 D-1-10-III 28,491,600 34,189,900 39,888,200

70 D-1-11-I 3,392,900 4,071,500 4,750,100

71 D-1-11-II 8,764,000 10,516,800 12,269,600

72 D-1-11-III 12,181,100 14,617,300 17,053,500

2,979,800 3,575,800 4,171,700

8,584,800 10,301,800 12,018,800

75 D-1-20-III 13,743,200 16,491,800 19,240,500

76 D-4-10-I 1,337,100 1,604,500 1,872,000

77 D-4-10-II 2,248,900 2,698,700 3,148,400

78 D-4-10-III 3,255,000 3,906,100 4,557,100

79 D-4-11-I 1,622,400 1,946,900 2,271,300

80 D-4-11-II 3,278,200 3,933,900 4,589,500

81 D-4-11-III 4,042,200 4,850,600 5,659,100

82 D-4-12-I 1,663,200 1,995,900 2,328,500

83 D-4-12-II 2,307,100 2,768,500 3,229,900

84 D-4-12-III 3,542,500 4,251,000 4,959,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT

LEUKEMIA AKUT RINGAN

LEUKEMIA AKUT SEDANG

LEUKEMIA AKUT BERAT

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT

RADIOTERAPI RINGAN

RADIOTERAPI SEDANG

RADIOTERAPI BERAT

KEMOTERAPI RINGAN

KEMOTERAPI SEDANG

KEMOTERAPI BERAT

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

PROSEDUR LIMPA RINGAN

PROSEDUR LIMPA SEDANG

PROSEDUR LIMPA BERAT

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

73 D-1-20-I DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

74 D-1-20-II DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

AGRANULOSITOSIS RINGAN

AGRANULOSITOSIS SEDANG

AGRANULOSITOSIS BERAT

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

Page 121: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

1,300,500 1,560,600 1,820,600

1,949,800 2,339,800 2,729,700

2,391,600 2,869,900 3,348,200

1,627,300 1,952,700 2,278,200

3,017,500 3,621,000 4,224,500

4,231,200 5,077,400 5,923,700

3,720,300 4,464,300 5,208,400

4,873,200 5,847,900 6,822,500

93 E-1-01-III 9,659,500 11,591,500 13,523,400

94 E-1-10-I 3,168,200 3,801,900 4,435,500

95 E-1-10-II 3,845,500 4,614,600 5,383,700

96 E-1-10-III 8,105,100 9,726,200 11,347,200

4,037,100 4,844,500 5,651,900

5,878,900 7,054,600 8,230,400

9,757,200 11,708,700 13,660,100

1,799,100 2,159,000 2,518,800

2,765,100 3,318,100 3,871,100

102 E-4-10-III 3,830,700 4,596,800 5,362,900

103 E-4-11-I 1,547,700 1,857,200 2,166,800

104 E-4-11-II 2,553,500 3,064,200 3,574,900

105 E-4-11-III 4,199,800 5,039,800 5,879,800

106 E-4-12-I 1,780,400 2,136,500 2,492,600

107 E-4-12-II 2,925,700 3,510,900 4,096,000

108 E-4-12-III 4,276,300 5,131,600 5,986,900

2,049,300 2,459,200 2,869,000

3,464,000 4,156,700 4,849,500

111 E-4-13-III 5,040,600 6,048,700 7,056,800

112 F-4-10-I 2,552,600 3,063,100 3,573,600

113 F-4-10-II 2,838,200 3,405,800 3,973,500

114 F-4-10-III 4,202,000 5,042,400 5,882,800

115 F-4-11-I 2,347,900 2,817,500 3,287,100

116 F-4-11-II 2,735,600 3,282,700 3,829,800

117 F-4-11-III 3,508,000 4,209,600 4,911,200

1,148,100 1,377,800 1,607,400

1,522,100 1,826,500 2,131,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA

85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA

86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA

87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN)

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG)

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT)

91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN

97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN

98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN

99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

METABOLIK BERAT

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

SCHIZOFRENIA RINGAN

SCHIZOFRENIA SEDANG

SCHIZOFRENIA BERAT

DEPRESI MAYOR RINGAN

DEPRESI MAYOR SEDANG

DEPRESI MAYOR BERAT

118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

Page 122: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

120 F-4-12-III 3,015,200 3,618,200 4,221,300

121 F-4-13-I 1,893,200 2,271,900 2,650,500

122 F-4-13-II 2,511,000 3,013,200 3,515,400

123 F-4-13-III 3,237,600 3,885,100 4,532,600

124 F-4-14-I 1,082,100 1,298,500 1,514,900

125 F-4-14-II 1,388,000 1,665,600 1,943,200

126 F-4-14-III 1,867,600 2,241,100 2,614,600

127 F-4-15-I 1,581,300 1,897,600 2,213,800

128 F-4-15-II 2,231,400 2,677,700 3,124,000

129 F-4-15-III 2,789,000 3,346,800 3,904,600

RINGAN 3,416,600 4,099,900 4,783,300

SEDANG 3,957,800 4,749,300 5,540,900

BERAT 5,283,000 6,339,600 7,396,200

657,200 788,700 920,100

134 F-4-17-II 1,926,300 2,311,600 2,696,800

135 F-4-17-III 2,055,200 2,466,300 2,877,300

136 F-4-18-I 2,952,100 3,542,600 4,133,000

137 F-4-18-II 3,248,200 3,897,800 4,547,500

138 F-4-18-III 5,007,400 6,008,800 7,010,300

139 F-4-19-I 2,258,600 2,710,300 3,162,100

140 F-4-19-II 2,892,200 3,470,600 4,049,100

141 F-4-19-III 3,600,800 4,321,000 5,041,200

RINGAN 6,015,700 7,218,900 8,422,000

8,289,200 9,947,100 11,604,900

144 G-1-01-III 16,114,200 19,337,100 22,559,900

145 G-1-10-I 3,598,000 4,317,600 5,037,200

146 G-1-10-II 5,080,000 6,096,000 7,112,000

147 G-1-10-III 6,024,300 7,229,100 8,434,000

148 G-1-11-I 4,156,900 4,988,300 5,819,700

149 G-1-11-II 8,541,000 10,249,200 11,957,400

150 G-1-11-III 17,525,100 21,030,100 24,535,100

2,390,700 2,868,800 3,347,000

6,002,000 7,202,400 8,402,800

153 G-1-12-III 8,821,900 10,586,300 12,350,600

154 G-1-13-I 710,300 852,400 994,400

155 G-1-13-II 1,907,800 2,289,300 2,670,900

156 G-1-13-III 4,304,700 5,165,700 6,026,600

157 G-1-20-I 3,317,900 3,981,500 4,645,100

158 G-1-20-II 5,480,100 6,576,100 7,672,100

159 G-1-20-III 10,987,700 13,185,200 15,382,700

160 G-1-30-I 5,185,900 6,223,100 7,260,300

161 G-1-30-II 13,541,900 16,250,300 18,958,600

162 G-1-30-III 17,396,100 20,875,300 24,354,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN

GANGGUAN BIPOLAR SEDANG

GANGGUAN BIPOLAR BERAT

DEPRESI RINGAN

DEPRESI SEDANG

DEPRESI BERAT

NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN

NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG

NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL

130 F-4-16-I

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL

131 F-4-16-II

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL

132 F-4-16-III

133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT

PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL

142 G-1-01-I

143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN

PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG

PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT

PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN

PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG

PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

Page 123: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

1,942,600 2,331,100 2,719,700

2,368,400 2,842,100 3,315,700

4,146,900 4,976,200 5,805,600

2,406,200 2,887,400 3,368,600

3,450,900 4,141,100 4,831,300

4,587,600 5,505,100 6,422,700

2,882,700 3,459,300 4,035,800

3,619,700 4,343,600 5,067,500

5,257,100 6,308,500 7,360,000

RINGAN 1,595,600 1,914,800 2,233,900

SEDANG 2,268,200 2,721,800 3,175,500

2,683,200 3,219,800 3,756,500

RINGAN 2,545,800 3,054,900 3,564,100

SEDANG 3,933,000 4,719,600 5,506,200

BERAT 4,917,900 5,901,500 6,885,100

1,944,700 2,333,600 2,722,500

2,368,300 2,842,000 3,315,700

180 G-4-15-III 3,051,200 3,661,500 4,271,700

181 G-4-16-I 1,619,600 1,943,500 2,267,400

182 G-4-16-II 1,864,400 2,237,200 2,610,100

183 G-4-16-III 3,593,700 4,312,400 5,031,100

2,178,800 2,614,600 3,050,400

2,897,700 3,477,300 4,056,800

4,856,600 5,827,900 6,799,300

1,941,800 2,330,100 2,718,500

3,329,500 3,995,400 4,661,300

3,534,600 4,241,500 4,948,400

1,940,700 2,328,900 2,717,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT

169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

172 G-4-13-I

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

173 G-4-13-II

174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK

175 G-4-14-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK

176 G-4-14-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK

177 G-4-14-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

178 G-4-15-I PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

179 G-4-15-II PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN

ISKEMIK TRANSIENT SEDANG

ISKEMIK TRANSIENT BERAT

184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK

190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN

Page 124: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

3,026,200 3,631,500 4,236,700

192 G-4-19-III 3,804,200 4,565,100 5,325,900

193 G-4-20-I 1,135,000 1,362,000 1,589,000

194 G-4-20-II 1,611,200 1,933,500 2,255,700

195 G-4-20-III 2,749,000 3,298,800 3,848,600

196 G-4-21-I 1,520,200 1,824,200 2,128,300

197 G-4-21-II 1,969,300 2,363,100 2,757,000

198 G-4-21-III 3,125,200 3,750,200 4,375,200

199 G-4-22-I 1,298,800 1,558,500 1,818,300

200 G-4-22-II 1,619,100 1,943,000 2,266,800

201 G-4-22-III 1,865,900 2,239,100 2,612,300

202 G-4-23-I 1,421,800 1,706,100 1,990,500

203 G-4-23-II 1,624,200 1,949,100 2,273,900

204 G-4-23-III 2,312,500 2,775,000 3,237,500

205 G-4-24-I 2,527,700 3,033,200 3,538,800

206 G-4-24-II 3,158,000 3,789,600 4,421,200

207 G-4-24-III 6,114,000 7,336,800 8,559,600

208 G-4-25-I 1,297,500 1,557,000 1,816,400

209 G-4-25-II 1,626,000 1,951,200 2,276,400

210 G-4-25-III 2,021,100 2,425,300 2,829,500

211 G-4-26-I

(RINGAN) 2,260,800 2,713,000 3,165,100

(SEDANG) 2,644,500 3,173,500 3,702,400

(BERAT) 3,351,200 4,021,400 4,691,700

214 H-1-20-I 1,807,800 2,169,400 2,530,900

215 H-1-20-II 4,061,700 4,874,100 5,686,400

216 H-1-20-III 5,523,700 6,628,500 7,733,200

217 H-1-30-I 5,518,600 6,622,300 7,726,000

218 H-1-30-II 6,856,300 8,227,500 9,598,800

219 H-1-30-III 9,603,200 11,523,900 13,444,500

220 H-4-10-I 1,529,100 1,835,000 2,140,800

221 H-4-10-II 2,160,300 2,592,300 3,024,400

222 H-4-10-III 4,080,800 4,897,000 5,713,200

223 H-4-11-I 1,580,000 1,896,000 2,212,000

224 H-4-11-II 1,744,000 2,092,800 2,441,600

225 H-4-11-III 2,321,400 2,785,700 3,250,000

226 H-4-12-I 1,794,100 2,152,900 2,511,700

227 H-4-12-II 2,430,900 2,917,100 3,403,300

228 H-4-12-III 4,038,200 4,845,800 5,653,500

RINGAN 27,983,700 33,580,400 39,177,100

SEDANG 28,599,400 34,319,300 40,039,200

BERAT 45,143,700 54,172,400 63,201,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK

191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK

TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT

MENINGITIS VIRUS RINGAN

MENINGITIS VIRUS SEDANG

MENINGITIS VIRUS BERAT

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)

SERANGAN KEJANG RINGAN

SERANGAN KEJANG SEDANG

SERANGAN KEJANG BERAT

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)

TRAUMA KEPALA RINGAN

TRAUMA KEPALA SEDANG

TRAUMA KEPALA BERAT

GEGAR OTAK RINGAN

GEGAR OTAK SEDANG

GEGAR OTAK BERAT

GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN

212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN

213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)

GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN

GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG

GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT

GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)

GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)

GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG

229 I-1-01-I

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG

230 I-1-01-II

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG

231 I-1-01-III

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI

Page 125: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

RINGAN 15,525,200 18,630,200 21,735,200

SEDANG 20,027,500 24,033,000 28,038,500

BERAT 24,685,000 29,622,000 34,559,000

232 I-1-02-I

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI

233 I-1-02-II

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI

234 I-1-02-III

Page 126: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

9,594,800 11,513,700 13,432,700

11,051,100 13,261,400 15,471,600

18,281,600 21,937,900 25,594,200

13,956,000 16,747,300 19,538,500

15,018,000 18,021,600 21,025,200

31,145,100 37,374,100 43,603,100

20,548,000 24,657,600 28,767,200

24,657,600 29,589,100 34,520,700

243 I-1-05-III 33,928,700 40,714,500 47,500,200

244 I-1-06-I 9,452,700 11,343,200 13,233,700

245 I-1-06-II 13,857,500 16,629,000 19,400,500

246 I-1-06-III 18,781,300 22,537,600 26,293,800

15,240,600 18,288,700 21,336,800

18,802,400 22,562,800 26,323,300

20,513,200 24,615,900 28,718,500

2,358,600 2,830,300 3,302,100

2,622,500 3,147,100 3,671,600

3,489,800 4,187,800 4,885,700

RINGAN 7,452,500 8,943,000 10,433,500

SEDANG 8,516,600 10,219,900 11,923,200

BERAT 14,422,400 17,306,800 20,191,300

RINGAN 3,697,000 4,436,400 5,175,800

SEDANG 5,090,400 6,108,500 7,126,600

BERAT 11,085,100 13,302,100 15,519,100

15,981,800 19,178,100 22,374,500

19,863,100 23,835,700 27,808,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA

235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA

236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA

237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI

238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI

239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI

240 I-1-04-III JANTUNG BERAT

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

241 I-1-05-I DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

242 I-1-05-II DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

247 I-1-07-I TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

248 I-1-07-II TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

249 I-1-07-III TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN

250 I-1-11-I SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN

251 I-1-11-II SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN

252 I-1-11-III SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

253 I-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

254 I-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

255 I-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK

256 I-1-13-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK

257 I-1-13-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK

258 I-1-13-III

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG

259 I-1-14-I PERMANEN RINGAN

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG

260 I-1-14-II PERMANEN SEDANG

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG

Page 127: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

26,027,500 31,233,000 36,438,500

2,888,000 3,465,600 4,043,200 261 I-1-14-III PERMANEN BERAT

262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Page 128: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

5,758,200 6,909,900 8,061,500

8,442,400 10,130,900 11,819,300

(RINGAN) 6,849,300 8,219,200 9,589,100

(SEDANG) 17,808,300 21,369,900 24,931,600

20,541,400 24,649,700 28,758,000

2,027,000 2,432,400 2,837,800

3,419,300 4,103,100 4,787,000

19,913,300 23,896,000 27,878,700

RINGAN 3,183,900 3,820,600 4,457,400

SEDANG 5,269,500 6,323,400 7,377,300

9,218,400 11,062,000 12,905,700

7,770,600 9,324,700 10,878,900

16,164,400 19,397,300 22,630,200

276 I-1-30-III 25,049,000 30,058,800 35,068,600

277 I-1-40-I 9,262,500 11,115,000 11,115,000

278 I-1-40-II 10,145,600 12,174,700 14,203,900

279 I-1-40-III 12,690,300 15,228,400 17,766,400

280 I-4-10-I 2,283,200 2,739,800 3,196,500

281 I-4-10-II 3,604,800 4,325,700 5,046,700

282 I-4-10-III 5,195,100 6,234,100 7,273,200

283 I-4-11-I 3,420,100 4,104,100 4,788,100

284 I-4-11-II 3,617,400 4,340,900 5,064,400

285 I-4-11-III 6,691,500 8,029,700 9,368,000

286 I-4-12-I 2,385,600 2,862,700 3,339,900

287 I-4-12-II 3,377,200 4,052,600 4,728,100

288 I-4-12-III 4,109,100 4,930,900 5,752,700

RINGAN 3,388,300 4,066,000 4,743,700

SEDANG 4,934,300 5,921,200 6,908,100

291 I-4-13-III BERAT 8,431,700 10,118,100 11,804,400

292 I-4-14-I 1,724,600 2,069,500 2,414,400

293 I-4-14-II 2,006,000 2,407,200 2,808,500

294 I-4-14-III 3,118,400 3,742,100 4,365,800

(RINGAN) 2,601,700 3,122,000 3,642,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG

264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER

JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT

265 I-1-16-I

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER

JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT

266 I-1-16-II

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER

267 I-1-16-III JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH

268 I-1-17-I VENA RINGAN

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH

269 I-1-17-II VENA SEDANG

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH

270 I-1-17-III VENA BERAT

PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN

271 I-1-20-I

PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN

272 I-1-20-II

273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN

274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN

275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN

PACEMAKER JANTUNG BERAT

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT

INFARK MYOKARD AKUT RINGAN

INFARK MYOKARD AKUT SEDANG

INFARK MYOKARD AKUT BERAT

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT

KEGAGALAN JANTUNG RINGAN

KEGAGALAN JANTUNG SEDANG

KEGAGALAN JANTUNG BERAT

THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA

289 I-4-13-I

THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA

290 I-4-13-II

THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA

CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN

CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG

CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN

295 I-4-15-I

Page 129: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

(SEDANG) 3,885,800 4,663,000 5,440,200

(BERAT) 4,428,900 5,314,700 6,200,500

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN

296 I-4-15-II

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN

297 I-4-15-III

Page 130: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

298 I-4-16-I 1,501,700 1,802,000 2,102,400

299 I-4-16-II 1,938,500 2,326,200 2,713,800

300 I-4-16-III 2,498,000 2,997,600 3,497,200

301 I-4-17-I 2,894,200 3,473,100 4,051,900

302 I-4-17-II 3,923,500 4,708,200 5,492,900

303 I-4-17-III 4,761,900 5,714,300 6,666,700

304 I-4-18-I 2,039,300 2,447,200 2,855,000

305 I-4-18-II 2,993,100 3,591,700 4,190,400

BERAT 4,108,800 4,930,500 5,752,300

1,896,700 2,276,000 2,655,400

3,170,600 3,804,700 4,438,800

309 I-4-19-III 3,631,800 4,358,100 5,084,500

310 I-4-20-I 2,381,600 2,858,000 3,334,300

311 I-4-20-II 2,739,900 3,287,900 3,835,900

312 I-4-20-III 3,647,700 4,377,200 5,106,700

313 I-4-21-I 3,145,400 3,774,500 4,403,600

314 I-4-21-II 3,933,400 4,720,000 5,506,700

315 I-4-21-III 5,390,300 6,468,300 7,546,400

316 I-4-22-I 1,631,500 1,957,800 2,284,100

317 I-4-22-II 1,876,600 2,251,900 2,627,300

318 I-4-22-III 2,741,500 3,289,900 3,838,200

1,596,800 1,916,100 2,235,500

1,960,500 2,352,600 2,744,700

3,830,600 4,596,700 5,362,800

(RINGAN) 1,486,500 1,783,800 2,081,100

(SEDANG) 3,569,800 4,283,700 4,997,700

(BERAT) 4,530,700 5,436,900 6,343,000

18,359,000 22,030,800 25,702,700

19,612,900 23,535,500 27,458,100

27,286,000 32,743,200 38,200,400

7,391,900 8,870,300 10,348,700

9,045,200 10,854,300 12,663,300

12,159,100 14,590,900 17,022,700

3,655,300 4,386,400 5,117,400

7,196,100 8,635,400 10,074,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

ATHEROSKLEROSIS RINGAN

ATHEROSKLEROSIS SEDANG

ATHEROSKLEROSIS BERAT

HIPERTENSI RINGAN

HIPERTENSI SEDANG

HIPERTENSI BERAT

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG

GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL

306 I-4-18-III

307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT

SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN

SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG

SYNCOPE & COLLAPSE BERAT

KARDIOMIOPATHI RINGAN

KARDIOMIOPATHI SEDANG

KARDIOMIOPATHI BERAT

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

319 I-4-23-I PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

320 I-4-23-II PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

321 I-4-23-III PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN

322 I-4-24-I

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN

323 I-4-24-II

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN

324 I-4-24-III

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN

325 J-1-01-I TRAKEOSTOMI RINGAN

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN

326 J-1-01-II TRAKEOSTOMI SEDANG

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN

327 J-1-01-III TRAKEOSTOMI BERAT

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA

328 J-1-02-I TRAKEOSTOMI RINGAN

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA

329 J-1-02-II TRAKEOSTOMI SEDANG

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA

330 J-1-02-III TRAKEOSTOMI BERAT

331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

Page 131: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

12,210,700 14,652,900 17,095,000

RINGAN 3,166,700 3,800,100 4,433,400

SEDANG 3,906,700 4,688,100 5,469,400

5,534,300 6,641,100 7,748,000

RINGAN 2,135,300 2,562,400 2,989,400

SEDANG 8,004,200 9,605,000 11,205,800

339 J-1-30-III BERAT 21,463,500 25,756,200 30,048,900

340 J-4-10-I 2,058,900 2,470,700 2,882,500

341 J-4-10-II 2,944,000 3,532,800 4,121,600

342 J-4-10-III 4,453,800 5,344,600 6,235,300

343 J-4-11-I 1,557,300 1,868,700 2,180,200

344 J-4-11-II 2,163,300 2,596,000 3,028,600

345 J-4-11-III 3,100,100 3,720,100 4,340,100

346 J-4-12-I 1,989,300 2,387,100 2,785,000

347 J-4-12-II 2,572,300 3,086,700 3,601,200

348 J-4-12-III 3,435,000 4,122,000 4,809,000

349 J-4-13-I 2,981,300 3,577,600 4,173,800

350 J-4-13-II 4,394,100 5,272,900 6,151,700

351 J-4-13-III 8,749,700 10,499,700 12,249,600

352 J-4-14-I 2,488,200 2,985,800 3,483,400

353 J-4-14-II 4,189,300 5,027,100 5,865,000

354 J-4-14-III 4,958,400 5,950,100 6,941,700

3,791,600 4,549,900 5,308,200

4,529,800 5,435,800 6,341,800

6,019,300 7,223,200 8,427,000

3,159,200 3,791,000 4,422,800

359 J-4-16-II 4,439,400 5,327,300 6,215,200

360 J-4-16-III 7,347,800 8,817,400 10,286,900

361 J-4-17-I 1,789,000 2,146,800 2,504,600

362 J-4-17-II 2,428,500 2,914,200 3,399,900

363 J-4-17-III 2,883,800 3,460,600 4,037,300

364 J-4-18-I 1,004,200 1,205,100 1,405,900

365 J-4-18-II 1,433,500 1,720,200 2,006,900

366 J-4-18-III 1,496,600 1,795,900 2,095,200

367 J-4-19-I 2,275,000 2,730,000 3,185,000

368 J-4-19-II 3,069,200 3,683,000 4,296,900

369 J-4-19-III 3,967,500 4,761,000 5,554,500

370 J-4-20-I 2,500,900 3,001,100 3,501,300

371 J-4-20-II 3,316,600 3,979,900 4,643,200

372 J-4-20-III 5,385,700 6,462,800 7,539,900

1,392,400 1,670,900 1,949,400

2,600,200 3,120,200 3,640,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS

334 J-1-20-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS

335 J-1-20-II

336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS

337 J-1-30-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS

338 J-1-30-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS

KISTA FIBROSIS RINGAN

KISTA FIBROSIS SEDANG

KISTA FIBROSIS BERAT

KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN

KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG

KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT

EMBOLI PARU RINGAN

EMBOLI PARU SEDANG

EMBOLI PARU BERAT

TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN

TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG

TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT

TUMOR PARU RINGAN

TUMOR PARU SEDANG

TUMOR PARU BERAT

355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT

ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN

ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG

ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN

373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN)

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN

374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG)

Page 132: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

3,724,300 4,469,100 5,214,000

(RINGAN) 3,507,700 4,209,200 4,910,700

(SEDANG) 5,816,900 6,980,200 8,143,600

378 K-1-10-III (BERAT) 6,822,500 8,187,000 9,551,500

379 K-1-11-I 3,598,600 4,318,300 5,038,100

380 K-1-11-II 4,724,500 5,669,400 6,614,400

381 K-1-11-III 11,990,000 14,387,900 16,785,900

1,937,300 2,324,800 2,712,200

2,522,800 3,027,400 3,531,900

384 K-1-12-III 5,017,700 6,021,200 7,024,700

385 K-1-13-I 2,195,100 2,634,100 3,073,100

386 K-1-13-II 3,844,900 4,613,800 5,382,800

387 K-1-13-III 4,104,600 4,925,600 5,746,500

3,008,900 3,610,600 4,212,400

4,177,100 5,012,500 5,847,900

390 K-1-14-III 8,400,300 10,080,400 11,760,400

391 K-1-20-I 6,892,500 8,271,000 9,649,500

392 K-1-20-II 9,624,500 11,549,400 13,474,300

393 K-1-20-III 16,783,700 20,140,500 23,497,200

4,549,900 5,459,900 6,369,800

7,008,500 8,410,200 9,811,900

13,020,600 15,624,700 18,228,900

4,569,400 5,483,300 6,397,200

5,022,200 6,026,700 7,031,100

399 K-1-40-III 8,328,900 9,994,600 11,660,400

400 K-1-50-I 3,486,400 4,183,700 4,880,900

401 K-1-50-II 4,493,000 5,391,600 6,290,300

402 K-1-50-III 6,022,600 7,227,100 8,431,600

403 K-4-10-I 2,029,600 2,435,500 2,841,400

404 K-4-10-II 2,433,400 2,920,000 3,406,700

405 K-4-10-III 6,273,500 7,528,200 8,782,900

406 K-4-11-I 1,299,900 1,559,900 1,819,900

407 K-4-11-II 2,114,800 2,537,800 2,960,700

408 K-4-11-III 2,889,300 3,467,200 4,045,000

409 K-4-12-I 1,326,500 1,591,800 1,857,100

410 K-4-12-II 2,317,700 2,781,200 3,244,800

411 K-4-12-III 4,360,700 5,232,800 6,104,900

1,943,500 2,332,200 2,720,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN

375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR

376 K-1-10-I

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR

377 K-1-10-II

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR

PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN

PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG

PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &

382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN)

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &

383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG)

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &

FEMORAL (BERAT)

PROSEDUR APPENDIK RINGAN

PROSEDUR APPENDIK SEDANG

PROSEDUR APPENDIK BERAT

388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON

394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN)

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON

395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG)

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON

396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT)

397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR ANAL RINGAN

PROSEDUR ANAL SEDANG

PROSEDUR ANAL BERAT

TUMOR PENCERNAAN RINGAN

TUMOR PENCERNAAN SEDANG

TUMOR PENCERNAAN BERAT

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT

GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN

GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG

GANGGUAN ESOFAGUS BERAT

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

Page 133: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

2,525,400 3,030,500 3,535,600

4,122,800 4,947,400 5,772,000

RINGAN 1,622,800 1,947,300 2,271,900

SEDANG 2,201,100 2,641,300 3,081,600

417 K-4-14-III BERAT 3,544,100 4,252,900 4,961,700

418 K-4-15-I 1,624,300 1,949,200 2,274,000

419 K-4-15-II 2,421,600 2,905,900 3,390,200

420 K-4-15-III 3,398,600 4,078,300 4,758,000

421 K-4-16-I 1,619,100 1,942,900 2,266,700

422 K-4-16-II 2,121,900 2,546,300 2,970,700

423 K-4-16-III 2,851,600 3,421,900 3,992,200

(RINGAN) 1,768,100 2,121,700 2,475,300

(SEDANG) 2,502,200 3,002,600 3,503,000

2,822,500 3,387,000 3,951,400

2,526,900 3,032,300 3,537,700

3,790,300 4,548,300 5,306,400

4,649,600 5,579,500 6,509,400

RINGAN 15,844,400 19,013,300 22,182,100

SEDANG 16,471,400 19,765,700 23,059,900

BERAT 27,849,000 33,418,800 38,988,600

RINGAN 5,805,600 6,966,700 8,127,800

SEDANG 10,447,400 12,536,900 14,626,300

BERAT 11,032,700 13,239,200 15,445,700

2,759,600 3,311,500 3,863,500

4,849,700 5,819,600 6,789,500

438 L-1-40-III 8,188,500 9,826,200 11,463,900

439 L-1-50-I 3,559,600 4,271,500 4,983,400

440 L-1-50-II 6,389,100 7,666,900 8,944,700

441 L-1-50-III 7,782,700 9,339,200 10,895,800

442 L-4-10-I 1,951,200 2,341,500 2,731,700

443 L-4-10-II 2,679,200 3,215,100 3,750,900

444 L-4-10-III 5,514,100 6,617,000 7,719,800

445 L-4-11-I 2,088,900 2,506,700 2,924,400

446 L-4-11-II 2,890,800 3,468,900 4,047,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)

INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL

415 K-4-14-I

INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL

416 K-4-14-II

INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN

424 K-4-17-I

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN

425 K-4-17-II

426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

430 L-1-20-I

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

431 L-1-20-II

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

432 L-1-20-III

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

433 L-1-30-I

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

434 L-1-30-II

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

435 L-1-30-III

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

PAYUDARA BERAT

PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN

PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG

PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT

PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN

PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG

PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT

TUMOR PAYUDARA RINGAN

TUMOR PAYUDARA SEDANG

Page 134: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

447 L-4-11-III 6,670,700 8,004,900 9,339,000

448 L-4-12-I 2,176,800 2,612,200 3,047,600 TUMOR PAYUDARA BERAT

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

Page 135: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

3,423,400 4,108,100 4,792,800

5,544,100 6,652,900 7,761,700

1,347,700 1,617,200 1,886,700

1,684,500 2,021,400 2,358,300

2,378,100 2,853,800 3,329,400

(RINGAN) 1,336,500 1,603,800 1,871,100

(SEDANG) 1,981,600 2,377,900 2,774,200

(BERAT) 3,651,600 4,381,900 5,112,200

6,323,900 7,588,700 8,853,500

7,058,500 8,470,200 9,881,900

459 M-1-01-III 9,915,300 11,898,400 13,881,400

460 M-1-02-I 5,366,600 6,439,900 7,513,200

461 M-1-02-II 8,830,500 10,596,600 12,362,700

462 M-1-02-III 12,923,400 15,508,100 18,092,800

18,730,800 22,477,000 26,223,200

21,908,400 26,290,100 30,671,800

27,115,400 32,538,400 37,961,500

6,355,500 7,626,600 8,897,800

8,173,100 9,807,700 11,442,300

10,227,100 12,272,500 14,317,900

4,487,000 5,384,400 6,281,800

5,178,200 6,213,800 7,249,400

8,819,800 10,583,800 12,347,700

5,080,800 6,096,900 7,113,100

6,806,700 8,168,000 9,529,300

13,865,800 16,639,000 19,412,200

3,808,100 4,569,800 5,331,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG

450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT

GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN

454 L-4-14-I

GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN

455 L-4-14-II

GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN

456 L-4-14-III

PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA

457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)

PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA

458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)

PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA

TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)

PROSEDUR AMPUTASI RINGAN

PROSEDUR AMPUTASI SEDANG

PROSEDUR AMPUTASI BERAT

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN

463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN

464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN

465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT

PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH

466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)

PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH

467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)

PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH

468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)

PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH

469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)

PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH

470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)

PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH

471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN

472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN

473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN

474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG

475 M-1-10-I WAJAH RINGAN

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG

Page 136: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

10,691,800 12,830,100 14,968,500

15,754,000 18,904,800 22,055,600

7,913,200 9,495,800 11,078,500

476 M-1-10-II WAJAH SEDANG

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG

477 M-1-10-III WAJAH BERAT

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI

478 M-1-20-I MAYOR RINGAN

Page 137: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

11,100,700 13,320,800 15,540,900

480 M-1-20-III 32,721,800 39,266,200 45,810,600

481 M-1-30-I 2,255,900 2,707,000 3,158,200

482 M-1-30-II 4,659,000 5,590,800 6,522,600

483 M-1-30-III 6,950,300 8,340,300 9,730,400

2,225,500 2,670,700 3,115,800

3,655,700 4,386,900 5,118,000

486 M-1-40-III 6,120,400 7,344,500 8,568,600

487 M-1-50-I 4,428,500 5,314,200 6,199,800

488 M-1-50-II 8,884,200 10,661,000 12,437,900

489 M-1-50-III 13,610,100 16,332,100 19,054,200

5,341,400 6,409,700 7,478,000

6,429,900 7,715,900 9,001,900

11,237,200 13,484,600 15,732,100

(RINGAN) 3,045,600 3,654,700 4,263,800

(SEDANG) 6,209,600 7,451,500 8,693,400

495 M-1-70-III (BERAT) 8,684,400 10,421,200 12,158,100

496 M-1-80-I 2,452,500 2,942,900 3,433,400

497 M-1-80-II 3,712,000 4,454,400 5,196,800

498 M-1-80-III 8,284,700 9,941,600 11,598,500

499 M-4-10-I 1,318,300 1,582,000 1,845,600

500 M-4-10-II 2,364,100 2,836,900 3,309,700

501 M-4-10-III 4,050,600 4,860,800 5,670,900

RINGAN 2,050,000 2,460,000 2,870,000

SEDANG 3,993,900 4,792,700 5,591,500

6,804,600 8,165,500 9,526,400

1,298,800 1,558,600 1,818,300

2,363,000 2,835,700 3,308,300

4,223,300 5,068,000 5,912,600

2,873,600 3,448,400 4,023,100

3,249,100 3,898,900 4,548,800

510 M-4-13-III 7,691,900 9,230,300 10,768,600

511 M-4-14-I 2,601,800 3,122,200 3,642,500

512 M-4-14-II 3,584,500 4,301,400 5,018,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI

479 M-1-20-II MAYOR SEDANG

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI

MAYOR BERAT

PROSEDUR KAKI RINGAN

PROSEDUR KAKI SEDANG

PROSEDUR KAKI BERAT

PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT

484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN

PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT

485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG

PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT

FIKSASI INTERNAL BERAT

PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN

PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG

PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT

PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)

PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI

493 M-1-70-I

PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI

494 M-1-70-II

PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI

PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN

PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG

PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT

FRAKTUR FEMUR RINGAN

FRAKTUR FEMUR SEDANG

FRAKTUR FEMUR BERAT

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL

502 M-4-11-I

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL

503 M-4-11-II

504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN

508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN

509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN

FRAKTUR PATOLOGIS BERAT

OSTEOMIELITIS RINGAN

OSTEOMIELITIS SEDANG

Page 138: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

513 M-4-14-III 5,684,900 6,821,800 7,958,800

514 M-4-15-I 1,939,500 2,327,400 2,715,300 OSTEOMIELITIS BERAT

ARTRITIS SEPSIS RINGAN

Page 139: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

515 M-4-15-II 2,583,000 3,099,600 3,616,200

516 M-4-15-III 5,517,800 6,621,400 7,725,000

517 M-4-16-I 1,496,300 1,795,600 2,094,800

518 M-4-16-II 2,182,200 2,618,700 3,055,100

519 M-4-16-III 4,452,900 5,343,500 6,234,100

RINGAN 1,654,000 1,984,700 2,315,500

SEDANG 2,269,100 2,722,900 3,176,700

522 M-4-17-III BERAT 3,182,300 3,818,700 4,455,200

523 M-4-18-I 1,350,300 1,620,400 1,890,500

524 M-4-18-II 2,035,000 2,442,000 2,849,000

525 M-4-18-III 2,450,500 2,940,500 3,430,600

1,688,400 2,026,100 2,363,700

2,843,800 3,412,500 3,981,300

4,865,200 5,838,300 6,811,300

1,299,800 1,559,700 1,819,700

1,944,900 2,333,900 2,722,800

2,162,000 2,594,400 3,026,800

1,295,400 1,554,500 1,813,600

2,020,400 2,424,400 2,828,500

534 M-4-21-III 4,010,800 4,813,000 5,615,200

535 N-1-01-I 225,000,000 225,000,000 225,000,000

536 N-1-01-II 225,000,000 225,000,000 225,000,000

537 N-1-01-III 225,000,000 225,000,000 225,000,000

538 N-1-11-I 5,077,900 6,093,500 7,109,100

539 N-1-11-II 7,848,600 9,418,300 10,988,000

540 N-1-11-III 11,556,400 13,867,700 16,179,000

2,579,000 3,094,900 3,610,700

7,298,300 8,758,000 10,217,600

543 N-1-12-III 13,299,500 15,959,400 18,619,300

544 N-1-20-I 4,247,800 5,097,400 5,946,900

545 N-1-20-II 8,406,100 10,087,300 11,768,500

546 N-1-20-III 9,646,700 11,576,100 13,505,400

5,055,300 6,066,300 7,077,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

ARTRITIS SEPSIS SEDANG

ARTRITIS SEPSIS BERAT

GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN

GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG

GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT

MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG

520 M-4-17-I

MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG

521 M-4-17-II

MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

526 M-4-19-I ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

527 M-4-19-II ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

528 M-4-19-III ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO

529 M-4-20-I DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO

530 M-4-20-II DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO

531 M-4-20-III DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)

DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

532 M-4-21-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)

DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

533 M-4-21-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)

DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN

PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG

PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN

541 N-1-12-I MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN

542 N-1-12-II MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN

MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN

547 N-1-30-I BAWAH RINGAN

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN

Page 140: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

7,632,300 9,158,800 10,685,300

8,015,100 9,618,100 11,221,100

548 N-1-30-II BAWAH SEDANG

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN

549 N-1-30-III BAWAH BERAT

Page 141: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

4,560,500 5,472,600 6,384,700

6,185,200 7,422,300 8,659,300

7,170,700 8,604,900 10,039,000

RINGAN 1,777,200 2,132,700 2,488,100

SEDANG 2,599,200 3,119,000 3,638,900

555 N-4-10-III 4,159,800 4,991,800 5,823,800

556 N-4-11-I 1,490,300 1,788,300 2,086,400

557 N-4-11-II 2,513,600 3,016,300 3,519,000

558 N-4-11-III 2,870,300 3,444,400 4,018,500

559 N-4-12-I 1,434,300 1,721,200 2,008,100

560 N-4-12-II 2,024,800 2,429,800 2,834,700

561 N-4-12-III 2,523,500 3,028,200 3,532,900

562 N-4-13-I 1,777,000 2,132,500 2,487,900

563 N-4-13-II 2,360,800 2,833,000 3,305,200

564 N-4-13-III 4,974,200 5,969,100 6,963,900

1,124,600 1,349,500 1,574,400

1,730,100 2,076,100 2,422,200

2,805,700 3,366,800 3,928,000

1,624,800 1,949,800 2,274,700

2,237,700 2,685,300 3,132,800

2,553,600 3,064,400 3,575,100

(RINGAN) 2,003,500 2,404,200 2,804,900

(SEDANG) 2,600,500 3,120,600 3,640,700

(BERAT) 4,464,100 5,357,000 6,249,800

3,656,500 4,387,800 5,119,100

4,034,900 4,841,900 5,648,900

4,232,000 5,078,400 5,924,800

1,726,400 2,071,700 2,417,000

2,090,100 2,508,200 2,926,200

3,539,000 4,246,800 4,954,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL

553 N-4-10-I

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL

554 N-4-10-II

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT

PERADANGAN GINJAL RINGAN

PERADANGAN GINJAL SEDANG

PERADANGAN GINJAL BERAT

INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN

INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG

INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT

BATU URIN RINGAN

BATU URIN SEDANG

BATU URIN BERAT

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT

565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT

566 N-4-14-II ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT

567 N-4-14-III ATAU PENCAKOKAN (BERAT)

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN

568 N-4-15-I URIN RINGAN

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN

569 N-4-15-II URIN SEDANG

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN

570 N-4-15-III URIN BERAT

DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN

571 N-4-16-I

DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN

572 N-4-16-II

DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN

573 N-4-16-III

574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN

575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG

576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI

577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI

578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI

579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT

Page 142: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

1,415,100 1,698,200 1,981,200

1,699,600 2,039,500 2,379,400

582 O-6-12-III 2,135,300 2,562,300 2,989,400

583 O-6-13-I 1,830,600 2,196,700 2,562,800

584 O-6-13-II 2,166,600 2,599,900 3,033,200

585 O-6-13-III 2,716,000 3,259,200 3,802,500

32,591,000 39,109,200 45,627,500

40,326,300 48,391,600 56,456,800

47,331,800 56,798,100 66,264,500

47,245,600 56,694,700 66,143,800

54,195,600 65,034,700 75,873,800

61,922,300 74,306,800 86,691,200

1,781,000 2,137,200 2,493,400

2,496,400 2,995,700 3,495,000

4,300,000 5,159,900 6,019,900

18,953,700 22,744,500 26,535,200

24,730,700 29,676,800 34,623,000

35,457,600 42,549,100 49,640,600

10,326,000 12,391,200 14,456,500

14,673,900 17,608,700 20,543,500

21,620,000 25,944,000 30,268,000

1,783,600 2,140,300 2,497,000

4,278,800 5,134,600 5,990,400

7,851,200 9,421,400 10,991,600

2,745,500 3,294,600 3,843,700

6,984,900 8,381,900 9,778,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

580 O-6-12-I SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

581 O-6-12-II SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

PERSALINAN VAGINAL RINGAN

PERSALINAN VAGINAL SEDANG

PERSALINAN VAGINAL BERAT

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

586 P-8-01-I ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

587 P-8-01-II ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

588 P-8-01-III ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

589 P-8-02-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

590 P-8-02-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

591 P-8-02-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

592 P-8-03-I TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

593 P-8-03-II TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

594 P-8-03-III TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2

595 P-8-04-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2

596 P-8-04-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2

597 P-8-04-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3

598 P-8-05-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3

599 P-8-05-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3

600 P-8-05-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4

601 P-8-06-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4

602 P-8-06-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4

603 P-8-06-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

604 P-8-07-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

605 P-8-07-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Page 143: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

9,257,600 11,109,200 12,960,700

3,174,800 3,809,800 4,444,800

4,505,000 5,406,000 6,306,900

7,294,500 8,753,400 10,212,300

1,345,100 1,614,100 1,883,200

2,382,900 2,859,500 3,336,000

4,678,300 5,614,000 6,549,600

RINGAN 1,820,600 2,184,800 2,548,900

SEDANG 8,025,400 9,630,500 11,235,600

BERAT 8,193,600 9,832,300 11,471,000

RINGAN 2,185,100 2,622,100 3,059,100

SEDANG 3,397,600 4,077,100 4,756,700

BERAT 4,016,400 4,819,600 5,622,900

RINGAN 1,781,500 2,137,700 2,494,000

SEDANG 3,080,300 3,696,400 4,312,500

BERAT 4,585,400 5,502,500 6,419,600

2,059,500 2,471,400 2,883,300

4,199,300 5,039,200 5,879,100

4,606,800 5,528,100 6,449,500

RINGAN 1,553,900 1,864,600 2,175,400

SEDANG 3,095,500 3,714,600 4,333,700

BERAT 3,634,100 4,360,900 5,087,800

1,406,600 1,687,900 1,969,200

1,988,300 2,385,900 2,783,600

2,579,500 3,095,500 3,611,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

607 P-8-08-I DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

608 P-8-08-II DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

609 P-8-08-III DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS

610 P-8-10-I PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS

611 P-8-10-II PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS

612 P-8-10-III PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT

NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR

613 P-8-11-I

NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR

614 P-8-11-II

NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR

615 P-8-11-III

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR

616 P-8-12-I

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR

617 P-8-12-II

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR

618 P-8-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR

619 P-8-13-I

NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR

620 P-8-13-II

NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR

621 P-8-13-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR

622 P-8-14-I ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR

623 P-8-14-II ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR

624 P-8-14-III ATAU KONDISI HEREDITER BERAT

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI

625 P-8-15-I

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI

626 P-8-15-II

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI

627 P-8-15-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI

628 P-8-16-I PERINATAL RINGAN

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI

629 P-8-16-II PERINATAL SEDANG

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI

630 P-8-16-III PERINATAL BERAT

Page 144: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

RINGAN 1,512,000 1,814,400 2,116,700 NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR

631 P-8-17-I

Page 145: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

SEDANG 3,931,000 4,717,200 5,503,400

BERAT 7,429,700 8,915,600 10,401,600

1,301,200 1,561,500 1,821,700

1,625,800 1,950,900 2,276,100

636 S-4-10-III 2,104,900 2,525,900 2,946,900

637 S-4-11-I 813,100 975,700 1,138,300

638 S-4-11-II 1,297,100 1,556,500 1,815,900

639 S-4-11-III 1,996,500 2,395,800 2,795,100

640 S-4-12-I 970,800 1,165,000 1,359,100

641 S-4-12-II 1,301,000 1,561,200 1,821,400

642 S-4-12-III 2,478,900 2,974,700 3,470,500

1,386,700 1,664,000 1,941,400

2,286,800 2,744,100 3,201,500

4,683,300 5,620,000 6,556,600

790,300 948,400 1,106,400

1,678,900 2,014,700 2,350,400

3,183,700 3,820,500 4,457,200

597,700 717,300 836,800

1,128,100 1,353,700 1,579,300

651 S-4-15-III 1,461,100 1,753,400 2,045,600

652 S-4-16-I 2,275,200 2,730,200 3,185,200

653 S-4-16-II 3,829,500 4,595,400 5,361,300

654 S-4-16-III 5,307,300 6,368,800 7,430,300

1,371,400 1,645,600 1,919,900

1,687,700 2,025,200 2,362,700

2,653,400 3,184,100 3,714,800

RINGAN 1,216,200 1,459,500 1,702,700

SEDANG 1,633,300 1,960,000 2,286,700

BERAT 2,971,600 3,565,900 4,160,200

546,500 655,900 765,200

1,041,600 1,249,900 1,458,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR

632 P-8-17-II

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR

633 P-8-17-III

KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU

634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN)

KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU

635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG)

KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU

BANYAK TEMPAT (BERAT)

REAKSI ALLERGI RINGAN

REAKSI ALLERGI SEDANG

REAKSI ALLERGI BERAT

EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN

EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG

EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU

646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU

647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU

648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT

LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT

649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN)

LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT

650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG)

LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT

YANG LAIN (BERAT)

LUKA BAKAR RINGAN

LUKA BAKAR SEDANG

LUKA BAKAR BERAT

DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK

655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN

DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK

656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG

DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK

657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT

658 T-1-10-I

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT

659 T-1-10-II

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT

660 T-1-10-III

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

661 T-4-10-I ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

662 T-4-10-II ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG

Page 146: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

1,514,200 1,817,000 2,119,900

647,200 776,600 906,000

1,018,500 1,222,100 1,425,800

1,640,400 1,968,500 2,296,600

1,131,900 1,358,300 1,584,700

1,711,200 2,053,400 2,395,700

669 T-4-12-III 2,670,700 3,204,800 3,739,000

670 U-1-10-I 1,208,100 1,449,700 1,691,300

671 U-1-10-II 2,465,200 2,958,200 3,451,200

672 U-1-10-III 10,645,000 12,774,000 14,903,000

(RINGAN) 4,320,000 5,184,100 6,048,100

(SEDANG) 5,683,400 6,820,100 7,956,800

675 U-1-11-III (BERAT) 10,742,800 12,891,400 15,039,900

676 U-1-12-I 3,339,800 4,007,700 4,675,700

677 U-1-12-II 6,425,500 7,710,600 8,995,700

678 U-1-12-III 8,354,100 10,024,900 11,695,700

679 U-1-13-I 3,491,200 4,189,500 4,887,700

680 U-1-13-II 4,372,600 5,247,100 6,121,700

681 U-1-13-III 6,482,400 7,778,900 9,075,400

2,307,700 2,769,300 3,230,800

2,832,000 3,398,400 3,964,900

684 U-1-14-III 3,356,000 4,027,300 4,698,500

685 U-1-15-I 1,357,300 1,628,800 1,900,300

686 U-1-15-II 1,928,800 2,314,600 2,700,400

687 U-1-15-III 2,935,500 3,522,600 4,109,700

3,504,000 4,204,800 4,905,600

6,019,300 7,223,200 8,427,100

690 U-1-20-III 10,503,400 12,604,100 14,704,800

691 U-1-30-I 3,008,900 3,610,700 4,212,500

692 U-1-30-II 4,052,100 4,862,500 5,672,900

693 U-1-30-III 6,994,100 8,392,900 9,791,700

2,166,700 2,600,000 3,033,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-

667 T-4-12-I LAIN (RINGAN)

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-

668 T-4-12-II LAIN (SEDANG)

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-

LAIN (BERAT)

PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN

PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG

PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT

PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN

673 U-1-11-I

PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN

674 U-1-11-II

PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN

PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN

PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG

PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT

PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN

PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG

PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT

682 U-1-14-I MULUT (RINGAN)

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT

683 U-1-14-II MULUT (SEDANG)

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT

MULUT (BERAT)

PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN

PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG

PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT

PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN

688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN

689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN

TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR MULUT RINGAN

PROSEDUR MULUT SEDANG

PROSEDUR MULUT BERAT

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN

694 U-4-10-I TELINGA RINGAN

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN

Page 147: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

4,109,700 4,931,600 5,753,500

696 U-4-10-III 6,309,700 7,571,600 8,833,500

697 U-4-11-I 1,297,400 1,556,900 1,816,400

698 U-4-11-II 1,949,700 2,339,700 2,729,600

699 U-4-11-III 2,627,300 3,152,700 3,678,200

695 U-4-10-II TELINGA SEDANG

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN

TELINGA BERAT

DYSEQUILIBRIUM RINGAN

DYSEQUILIBRIUM SEDANG

DYSEQUILIBRIUM BERAT

Page 148: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

700 U-4-12-I 1,296,400 1,555,600 1,814,900

701 U-4-12-II 1,802,700 2,163,200 2,523,700

702 U-4-12-III 2,340,300 2,808,400 3,276,500

1,002,800 1,203,400 1,404,000

1,144,100 1,372,900 1,601,700

705 U-4-13-III 1,522,700 1,827,300 2,131,800

706 U-4-14-I 1,621,700 1,946,100 2,270,400

707 U-4-14-II 1,946,500 2,335,900 2,725,200

708 U-4-14-III 3,269,000 3,922,800 4,576,600

1,293,500 1,552,200 1,810,900

1,640,400 1,968,500 2,296,500

2,275,800 2,730,900 3,186,100

RINGAN 3,837,600 4,605,100 5,372,600

SEDANG 4,373,900 5,248,700 6,123,500

714 V-1-10-III 6,528,000 7,833,600 9,139,200

715 V-1-11-I 4,370,900 5,245,100 6,119,300

716 V-1-11-II 4,884,300 5,861,100 6,838,000

717 V-1-11-III 7,242,700 8,691,300 10,139,800

2,823,700 3,388,500 3,953,200

7,920,100 9,504,100 11,088,200

8,539,600 10,247,500 11,955,400

4,279,000 5,134,800 5,990,600

7,143,400 8,572,100 10,000,800

8,556,300 10,267,500 11,978,800

RINGAN 5,158,200 6,189,800 7,221,400

SEDANG 6,374,000 7,648,800 8,923,600

726 V-1-14-III BERAT 7,764,700 9,317,600 10,870,500

727 V-1-15-I 1,161,500 1,393,800 1,626,000

728 V-1-15-II 1,789,900 2,147,900 2,505,900

729 V-1-15-III 2,948,300 3,537,900 4,127,600

2,990,700 3,588,800 4,187,000

4,137,400 4,964,900 5,792,400

7,760,400 9,312,500 10,864,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT

PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN

703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN

PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN

704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG

PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN

LARINGOTRAKEITIS BERAT

PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN

PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG

PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT

DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA

709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN)

DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA

710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG)

DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA

711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK

712 V-1-10-I

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK

713 V-1-10-II

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN

PROSEDUR PADA PENIS SEDANG

PROSEDUR PADA PENIS BERAT

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-

718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-

719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-

720 V-1-12-III MODERAT (BERAT)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON

721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON

722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON

723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT)

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA

724 V-1-14-I

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA

725 V-1-14-II

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA

PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN

PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG

PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

Page 149: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

1,865,600 2,238,700 2,611,800 DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN

733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN)

Page 150: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

2,619,200 3,143,000 3,666,900

3,917,500 4,701,000 5,484,500

5,847,600 7,017,100 8,186,600

7,056,600 8,467,900 9,879,200

738 W-1-01-III 11,722,100 14,066,500 16,410,900

739 W-1-10-I 1,636,100 1,963,300 2,290,600

740 W-1-10-II 2,488,500 2,986,200 3,483,900

741 W-1-10-III 4,071,800 4,886,200 5,700,500

RINGAN 2,484,200 2,981,000 3,477,800

SEDANG 4,367,400 5,240,900 6,114,400

BERAT 9,196,600 11,035,900 12,875,200

1,543,600 1,852,400 2,161,100

1,746,000 2,095,100 2,444,300

2,682,000 3,218,400 3,754,800

RINGAN 1,530,900 1,837,100 2,143,300

SEDANG 1,662,100 1,994,500 2,327,000

750 W-1-13-III 2,232,500 2,679,000 3,125,500

751 W-1-20-I 4,003,700 4,804,400 5,605,100

752 W-1-20-II 5,677,000 6,812,400 7,947,800

753 W-1-20-III 6,169,000 7,402,800 8,636,700

2,585,900 3,103,100 3,620,300

755 W-1-30-II 4,124,700 4,949,600 5,774,500

756 W-1-30-III 11,577,800 13,893,400 16,209,000

757 W-4-10-I 2,036,000 2,443,100 2,850,300

758 W-4-10-II 2,744,000 3,292,800 3,841,600

759 W-4-10-III 5,182,600 6,219,200 7,255,700

760 W-4-11-I 1,531,600 1,838,000 2,144,300

761 W-4-11-II 2,112,000 2,534,400 2,956,900

762 W-4-11-III 2,549,900 3,059,900 3,569,900

1,301,100 1,561,300 1,821,500

1,971,300 2,365,600 2,759,900

765 W-4-12-III 2,378,800 2,854,600 3,330,300

766 W-4-13-I 710,800 853,000 995,100

767 W-4-13-II 974,200 1,169,000 1,363,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN

734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG)

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN

735 V-4-11-III TUMOR (BERAT)

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN

736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN

737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN

VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT

PROSEDUR ABORSI RINGAN

PROSEDUR ABORSI SEDANG

PROSEDUR ABORSI BERAT

PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK

742 W-1-11-I

PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK

743 W-1-11-II

PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK

744 W-1-11-III

PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG

745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN

PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG

746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG

PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG

747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP

748 W-1-13-I

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP

749 W-1-13-II

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT

INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN

INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG

INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI

763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI

764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI

WANITA LAIN-LAIN (BERAT)

ABORTUS RINGAN

ABORTUS SEDANG

Page 151: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

768 W-4-13-III 1,298,600 1,558,400 1,818,100

769 W-4-14-I 972,100 1,166,600 1,361,000

770 W-4-14-II 1,301,700 1,562,100 1,822,400

ABORTUS BERAT

ABORTUS MENGANCAM RINGAN

ABORTUS MENGANCAM SEDANG

Page 152: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

771 W-4-14-III 1,578,500 1,894,200 2,209,900

772 W-4-15-I 922,400 1,106,900 1,291,400

773 W-4-15-II 1,037,400 1,244,900 1,452,400

774 W-4-15-III 1,321,500 1,585,800 1,850,100

775 W-4-16-I 1,895,800 2,274,900 2,654,100

776 W-4-16-II 2,535,200 3,042,200 3,549,200

777 W-4-16-III 3,436,000 4,123,200 4,810,400

778 W-4-17-I 952,500 1,142,900 1,333,400

779 W-4-17-II 1,299,700 1,559,600 1,819,600

780 W-4-17-III 2,449,000 2,938,800 3,428,600

781 Z-4-10-I 2,225,700 2,670,800 3,116,000

782 Z-4-10-II 2,954,300 3,545,100 4,136,000

783 Z-4-10-III 4,196,800 5,036,200 5,875,600

784 Z-4-11-I 1,897,100 2,276,500 2,656,000

785 Z-4-11-II 2,283,800 2,740,600 3,197,300

786 Z-4-11-III 3,560,500 4,272,600 4,984,800

753,800 904,500 1,055,300

1,836,700 2,204,000 2,571,300

2,329,300 2,795,100 3,261,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

ABORTUS MENGANCAM BERAT

PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN

PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG

PERSALINAN FALSE LABOR BERAT

GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN

GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG

GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT

GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN

GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG

GANGGUAN POSTPARTUM BERAT

REHABILITASI RINGAN

REHABILITASI SEDANG

REHABILITASI BERAT

GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN

GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG

GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS

787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS

788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS

789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Page 153: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

1 B-2-10-0 757,500

2 B-2-11-0 982,600

3 B-2-12-0 1,827,200

4 B-2-13-0 1,510,000

5 B-2-14-0 1,261,500

6 B-3-10-0 361,100

7 B-3-11-0 804,900

8 B-3-12-0 202,600

9 C-3-10-0 734,100

10 C-3-11-0 1,208,800

11 C-3-12-0 1,372,400

12 C-3-13-0 2,063,300

13 C-3-14-0 2,814,300

14 C-3-15-0 2,579,400

15 C-3-16-0 584,900

16 C-3-17-0 1,928,600

17 C-3-18-0 489,700

18 C-3-19-0 1,201,000

19 C-3-20-0 3,658,500

20 C-3-21-0 1,310,200

21 C-3-22-0 3,094,100

22 C-3-23-0 528,400

23 D-2-10-0 973,900

24 D-2-11-0 1,219,400

25 D-2-21-0 1,022,800

26 D-2-22-0 224,500

27 D-3-10-0 1,305,800

28 D-3-11-0 423,900

29 E-2-10-0 250,400

30 E-2-21-0 181,500

31 E-2-22-0 169,500

32 E-3-10-0 172,300

33 F-3-10-0 239,500

34 F-5-10-0 294,700

35 F-5-11-0 193,900

36 F-5-12-0 249,200

37 F-5-13-0 257,900

38 F-5-14-0 141,700

39 F-5-15-0 132,300

40 F-5-16-0 134,400

41 G-2-10-0 2,158,800

42 G-2-11-0 1,234,000

43 G-2-12-0 1,788,300

44 G-2-13-0 438,700

45 G-2-21-0 651,500

46 G-2-22-0 591,000

47 G-2-31-0 1,198,300

48 G-2-32-0 614,200

49 G-3-10-0 243,500

50 G-3-11-0 264,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS

PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU

PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS

PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI

PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU

PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS

PROSEDUR RADIOTERAPI

KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH

KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON

KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM

KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL

KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT

KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK

KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER

KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT

KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS

KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT

KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI

KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE

KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG

PROSEDUR LIMPA

PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS

PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS

PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG

PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH

PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL

PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN

TERAPI SHOCK

PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF

TERAPI KELOMPOK

PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA

PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT

PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT

PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

PROSEDUR KRANIOTOMI

PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL

PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE

PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER

PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER

PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG

PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG

PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL

PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER

Page 154: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

51 G-3-12-0 432,700

52 G-3-13-0 434,700

53 H-2-21-0 570,800

54 H-2-22-0 174,400

PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN

PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)

PROSEDUR BESAR PADA MATA

PROSEDUR SEDANG PADA MATA

Page 155: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

55 H-2-23-0 148,400

56 H-2-31-0 1,155,600

57 H-2-32-0 95,700

58 H-2-33-0 148,500

59 H-2-34-0 520,400

60 H-2-35-0 139,400

61 H-2-36-0 3,150,000

62 H-2-37-0 803,100

63 H-3-10-0 341,400

64 H-3-11-0 147,100

65 H-3-12-0 153,200

66 H-3-13-0 182,200

2,101,600

1,477,600

1,878,000

3,323,700

2,244,500

72 I-2-16-0 2,099,300

73 I-2-17-0 566,000

74 I-2-21-0 1,620,400

75 I-2-22-0 1,250,900

76 I-2-23-0 312,500

77 I-2-31-0 2,428,600

78 I-2-32-0 3,175,700

79 I-2-41-0 2,129,400

80 I-2-42-0 2,027,700

81 I-3-10-0 315,800

82 I-3-11-0 165,900

83 I-3-12-0 964,000

84 I-3-13-0 317,000

85 I-3-14-0 202,900

86 I-3-15-0 180,300

87 J-2-10-0 1,113,000

88 J-2-21-0 180,000

89 J-2-22-0 741,300

90 J-2-31-0 1,172,800

91 J-2-32-0 711,000

92 J-3-10-0 181,500

93 J-3-11-0 419,400

94 J-3-12-0 198,600

95 J-3-13-0 238,400

96 J-3-14-0 252,900

97 J-3-15-0 221,300

98 J-3-16-0 252,400

99 J-3-17-0 148,600

100 K-2-10-0 437,900

101 K-2-11-0 1,115,800

102 K-2-12-0 856,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR KECIL PADA MATA

PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA

PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA

PROSEDUR OPERASI KATARAK

PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA

PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA

PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG

68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK

69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN

70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG

71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK

PENGGANTIAN ALAT

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA

ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG

PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH

PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH

PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG

PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG

PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK

PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR

PERKUTAN LAIN

PROSEDUR RESUSITASI

PROSEDUR KARDIOVERSI

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG

PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI

PROSEDUR STRESS TESTING

PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR

PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK

PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA

PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI

PROSEDUR DADA INTERMEDIATE

PROSEDUR PADA DINDING DADA

PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA

PROSEDUR THORACENTESIS

PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN

PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI

PROSEDUR BRONKOSKOPI

PROSEDUR UJI FUNGSI PARU

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN

PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL

PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM

PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS

Page 156: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

103 K-2-13-0 1,394,000

104 K-2-14-0 181,500

105 K-2-21-0 181,500

PROSEDUR PADA USUS BUNTU

PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS

PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR

Page 157: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

106 K-2-22-0 2,333,100

107 K-2-31-0 784,500

108 K-2-32-0 181,500

109 K-2-41-0 864,100

110 K-2-42-0 2,104,600

111 K-2-51-0 572,600

112 K-2-52-0 312,300

113 K-2-53-0 181,900

114 K-3-10-0 346,400

115 K-3-11-0 208,600

116 K-3-12-0 210,600

117 K-3-13-0 182,000

118 K-3-14-0 486,500

119 K-3-15-0 235,500

120 K-3-16-0 254,100

121 L-2-21-0 1,070,300

122 L-2-22-0 686,100

123 L-2-31-0 252,700

124 L-2-32-0 256,000

125 L-2-41-0 763,100

126 L-2-42-0 209,600

127 L-2-51-0 1,399,900

128 L-2-52-0 1,071,000

129 L-2-53-0 182,000

130 L-3-10-0 201,700

131 L-3-11-0 195,100

132 L-3-12-0 149,400

133 M-2-10-0 1,174,700

134 M-2-21-0 1,282,600

135 M-2-22-0 254,200

136 M-2-31-0 779,100

137 M-2-32-0 201,000

138 M-2-41-0 247,500

139 M-2-42-0 85,100

140 M-2-51-0 182,000

141 M-2-52-0 181,500

142 M-2-61-0 889,800

143 M-2-62-0 181,500

144 M-2-63-0 733,100

145 M-2-64-0 1,220,000

146 M-2-65-0 144,900

147 M-2-71-0 900,700

148 M-2-72-0 712,200

149 M-2-81-0 1,061,400

150 M-2-82-0 772,400

151 M-2-83-0 182,400

152 M-2-84-0 182,100

153 M-3-10-0 421,500

154 M-3-11-0 234,100

155 M-3-12-0 531,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR LAPAROSKOPI

PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA

PROSEDUR UNTUK WASIR

PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM

PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL

PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM

PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI

PROSEDUR KOLONOSKOPI

PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL

PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

PROSEDUR BEDAH PLASTIK

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT

PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA

PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA

PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA

PROSEDUR BESAR PADA KULIT

PROSEDUR KECIL PADA KULIT

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA

PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA

PROSEDUR BUNION

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI

PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG

PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN

PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK

PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK

PROSEDUR ARTROSKOPI

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG

PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG

PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH

PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH

PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH

PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH

PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU

PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU

PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN

PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN

PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC

PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL

PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL

Page 158: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

156 M-3-13-0 211,800

157 M-3-14-0 363,600

158 M-3-15-0 134,100

159 M-3-16-0 147,800

160 M-3-17-0 162,100

161 N-2-11-0 2,398,200

PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP

PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP

PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS

PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL

PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK

PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH

Page 159: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

162 N-2-12-0 1,393,100

163 N-2-21-0 1,386,700

164 N-2-22-0 254,600

165 N-2-23-0 312,300

166 N-2-24-0 1,009,100

167 N-2-31-0 693,000

168 N-2-32-0 254,800

169 N-2-41-0 255,100

170 N-2-42-0 432,200

171 N-3-10-0 254,700

172 N-3-11-0 295,600

173 N-3-12-0 280,700

174 N-3-13-0 312,300

175 N-3-14-0 219,800

176 N-3-15-0 812,100

177 O-7-10-0 2,193,900

1,765,100

849,100

1,098,300

181 P-9-10-0 LAIN 171,000

182 P-9-11-0 171,000

183 P-9-12-0 171,000

184 P-9-13-0 171,000

185 P-9-14-0 139,700

186 P-9-15-0 88,600

187 P-9-16-0 95,400

188 P-9-17-0 170,300

189 Q-5-10-0 224,100

190 Q-5-11-0 136,400

191 Q-5-12-0 GIGI 120,200

192 Q-5-13-0 91,700

193 Q-5-14-0 119,300

194 Q-5-15-0 84,800

195 Q-5-16-0 VAKSINASI 96,000

196 Q-5-17-0 82,700

197 Q-5-18-0 127,100

198 Q-5-19-0 142,600

199 Q-5-20-0 100,600

200 Q-5-21-0 ABORSI 64,400

201 Q-5-22-0 100,200

202 Q-5-23-0 122,900

203 Q-5-24-0 84,000

204 Q-5-25-0 130,600

205 Q-5-26-0 185,500

206 Q-5-27-0 132,200

207 Q-5-28-0 107,200

208 Q-5-29-0 303,000

209 Q-5-30-0 351,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS

EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH

PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER

PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER

PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER

PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA

PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA

PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA

PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA

PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER

PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH

PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH

PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH

PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH

PROSEDUR DIALISIS

PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR

178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU

179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE

180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT

NEONATAL, BBL GROUP-2

NEONATAL, BBL GROUP-3

NEONATAL, BBL GROUP-4

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL

NEONATAL, BBL GROUP-5

PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT

PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT

MEDICAL CHECK-UP

RONGENT (PLAIN FILM)

ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)

PASANG INFUS

KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN

ABORSI MENGANCAM

PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)

PEMERIKSAAN ANTEPARTUM

PEMERIKSAAN POSTPARTUM

GASTROINTESTINAL AKUT

BRONKIAL AKUT

SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT

KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT

GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN

INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA

Page 160: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

210 Q-5-31-0 FRAKTUR 125,700

211 Q-5-32-0 145,200

212 Q-5-33-0 151,500

213 Q-5-34-0 216,500

SALURAN KEMIH AKUT

HEMATOLOGI AKUT

INFEKSI VIRUS HIV

Page 161: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

214 Q-5-35-0 245,800

215 Q-5-36-0 285,900

216 Q-5-37-0 178,700

217 Q-5-38-0 193,900

218 Q-5-39-0 124,400

219 Q-5-40-0 121,900

220 Q-5-41-0 169,000

221 Q-5-42-0 132,700

222 Q-5-43-0 190,800

223 Q-5-44-0 155,400

224 T-2-10-0 98,900

225 U-2-10-0 1,317,500

226 U-2-11-0 1,566,000

227 U-2-12-0 172,700

228 U-2-13-0 227,200

229 U-2-14-0 344,000

230 U-2-15-0 193,900

231 U-2-21-0 226,800

232 U-2-22-0 438,400

233 U-2-23-0 703,100

234 U-2-24-0 484,500

235 U-2-25-0 184,500

236 U-2-31-0 147,800

237 U-2-32-0 167,800

176,100

188,100

83,200

TENGGOROKAN 182,600

242 U-3-14-0 166,600

243 U-3-15-0 146,400

244 U-3-16-0 163,900

245 V-2-10-0 1,964,900

246 V-2-11-0 222,300

247 V-2-12-0 707,100

248 V-2-13-0 262,000

249 V-2-14-0 312,300

250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 171,800

251 V-3-10-0 356,600

252 V-3-11-0 618,000

253 V-3-12-0 437,500

254 W-2-10-0 160,000

255 W-2-11-0 407,300

256 W-2-12-0 754,400

257 W-2-13-0 121,000

258 W-2-21-0 1,516,600

259 W-2-22-0 159,500

260 W-2-23-0 532,200

261 W-2-31-0 1,747,000

262 W-2-32-0 1,225,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

INFEKSI AKUT

KEKACAUAN METABOLIK AKUT

CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK

PARU AKUT

KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK

INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT

PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN

PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN

PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN

PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI

PROSEDUR BESAR PADA LARING

PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER

PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID

PROSEDUR KELENJAR LUDAH

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT

PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL

PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)

PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG

PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH

PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH

PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH

238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG

PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN

241 U-3-13-0

PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR PADA GIGI

PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT

PROSEDUR PADA PENIS

PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM

PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM

PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL

PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI

PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI

PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI

PROSEDUR ABORSI

PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM

PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU

PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU

PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA

PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA

PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI

PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR

PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE

Page 162: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

263 W-2-33-0 520,800

264 W-2-34-0 177,100

265 W-3-10-0 430,500

PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL

PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI

Page 163: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

266 W-3-11-0 344,100

267 W-3-12-0 159,500

268 Z-3-10-0 1,805,500

269 Z-3-11-0 EMPEDU 1,380,000

270 Z-3-12-0 230,400

271 Z-3-13-0 149,400

272 Z-3-14-0 278,000

273 Z-3-15-0 311,800

274 Z-3-16-0 1,000,900

275 Z-3-17-0 420,200

276 Z-3-18-0 849,800

277 Z-3-19-0 421,400

278 Z-3-20-0 491,300

279 Z-3-21-0 398,600

280 Z-3-22-0 472,400

281 Z-3-23-0 345,800

282 Z-3-24-0 632,100

283 Z-3-25-0 281,500

284 Z-3-26-0 429,500

285 Z-3-27-0 176,800

286 Z-3-28-0 380,700

287 Z-3-29-0 1,077,500

288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 72,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas DRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI

PROSEDUR RADIOSURGICAL

EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN

PROSEDUR REHABILITASI

PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN

DIAGNOSTIK TIDUR

IMAGING NUKLIR JANTUNG

PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)

PENGOBATAN NUKLIR

CT-SCAN KEPALA

CT SCAN LAIN-LAIN

IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI

IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH

IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN

PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN

PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH

PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK

PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI

PERAWATAN LUKA

IMAGING PAYUDARA

IMAGING LAIN-LAIN

Page 164: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

1 A-4-10-I 3,137,200 3,764,300 4,391,700

2 A-4-10-II 5,359,600 6,430,900 7,503,400

3 A-4-10-III 7,569,900 9,083,900 10,596,800

4 A-4-11-I 6,829,800 8,195,800 9,561,800

5 A-4-11-II 12,030,900 14,435,600 16,843,200

6 A-4-11-III 19,677,500 23,615,300 27,551,200

7 A-4-12-I 3,438,600 4,125,900 4,813,600

8 A-4-12-II 4,282,200 5,138,100 5,994,400

9 A-4-12-III 4,569,800 5,484,300 6,397,800

10 A-4-13-I 3,382,100 4,058,200 4,734,500

11 A-4-13-II 3,994,000 4,792,800 5,592,200

12 A-4-13-III 5,021,500 6,025,800 7,030,100

RINGAN 3,645,300 4,374,300 5,103,900

SEDANG 4,689,200 5,626,500 6,564,900

15 A-4-14-III BERAT 5,372,200 6,446,600 7,521,800

16 A-4-15-I 5,475,800 6,570,900 7,665,300

17 A-4-15-II 8,196,500 9,834,900 11,475,200

18 A-4-15-III 10,285,900 12,341,900 14,400,300

19 B-1-01-I 55,942,200 67,130,600 78,319,000

20 B-1-01-II 61,725,100 74,070,100 86,415,200

21 B-1-01-III 108,267,900 129,921,500 151,590,000

22 B-1-10-I 7,253,100 8,703,800 10,153,400

23 B-1-10-II 18,485,300 22,182,400 25,876,900

24 B-1-10-III 31,532,700 37,843,000 44,150,200

25 B-1-11-I 4,866,900 5,840,300 6,813,700

26 B-1-11-II 12,165,000 14,596,600 17,029,400

27 B-1-11-III 15,281,300 18,335,800 21,393,900

RINGAN 8,450,300 10,140,400 11,831,600

SEDANG 18,112,700 21,735,200 25,357,700

BERAT 22,042,100 26,453,100 30,862,000

(RINGAN) 6,799,800 8,158,900 9,518,700

(SEDANG) 11,075,800 13,290,900 15,506,100

(BERAT) 16,328,800 19,594,500 22,860,300

RINGAN 9,249,300 11,098,000 12,947,700

SEDANG 10,286,900 12,343,000 14,401,600

36 B-1-14-III BERAT 16,091,100 19,311,200 22,529,800

37 B-4-10-I 2,861,700 3,434,000 4,006,000

38 B-4-10-II 4,568,200 5,481,800 6,394,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN

SEPTIKEMIA SEDANG

SEPTIKEMIA BERAT

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT

DEMAM RINGAN

DEMAM SEDANG

DEMAM BERAT

INFEKSI NON BAKTERI RINGAN

INFEKSI NON BAKTERI SEDANG

INFEKSI NON BAKTERI BERAT

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

13 A-4-14-I

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

14 A-4-14-II

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

INFEKSI HIV RINGAN

INFEKSI HIV SEDANG

INFEKSI HIV BERAT

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK

28 B-1-12-I

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK

29 B-1-12-II

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK

30 B-1-12-III

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

31 B-1-13-I

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

32 B-1-13-II

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

33 B-1-13-III

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK

34 B-1-14-I

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK

35 B-1-14-II

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG

Page 165: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

39 B-4-10-III 6,301,900 7,562,300 8,822,700

6,033,100 7,240,400 8,446,300

SEDANG 9,044,300 10,852,100 12,660,800

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS

41 B-4-11-II

Page 166: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

42 B-4-11-III 10,232,600 12,279,100 14,325,600

43 B-4-12-I 5,455,100 6,545,400 7,636,400

44 B-4-12-II 7,767,800 9,320,400 10,874,900

45 B-4-12-III 16,693,100 20,031,700 23,370,300

5,477,500 6,573,000 7,668,500

6,381,100 7,656,600 8,932,700

9,455,300 11,346,400 13,236,200

5,471,700 6,565,400 7,660,400

50 B-4-14-II 6,383,400 7,659,300 8,936,800

51 B-4-14-III 8,550,700 10,260,900 11,971,000

52 C-4-10-I 4,809,100 5,770,400 6,732,800

53 C-4-10-II 10,043,200 12,050,700 14,060,500

54 C-4-10-III 17,421,200 20,905,400 24,387,200

55 C-4-11-I 5,479,700 6,575,700 7,671,600

56 C-4-11-II 7,333,400 8,799,300 10,265,800

57 C-4-11-III 11,412,500 13,693,700 15,977,600

58 C-4-12-I 3,648,600 4,378,300 5,108,000

59 C-4-12-II 9,109,400 10,930,200 12,751,900

60 C-4-12-III 18,456,400 22,149,900 25,841,500

61 C-4-13-I 2,743,000 3,291,900 3,840,600

62 C-4-13-II 5,162,300 6,195,400 7,228,000

63 C-4-13-III 7,128,500 8,553,300 9,978,900

64 C-4-14-I 4,557,600 5,469,700 6,381,300

65 C-4-14-II 6,393,400 7,672,800 8,951,600

66 C-4-14-III 9,527,000 11,432,400 13,336,400

35,800,000 42,960,000 50,115,000

54,520,600 65,431,200 76,336,300

69 D-1-10-III 73,890,500 88,668,500 103,446,600

70 D-1-11-I 7,373,200 8,847,800 10,321,400

71 D-1-11-II 18,827,100 22,590,300 26,357,900

72 D-1-11-III 29,499,600 35,403,000 41,303,500

8,031,500 9,636,800 11,243,000

22,133,700 26,557,800 30,987,200

75 D-1-20-III 35,107,100 42,132,700 49,149,900

76 D-4-10-I 3,501,100 4,201,300 4,901,000

77 D-4-10-II 5,745,000 6,894,600 8,043,700

78 D-4-10-III 9,038,200 10,845,800 12,654,700

79 D-4-11-I 6,364,900 7,637,900 8,910,900

80 D-4-11-II 12,987,900 15,583,900 18,183,100

81 D-4-11-III 17,842,200 21,408,500 24,979,100

82 D-4-12-I 4,314,000 5,176,300 6,039,600

83 D-4-12-II 5,983,600 7,180,300 8,377,000

84 D-4-12-III 9,187,100 11,024,600 12,862,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT

LEUKEMIA AKUT RINGAN

LEUKEMIA AKUT SEDANG

LEUKEMIA AKUT BERAT

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT

RADIOTERAPI RINGAN

RADIOTERAPI SEDANG

RADIOTERAPI BERAT

KEMOTERAPI RINGAN

KEMOTERAPI SEDANG

KEMOTERAPI BERAT

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

PROSEDUR LIMPA RINGAN

PROSEDUR LIMPA SEDANG

PROSEDUR LIMPA BERAT

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

73 D-1-20-I DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

74 D-1-20-II DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

AGRANULOSITOSIS RINGAN

AGRANULOSITOSIS SEDANG

AGRANULOSITOSIS BERAT

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

Page 167: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

3,696,600 4,436,300 5,175,700

5,232,500 6,278,400 7,325,500

6,692,500 8,031,000 9,369,500

3,964,800 4,757,700 5,551,200

8,364,300 10,037,200 11,708,900

10,808,400 12,971,300 15,133,200

7,903,300 9,483,900 11,065,700

11,001,100 13,200,000 15,401,500

93 E-1-01-III 26,016,500 31,219,800 36,423,100

94 E-1-10-I 8,216,800 9,860,200 11,504,700

95 E-1-10-II 9,972,700 11,968,400 13,963,200

96 E-1-10-III 21,021,900 25,226,200 29,427,700

9,302,200 11,163,700 13,024,300

12,521,700 15,024,600 17,528,700

24,927,400 29,912,900 34,895,000

4,563,100 5,475,700 6,389,000

6,376,000 7,651,200 8,926,400

102 E-4-10-III 11,431,300 13,717,500 16,003,800

103 E-4-11-I 3,656,800 4,388,600 5,120,100

104 E-4-11-II 5,575,800 6,690,900 7,805,300

105 E-4-11-III 10,912,400 13,094,900 15,278,900

106 E-4-12-I 4,202,100 5,042,500 5,882,900

107 E-4-12-II 7,276,200 8,731,500 10,187,800

108 E-4-12-III 10,925,200 13,110,300 15,295,300

4,575,900 5,491,100 6,405,700

7,593,200 9,111,800 10,630,400

111 E-4-13-III 10,713,800 12,857,800 14,999,300

112 F-4-10-I 5,430,200 6,516,300 7,601,600

113 F-4-10-II 6,009,200 7,211,100 8,412,900

114 F-4-10-III 8,897,700 10,676,200 12,455,500

115 F-4-11-I 5,012,400 6,014,800 7,016,600

116 F-4-11-II 5,840,000 7,007,300 8,176,000

117 F-4-11-III 7,489,000 8,986,800 10,484,600

2,747,300 3,297,100 3,846,300

3,905,900 4,687,500 5,468,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA

85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA

86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA

87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN)

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG)

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT)

91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN

97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN

98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN

99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

METABOLIK BERAT

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

SCHIZOFRENIA RINGAN

SCHIZOFRENIA SEDANG

SCHIZOFRENIA BERAT

DEPRESI MAYOR RINGAN

DEPRESI MAYOR SEDANG

DEPRESI MAYOR BERAT

118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

Page 168: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

120 F-4-12-III 8,486,100 10,182,300 11,879,400

121 F-4-13-I 4,037,200 4,845,100 5,652,100

122 F-4-13-II 5,327,700 6,393,200 7,458,800

123 F-4-13-III 6,897,400 8,276,100 9,656,400

124 F-4-14-I 2,303,700 2,764,100 3,225,100

125 F-4-14-II 2,954,400 3,545,300 4,136,600

126 F-4-14-III 3,975,800 4,771,000 5,565,600

127 F-4-15-I 3,668,300 4,402,400 5,135,700

128 F-4-15-II 5,466,300 6,560,200 7,652,900

129 F-4-15-III 7,217,300 8,660,800 10,105,200

RINGAN 7,217,600 8,662,000 10,105,700

SEDANG 8,391,700 10,071,100 11,748,400

BERAT 11,201,500 13,441,900 15,682,200

1,704,700 2,045,600 2,386,500

134 F-4-17-II 4,995,800 5,994,900 6,994,100

135 F-4-17-III 5,330,100 6,396,100 7,462,800

136 F-4-18-I 6,272,200 7,525,900 8,780,200

137 F-4-18-II 6,901,200 8,281,500 9,661,700

138 F-4-18-III 10,638,800 12,765,300 14,892,800

139 F-4-19-I 4,793,500 5,751,600 6,710,200

140 F-4-19-II 6,137,600 7,365,900 8,592,700

141 F-4-19-III 7,642,100 9,170,500 10,697,900

RINGAN 19,469,800 23,363,700 27,257,700

30,318,500 36,382,200 42,441,700

144 G-1-01-III 58,308,200 69,969,800 81,623,400

145 G-1-10-I 20,284,800 24,344,200 28,398,800

146 G-1-10-II 23,422,000 28,106,400 32,790,900

147 G-1-10-III 25,385,700 30,465,900 35,540,000

148 G-1-11-I 14,626,700 17,553,800 20,477,400

149 G-1-11-II 26,640,500 31,965,400 37,296,600

150 G-1-11-III 55,863,300 67,042,600 78,216,400

6,107,800 7,329,400 8,550,100

12,778,200 15,332,300 17,889,500

153 G-1-12-III 22,537,900 27,045,500 31,553,100

154 G-1-13-I 1,842,600 2,210,800 2,579,300

155 G-1-13-II 4,948,200 5,937,800 6,926,700

156 G-1-13-III 11,165,200 13,396,900 15,631,300

157 G-1-20-I 13,447,000 16,136,400 18,825,800

158 G-1-20-II 17,459,000 20,952,900 24,445,000

159 G-1-20-III 34,692,700 41,635,400 48,569,800

160 G-1-30-I 11,005,500 13,206,700 15,407,800

161 G-1-30-II 28,748,000 34,497,600 40,251,200

162 G-1-30-III 37,024,500 44,433,800 51,839,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN

GANGGUAN BIPOLAR SEDANG

GANGGUAN BIPOLAR BERAT

DEPRESI RINGAN

DEPRESI SEDANG

DEPRESI BERAT

NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN

NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG

NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL

130 F-4-16-I

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL

131 F-4-16-II

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL

132 F-4-16-III

133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT

PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL

142 G-1-01-I

143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN

PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG

PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT

PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN

PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG

PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

Page 169: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

5,242,400 6,290,900 7,339,300

6,407,900 7,690,300 8,972,000

8,792,800 10,552,400 12,309,900

5,488,500 6,585,500 7,683,800

7,290,700 8,748,000 10,206,000

10,711,500 12,855,100 14,996,100

6,088,800 7,305,800 8,524,300

7,689,800 9,227,800 10,766,800

11,168,500 13,402,300 15,637,500

RINGAN 3,657,700 4,388,800 5,120,700

SEDANG 6,378,200 7,653,800 8,928,500

7,563,900 9,077,600 10,590,500

RINGAN 6,204,100 7,444,900 8,686,600

SEDANG 8,295,300 9,954,400 11,613,500

BERAT 10,410,600 12,492,700 14,576,200

5,069,300 6,083,100 7,097,700

6,050,600 7,260,700 8,470,800

180 G-4-15-III 8,539,800 10,247,800 11,954,600

181 G-4-16-I 4,179,400 5,015,300 5,850,600

182 G-4-16-II 5,548,700 6,658,400 7,768,100

183 G-4-16-III 11,412,600 13,695,100 15,979,200

5,566,700 6,679,300 7,793,300

7,298,400 8,758,900 10,217,700

12,233,800 14,679,100 17,125,600

5,481,700 6,578,000 7,675,200

7,327,500 8,793,000 10,259,500

8,199,700 9,838,600 11,478,400

4,573,600 5,488,800 6,403,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT

169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

172 G-4-13-I

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

173 G-4-13-II

174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK

175 G-4-14-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK

176 G-4-14-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK

177 G-4-14-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

178 G-4-15-I PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

179 G-4-15-II PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN

ISKEMIK TRANSIENT SEDANG

ISKEMIK TRANSIENT BERAT

184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK

190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN

Page 170: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

7,731,200 9,277,400 10,823,600

192 G-4-19-III 11,224,000 13,470,200 15,713,700

193 G-4-20-I 3,199,700 3,839,700 4,479,600

194 G-4-20-II 4,523,500 5,427,600 6,332,200

195 G-4-20-III 7,470,900 8,966,000 10,459,300

196 G-4-21-I 3,331,700 3,998,400 4,664,800

197 G-4-21-II 5,638,900 6,766,700 7,895,300

198 G-4-21-III 6,627,000 7,952,400 9,278,800

199 G-4-22-I 3,459,800 4,151,700 4,843,700

200 G-4-22-II 4,421,100 5,304,800 6,188,900

201 G-4-22-III 5,165,800 6,198,400 7,231,400

202 G-4-23-I 3,644,500 4,373,400 5,101,700

203 G-4-23-II 4,572,200 5,487,200 6,401,700

204 G-4-23-III 6,509,600 7,811,500 9,113,400

205 G-4-24-I 3,653,500 4,383,800 5,114,400

206 G-4-24-II 4,564,100 5,477,400 6,390,300

207 G-4-24-III 8,836,200 10,604,500 12,370,700

208 G-4-25-I 3,121,900 3,746,300 4,370,600

209 G-4-25-II 3,947,900 4,737,500 5,526,500

210 G-4-25-III 5,231,800 6,278,100 7,324,500

211 G-4-26-I

(RINGAN) 5,481,000 6,577,800 7,673,400

(SEDANG) 6,376,100 7,652,100 8,927,400

(BERAT) 9,973,400 11,969,300 13,964,200

214 H-1-20-I 11,672,600 14,008,500 16,341,600

215 H-1-20-II 12,901,300 15,480,000 18,060,000

216 H-1-20-III 17,543,200 21,053,900 24,560,500

217 H-1-30-I 7,953,800 9,544,600 11,136,500

218 H-1-30-II 9,881,900 11,859,400 13,834,600

219 H-1-30-III 13,841,000 16,609,200 19,377,400

220 H-4-10-I 4,226,000 5,071,200 5,917,000

221 H-4-10-II 5,733,800 6,881,200 8,027,300

222 H-4-10-III 11,270,000 13,524,000 15,778,000

223 H-4-11-I 3,647,400 4,376,500 5,106,400

224 H-4-11-II 4,160,200 4,992,300 5,824,300

225 H-4-11-III 5,957,700 7,148,600 8,340,800

226 H-4-12-I 4,300,300 5,159,900 6,020,400

227 H-4-12-II 5,138,200 6,165,200 7,193,400

228 H-4-12-III 8,609,700 10,331,700 12,054,800

RINGAN 72,573,600 87,088,300 101,603,000

SEDANG 74,170,100 89,004,100 103,838,100

BERAT 117,088,100 140,491,800 163,907,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK

191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK

TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT

MENINGITIS VIRUS RINGAN

MENINGITIS VIRUS SEDANG

MENINGITIS VIRUS BERAT

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)

SERANGAN KEJANG RINGAN

SERANGAN KEJANG SEDANG

SERANGAN KEJANG BERAT

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)

TRAUMA KEPALA RINGAN

TRAUMA KEPALA SEDANG

TRAUMA KEPALA BERAT

GEGAR OTAK RINGAN

GEGAR OTAK SEDANG

GEGAR OTAK BERAT

GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN

212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN

213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)

GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN

GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG

GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT

GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)

GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)

GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG

229 I-1-01-I

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG

230 I-1-01-II

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG

231 I-1-01-III

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI

Page 171: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

RINGAN 40,267,500 48,321,000 56,374,500

SEDANG 51,944,600 62,327,300 72,722,400

BERAT 64,018,500 76,822,300 89,634,800

232 I-1-02-I

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI

233 I-1-02-II

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI

234 I-1-02-III

Page 172: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

24,757,800 29,712,300 34,664,400

30,065,500 36,082,200 42,091,800

46,705,000 56,046,100 65,387,100

41,536,200 49,843,500 58,145,000

65,548,800 78,658,600 91,777,500

104,724,300 125,656,700 146,613,900

53,289,500 63,953,700 74,612,700

63,954,000 76,744,800 89,526,700

243 I-1-05-III 87,991,400 105,600,200 123,188,000

244 I-1-06-I 39,291,900 47,145,600 55,008,600

245 I-1-06-II 56,917,400 68,294,200 79,684,400

246 I-1-06-III 67,913,000 81,495,600 95,078,200

32,377,500 38,853,000 45,333,000

39,944,300 47,933,100 55,927,600

43,583,400 52,300,100 61,010,700

5,021,200 6,026,000 7,029,600

5,583,000 6,700,300 7,816,200

7,429,300 8,915,200 10,401,000

RINGAN 20,877,100 25,052,500 29,230,800

SEDANG 23,605,200 28,329,000 33,047,300

BERAT 39,403,100 47,288,400 55,169,800

RINGAN 15,387,900 18,465,500 21,540,900

SEDANG 18,671,700 22,406,100 26,140,400

BERAT 23,551,800 28,262,200 32,969,300

41,451,900 49,737,300 58,026,800

51,518,600 61,822,300 72,126,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA

235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA

236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA

237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI

238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI

239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI

240 I-1-04-III JANTUNG BERAT

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

241 I-1-05-I DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

242 I-1-05-II DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

247 I-1-07-I TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

248 I-1-07-II TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

249 I-1-07-III TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN

250 I-1-11-I SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN

251 I-1-11-II SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN

252 I-1-11-III SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

253 I-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

254 I-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

255 I-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK

256 I-1-13-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK

257 I-1-13-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK

258 I-1-13-III

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG

259 I-1-14-I PERMANEN RINGAN

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG

260 I-1-14-II PERMANEN SEDANG

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG

Page 173: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

67,500,400 81,008,500 94,509,900

7,451,500 8,941,800 10,432,100 261 I-1-14-III PERMANEN BERAT

262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Page 174: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

10,996,800 11,877,500 13,855,700

21,175,500 25,410,600 29,645,700

(RINGAN) 17,764,700 21,317,700 24,870,600

(SEDANG) 46,184,100 55,426,400 64,664,100

53,277,900 63,927,100 74,581,600

23,637,400 28,362,100 33,089,100

29,593,400 35,512,000 41,434,800

36,606,500 43,932,200 51,254,200

RINGAN 26,640,800 31,969,000 37,297,200

SEDANG 33,284,900 39,941,900 46,594,300

34,986,000 41,983,200 48,980,400

20,154,200 24,182,700 28,213,100

41,925,300 50,305,400 58,689,700

276 I-1-30-III 64,962,800 77,955,400 90,956,900

277 I-1-40-I 18,598,400 22,320,300 26,040,300

278 I-1-40-II 45,978,400 55,174,100 64,369,700

279 I-1-40-III 61,417,600 73,693,800 85,984,600

280 I-4-10-I 4,853,400 5,401,300 6,795,400

281 I-4-10-II 8,667,200 10,399,700 12,132,900

282 I-4-10-III 12,502,000 15,002,400 17,502,800

283 I-4-11-I 7,467,800 8,960,400 10,453,800

284 I-4-11-II 9,241,400 11,088,500 12,936,600

285 I-4-11-III 17,093,800 20,514,600 23,931,300

286 I-4-12-I 5,026,900 6,031,700 7,037,600

287 I-4-12-II 8,134,200 9,762,000 11,389,000

288 I-4-12-III 10,048,400 12,059,300 14,067,800

RINGAN 7,219,400 8,663,300 10,107,200

SEDANG 10,457,900 12,549,500 14,639,700

291 I-4-13-III BERAT 23,414,000 28,096,800 32,779,600

292 I-4-14-I 4,125,300 4,949,800 5,775,400

293 I-4-14-II 4,267,200 5,120,700 5,974,100

294 I-4-14-III 7,479,800 8,976,600 10,472,700

(RINGAN) 7,299,800 8,758,800 10,219,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG

264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER

JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT

265 I-1-16-I

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER

JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT

266 I-1-16-II

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER

267 I-1-16-III JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH

268 I-1-17-I VENA RINGAN

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH

269 I-1-17-II VENA SEDANG

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH

270 I-1-17-III VENA BERAT

PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN

271 I-1-20-I

PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN

272 I-1-20-II

273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN

274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN

275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN

PACEMAKER JANTUNG BERAT

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT

INFARK MYOKARD AKUT RINGAN

INFARK MYOKARD AKUT SEDANG

INFARK MYOKARD AKUT BERAT

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT

KEGAGALAN JANTUNG RINGAN

KEGAGALAN JANTUNG SEDANG

KEGAGALAN JANTUNG BERAT

THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA

289 I-4-13-I

THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA

290 I-4-13-II

THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA

CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN

CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG

CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN

295 I-4-15-I

Page 175: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

(SEDANG) 9,421,200 11,305,500 13,188,400

(BERAT) 10,737,800 12,884,000 15,032,900

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN

296 I-4-15-II

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN

297 I-4-15-III

Page 176: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

298 I-4-16-I 3,934,600 4,721,900 5,508,400

299 I-4-16-II 5,590,500 6,708,600 7,827,500

300 I-4-16-III 7,954,300 9,544,200 11,136,000

301 I-4-17-I 4,182,900 5,019,500 5,856,000

302 I-4-17-II 5,670,500 6,805,200 7,939,500

303 I-4-17-III 6,882,100 8,259,400 9,636,000

304 I-4-18-I 5,022,200 6,026,100 7,030,400

305 I-4-18-II 7,646,500 9,175,800 10,704,000

BERAT 10,381,400 12,456,500 14,532,600

4,844,900 5,813,900 6,782,900

7,564,000 9,076,800 10,588,500

309 I-4-19-III 9,030,000 10,836,000 12,642,000

310 I-4-20-I 5,045,000 6,054,100 7,063,100

311 I-4-20-II 5,827,000 6,992,400 8,158,600

312 I-4-20-III 8,712,500 10,455,000 12,198,800

313 I-4-21-I 7,577,700 9,093,200 10,608,800

314 I-4-21-II 9,452,700 11,343,200 13,235,100

315 I-4-21-III 12,896,800 15,476,100 18,055,500

316 I-4-22-I 4,231,700 5,078,000 5,923,800

317 I-4-22-II 5,267,400 6,320,900 7,375,100

318 I-4-22-III 7,699,200 9,239,100 10,778,900

4,141,700 4,969,500 5,797,800

5,084,700 6,101,700 7,117,900

9,934,300 11,921,200 13,909,500

(RINGAN) 3,729,200 4,475,000 5,220,800

(SEDANG) 8,587,400 10,304,800 12,022,300

(BERAT) 10,858,300 13,028,600 15,200,000

70,462,000 84,546,000 98,637,000

78,283,300 93,940,000 109,607,500

86,990,100 104,377,800 121,774,100

37,391,700 44,870,000 52,343,100

51,117,400 61,334,800 71,564,300

82,896,600 99,476,000 116,055,300

11,682,800 14,019,400 16,357,600

19,150,700 22,980,800 26,811,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

ATHEROSKLEROSIS RINGAN

ATHEROSKLEROSIS SEDANG

ATHEROSKLEROSIS BERAT

HIPERTENSI RINGAN

HIPERTENSI SEDANG

HIPERTENSI BERAT

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG

GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL

306 I-4-18-III

307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT

SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN

SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG

SYNCOPE & COLLAPSE BERAT

KARDIOMIOPATHI RINGAN

KARDIOMIOPATHI SEDANG

KARDIOMIOPATHI BERAT

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

319 I-4-23-I PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

320 I-4-23-II PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

321 I-4-23-III PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN

322 I-4-24-I

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN

323 I-4-24-II

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN

324 I-4-24-III

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN

325 J-1-01-I TRAKEOSTOMI RINGAN

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN

326 J-1-01-II TRAKEOSTOMI SEDANG

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN

327 J-1-01-III TRAKEOSTOMI BERAT

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA

328 J-1-02-I TRAKEOSTOMI RINGAN

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA

329 J-1-02-II TRAKEOSTOMI SEDANG

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA

330 J-1-02-III TRAKEOSTOMI BERAT

331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

Page 177: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

27,123,700 32,551,700 37,973,200

RINGAN 15,050,100 18,060,200 21,068,100

SEDANG 18,954,200 22,747,300 26,535,900

29,271,300 35,122,100 40,975,800

RINGAN 9,048,600 10,858,300 12,668,000

SEDANG 20,446,800 24,538,600 28,628,400

339 J-1-30-III BERAT 68,334,700 82,001,600 95,668,600

340 J-4-10-I 5,339,800 6,408,400 7,476,500

341 J-4-10-II 7,634,800 9,162,700 10,689,800

342 J-4-10-III 11,550,400 13,860,500 16,172,200

343 J-4-11-I 3,299,700 3,959,600 4,620,000

344 J-4-11-II 4,595,900 5,515,100 6,434,900

345 J-4-11-III 6,586,100 7,903,300 9,221,400

346 J-4-12-I 5,605,100 6,726,100 7,846,400

347 J-4-12-II 6,671,700 8,005,200 9,340,400

348 J-4-12-III 8,908,100 10,690,800 12,472,600

349 J-4-13-I 7,157,800 8,590,200 10,020,900

350 J-4-13-II 9,309,400 11,171,300 13,033,200

351 J-4-13-III 18,588,400 22,308,300 26,026,300

352 J-4-14-I 5,463,400 6,556,100 7,648,800

353 J-4-14-II 8,890,500 10,669,700 12,446,700

354 J-4-14-III 10,519,400 12,622,100 14,725,700

5,479,700 6,575,700 7,672,400

6,546,800 7,856,900 9,165,500

10,120,500 12,144,600 14,168,700

4,566,200 5,478,900 6,392,700

359 J-4-16-II 6,416,700 7,699,300 8,983,400

360 J-4-16-III 10,619,400 12,743,300 14,868,600

361 J-4-17-I 4,565,200 5,478,700 6,391,200

362 J-4-17-II 5,466,900 6,560,300 7,653,700

363 J-4-17-III 8,226,200 9,871,400 11,516,700

364 J-4-18-I 2,812,900 3,375,200 3,938,100

365 J-4-18-II 3,868,600 4,642,800 5,416,100

366 J-4-18-III 4,072,600 4,886,600 5,701,000

367 J-4-19-I 6,381,800 7,658,200 8,935,400

368 J-4-19-II 7,292,300 8,751,600 10,209,200

369 J-4-19-III 10,134,600 12,162,800 14,188,500

370 J-4-20-I 6,381,000 7,657,300 8,934,400

371 J-4-20-II 9,140,200 10,967,100 12,796,200

372 J-4-20-III 14,417,400 17,299,100 20,184,300

3,645,700 4,375,200 5,103,900

8,300,300 9,960,400 11,619,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS

334 J-1-20-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS

335 J-1-20-II

336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS

337 J-1-30-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS

338 J-1-30-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS

KISTA FIBROSIS RINGAN

KISTA FIBROSIS SEDANG

KISTA FIBROSIS BERAT

KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN

KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG

KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT

EMBOLI PARU RINGAN

EMBOLI PARU SEDANG

EMBOLI PARU BERAT

TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN

TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG

TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT

TUMOR PARU RINGAN

TUMOR PARU SEDANG

TUMOR PARU BERAT

355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT

ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN

ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG

ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN

373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN)

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN

374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG)

Page 178: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

11,837,800 14,206,800 16,572,900

(RINGAN) 9,828,700 11,795,600 13,761,600

(SEDANG) 12,351,900 14,822,300 17,294,400

378 K-1-10-III (BERAT) 14,478,300 17,373,900 20,269,600

379 K-1-11-I 7,635,900 9,162,200 10,690,300

380 K-1-11-II 10,025,000 12,030,100 14,035,100

381 K-1-11-III 25,439,400 30,530,300 35,615,200

4,124,400 4,948,800 5,773,600

5,363,800 6,436,500 7,510,000

384 K-1-12-III 10,626,300 12,752,900 14,876,900

385 K-1-13-I 4,651,000 5,581,200 6,511,500

386 K-1-13-II 8,122,500 9,747,000 11,371,500

387 K-1-13-III 8,694,300 10,432,200 12,172,100

7,547,800 9,057,400 10,568,000

8,846,700 10,615,000 12,384,200

390 K-1-14-III 20,074,900 24,089,900 28,104,800

391 K-1-20-I 14,616,400 17,537,900 20,462,900

392 K-1-20-II 20,415,800 24,496,500 28,579,300

393 K-1-20-III 35,699,500 42,839,400 49,974,400

9,604,500 11,525,400 13,444,900

18,803,900 22,564,700 26,325,500

27,640,700 33,165,600 38,693,200

9,643,800 11,573,700 13,501,300

10,632,600 12,760,400 14,887,200

399 K-1-40-III 22,068,400 26,479,400 30,895,700

400 K-1-50-I 7,368,800 8,842,600 10,316,300

401 K-1-50-II 9,569,300 11,484,300 13,397,000

402 K-1-50-III 13,524,500 16,227,800 18,934,300

403 K-4-10-I 7,295,000 8,754,000 10,213,000

404 K-4-10-II 11,596,300 13,915,600 16,234,900

405 K-4-10-III 19,247,200 23,098,900 26,946,000

406 K-4-11-I 3,664,400 4,397,300 5,130,200

407 K-4-11-II 5,469,100 6,563,600 7,657,500

408 K-4-11-III 9,171,200 11,005,400 12,838,400

409 K-4-12-I 3,657,200 4,388,200 5,119,600

410 K-4-12-II 4,921,000 5,905,800 6,890,100

411 K-4-12-III 11,139,400 13,367,300 15,595,200

5,477,400 6,573,600 7,668,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN

375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR

376 K-1-10-I

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR

377 K-1-10-II

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR

PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN

PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG

PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &

382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN)

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &

383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG)

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &

FEMORAL (BERAT)

PROSEDUR APPENDIK RINGAN

PROSEDUR APPENDIK SEDANG

PROSEDUR APPENDIK BERAT

388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON

394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN)

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON

395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG)

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON

396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT)

397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR ANAL RINGAN

PROSEDUR ANAL SEDANG

PROSEDUR ANAL BERAT

TUMOR PENCERNAAN RINGAN

TUMOR PENCERNAAN SEDANG

TUMOR PENCERNAAN BERAT

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT

GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN

GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG

GANGGUAN ESOFAGUS BERAT

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

Page 179: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

7,085,400 8,502,500 9,919,500

10,913,700 13,097,800 15,280,700

RINGAN 4,340,900 5,209,100 6,077,300

SEDANG 5,826,900 6,993,000 8,158,500

417 K-4-14-III BERAT 9,349,900 11,220,900 13,089,800

418 K-4-15-I 4,535,200 5,442,200 6,348,600

419 K-4-15-II 6,984,600 8,381,500 9,777,400

420 K-4-15-III 9,940,700 11,930,000 13,918,300

421 K-4-16-I 4,563,500 5,476,200 6,388,900

422 K-4-16-II 5,472,300 6,567,500 7,661,300

423 K-4-16-III 6,385,400 7,663,200 8,939,500

(RINGAN) 2,757,400 3,066,700 3,577,900

(SEDANG) 3,616,300 4,339,500 5,062,800

4,079,600 4,895,000 5,711,400

3,652,000 4,382,800 5,113,300

5,478,500 6,573,500 7,669,800

6,719,800 8,064,600 9,407,700

RINGAN 33,658,000 40,393,600 47,121,200

SEDANG 35,176,800 42,208,000 49,247,500

BERAT 53,666,000 64,392,800 75,132,400

RINGAN 14,830,600 17,798,500 20,764,900

SEDANG 22,152,200 26,585,300 31,016,100

BERAT 23,423,500 28,105,400 32,792,800

6,161,900 7,394,300 8,625,800

12,359,300 14,829,700 17,301,300

438 L-1-40-III 30,049,500 36,055,900 42,069,300

439 L-1-50-I 11,328,900 13,596,000 15,860,400

440 L-1-50-II 17,438,700 20,928,600 24,416,600

441 L-1-50-III 21,654,200 25,982,400 30,312,900

442 L-4-10-I 5,500,500 6,600,600 7,701,500

443 L-4-10-II 6,384,600 7,662,300 8,938,500

444 L-4-10-III 11,655,000 13,984,600 16,315,300

445 L-4-11-I 4,663,600 5,596,900 6,529,000

446 L-4-11-II 6,409,700 7,691,600 8,974,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)

INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL

415 K-4-14-I

INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL

416 K-4-14-II

INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN

424 K-4-17-I

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN

425 K-4-17-II

426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

430 L-1-20-I

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

431 L-1-20-II

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

432 L-1-20-III

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

433 L-1-30-I

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

434 L-1-30-II

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

435 L-1-30-III

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

PAYUDARA BERAT

PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN

PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG

PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT

PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN

PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG

PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT

TUMOR PAYUDARA RINGAN

TUMOR PAYUDARA SEDANG

Page 180: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

447 L-4-11-III 14,564,700 17,479,300 20,392,500

448 L-4-12-I 5,470,500 6,565,200 7,658,600 TUMOR PAYUDARA BERAT

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

Page 181: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

7,235,400 8,683,300 10,129,600

13,448,400 16,136,400 18,825,900

3,105,400 3,726,900 4,347,600

3,649,700 4,379,600 5,110,000

5,371,100 6,445,300 7,519,600

(RINGAN) 3,643,800 4,372,100 5,101,300

(SEDANG) 5,472,500 6,567,700 7,661,500

(BERAT) 7,715,000 9,258,000 10,801,000

16,402,100 19,680,600 22,963,000

18,307,800 21,967,200 25,630,900

459 M-1-01-III 25,717,000 30,857,400 36,003,800

460 M-1-02-I 11,416,100 13,698,000 15,981,000

461 M-1-02-II 18,727,700 22,473,300 26,216,200

462 M-1-02-III 33,013,000 39,619,600 46,222,800

36,205,300 43,446,400 50,682,500

42,347,400 50,811,800 59,280,500

52,412,000 62,894,400 73,376,800

14,179,200 17,015,000 19,848,900

18,126,600 21,751,900 25,379,800

22,681,700 27,220,700 31,754,400

10,767,300 12,920,800 15,075,800

11,024,100 13,228,900 15,432,200

18,775,500 22,532,800 26,288,300

13,178,200 15,813,800 18,449,400

17,652,400 21,182,900 24,713,400

35,959,700 43,151,600 50,343,500

22,200,200 26,640,200 31,080,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG

450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT

GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN

454 L-4-14-I

GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN

455 L-4-14-II

GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN

456 L-4-14-III

PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA

457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)

PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA

458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)

PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA

TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)

PROSEDUR AMPUTASI RINGAN

PROSEDUR AMPUTASI SEDANG

PROSEDUR AMPUTASI BERAT

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN

463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN

464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN

465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT

PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH

466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)

PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH

467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)

PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH

468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)

PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH

469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)

PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH

470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)

PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH

471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN

472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN

473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN

474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG

475 M-1-10-I WAJAH RINGAN

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG

Page 182: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

53,074,500 63,689,400 74,311,700

114,476,700 137,372,100 160,267,400

15,295,600 18,354,700 21,413,900

476 M-1-10-II WAJAH SEDANG

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG

477 M-1-10-III WAJAH BERAT

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI

478 M-1-20-I MAYOR RINGAN

Page 183: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

21,454,600 25,745,600 30,039,500

480 M-1-20-III 63,242,600 75,898,700 88,539,700

481 M-1-30-I 10,666,700 12,800,000 14,931,900

482 M-1-30-II 22,123,000 26,550,200 30,972,200

483 M-1-30-III 33,002,800 39,603,400 46,208,500

5,341,500 6,409,200 7,478,100

9,873,100 11,847,700 13,822,300

486 M-1-40-III 17,190,300 20,628,400 24,066,500

487 M-1-50-I 6,400,200 7,681,000 8,961,200

488 M-1-50-II 12,841,100 15,407,800 17,977,600

489 M-1-50-III 19,670,000 23,604,000 27,540,700

10,323,600 12,388,300 14,454,400

12,427,300 14,912,800 17,398,300

21,718,500 26,064,800 30,409,000

(RINGAN) 26,454,900 31,745,900 37,033,300

(SEDANG) 29,100,400 34,917,100 40,736,600

495 M-1-70-III (BERAT) 32,007,300 38,412,600 44,814,700

496 M-1-80-I 15,037,000 18,046,200 21,053,900

497 M-1-80-II 17,566,800 21,080,200 24,593,600

498 M-1-80-III 40,194,300 48,238,000 56,272,000

499 M-4-10-I 3,667,500 4,401,100 5,134,100

500 M-4-10-II 5,469,400 6,562,700 7,657,200

501 M-4-10-III 10,347,300 12,416,800 14,487,700

RINGAN 4,570,100 5,484,100 6,397,500

SEDANG 10,018,600 12,023,600 14,026,100

14,485,300 17,384,100 20,279,400

3,648,000 4,377,100 5,107,100

6,066,900 7,280,200 8,493,600

9,746,100 11,696,500 13,645,900

6,074,100 7,288,200 8,503,000

9,126,200 10,951,400 12,775,400

510 M-4-13-III 18,057,300 21,670,900 25,282,800

511 M-4-14-I 6,927,400 8,312,100 9,697,500

512 M-4-14-II 8,543,100 10,251,700 11,961,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI

479 M-1-20-II MAYOR SEDANG

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI

MAYOR BERAT

PROSEDUR KAKI RINGAN

PROSEDUR KAKI SEDANG

PROSEDUR KAKI BERAT

PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT

484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN

PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT

485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG

PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT

FIKSASI INTERNAL BERAT

PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN

PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG

PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT

PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)

PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI

493 M-1-70-I

PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI

494 M-1-70-II

PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI

PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN

PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG

PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT

FRAKTUR FEMUR RINGAN

FRAKTUR FEMUR SEDANG

FRAKTUR FEMUR BERAT

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL

502 M-4-11-I

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL

503 M-4-11-II

504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN

508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN

509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN

FRAKTUR PATOLOGIS BERAT

OSTEOMIELITIS RINGAN

OSTEOMIELITIS SEDANG

Page 184: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

513 M-4-14-III 12,839,100 15,405,300 17,974,700

514 M-4-15-I 4,107,700 4,928,800 5,750,200 OSTEOMIELITIS BERAT

ARTRITIS SEPSIS RINGAN

Page 185: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

515 M-4-15-II 5,474,800 6,569,700 7,665,400

516 M-4-15-III 15,531,400 18,635,800 21,741,800

517 M-4-16-I 3,516,900 4,219,900 4,923,200

518 M-4-16-II 5,631,300 6,758,200 7,883,800

519 M-4-16-III 9,461,100 11,353,300 13,245,500

RINGAN 4,564,000 5,477,300 6,389,600

SEDANG 6,383,200 7,659,900 8,936,500

522 M-4-17-III BERAT 8,913,700 10,697,500 12,479,200

523 M-4-18-I 3,449,600 4,139,500 4,829,400

524 M-4-18-II 5,199,200 6,239,100 7,278,200

525 M-4-18-III 6,259,600 7,512,200 8,764,300

3,597,400 4,316,900 5,036,900

6,059,500 7,271,400 8,484,100

11,834,500 14,202,800 16,569,900

3,628,800 4,354,600 5,080,800

5,314,300 6,376,600 7,439,300

5,938,800 7,126,500 8,314,300

3,653,900 4,385,100 5,115,500

4,570,000 5,484,100 6,398,100

534 M-4-21-III 10,245,900 12,295,000 14,345,600

535 N-1-01-I 250,000,000 250,000,000 250,000,000

536 N-1-01-II 250,000,000 250,000,000 250,000,000

537 N-1-01-III 250,000,000 250,000,000 250,000,000

538 N-1-11-I 12,311,000 14,771,800 17,235,500

539 N-1-11-II 16,665,800 20,001,000 23,332,200

540 N-1-11-III 29,521,500 35,429,300 41,330,000

6,589,100 7,906,900 9,224,700

15,449,200 18,539,000 21,628,900

543 N-1-12-III 28,152,500 33,783,000 39,409,600

544 N-1-20-I 13,504,400 16,203,700 18,904,400

545 N-1-20-II 17,896,200 21,475,500 25,054,700

546 N-1-20-III 23,000,200 27,600,200 32,203,400

10,749,500 12,899,400 15,047,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

ARTRITIS SEPSIS SEDANG

ARTRITIS SEPSIS BERAT

GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN

GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG

GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT

MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG

520 M-4-17-I

MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG

521 M-4-17-II

MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

526 M-4-19-I ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

527 M-4-19-II ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

528 M-4-19-III ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO

529 M-4-20-I DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO

530 M-4-20-II DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO

531 M-4-20-III DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)

DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

532 M-4-21-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)

DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

533 M-4-21-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)

DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN

PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG

PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN

541 N-1-12-I MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN

542 N-1-12-II MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN

MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN

547 N-1-30-I BAWAH RINGAN

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN

Page 186: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

16,260,300 19,512,300 22,766,600

18,715,800 22,459,000 26,202,100

548 N-1-30-II BAWAH SEDANG

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN

549 N-1-30-III BAWAH BERAT

Page 187: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

9,653,800 11,584,500 13,513,900

13,108,300 15,730,000 18,351,700

15,256,400 18,309,500 21,361,100

RINGAN 4,557,300 5,468,200 6,380,200

SEDANG 5,512,100 6,613,800 7,716,900

555 N-4-10-III 10,952,300 13,142,700 15,333,200

556 N-4-11-I 3,148,600 3,777,900 4,408,000

557 N-4-11-II 5,501,000 6,601,200 7,701,400

558 N-4-11-III 6,843,700 8,213,200 9,581,200

559 N-4-12-I 3,656,100 4,387,400 5,118,100

560 N-4-12-II 5,479,800 6,575,700 7,670,900

561 N-4-12-III 7,445,900 8,935,100 10,424,300

562 N-4-13-I 4,539,700 5,447,100 6,355,000

563 N-4-13-II 5,470,800 6,564,900 7,658,300

564 N-4-13-III 11,886,200 14,264,800 16,642,300

3,161,900 3,794,300 4,426,700

4,487,000 5,384,400 6,281,200

7,277,200 8,732,600 10,188,100

4,150,400 4,980,400 5,811,100

5,150,400 6,179,900 7,209,900

5,877,000 7,053,100 8,227,800

(RINGAN) 4,573,900 5,489,300 6,404,100

(SEDANG) 7,030,000 8,436,800 9,842,000

(BERAT) 12,473,400 14,968,000 17,462,700

5,285,100 6,342,100 7,399,100

5,831,500 6,998,400 8,164,800

7,985,700 9,583,800 11,181,100

4,252,100 5,102,600 5,952,400

4,725,300 5,670,300 6,616,000

8,490,900 10,189,000 11,887,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL

553 N-4-10-I

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL

554 N-4-10-II

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT

PERADANGAN GINJAL RINGAN

PERADANGAN GINJAL SEDANG

PERADANGAN GINJAL BERAT

INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN

INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG

INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT

BATU URIN RINGAN

BATU URIN SEDANG

BATU URIN BERAT

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT

565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT

566 N-4-14-II ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT

567 N-4-14-III ATAU PENCAKOKAN (BERAT)

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN

568 N-4-15-I URIN RINGAN

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN

569 N-4-15-II URIN SEDANG

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN

570 N-4-15-III URIN BERAT

DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN

571 N-4-16-I

DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN

572 N-4-16-II

DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN

573 N-4-16-III

574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN

575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG

576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI

577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI

578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI

579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT

Page 188: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

3,012,300 3,614,800 4,217,200

3,617,800 4,341,300 5,064,900

582 O-6-12-III 4,546,200 5,454,900 6,364,700

583 O-6-13-I 2,645,900 3,174,800 3,704,300

584 O-6-13-II 3,131,300 3,757,900 4,383,800

585 O-6-13-III 3,925,700 4,710,900 5,495,500

84,522,000 101,426,300 118,342,500

104,583,100 125,499,800 146,416,400

122,763,400 147,301,500 171,868,800

100,370,500 120,456,500 140,532,600

115,135,000 138,162,100 161,189,100

131,549,900 157,859,900 184,188,200

5,664,400 6,798,000 7,930,200

7,930,200 9,516,200 11,102,300

11,036,500 13,245,100 15,451,100

45,635,500 54,762,600 63,889,800

59,225,100 71,070,100 82,915,100

84,913,900 101,886,600 118,867,600

24,812,700 29,775,200 34,737,700

35,168,600 42,202,300 49,236,100

51,816,200 62,185,600 72,542,700

4,912,400 5,894,800 6,878,000

9,115,800 10,937,800 12,760,800

17,748,600 21,298,400 24,850,600

7,930,200 9,516,200 11,102,300

22,234,400 26,683,900 31,131,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

580 O-6-12-I SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

581 O-6-12-II SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

PERSALINAN VAGINAL RINGAN

PERSALINAN VAGINAL SEDANG

PERSALINAN VAGINAL BERAT

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

586 P-8-01-I ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

587 P-8-01-II ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

588 P-8-01-III ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

589 P-8-02-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

590 P-8-02-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

591 P-8-02-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

592 P-8-03-I TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

593 P-8-03-II TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

594 P-8-03-III TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2

595 P-8-04-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2

596 P-8-04-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2

597 P-8-04-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3

598 P-8-05-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3

599 P-8-05-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3

600 P-8-05-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4

601 P-8-06-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4

602 P-8-06-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4

603 P-8-06-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

604 P-8-07-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

605 P-8-07-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Page 189: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

29,455,000 35,349,500 41,237,100

4,588,900 5,506,700 6,424,500

6,511,400 7,812,900 9,115,100

11,908,100 14,291,100 16,673,000

3,216,400 3,859,600 4,502,500

5,062,100 6,075,100 7,086,900

9,938,900 11,927,900 13,915,900

RINGAN 8,049,000 9,658,800 11,269,700

SEDANG 17,150,800 20,580,900 24,011,100

BERAT 20,558,300 24,667,500 28,781,600

RINGAN 10,241,900 12,290,200 14,338,600

SEDANG 12,954,500 15,545,300 18,136,200

BERAT 13,710,700 16,452,800 19,194,900

RINGAN 2,574,900 3,089,900 3,604,900

SEDANG 6,378,800 7,654,600 8,930,400

BERAT 15,539,400 18,649,100 21,757,200

4,387,700 5,265,300 6,142,200

8,930,800 10,718,000 12,504,400

9,799,700 11,759,600 13,718,200

RINGAN 3,290,800 3,948,600 4,606,700

SEDANG 6,589,400 7,908,100 9,225,200

BERAT 7,731,500 9,277,800 10,824,200

2,978,000 3,573,900 4,169,200

6,157,100 7,388,500 8,620,800

16,173,500 19,408,200 22,642,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

607 P-8-08-I DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

608 P-8-08-II DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

609 P-8-08-III DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS

610 P-8-10-I PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS

611 P-8-10-II PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS

612 P-8-10-III PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT

NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR

613 P-8-11-I

NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR

614 P-8-11-II

NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR

615 P-8-11-III

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR

616 P-8-12-I

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR

617 P-8-12-II

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR

618 P-8-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR

619 P-8-13-I

NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR

620 P-8-13-II

NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR

621 P-8-13-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR

622 P-8-14-I ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR

623 P-8-14-II ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR

624 P-8-14-III ATAU KONDISI HEREDITER BERAT

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI

625 P-8-15-I

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI

626 P-8-15-II

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI

627 P-8-15-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI

628 P-8-16-I PERINATAL RINGAN

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI

629 P-8-16-II PERINATAL SEDANG

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI

630 P-8-16-III PERINATAL BERAT

Page 190: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

RINGAN 2,185,400 2,622,500 3,059,200 NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR

631 P-8-17-I

Page 191: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

SEDANG 5,681,200 6,818,200 7,953,700

BERAT 13,466,700 16,160,000 18,853,300

3,357,600 4,029,500 4,700,700

4,137,100 4,964,500 5,792,500

636 S-4-10-III 5,663,800 6,795,900 7,928,600

637 S-4-11-I 2,139,000 2,566,800 2,994,600

638 S-4-11-II 3,136,300 3,764,000 4,390,800

639 S-4-11-III 5,360,900 6,433,000 7,504,500

640 S-4-12-I 2,742,800 3,291,700 3,840,300

641 S-4-12-II 3,650,600 4,381,100 5,111,300

642 S-4-12-III 6,332,200 7,598,600 8,866,000

3,645,400 4,374,400 5,104,000

6,467,800 7,760,600 9,054,900

13,003,900 15,606,200 18,207,200

2,050,000 2,460,000 2,870,000

4,353,900 5,224,700 6,096,100

8,257,300 9,907,800 11,560,300

1,550,400 1,860,400 2,170,700

2,926,100 3,511,300 4,096,500

651 S-4-15-III 3,789,400 4,547,800 5,305,200

652 S-4-16-I 6,388,900 7,666,700 8,944,500

653 S-4-16-II 8,125,300 9,751,400 11,376,600

654 S-4-16-III 13,558,000 16,269,500 18,983,000

3,079,700 3,695,600 4,311,600

4,570,500 5,484,600 6,398,700

7,024,800 8,429,800 9,834,800

RINGAN 2,589,200 3,107,000 3,624,500

SEDANG 3,477,300 4,173,200 4,868,700

BERAT 6,326,300 7,591,600 8,856,000

1,417,800 1,701,200 1,984,800

2,701,400 3,242,100 3,782,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR

632 P-8-17-II

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR

633 P-8-17-III

KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU

634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN)

KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU

635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG)

KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU

BANYAK TEMPAT (BERAT)

REAKSI ALLERGI RINGAN

REAKSI ALLERGI SEDANG

REAKSI ALLERGI BERAT

EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN

EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG

EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU

646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU

647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU

648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT

LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT

649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN)

LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT

650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG)

LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT

YANG LAIN (BERAT)

LUKA BAKAR RINGAN

LUKA BAKAR SEDANG

LUKA BAKAR BERAT

DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK

655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN

DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK

656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG

DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK

657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT

658 T-1-10-I

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT

659 T-1-10-II

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT

660 T-1-10-III

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

661 T-4-10-I ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

662 T-4-10-II ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG

Page 192: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

3,927,000 4,712,000 5,497,900

1,369,200 1,643,000 1,917,000

2,154,900 2,585,600 3,016,900

3,470,600 4,165,100 4,858,800

3,208,400 3,849,700 4,491,700

4,842,900 5,812,100 6,780,800

669 T-4-12-III 7,496,900 8,995,400 10,495,700

670 U-1-10-I 3,133,400 3,760,000 4,386,700

671 U-1-10-II 6,393,800 7,672,600 8,950,400

672 U-1-10-III 27,607,000 33,131,700 38,653,700

(RINGAN) 12,018,700 14,422,400 16,826,200

(SEDANG) 18,126,200 21,751,400 25,379,200

675 U-1-11-III (BERAT) 27,442,400 32,930,800 38,423,100

676 U-1-12-I 8,139,100 9,767,000 11,394,800

677 U-1-12-II 18,029,700 21,635,600 25,239,100

678 U-1-12-III 26,482,000 31,775,200 37,071,100

679 U-1-13-I 9,146,800 10,976,200 12,805,500

680 U-1-13-II 9,990,300 11,988,400 13,985,100

681 U-1-13-III 16,559,200 19,873,000 23,182,900

4,894,900 5,873,900 6,852,800

6,006,600 7,207,900 8,409,200

684 U-1-14-III 7,118,500 8,542,300 9,966,000

685 U-1-15-I 2,878,600 3,454,300 4,029,600

686 U-1-15-II 4,092,500 4,910,500 5,729,500

687 U-1-15-III 7,499,600 8,998,700 10,498,400

7,431,100 8,916,500 10,403,600

13,271,000 15,923,700 18,579,400

690 U-1-20-III 31,728,400 38,074,100 44,419,800

691 U-1-30-I 6,373,000 7,647,600 8,922,200

692 U-1-30-II 8,641,600 10,369,900 12,098,200

693 U-1-30-III 16,897,200 20,278,700 23,656,100

4,586,300 5,503,100 6,420,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-

667 T-4-12-I LAIN (RINGAN)

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-

668 T-4-12-II LAIN (SEDANG)

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-

LAIN (BERAT)

PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN

PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG

PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT

PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN

673 U-1-11-I

PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN

674 U-1-11-II

PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN

PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN

PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG

PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT

PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN

PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG

PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT

682 U-1-14-I MULUT (RINGAN)

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT

683 U-1-14-II MULUT (SEDANG)

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT

MULUT (BERAT)

PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN

PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG

PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT

PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN

688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN

689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN

TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR MULUT RINGAN

PROSEDUR MULUT SEDANG

PROSEDUR MULUT BERAT

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN

694 U-4-10-I TELINGA RINGAN

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN

Page 193: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

10,499,400 12,598,000 14,697,700

696 U-4-10-III 16,118,300 19,343,900 22,565,600

697 U-4-11-I 3,643,800 4,372,200 5,100,900

698 U-4-11-II 5,298,800 6,358,600 7,419,100

699 U-4-11-III 5,574,300 6,689,200 7,804,900

695 U-4-10-II TELINGA SEDANG

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN

TELINGA BERAT

DYSEQUILIBRIUM RINGAN

DYSEQUILIBRIUM SEDANG

DYSEQUILIBRIUM BERAT

Page 194: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

700 U-4-12-I 3,301,700 3,962,000 4,622,300

701 U-4-12-II 3,840,900 4,609,100 5,377,300

702 U-4-12-III 4,982,100 5,979,200 6,975,000

2,502,400 3,002,600 3,503,100

2,949,800 3,539,700 4,130,100

705 U-4-13-III 3,528,100 4,233,700 4,939,900

706 U-4-14-I 4,564,900 5,477,900 6,390,300

707 U-4-14-II 5,465,800 6,558,900 7,652,100

708 U-4-14-III 9,179,700 11,015,700 12,850,300

3,665,100 4,398,600 5,131,700

4,566,300 5,480,100 6,393,400

6,390,600 7,669,400 8,947,700

RINGAN 10,692,900 12,831,500 14,971,500

SEDANG 12,315,900 14,779,100 17,240,600

714 V-1-10-III 18,510,100 22,212,100 25,911,600

715 V-1-11-I 11,373,200 13,649,200 15,924,000

716 V-1-11-II 12,988,100 15,584,100 18,183,300

717 V-1-11-III 20,339,800 24,405,300 28,475,700

5,978,100 7,174,400 8,370,200

21,094,000 25,310,300 29,531,600

21,816,600 26,177,400 30,540,300

9,063,500 10,877,300 12,690,200

17,317,400 20,783,000 24,246,800

27,169,000 32,602,700 38,040,300

RINGAN 10,938,600 13,125,000 15,314,100

SEDANG 15,893,600 19,072,300 22,248,800

726 V-1-14-III BERAT 19,836,800 23,804,200 27,771,600

727 V-1-15-I 2,575,200 3,090,200 3,605,300

728 V-1-15-II 4,572,900 5,486,900 6,401,400

729 V-1-15-III 7,531,400 9,037,700 10,545,000

7,640,800 9,168,000 10,697,100

9,353,000 11,224,700 13,095,400

19,823,800 23,788,600 27,756,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT

PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN

703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN

PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN

704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG

PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN

LARINGOTRAKEITIS BERAT

PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN

PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG

PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT

DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA

709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN)

DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA

710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG)

DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA

711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK

712 V-1-10-I

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK

713 V-1-10-II

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN

PROSEDUR PADA PENIS SEDANG

PROSEDUR PADA PENIS BERAT

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-

718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-

719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-

720 V-1-12-III MODERAT (BERAT)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON

721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON

722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON

723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT)

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA

724 V-1-14-I

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA

725 V-1-14-II

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA

PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN

PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG

PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

Page 195: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

4,570,200 5,484,200 6,398,300 DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN

733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN)

Page 196: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

6,382,800 7,660,100 8,935,900

8,289,900 9,946,900 11,604,700

12,456,800 14,948,100 17,441,200

14,930,300 17,916,400 20,904,500

738 W-1-01-III 26,979,400 32,375,300 37,771,200

739 W-1-10-I 3,461,900 4,154,700 4,847,100

740 W-1-10-II 5,342,300 6,410,100 7,479,200

741 W-1-10-III 8,641,100 10,369,300 12,096,400

RINGAN 3,590,200 4,308,300 5,026,300

SEDANG 6,312,700 7,574,500 8,836,900

BERAT 13,291,400 15,951,200 18,609,800

3,270,800 3,924,900 4,579,500

3,708,800 4,450,500 5,192,300

5,696,900 6,836,900 7,976,400

RINGAN 3,970,600 4,764,300 5,558,300

SEDANG 4,310,800 5,172,900 6,035,100

750 W-1-13-III 5,789,800 6,948,500 8,105,800

751 W-1-20-I 10,228,700 12,274,400 14,318,700

752 W-1-20-II 12,721,000 15,266,700 17,811,100

753 W-1-20-III 21,399,100 25,681,500 29,961,700

5,773,600 6,929,000 8,083,100

755 W-1-30-II 9,209,900 11,050,700 12,892,500

756 W-1-30-III 22,596,800 27,113,500 31,635,600

757 W-4-10-I 4,302,400 5,162,800 6,023,300

758 W-4-10-II 6,377,500 7,653,700 8,929,400

759 W-4-10-III 14,642,400 17,569,200 20,499,400

760 W-4-11-I 3,912,300 4,695,300 5,477,800

761 W-4-11-II 5,939,500 7,127,300 8,316,100

762 W-4-11-III 7,230,200 8,676,300 10,121,300

3,659,800 4,392,200 5,124,300

5,025,200 6,029,600 7,034,500

765 W-4-12-III 5,477,600 6,572,500 7,668,700

766 W-4-13-I 2,001,300 2,401,300 2,801,800

767 W-4-13-II 2,733,500 3,280,500 3,827,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN

734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG)

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN

735 V-4-11-III TUMOR (BERAT)

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN

736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN

737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN

VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT

PROSEDUR ABORSI RINGAN

PROSEDUR ABORSI SEDANG

PROSEDUR ABORSI BERAT

PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK

742 W-1-11-I

PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK

743 W-1-11-II

PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK

744 W-1-11-III

PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG

745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN

PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG

746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG

PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG

747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP

748 W-1-13-I

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP

749 W-1-13-II

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT

INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN

INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG

INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI

763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI

764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI

WANITA LAIN-LAIN (BERAT)

ABORTUS RINGAN

ABORTUS SEDANG

Page 197: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

768 W-4-13-III 3,399,300 4,079,200 4,759,100

769 W-4-14-I 2,674,500 3,209,400 3,743,900

770 W-4-14-II 3,183,000 3,820,000 4,456,200

ABORTUS BERAT

ABORTUS MENGANCAM RINGAN

ABORTUS MENGANCAM SEDANG

Page 198: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

771 W-4-14-III 4,072,200 4,886,600 5,701,100

772 W-4-15-I 2,059,500 2,471,100 2,883,000

773 W-4-15-II 2,287,000 2,744,400 3,202,100

774 W-4-15-III 3,166,800 3,799,700 4,433,500

775 W-4-16-I 2,739,800 3,288,100 3,835,800

776 W-4-16-II 3,664,300 4,397,200 5,129,500

777 W-4-16-III 4,965,800 5,959,600 6,952,900

778 W-4-17-I 2,021,700 2,426,100 2,830,400

779 W-4-17-II 3,650,600 4,380,800 5,110,400

780 W-4-17-III 6,926,700 8,312,900 9,698,400

781 Z-4-10-I 5,772,300 6,926,700 8,081,200

782 Z-4-10-II 7,662,200 9,194,700 10,727,100

783 Z-4-10-III 10,884,500 13,062,700 15,238,300

784 Z-4-11-I 4,034,900 4,841,400 5,648,900

785 Z-4-11-II 4,846,100 5,815,300 6,783,900

786 Z-4-11-III 9,596,200 11,516,600 13,434,700

2,111,400 2,533,600 2,955,900

4,238,900 5,087,200 5,934,500

8,943,000 10,731,600 12,521,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

ABORTUS MENGANCAM BERAT

PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN

PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG

PERSALINAN FALSE LABOR BERAT

GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN

GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG

GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT

GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN

GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG

GANGGUAN POSTPARTUM BERAT

REHABILITASI RINGAN

REHABILITASI SEDANG

REHABILITASI BERAT

GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN

GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG

GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS

787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS

788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS

789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Page 199: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

1 B-2-10-0 1,791,100

2 B-2-11-0 2,323,400

3 B-2-12-0 4,320,600

4 B-2-13-0 3,570,600

5 B-2-14-0 2,982,900

6 B-3-10-0 853,500

7 B-3-11-0 1,896,500

8 B-3-12-0 479,200

9 C-3-10-0 1,061,100

10 C-3-11-0 1,664,000

11 C-3-12-0 1,889,200

12 C-3-13-0 2,840,200

13 C-3-14-0 3,874,000

14 C-3-15-0 3,550,700

15 C-3-16-0 805,200

16 C-3-17-0 2,654,800

17 C-3-18-0 674,100

18 C-3-19-0 1,653,300

19 C-3-20-0 5,036,100

20 C-3-21-0 1,803,600

21 C-3-22-0 4,259,300

22 C-3-23-0 727,400

23 D-2-10-0 2,302,800

24 D-2-11-0 2,883,500

25 D-2-21-0 2,418,400

26 D-2-22-0 530,800

27 D-3-10-0 1,797,500

28 D-3-11-0 999,400

29 E-2-10-0 592,100

30 E-2-21-0 429,200

31 E-2-22-0 339,600

32 E-3-10-0 406,000

33 F-3-10-0 565,400

34 F-5-10-0 694,000

35 F-5-11-0 457,200

36 F-5-12-0 587,000

37 F-5-13-0 609,800

38 F-5-14-0 332,900

39 F-5-15-0 313,800

40 F-5-16-0 399,700

41 G-2-10-0 10,545,700

42 G-2-11-0 2,917,900

43 G-2-12-0 4,228,700

44 G-2-13-0 1,037,400

45 G-2-21-0 1,541,500

46 G-2-22-0 1,394,100

47 G-2-31-0 2,833,500

48 G-2-32-0 1,452,500

49 G-3-10-0 575,900

50 G-3-11-0 628,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS

PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU

PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS

PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI

PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU

PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS

PROSEDUR RADIOTERAPI

KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH

KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON

KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM

KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL

KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT

KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK

KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER

KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT

KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS

KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT

KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI

KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE

KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG

PROSEDUR LIMPA

PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS

PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS

PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG

PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH

PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL

PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN

TERAPI SHOCK

PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF

TERAPI KELOMPOK

PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA

PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT

PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT

PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

PROSEDUR KRANIOTOMI

PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL

PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE

PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER

PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER

PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG

PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG

PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL

PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER

Page 200: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

51 G-3-12-0 1,013,000

52 G-3-13-0 1,027,000

53 H-2-21-0 1,347,100

54 H-2-22-0 349,300

PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN

PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)

PROSEDUR BESAR PADA MATA

PROSEDUR SEDANG PADA MATA

Page 201: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

55 H-2-23-0 429,200

56 H-2-31-0 2,733,400

57 H-2-32-0 231,100

58 H-2-33-0 349,500

59 H-2-34-0 1,224,800

60 H-2-35-0 329,900

61 H-2-36-0 4,449,700

62 H-2-37-0 1,893,900

63 H-3-10-0 806,500

64 H-3-11-0 347,000

65 H-3-12-0 361,400

66 H-3-13-0 325,900

4,969,400

3,494,000

4,440,700

7,859,100

6,516,100

72 I-2-16-0 4,964,000

73 I-2-17-0 1,636,500

74 I-2-21-0 3,831,500

75 I-2-22-0 2,951,600

76 I-2-23-0 739,700

77 I-2-31-0 5,742,600

78 I-2-32-0 7,509,300

79 I-2-41-0 5,035,100

80 I-2-42-0 4,770,000

81 I-3-10-0 589,600

82 I-3-11-0 392,200

83 I-3-12-0 2,279,400

84 I-3-13-0 623,000

85 I-3-14-0 481,000

86 I-3-15-0 424,600

87 J-2-10-0 2,631,900

88 J-2-21-0 423,000

89 J-2-22-0 1,739,100

90 J-2-31-0 2,773,200

91 J-2-32-0 1,679,500

92 J-3-10-0 429,200

93 J-3-11-0 984,100

94 J-3-12-0 467,700

95 J-3-13-0 561,300

96 J-3-14-0 594,300

97 J-3-15-0 522,400

98 J-3-16-0 595,700

99 J-3-17-0 349,200

100 K-2-10-0 1,002,300

101 K-2-11-0 2,638,300

102 K-2-12-0 2,025,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR KECIL PADA MATA

PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA

PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA

PROSEDUR OPERASI KATARAK

PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA

PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA

PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG

68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK

69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN

70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG

71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK

PENGGANTIAN ALAT

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA

ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG

PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH

PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH

PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG

PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG

PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK

PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR

PERKUTAN LAIN

PROSEDUR RESUSITASI

PROSEDUR KARDIOVERSI

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG

PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI

PROSEDUR STRESS TESTING

PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR

PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK

PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA

PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI

PROSEDUR DADA INTERMEDIATE

PROSEDUR PADA DINDING DADA

PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA

PROSEDUR THORACENTESIS

PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN

PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI

PROSEDUR BRONKOSKOPI

PROSEDUR UJI FUNGSI PARU

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN

PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL

PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM

PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS

Page 202: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

103 K-2-13-0 3,296,200

104 K-2-14-0 429,200

105 K-2-21-0 429,200

PROSEDUR PADA USUS BUNTU

PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS

PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR

Page 203: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

106 K-2-22-0 5,499,600

107 K-2-31-0 1,855,000

108 K-2-32-0 429,200

109 K-2-41-0 2,043,300

110 K-2-42-0 5,897,800

111 K-2-51-0 1,354,000

112 K-2-52-0 738,400

113 K-2-53-0 361,800

114 K-3-10-0 768,600

115 K-3-11-0 489,800

116 K-3-12-0 498,000

117 K-3-13-0 428,700

118 K-3-14-0 1,150,400

119 K-3-15-0 554,700

120 K-3-16-0 602,200

121 L-2-21-0 2,530,800

122 L-2-22-0 1,622,200

123 L-2-31-0 596,900

124 L-2-32-0 599,900

125 L-2-41-0 1,794,400

126 L-2-42-0 495,900

127 L-2-51-0 3,310,200

128 L-2-52-0 2,532,400

129 L-2-53-0 427,700

130 L-3-10-0 474,200

131 L-3-11-0 463,100

132 L-3-12-0 350,300

133 M-2-10-0 2,759,200

134 M-2-21-0 3,032,900

135 M-2-22-0 601,100

136 M-2-31-0 1,842,200

137 M-2-32-0 476,000

138 M-2-41-0 514,700

139 M-2-42-0 200,700

140 M-2-51-0 428,700

141 M-2-52-0 428,100

142 M-2-61-0 2,103,900

143 M-2-62-0 429,700

144 M-2-63-0 1,727,100

145 M-2-64-0 2,884,900

146 M-2-65-0 349,900

147 M-2-71-0 2,129,800

148 M-2-72-0 1,667,100

149 M-2-81-0 2,494,200

150 M-2-82-0 1,818,600

151 M-2-83-0 430,400

152 M-2-84-0 427,700

153 M-3-10-0 998,400

154 M-3-11-0 554,300

155 M-3-12-0 1,252,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR LAPAROSKOPI

PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA

PROSEDUR UNTUK WASIR

PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM

PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL

PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM

PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI

PROSEDUR KOLONOSKOPI

PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL

PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

PROSEDUR BEDAH PLASTIK

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT

PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA

PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA

PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA

PROSEDUR BESAR PADA KULIT

PROSEDUR KECIL PADA KULIT

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA

PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA

PROSEDUR BUNION

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI

PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG

PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN

PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK

PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK

PROSEDUR ARTROSKOPI

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG

PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG

PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH

PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH

PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH

PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH

PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU

PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU

PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN

PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN

PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC

PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL

PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL

Page 204: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

156 M-3-13-0 488,200

157 M-3-14-0 659,400

158 M-3-15-0 377,100

159 M-3-16-0 348,600

160 M-3-17-0 380,800

161 N-2-11-0 5,670,700

PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP

PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP

PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS

PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL

PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK

PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH

Page 205: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

162 N-2-12-0 3,286,600

163 N-2-21-0 3,257,600

164 N-2-22-0 599,100

165 N-2-23-0 738,400

166 N-2-24-0 2,386,200

167 N-2-31-0 1,643,600

168 N-2-32-0 601,800

169 N-2-41-0 599,500

170 N-2-42-0 1,013,000

171 N-3-10-0 603,100

172 N-3-11-0 698,800

173 N-3-12-0 518,500

174 N-3-13-0 738,400

175 N-3-14-0 519,500

176 N-3-15-0 1,330,300

177 O-7-10-0 3,171,000

2,551,300

1,807,600

1,587,500

181 P-9-10-0 LAIN 404,300

182 P-9-11-0 404,300

183 P-9-12-0 404,300

184 P-9-13-0 404,300

185 P-9-14-0 330,300

186 P-9-15-0 209,400

187 P-9-16-0 329,300

188 P-9-17-0 402,600

189 Q-5-10-0 435,500

190 Q-5-11-0 320,700

191 Q-5-12-0 GIGI 282,900

192 Q-5-13-0 215,300

193 Q-5-14-0 236,700

194 Q-5-15-0 175,000

195 Q-5-16-0 VAKSINASI 205,400

196 Q-5-17-0 195,900

197 Q-5-18-0 299,100

198 Q-5-19-0 335,200

199 Q-5-20-0 224,800

200 Q-5-21-0 ABORSI 272,300

201 Q-5-22-0 238,100

202 Q-5-23-0 289,000

203 Q-5-24-0 197,600

204 Q-5-25-0 308,300

205 Q-5-26-0 437,500

206 Q-5-27-0 311,500

207 Q-5-28-0 252,300

208 Q-5-29-0 713,400

209 Q-5-30-0 827,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS

EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH

PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER

PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER

PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER

PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA

PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA

PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA

PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA

PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER

PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH

PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH

PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH

PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH

PROSEDUR DIALISIS

PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR

178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU

179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE

180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT

NEONATAL, BBL GROUP-2

NEONATAL, BBL GROUP-3

NEONATAL, BBL GROUP-4

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL

NEONATAL, BBL GROUP-5

PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT

PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT

MEDICAL CHECK-UP

RONGENT (PLAIN FILM)

ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)

PASANG INFUS

KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN

ABORSI MENGANCAM

PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)

PEMERIKSAAN ANTEPARTUM

PEMERIKSAAN POSTPARTUM

GASTROINTESTINAL AKUT

BRONKIAL AKUT

SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT

KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT

GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN

INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA

Page 206: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

210 Q-5-31-0 FRAKTUR 294,500

211 Q-5-32-0 343,300

212 Q-5-33-0 358,400

213 Q-5-34-0 511,700

SALURAN KEMIH AKUT

HEMATOLOGI AKUT

INFEKSI VIRUS HIV

Page 207: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

214 Q-5-35-0 577,400

215 Q-5-36-0 676,100

216 Q-5-37-0 355,400

217 Q-5-38-0 459,200

218 Q-5-39-0 292,800

219 Q-5-40-0 287,700

220 Q-5-41-0 396,300

221 Q-5-42-0 312,600

222 Q-5-43-0 448,400

223 Q-5-44-0 365,100

224 T-2-10-0 194,300

225 U-2-10-0 3,115,400

226 U-2-11-0 3,703,000

227 U-2-12-0 407,300

228 U-2-13-0 421,800

229 U-2-14-0 806,800

230 U-2-15-0 457,400

231 U-2-21-0 533,500

232 U-2-22-0 1,032,700

233 U-2-23-0 1,662,500

234 U-2-24-0 1,137,500

235 U-2-25-0 433,600

236 U-2-31-0 348,300

237 U-2-32-0 435,000

416,300

439,900

195,100

TENGGOROKAN 428,500

242 U-3-14-0 393,600

243 U-3-15-0 343,500

244 U-3-16-0 388,600

245 V-2-10-0 4,646,200

246 V-2-11-0 522,000

247 V-2-12-0 1,672,100

248 V-2-13-0 599,700

249 V-2-14-0 738,400

250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 351,100

251 V-3-10-0 843,200

252 V-3-11-0 1,452,100

253 V-3-12-0 1,029,400

254 W-2-10-0 376,500

255 W-2-11-0 960,100

256 W-2-12-0 1,783,900

257 W-2-13-0 286,100

258 W-2-21-0 3,586,000

259 W-2-22-0 377,100

260 W-2-23-0 1,258,400

261 W-2-31-0 4,131,100

262 W-2-32-0 2,897,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

INFEKSI AKUT

KEKACAUAN METABOLIK AKUT

CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK

PARU AKUT

KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK

INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT

PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN

PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN

PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN

PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI

PROSEDUR BESAR PADA LARING

PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER

PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID

PROSEDUR KELENJAR LUDAH

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT

PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL

PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)

PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG

PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH

PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH

PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH

238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG

PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN

241 U-3-13-0

PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR PADA GIGI

PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT

PROSEDUR PADA PENIS

PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM

PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM

PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL

PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI

PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI

PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI

PROSEDUR ABORSI

PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM

PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU

PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU

PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA

PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA

PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI

PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR

PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE

Page 208: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

263 W-2-33-0 1,231,400

264 W-2-34-0 418,800

265 W-3-10-0 1,017,900

PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL

PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI

Page 209: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

266 W-3-11-0 813,700

267 W-3-12-0 377,100

268 Z-3-10-0 4,269,400

269 Z-3-11-0 EMPEDU 3,263,200

270 Z-3-12-0 544,900

271 Z-3-13-0 350,300

272 Z-3-14-0 657,400

273 Z-3-15-0 449,500

274 Z-3-16-0 1,442,700

275 Z-3-17-0 605,700

276 Z-3-18-0 1,225,000

277 Z-3-19-0 607,400

278 Z-3-20-0 708,200

279 Z-3-21-0 574,500

280 Z-3-22-0 681,000

281 Z-3-23-0 498,400

282 Z-3-24-0 911,100

283 Z-3-25-0 405,800

284 Z-3-26-0 619,000

285 Z-3-27-0 418,200

286 Z-3-28-0 548,700

287 Z-3-29-0 1,553,100

288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 169,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas ARawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI

PROSEDUR RADIOSURGICAL

EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN

PROSEDUR REHABILITASI

PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN

DIAGNOSTIK TIDUR

IMAGING NUKLIR JANTUNG

PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)

PENGOBATAN NUKLIR

CT-SCAN KEPALA

CT SCAN LAIN-LAIN

IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI

IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH

IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN

PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN

PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH

PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK

PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI

PERAWATAN LUKA

IMAGING PAYUDARA

IMAGING LAIN-LAIN

Page 210: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

1 A-4-10-I 2,308,200 2,769,800 3,231,500

2 A-4-10-II 3,485,500 4,182,600 4,879,700

3 A-4-10-III 4,025,100 4,830,100 5,635,100

4 A-4-11-I 5,524,600 6,629,500 7,733,600

5 A-4-11-II 8,527,200 10,233,700 11,939,300

6 A-4-11-III 13,950,000 16,740,000 19,530,000

7 A-4-12-I 1,965,400 2,358,500 2,751,600

8 A-4-12-II 3,108,600 3,730,300 4,352,000

9 A-4-12-III 3,553,400 4,264,100 4,974,800

10 A-4-13-I 2,540,200 2,613,000 3,048,300

11 A-4-13-II 3,015,700 3,101,800 3,619,300

12 A-4-13-III 3,770,100 3,878,100 4,524,200

RINGAN 3,079,100 3,695,300 4,310,700

SEDANG 3,960,500 4,753,000 5,545,200

15 A-4-14-III BERAT 4,537,800 5,445,300 6,353,500

16 A-4-15-I 3,107,100 3,728,800 4,349,900

17 A-4-15-II 4,446,700 5,336,000 6,225,900

18 A-4-15-III 7,567,800 9,080,500 10,593,900

19 B-1-01-I 31,979,900 38,375,900 44,776,300

20 B-1-01-II 35,282,400 42,338,900 49,395,300

21 B-1-01-III 61,898,700 74,278,400 86,658,200

22 B-1-10-I 4,146,500 4,975,800 5,804,500

23 B-1-10-II 10,566,200 12,679,500 14,794,200

24 B-1-10-III 24,492,000 29,390,400 34,288,800

25 B-1-11-I 3,910,100 4,691,600 5,474,100

26 B-1-11-II 9,830,800 11,795,700 13,763,100

27 B-1-11-III 12,297,400 14,755,400 17,216,400

RINGAN 6,811,300 8,173,600 9,536,800

SEDANG 14,598,400 17,518,100 20,439,800

BERAT 17,262,800 20,717,400 24,167,900

(RINGAN) 5,477,900 6,572,800 7,669,000

(SEDANG) 8,921,700 10,706,100 12,491,700

(BERAT) 13,153,200 15,785,400 18,416,200

RINGAN 7,408,700 8,891,400 10,372,200

SEDANG 8,240,000 9,889,000 11,537,200

36 B-1-14-III BERAT 12,890,500 15,470,200 18,048,500

37 B-4-10-I 2,081,500 2,497,800 2,913,800

38 B-4-10-II 3,009,100 3,610,900 4,212,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN

SEPTIKEMIA SEDANG

SEPTIKEMIA BERAT

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT

DEMAM RINGAN

DEMAM SEDANG

DEMAM BERAT

INFEKSI NON BAKTERI RINGAN

INFEKSI NON BAKTERI SEDANG

INFEKSI NON BAKTERI BERAT

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

13 A-4-14-I

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

14 A-4-14-II

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

INFEKSI HIV RINGAN

INFEKSI HIV SEDANG

INFEKSI HIV BERAT

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK

28 B-1-12-I

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK

29 B-1-12-II

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK

30 B-1-12-III

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

31 B-1-13-I

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

32 B-1-13-II

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

33 B-1-13-III

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK

34 B-1-14-I

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK

35 B-1-14-II

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG

Page 211: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

39 B-4-10-III 4,894,600 5,873,000 6,852,500

4,070,300 4,883,800 5,698,400

SEDANG 6,204,400 7,445,300 8,686,200

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS

41 B-4-11-II

Page 212: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

42 B-4-11-III 6,693,500 8,031,400 9,370,900

43 B-4-12-I 3,547,700 4,257,300 4,966,800

44 B-4-12-II 6,241,700 7,490,000 8,739,200

45 B-4-12-III 11,441,200 13,729,400 16,017,700

2,967,500 3,560,700 4,154,500

4,317,300 5,180,800 6,044,300

5,405,300 6,485,700 7,567,400

3,502,500 4,203,400 4,904,000

50 B-4-14-II 4,287,400 5,144,900 6,001,800

51 B-4-14-III 5,458,700 6,550,500 7,642,200

52 C-4-10-I 3,868,300 4,641,500 5,415,600

53 C-4-10-II 7,550,600 9,060,700 10,571,900

54 C-4-10-III 11,126,600 13,352,000 15,577,300

55 C-4-11-I 3,910,100 4,692,600 5,474,200

56 C-4-11-II 4,478,800 5,375,100 6,270,900

57 C-4-11-III 9,007,000 10,808,400 12,611,000

58 C-4-12-I 1,971,900 2,366,100 2,760,700

59 C-4-12-II 7,298,900 8,759,600 10,219,500

60 C-4-12-III 14,785,300 17,744,100 20,701,500

61 C-4-13-I 2,062,800 2,122,000 2,475,800

62 C-4-13-II 3,880,400 3,991,200 4,656,600

63 C-4-13-III 5,368,900 5,522,800 6,442,900

64 C-4-14-I 2,964,300 3,556,800 4,150,000

65 C-4-14-II 5,022,900 6,027,500 7,032,700

66 C-4-14-III 7,668,400 9,202,100 10,735,700

20,463,500 24,558,600 28,648,800

31,167,400 37,400,900 43,634,400

69 D-1-10-III 42,240,400 50,693,500 59,136,500

70 D-1-11-I 5,790,500 6,949,200 8,106,600

71 D-1-11-II 13,246,700 15,897,600 18,547,200

72 D-1-11-III 20,099,800 24,122,100 28,142,500

4,351,500 5,222,300 6,092,100

12,793,700 15,350,900 17,911,200

75 D-1-20-III 20,071,400 24,085,700 28,097,200

76 D-4-10-I 2,206,600 2,647,600 3,088,900

77 D-4-10-II 3,284,400 3,941,300 4,598,200

78 D-4-10-III 5,167,300 6,200,700 7,233,400

79 D-4-11-I 2,456,800 2,948,500 3,439,600

80 D-4-11-II 4,961,400 5,953,600 6,945,200

81 D-4-11-III 11,955,900 14,348,500 16,739,900

82 D-4-12-I 2,465,800 2,959,300 3,452,200

83 D-4-12-II 3,420,400 4,104,400 4,789,000

84 D-4-12-III 5,252,500 6,303,000 7,353,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT

LEUKEMIA AKUT RINGAN

LEUKEMIA AKUT SEDANG

LEUKEMIA AKUT BERAT

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT

RADIOTERAPI RINGAN

RADIOTERAPI SEDANG

RADIOTERAPI BERAT

KEMOTERAPI RINGAN

KEMOTERAPI SEDANG

KEMOTERAPI BERAT

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

PROSEDUR LIMPA RINGAN

PROSEDUR LIMPA SEDANG

PROSEDUR LIMPA BERAT

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

73 D-1-20-I DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

74 D-1-20-II DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

AGRANULOSITOSIS RINGAN

AGRANULOSITOSIS SEDANG

AGRANULOSITOSIS BERAT

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

Page 213: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

1,977,800 2,373,300 2,768,900

2,966,100 3,559,700 4,152,600

4,094,000 4,912,300 5,731,000

2,458,100 2,949,700 3,441,000

4,407,000 5,287,800 6,169,700

6,179,500 7,414,700 8,650,500

6,138,800 7,367,200 8,594,300

8,042,000 9,650,400 11,257,700

93 E-1-01-III 15,939,000 19,128,700 22,316,800

94 E-1-10-I 4,697,500 5,637,100 6,576,600

95 E-1-10-II 5,701,700 6,841,400 7,982,400

96 E-1-10-III 12,016,300 14,421,000 16,822,900

5,895,400 7,075,200 8,253,600

9,646,100 11,576,500 13,505,900

18,095,800 21,715,000 25,334,200

3,086,700 3,704,400 4,321,800

4,273,300 5,128,000 5,982,100

102 E-4-10-III 6,519,600 7,822,800 9,127,500

103 E-4-11-I 2,260,100 2,712,200 3,164,200

104 E-4-11-II 4,366,400 5,240,200 6,113,000

105 E-4-11-III 7,212,200 8,654,600 10,097,000

106 E-4-12-I 2,709,300 3,251,200 3,793,400

107 E-4-12-II 4,338,000 5,205,000 6,072,500

108 E-4-12-III 6,245,400 7,493,800 8,742,700

2,992,900 3,591,500 4,189,700

5,058,500 6,070,800 7,081,900

111 E-4-13-III 8,626,800 10,352,200 12,076,400

112 F-4-10-I 4,366,200 5,239,500 6,112,100

113 F-4-10-II 4,838,600 5,806,900 6,774,100

114 F-4-10-III 7,164,400 8,597,300 10,030,200

115 F-4-11-I 4,020,600 4,825,100 5,629,300

116 F-4-11-II 4,684,300 5,621,700 6,558,700

117 F-4-11-III 6,007,000 7,208,400 8,410,700

1,894,500 2,273,600 2,652,300

2,511,600 3,013,900 3,516,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA

85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA

86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA

87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN)

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG)

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT)

91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN

97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN

98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN

99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

METABOLIK BERAT

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

SCHIZOFRENIA RINGAN

SCHIZOFRENIA SEDANG

SCHIZOFRENIA BERAT

DEPRESI MAYOR RINGAN

DEPRESI MAYOR SEDANG

DEPRESI MAYOR BERAT

118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

Page 214: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

120 F-4-12-III 4,920,200 5,903,600 6,888,300

121 F-4-13-I 3,240,800 3,889,300 4,537,100

122 F-4-13-II 4,288,300 5,146,500 6,003,700

123 F-4-13-III 5,529,800 6,635,100 7,741,000

124 F-4-14-I 1,856,900 2,228,300 2,599,400

125 F-4-14-II 2,381,600 2,857,900 3,334,600

126 F-4-14-III 3,204,500 3,845,800 4,486,800

127 F-4-15-I 2,696,200 3,235,700 3,775,000

128 F-4-15-II 3,809,500 4,571,300 5,333,200

129 F-4-15-III 4,757,500 5,709,000 6,661,100

RINGAN 5,819,600 6,982,900 8,146,700

SEDANG 6,762,700 8,114,400 9,466,800

BERAT 9,027,100 10,832,500 12,636,600

974,400 1,169,300 1,364,200

134 F-4-17-II 2,855,900 3,427,400 3,998,200

135 F-4-17-III 3,047,000 3,656,800 4,265,800

136 F-4-18-I 4,871,300 5,845,500 6,820,400

137 F-4-18-II 5,359,800 6,432,400 7,504,400

138 F-4-18-III 8,263,400 9,915,100 11,567,600

139 F-4-19-I 3,865,600 4,638,200 5,411,300

140 F-4-19-II 4,950,000 5,939,400 6,929,900

141 F-4-19-III 6,162,100 7,395,300 8,627,000

RINGAN 14,066,900 16,878,600 19,693,700

21,903,000 26,283,600 30,664,100

144 G-1-01-III 42,127,700 50,548,200 58,978,700

145 G-1-10-I 14,655,800 17,586,900 20,520,100

146 G-1-10-II 16,922,400 20,308,900 23,691,400

147 G-1-10-III 18,341,200 22,009,400 25,680,200

148 G-1-11-I 10,567,800 12,682,600 14,796,400

149 G-1-11-II 19,245,800 23,097,300 26,944,100

150 G-1-11-III 40,361,200 48,438,300 56,505,700

4,503,600 5,404,800 6,305,000

9,715,400 11,657,300 13,600,200

153 G-1-12-III 14,430,100 17,316,200 20,202,200

154 G-1-13-I 1,053,000 1,263,800 1,474,400

155 G-1-13-II 2,828,700 3,394,400 3,959,700

156 G-1-13-III 6,382,600 7,658,400 8,935,700

157 G-1-20-I 11,263,400 13,517,400 15,768,800

158 G-1-20-II 14,626,800 17,552,200 20,475,500

159 G-1-20-III 29,062,000 34,874,400 40,690,800

160 G-1-30-I 8,825,500 10,590,600 12,355,800

161 G-1-30-II 22,730,400 27,276,500 31,822,600

162 G-1-30-III 25,531,500 30,640,800 35,747,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN

GANGGUAN BIPOLAR SEDANG

GANGGUAN BIPOLAR BERAT

DEPRESI RINGAN

DEPRESI SEDANG

DEPRESI BERAT

NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN

NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG

NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL

130 F-4-16-I

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL

131 F-4-16-II

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL

132 F-4-16-III

133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT

PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL

142 G-1-01-I

143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN

PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG

PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT

PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN

PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG

PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

Page 215: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

2,953,200 3,543,900 4,134,500

4,043,100 4,852,300 5,660,400

7,000,800 8,401,000 9,801,200

4,666,100 4,798,900 5,599,500

6,322,600 6,502,500 7,587,400

8,790,900 9,042,000 10,548,500

4,899,600 5,879,600 6,858,800

5,972,700 7,168,000 8,362,600

8,674,600 10,410,600 12,144,500

RINGAN 2,729,400 3,274,900 3,820,800

SEDANG 3,785,800 4,542,500 5,300,200

4,437,700 5,325,300 6,213,400

RINGAN 3,717,600 4,461,600 5,205,200

SEDANG 6,723,600 8,067,500 9,412,000

BERAT 8,406,500 10,087,800 11,770,300

2,898,100 3,477,300 4,056,900

3,458,800 4,150,200 4,841,900

180 G-4-15-III 4,937,500 5,925,000 6,913,100

181 G-4-16-I 2,389,000 2,867,000 3,344,900

182 G-4-16-II 3,267,400 3,920,900 4,574,300

183 G-4-16-III 5,746,900 6,895,600 8,044,800

3,850,300 4,619,900 5,389,900

4,782,200 5,738,100 6,694,400

8,015,000 9,618,000 11,219,900

2,989,100 3,586,900 4,184,300

5,716,600 6,859,300 8,003,300

6,051,400 7,261,000 8,472,000

3,276,400 3,931,700 4,587,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT

169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

172 G-4-13-I

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

173 G-4-13-II

174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK

175 G-4-14-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK

176 G-4-14-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK

177 G-4-14-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

178 G-4-15-I PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

179 G-4-15-II PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN

ISKEMIK TRANSIENT SEDANG

ISKEMIK TRANSIENT BERAT

184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK

190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN

Page 216: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

4,419,700 5,303,100 6,187,600

192 G-4-19-III 6,777,600 8,133,100 9,488,600

193 G-4-20-I 1,943,300 2,331,900 2,720,800

194 G-4-20-II 2,585,600 3,102,700 3,619,800

195 G-4-20-III 4,271,100 5,124,800 5,978,900

196 G-4-21-I 2,220,200 2,664,000 3,108,000

197 G-4-21-II 2,876,000 3,451,300 4,026,100

198 G-4-21-III 5,336,100 6,402,600 7,469,700

199 G-4-22-I 1,973,800 2,368,700 2,763,500

200 G-4-22-II 2,469,900 2,963,900 3,458,200

201 G-4-22-III 2,832,000 3,398,400 3,964,800

202 G-4-23-I 2,320,000 2,784,000 3,247,700

203 G-4-23-II 2,517,900 3,021,200 3,525,000

204 G-4-23-III 3,584,500 4,301,400 5,018,800

205 G-4-24-I 3,085,700 3,702,900 4,320,000

206 G-4-24-II 3,855,500 4,626,700 5,397,200

207 G-4-24-III 7,464,500 8,957,400 10,450,300

208 G-4-25-I 1,977,500 2,373,000 2,768,500

209 G-4-25-II 2,463,200 2,955,800 3,448,100

210 G-4-25-III 3,077,300 3,692,700 4,308,600

211 G-4-26-I

(RINGAN) 3,301,500 3,961,800 4,622,600

(SEDANG) 4,523,200 5,427,800 6,332,400

(BERAT) 5,432,700 6,519,200 7,605,000

214 H-1-20-I 9,779,000 11,733,700 13,690,600

215 H-1-20-II 10,806,300 12,968,800 15,128,800

216 H-1-20-III 14,695,900 17,636,800 20,574,200

217 H-1-30-I 7,159,200 8,590,100 10,022,800

218 H-1-30-II 8,894,600 10,672,400 12,452,400

219 H-1-30-III 12,456,900 14,948,300 17,439,600

220 H-4-10-I 3,226,700 3,318,900 3,872,200

221 H-4-10-II 4,352,800 4,477,100 5,223,000

222 H-4-10-III 8,463,300 8,705,000 10,157,400

223 H-4-11-I 2,712,600 3,254,800 3,797,600

224 H-4-11-II 2,993,900 3,592,700 4,191,800

225 H-4-11-III 3,830,500 4,597,100 5,362,700

226 H-4-12-I 3,067,700 3,681,700 4,295,300

227 H-4-12-II 4,160,500 4,992,600 5,824,100

228 H-4-12-III 6,940,400 8,328,400 9,716,500

RINGAN 41,487,400 49,789,800 58,082,300

SEDANG 42,400,300 50,885,400 59,360,400

BERAT 66,934,700 80,321,600 93,708,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK

191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK

TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT

MENINGITIS VIRUS RINGAN

MENINGITIS VIRUS SEDANG

MENINGITIS VIRUS BERAT

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)

SERANGAN KEJANG RINGAN

SERANGAN KEJANG SEDANG

SERANGAN KEJANG BERAT

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)

TRAUMA KEPALA RINGAN

TRAUMA KEPALA SEDANG

TRAUMA KEPALA BERAT

GEGAR OTAK RINGAN

GEGAR OTAK SEDANG

GEGAR OTAK BERAT

GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN

212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN

213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)

GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN

GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG

GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT

GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)

GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)

GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG

229 I-1-01-I

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG

230 I-1-01-II

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG

231 I-1-01-III

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI

Page 217: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

RINGAN 23,019,200 27,620,300 32,226,900

SEDANG 29,694,800 35,633,800 41,568,600

BERAT 36,600,600 43,920,700 51,235,700

232 I-1-02-I

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI

233 I-1-02-II

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI

234 I-1-02-III

Page 218: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

14,152,900 16,985,200 19,814,100

16,138,200 19,367,700 22,595,700

26,699,600 32,039,500 37,379,500

23,028,600 27,634,300 32,240,000

54,915,500 65,898,500 76,874,000

87,727,100 105,272,500 122,818,000

30,466,600 36,556,300 42,653,300

36,556,300 43,867,600 51,183,900

243 I-1-05-III 50,301,300 60,361,500 70,421,800

244 I-1-06-I 32,914,600 39,493,700 46,075,900

245 I-1-06-II 47,674,800 57,215,400 66,744,700

246 I-1-06-III 56,890,500 68,261,800 79,638,800

25,148,100 30,177,800 35,210,900

31,028,400 37,230,400 43,435,500

33,848,500 40,622,200 47,387,800

4,047,500 4,857,000 5,666,500

4,500,000 5,399,900 6,300,600

5,988,100 7,186,400 8,383,300

RINGAN 12,228,100 14,673,700 17,119,300

SEDANG 13,929,300 16,716,900 19,503,000

BERAT 22,525,400 27,033,200 31,535,600

RINGAN 12,890,400 15,468,500 18,044,700

SEDANG 15,641,200 18,767,600 21,897,700

BERAT 18,291,300 21,951,700 25,610,300

23,693,900 28,435,500 33,174,800

29,451,100 35,341,300 41,231,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA

235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA

236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA

237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI

238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI

239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI

240 I-1-04-III JANTUNG BERAT

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

241 I-1-05-I DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

242 I-1-05-II DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

247 I-1-07-I TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

248 I-1-07-II TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

249 I-1-07-III TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN

250 I-1-11-I SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN

251 I-1-11-II SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN

252 I-1-11-III SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

253 I-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

254 I-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

255 I-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK

256 I-1-13-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK

257 I-1-13-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK

258 I-1-13-III

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG

259 I-1-14-I PERMANEN RINGAN

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG

260 I-1-14-II PERMANEN SEDANG

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG

Page 219: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

38,587,200 46,304,700 54,027,500

5,968,900 6,139,300 7,162,900 261 I-1-14-III PERMANEN BERAT

262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Page 220: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

10,340,400 10,634,700 12,409,000

18,433,000 18,959,500 22,122,700

(RINGAN) 10,155,500 12,185,400 14,217,800

(SEDANG) 26,401,800 31,682,200 36,962,500

30,453,800 36,548,200 42,635,400

13,105,300 15,727,900 18,347,500

16,409,100 19,690,900 22,972,700

34,776,200 40,948,500 47,775,700

RINGAN 22,319,100 26,780,300 31,243,700

SEDANG 27,882,700 33,455,900 39,031,900

29,310,500 35,172,600 41,030,700

11,521,500 13,825,800 16,128,500

23,967,100 28,760,500 33,553,900

276 I-1-30-III 37,136,600 44,563,900 51,991,200

277 I-1-40-I 15,821,300 18,987,500 22,149,900

278 I-1-40-II 22,442,300 26,930,700 31,419,200

279 I-1-40-III 26,978,100 32,373,700 37,765,600

280 I-4-10-I 4,610,700 5,353,300 6,245,200

281 I-4-10-II 7,781,700 8,004,000 9,337,500

282 I-4-10-III 11,198,200 11,519,100 13,439,700

283 I-4-11-I 5,165,700 6,198,800 7,231,900

284 I-4-11-II 6,022,100 7,227,300 8,431,800

285 I-4-11-III 9,771,700 11,727,100 13,680,300

286 I-4-12-I 4,527,400 4,656,700 5,433,100

287 I-4-12-II 7,756,700 7,978,200 9,308,400

288 I-4-12-III 9,343,900 9,609,800 11,212,000

RINGAN 5,798,400 6,958,100 8,117,700

SEDANG 7,352,800 8,823,300 10,294,900

291 I-4-13-III BERAT 13,383,700 16,062,000 18,737,200

292 I-4-14-I 2,935,500 3,522,600 4,109,700

293 I-4-14-II 3,440,200 4,127,900 4,816,300

294 I-4-14-III 5,303,800 6,363,900 7,425,300

(RINGAN) 3,954,200 4,744,600 5,535,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG

264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER

JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT

265 I-1-16-I

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER

JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT

266 I-1-16-II

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER

267 I-1-16-III JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH

268 I-1-17-I VENA RINGAN

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH

269 I-1-17-II VENA SEDANG

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH

270 I-1-17-III VENA BERAT

PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN

271 I-1-20-I

PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN

272 I-1-20-II

273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN

274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN

275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN

PACEMAKER JANTUNG BERAT

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT

INFARK MYOKARD AKUT RINGAN

INFARK MYOKARD AKUT SEDANG

INFARK MYOKARD AKUT BERAT

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT

KEGAGALAN JANTUNG RINGAN

KEGAGALAN JANTUNG SEDANG

KEGAGALAN JANTUNG BERAT

THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA

289 I-4-13-I

THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA

290 I-4-13-II

THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA

CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN

CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG

CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN

295 I-4-15-I

Page 221: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

(SEDANG) 5,674,600 6,809,500 7,945,200

(BERAT) 6,468,300 7,761,900 9,054,700

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN

296 I-4-15-II

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN

297 I-4-15-III

Page 222: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

298 I-4-16-I 2,956,300 3,040,700 3,547,700

299 I-4-16-II 4,244,000 4,364,800 5,092,500

300 I-4-16-III 5,059,500 5,204,000 6,071,700

301 I-4-17-I 3,533,500 4,239,800 4,947,000

302 I-4-17-II 4,789,700 5,747,700 6,705,600

303 I-4-17-III 5,813,200 6,975,800 8,139,300

304 I-4-18-I 3,882,100 3,992,600 4,658,300

305 I-4-18-II 6,250,300 6,428,800 7,500,600

BERAT 7,879,500 8,104,500 9,456,700

3,351,800 4,021,700 4,692,000

5,432,600 6,519,100 7,605,700

309 I-4-19-III 6,222,900 7,467,500 8,711,200

310 I-4-20-I 4,062,300 4,874,200 5,687,200

311 I-4-20-II 4,668,000 5,601,600 6,535,800

312 I-4-20-III 6,202,900 7,443,400 8,684,900

313 I-4-21-I 5,401,800 6,482,200 7,562,600

314 I-4-21-II 6,710,900 8,052,300 9,395,300

315 I-4-21-III 9,201,000 11,042,200 12,882,600

316 I-4-22-I 3,186,300 3,277,000 3,823,300

317 I-4-22-II 3,973,900 4,087,000 4,768,400

318 I-4-22-III 5,809,100 5,975,000 6,971,900

2,367,300 2,840,800 3,314,300

2,906,800 3,487,800 4,069,500

5,679,700 6,815,600 7,951,500

(RINGAN) 3,265,800 3,359,400 3,919,500

(SEDANG) 8,188,400 8,422,300 9,825,500

(BERAT) 8,514,100 8,757,300 10,217,300

30,296,800 36,352,600 42,415,600

32,366,000 38,839,200 45,307,900

46,547,700 55,857,300 65,160,400

13,061,400 15,675,200 18,286,000

13,210,200 15,852,300 18,492,500

20,763,300 24,915,900 29,068,600

6,265,400 7,518,500 8,771,600

12,348,900 14,818,700 17,286,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

ATHEROSKLEROSIS RINGAN

ATHEROSKLEROSIS SEDANG

ATHEROSKLEROSIS BERAT

HIPERTENSI RINGAN

HIPERTENSI SEDANG

HIPERTENSI BERAT

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG

GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL

306 I-4-18-III

307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT

SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN

SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG

SYNCOPE & COLLAPSE BERAT

KARDIOMIOPATHI RINGAN

KARDIOMIOPATHI SEDANG

KARDIOMIOPATHI BERAT

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

319 I-4-23-I PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

320 I-4-23-II PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

321 I-4-23-III PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN

322 I-4-24-I

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN

323 I-4-24-II

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN

324 I-4-24-III

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN

325 J-1-01-I TRAKEOSTOMI RINGAN

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN

326 J-1-01-II TRAKEOSTOMI SEDANG

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN

327 J-1-01-III TRAKEOSTOMI BERAT

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA

328 J-1-02-I TRAKEOSTOMI RINGAN

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA

329 J-1-02-II TRAKEOSTOMI SEDANG

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA

330 J-1-02-III TRAKEOSTOMI BERAT

331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

Page 223: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

18,606,800 22,330,400 26,049,600

RINGAN 12,607,400 15,128,900 17,648,700

SEDANG 15,877,900 19,053,400 22,229,000

24,520,500 29,424,600 34,328,600

RINGAN 3,650,300 4,380,900 5,110,500

SEDANG 11,689,800 14,027,800 16,365,700

339 J-1-30-III BERAT 34,901,500 41,881,800 48,862,000

340 J-4-10-I 3,052,400 3,663,300 4,273,400

341 J-4-10-II 4,365,000 5,237,500 6,111,100

342 J-4-10-III 6,603,700 7,923,600 9,245,100

343 J-4-11-I 2,662,100 3,194,500 3,726,900

344 J-4-11-II 3,570,000 4,283,600 4,997,500

345 J-4-11-III 5,115,900 6,139,100 7,162,300

346 J-4-12-I 3,058,100 3,669,400 4,281,400

347 J-4-12-II 3,813,500 4,576,700 5,338,900

348 J-4-12-III 5,093,100 6,111,700 7,129,600

349 J-4-13-I 5,119,400 6,143,200 7,166,400

350 J-4-13-II 7,493,700 8,992,400 10,491,200

351 J-4-13-III 14,439,200 17,325,300 20,212,900

352 J-4-14-I 4,255,200 5,106,300 5,956,700

353 J-4-14-II 7,144,400 8,574,200 10,002,200

354 J-4-14-III 8,458,100 10,150,800 11,842,500

4,628,600 5,554,300 6,480,700

5,529,900 6,635,900 7,741,900

7,348,200 8,817,800 10,287,400

3,857,000 4,628,400 5,399,200

359 J-4-16-II 5,420,100 6,503,400 7,587,300

360 J-4-16-III 8,970,000 10,765,000 12,557,900

361 J-4-17-I 2,952,300 3,542,800 4,132,800

362 J-4-17-II 3,793,300 4,551,500 5,310,600

363 J-4-17-III 5,411,500 6,493,800 7,576,900

364 J-4-18-I 2,122,900 2,183,500 2,547,600

365 J-4-18-II 2,760,700 2,839,500 3,312,600

366 J-4-18-III 2,797,400 2,877,600 3,357,400

367 J-4-19-I 3,883,500 4,660,200 5,437,500

368 J-4-19-II 5,270,900 6,325,100 7,378,600

369 J-4-19-III 5,794,300 6,952,500 8,112,100

370 J-4-20-I 4,282,500 5,139,500 5,996,100

371 J-4-20-II 5,662,400 6,794,900 7,928,200

372 J-4-20-III 9,210,100 11,052,100 12,892,900

2,310,900 2,773,100 3,234,900

4,313,900 5,176,200 6,039,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS

334 J-1-20-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS

335 J-1-20-II

336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS

337 J-1-30-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS

338 J-1-30-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS

KISTA FIBROSIS RINGAN

KISTA FIBROSIS SEDANG

KISTA FIBROSIS BERAT

KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN

KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG

KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT

EMBOLI PARU RINGAN

EMBOLI PARU SEDANG

EMBOLI PARU BERAT

TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN

TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG

TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT

TUMOR PARU RINGAN

TUMOR PARU SEDANG

TUMOR PARU BERAT

355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT

ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN

ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG

ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN

373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN)

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN

374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG)

Page 224: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

6,035,100 7,242,100 8,450,000

(RINGAN) 5,312,400 6,375,500 7,438,100

(SEDANG) 9,982,000 11,977,200 13,974,800

378 K-1-10-III (BERAT) 11,679,300 14,016,500 16,352,600

379 K-1-11-I 6,138,800 7,367,300 8,594,300

380 K-1-11-II 8,060,300 9,672,300 11,284,400

381 K-1-11-III 20,453,400 24,546,500 28,637,600

3,309,900 3,971,900 4,633,900

4,302,000 5,162,300 6,023,300

384 K-1-12-III 8,580,200 10,296,200 12,012,200

385 K-1-13-I 3,762,500 4,515,000 5,267,500

386 K-1-13-II 6,308,700 7,571,200 8,832,200

387 K-1-13-III 7,018,400 8,422,900 9,825,700

4,921,600 5,905,400 6,889,600

6,099,900 7,319,900 8,540,700

390 K-1-14-III 13,751,300 16,501,600 19,251,800

391 K-1-20-I 11,776,900 14,132,200 16,487,600

392 K-1-20-II 16,475,600 19,770,700 23,063,600

393 K-1-20-III 27,480,500 32,979,800 38,476,500

7,594,200 9,113,100 10,631,900

10,654,700 12,784,400 14,915,100

19,602,300 23,525,100 27,443,200

6,987,200 8,384,700 9,782,100

8,569,500 10,283,400 11,996,200

399 K-1-40-III 14,211,700 17,054,100 19,896,400

400 K-1-50-I 5,359,700 6,431,000 7,502,900

401 K-1-50-II 7,685,600 9,222,800 10,759,900

402 K-1-50-III 8,794,900 10,555,000 12,314,100

403 K-4-10-I 4,045,400 4,854,500 5,663,000

404 K-4-10-II 6,430,000 7,716,800 9,002,000

405 K-4-10-III 14,610,000 15,028,800 17,532,700

406 K-4-11-I 2,207,600 2,649,100 3,090,300

407 K-4-11-II 3,183,800 3,820,600 4,457,300

408 K-4-11-III 4,933,900 5,920,700 6,907,400

409 K-4-12-I 2,273,600 2,728,100 3,183,100

410 K-4-12-II 3,962,000 4,754,400 5,546,300

411 K-4-12-III 7,132,800 8,558,600 9,985,000

3,128,200 3,753,800 4,379,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN

375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR

376 K-1-10-I

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR

377 K-1-10-II

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR

PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN

PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG

PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &

382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN)

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &

383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG)

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &

FEMORAL (BERAT)

PROSEDUR APPENDIK RINGAN

PROSEDUR APPENDIK SEDANG

PROSEDUR APPENDIK BERAT

388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON

394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN)

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON

395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG)

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON

396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT)

397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR ANAL RINGAN

PROSEDUR ANAL SEDANG

PROSEDUR ANAL BERAT

TUMOR PENCERNAAN RINGAN

TUMOR PENCERNAAN SEDANG

TUMOR PENCERNAAN BERAT

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT

GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN

GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG

GANGGUAN ESOFAGUS BERAT

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

Page 225: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

4,009,200 4,810,600 5,612,300

6,239,000 7,487,600 8,734,600

RINGAN 2,481,400 2,977,700 3,474,000

SEDANG 3,331,300 3,997,500 4,663,800

417 K-4-14-III BERAT 5,848,000 7,018,400 8,188,100

418 K-4-15-I 2,592,400 3,110,800 3,629,300

419 K-4-15-II 3,996,000 4,795,200 5,594,900

420 K-4-15-III 5,608,700 6,729,800 7,852,200

421 K-4-16-I 2,627,100 3,152,500 3,678,300

422 K-4-16-II 3,296,500 3,955,800 4,615,100

423 K-4-16-III 4,430,500 5,316,600 6,202,700

(RINGAN) 2,628,800 2,703,900 3,154,700

(SEDANG) 3,594,000 3,696,300 4,312,500

4,054,000 4,169,400 4,865,000

3,085,100 3,701,700 4,318,700

4,627,500 5,553,000 6,477,900

5,676,100 6,812,000 7,946,500

RINGAN 27,098,300 32,518,000 37,933,900

SEDANG 27,924,600 33,509,500 39,098,300

BERAT 39,274,100 47,133,600 54,983,800

RINGAN 8,478,000 10,174,600 11,870,400

SEDANG 15,811,400 18,971,800 22,133,800

BERAT 18,779,700 22,535,700 26,291,600

4,030,300 4,836,400 5,641,900

8,690,600 10,427,700 12,166,800

438 L-1-40-III 14,866,200 17,839,500 20,812,700

439 L-1-50-I 5,432,300 6,519,400 7,605,200

440 L-1-50-II 9,750,400 11,701,600 13,650,500

441 L-1-50-III 11,748,400 14,098,100 16,447,800

442 L-4-10-I 3,279,400 3,935,600 4,591,100

443 L-4-10-II 4,551,000 5,460,600 6,370,800

444 L-4-10-III 9,365,500 11,239,700 13,111,700

445 L-4-11-I 3,050,400 3,660,500 4,270,600

446 L-4-11-II 4,221,900 5,066,200 5,910,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)

INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL

415 K-4-14-I

INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL

416 K-4-14-II

INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN

424 K-4-17-I

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN

425 K-4-17-II

426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

430 L-1-20-I

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

431 L-1-20-II

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

432 L-1-20-III

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

433 L-1-30-I

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

434 L-1-30-II

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

435 L-1-30-III

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

PAYUDARA BERAT

PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN

PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG

PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT

PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN

PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG

PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT

TUMOR PAYUDARA RINGAN

TUMOR PAYUDARA SEDANG

Page 226: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

447 L-4-11-III 11,407,700 13,687,900 15,969,200

448 L-4-12-I 3,227,300 3,873,100 4,518,600 TUMOR PAYUDARA BERAT

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

Page 227: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

5,262,900 6,315,500 7,368,100

8,523,100 10,227,700 11,931,200

1,968,200 2,361,800 2,755,500

2,630,900 3,157,400 3,683,300

3,473,200 4,167,800 4,862,500

(RINGAN) 2,277,900 2,733,500 3,189,100

(SEDANG) 3,385,400 4,062,100 4,739,600

(BERAT) 5,992,200 7,189,900 8,388,200

9,376,500 11,250,700 13,125,800

10,464,700 12,557,600 14,652,000

459 M-1-01-III 14,700,000 17,641,800 20,580,000

460 M-1-02-I 9,181,300 11,017,600 12,852,600

461 M-1-02-II 15,087,600 18,103,300 21,120,500

462 M-1-02-III 21,139,100 25,364,400 29,591,900

26,155,800 31,386,900 36,621,700

30,596,000 36,715,200 42,830,100

37,863,900 45,441,200 53,009,500

10,857,200 13,029,900 15,201,500

13,906,600 16,687,900 19,467,300

17,399,700 20,881,700 24,359,600

7,651,600 9,181,000 10,712,200

8,885,100 10,662,100 12,440,300

15,729,700 18,875,700 22,019,400

7,532,600 9,039,100 10,545,600

10,091,300 12,110,700 14,129,200

20,558,900 24,670,700 28,782,500

18,595,200 22,316,400 26,033,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG

450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT

GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN

454 L-4-14-I

GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN

455 L-4-14-II

GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN

456 L-4-14-III

PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA

457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)

PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA

458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)

PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA

TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)

PROSEDUR AMPUTASI RINGAN

PROSEDUR AMPUTASI SEDANG

PROSEDUR AMPUTASI BERAT

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN

463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN

464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN

465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT

PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH

466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)

PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH

467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)

PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH

468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)

PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH

469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)

PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH

470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)

PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH

471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN

472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN

473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN

474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG

475 M-1-10-I WAJAH RINGAN

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG

Page 228: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

44,460,300 53,352,400 62,250,600

95,896,700 115,087,500 134,268,700

11,051,100 13,260,000 15,470,000

476 M-1-10-II WAJAH SEDANG

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG

477 M-1-10-III WAJAH BERAT

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI

478 M-1-20-I MAYOR RINGAN

Page 229: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

15,501,000 18,603,000 21,703,500

480 M-1-20-III 45,692,800 54,831,400 63,976,300

481 M-1-30-I 8,934,600 10,722,500 12,509,600

482 M-1-30-II 18,534,200 22,238,800 25,947,800

483 M-1-30-III 27,646,300 33,175,600 38,708,700

3,799,700 4,559,200 5,319,600

6,253,700 7,505,200 8,756,100

486 M-1-40-III 9,263,700 11,116,400 12,967,900

487 M-1-50-I 5,406,700 6,488,000 7,568,600

488 M-1-50-II 10,846,600 13,015,900 15,185,300

489 M-1-50-III 16,614,800 19,939,700 23,263,000

7,459,500 8,950,500 10,443,300

8,979,600 10,775,600 12,571,500

15,693,200 18,830,000 21,968,300

(RINGAN) 22,161,200 26,590,800 31,022,600

(SEDANG) 24,377,300 29,249,900 34,128,300

495 M-1-70-III (BERAT) 26,815,100 32,178,100 37,537,400

496 M-1-80-I 12,596,500 15,117,300 17,636,800

497 M-1-80-II 14,715,700 17,660,600 20,604,000

498 M-1-80-III 33,670,600 40,408,800 47,143,600

499 M-4-10-I 2,256,500 2,708,100 3,159,500

500 M-4-10-II 4,051,700 4,862,500 5,672,300

501 M-4-10-III 6,980,000 8,376,000 9,772,900

RINGAN 3,512,300 4,215,200 4,917,300

SEDANG 6,532,200 7,839,500 9,145,100

11,676,900 14,012,300 16,347,700

1,965,900 2,358,800 2,751,900

3,468,500 4,162,200 4,855,400

6,426,500 7,712,500 8,998,000

4,417,300 5,300,700 6,184,200

5,496,800 6,596,100 7,695,500

510 M-4-13-III 11,233,700 13,480,500 15,727,200

511 M-4-14-I 3,951,400 4,742,200 5,532,000

512 M-4-14-II 5,235,000 6,282,000 7,329,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI

479 M-1-20-II MAYOR SEDANG

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI

MAYOR BERAT

PROSEDUR KAKI RINGAN

PROSEDUR KAKI SEDANG

PROSEDUR KAKI BERAT

PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT

484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN

PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT

485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG

PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT

FIKSASI INTERNAL BERAT

PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN

PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG

PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT

PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)

PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI

493 M-1-70-I

PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI

494 M-1-70-II

PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI

PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN

PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG

PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT

FRAKTUR FEMUR RINGAN

FRAKTUR FEMUR SEDANG

FRAKTUR FEMUR BERAT

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL

502 M-4-11-I

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL

503 M-4-11-II

504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN

508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN

509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN

FRAKTUR PATOLOGIS BERAT

OSTEOMIELITIS RINGAN

OSTEOMIELITIS SEDANG

Page 230: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

513 M-4-14-III 8,302,500 9,962,000 11,623,500

514 M-4-15-I 3,311,600 3,973,600 4,636,300 OSTEOMIELITIS BERAT

ARTRITIS SEPSIS RINGAN

Page 231: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

515 M-4-15-II 4,115,700 4,939,300 5,762,500

516 M-4-15-III 9,256,200 11,108,600 12,960,000

517 M-4-16-I 2,744,700 2,823,100 3,293,400

518 M-4-16-II 4,611,200 4,742,900 5,534,200

519 M-4-16-III 7,615,400 7,833,600 9,138,800

RINGAN 2,834,000 3,400,500 3,967,300

SEDANG 3,708,800 4,451,100 5,192,400

522 M-4-17-III BERAT 5,111,100 6,133,300 7,156,200

523 M-4-18-I 2,618,800 2,693,300 3,142,300

524 M-4-18-II 3,966,400 4,079,700 4,759,900

525 M-4-18-III 4,751,500 4,887,700 5,702,000

2,893,700 3,472,500 4,051,200

4,623,300 5,548,000 6,472,000

7,381,500 8,858,600 10,335,100

2,074,400 2,489,500 2,904,200

2,964,700 3,558,000 4,151,000

3,282,800 3,939,400 4,596,000

2,068,200 2,481,800 2,895,500

3,463,100 4,156,100 4,848,400

534 M-4-21-III 5,857,700 7,029,200 8,199,900

535 N-1-01-I 241,000,000 241,000,000 241,000,000

536 N-1-01-II 241,000,000 241,000,000 241,000,000

537 N-1-01-III 241,000,000 241,000,000 241,000,000

538 N-1-11-I 7,416,100 8,898,400 10,382,500

539 N-1-11-II 11,940,100 14,328,200 16,714,500

540 N-1-11-III 16,877,800 20,253,300 23,626,500

3,766,600 4,519,900 5,273,200

12,498,800 14,998,600 17,496,700

543 N-1-12-III 22,705,000 27,246,000 31,783,800

544 N-1-20-I 11,312,600 13,575,200 15,837,700

545 N-1-20-II 14,403,300 17,285,700 20,166,700

546 N-1-20-III 16,436,800 19,724,100 23,009,200

7,456,900 8,949,100 10,440,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

ARTRITIS SEPSIS SEDANG

ARTRITIS SEPSIS BERAT

GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN

GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG

GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT

MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG

520 M-4-17-I

MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG

521 M-4-17-II

MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

526 M-4-19-I ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

527 M-4-19-II ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

528 M-4-19-III ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO

529 M-4-20-I DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO

530 M-4-20-II DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO

531 M-4-20-III DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)

DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

532 M-4-21-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)

DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

533 M-4-21-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)

DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN

PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG

PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN

541 N-1-12-I MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN

542 N-1-12-II MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN

MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN

547 N-1-30-I BAWAH RINGAN

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN

Page 232: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

11,145,700 13,376,100 15,603,900

11,704,500 14,046,800 16,386,300

548 N-1-30-II BAWAH SEDANG

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN

549 N-1-30-III BAWAH BERAT

Page 233: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

7,784,200 9,341,000 10,897,800

10,561,200 12,672,100 14,785,600

12,265,800 14,717,500 17,170,400

RINGAN 3,028,400 3,634,100 4,240,200

SEDANG 4,081,800 4,898,100 5,714,500

555 N-4-10-III 7,141,100 8,568,500 9,997,600

556 N-4-11-I 2,540,900 3,049,400 3,557,300

557 N-4-11-II 4,289,400 5,147,700 6,005,100

558 N-4-11-III 4,919,800 5,903,200 6,887,100

559 N-4-12-I 2,327,500 2,793,000 3,258,600

560 N-4-12-II 3,249,600 3,899,200 4,549,000

561 N-4-12-III 4,422,600 5,307,100 6,191,700

562 N-4-13-I 2,880,500 3,456,600 4,033,100

563 N-4-13-II 3,447,900 4,137,500 4,826,600

564 N-4-13-III 8,468,300 10,160,900 11,854,400

1,725,100 2,069,900 2,415,100

2,565,200 3,078,300 3,591,000

4,159,600 4,992,000 5,824,000

2,776,100 3,331,700 3,886,900

3,798,100 4,557,200 5,317,300

4,333,900 5,201,100 6,068,000

(RINGAN) 3,343,700 4,012,400 4,681,600

(SEDANG) 4,019,000 4,822,300 5,626,600

(BERAT) 7,153,700 8,584,400 10,016,100

4,463,700 5,357,000 6,249,200

4,926,200 5,911,400 6,896,000

5,166,800 6,199,600 7,233,500

2,521,100 3,025,700 3,530,000

3,565,900 4,278,600 4,992,200

6,054,900 7,266,600 8,477,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL

553 N-4-10-I

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL

554 N-4-10-II

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT

PERADANGAN GINJAL RINGAN

PERADANGAN GINJAL SEDANG

PERADANGAN GINJAL BERAT

INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN

INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG

INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT

BATU URIN RINGAN

BATU URIN SEDANG

BATU URIN BERAT

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT

565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT

566 N-4-14-II ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT

567 N-4-14-III ATAU PENCAKOKAN (BERAT)

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN

568 N-4-15-I URIN RINGAN

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN

569 N-4-15-II URIN SEDANG

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN

570 N-4-15-III URIN BERAT

DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN

571 N-4-16-I

DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN

572 N-4-16-II

DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN

573 N-4-16-III

574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN

575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG

576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI

577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI

578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI

579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT

Page 234: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

2,428,400 2,913,800 3,399,800

2,916,500 3,499,500 4,082,700

582 O-6-12-III 3,808,000 4,569,600 5,331,200

583 O-6-13-I 2,234,900 2,681,700 3,128,600

584 O-6-13-II 2,645,200 3,173,900 3,702,900

585 O-6-13-III 3,315,700 3,978,800 4,641,900

48,322,900 57,987,400 67,645,300

59,792,000 71,743,300 83,708,800

70,172,100 84,214,800 98,240,900

77,958,900 93,550,700 109,153,300

89,435,800 107,322,900 125,210,100

102,186,800 122,624,100 143,047,300

2,701,600 3,242,200 3,782,200

4,026,500 4,831,800 5,637,100

7,317,600 8,782,000 10,245,700

32,530,800 39,036,900 45,547,600

42,057,700 50,464,300 58,875,000

60,300,200 72,353,100 84,420,300

17,666,100 21,199,300 24,732,500

25,027,900 30,036,500 35,042,600

36,751,900 44,102,300 51,452,700

2,993,800 3,593,000 4,191,400

6,500,400 7,801,300 9,101,500

11,872,200 14,245,200 16,619,400

4,681,800 5,618,200 6,554,500

11,584,600 13,901,500 16,218,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

580 O-6-12-I SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

581 O-6-12-II SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

PERSALINAN VAGINAL RINGAN

PERSALINAN VAGINAL SEDANG

PERSALINAN VAGINAL BERAT

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

586 P-8-01-I ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

587 P-8-01-II ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

588 P-8-01-III ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

589 P-8-02-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

590 P-8-02-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

591 P-8-02-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

592 P-8-03-I TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

593 P-8-03-II TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

594 P-8-03-III TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2

595 P-8-04-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2

596 P-8-04-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2

597 P-8-04-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3

598 P-8-05-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3

599 P-8-05-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3

600 P-8-05-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4

601 P-8-06-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4

602 P-8-06-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4

603 P-8-06-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

604 P-8-07-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

605 P-8-07-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Page 235: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

15,573,200 18,687,900 21,804,700

3,875,800 4,651,400 5,426,100

5,499,500 6,600,100 7,699,300

8,904,900 10,687,000 12,466,900

2,293,100 2,751,500 3,210,000

3,932,000 4,718,800 5,504,700

7,720,300 9,264,400 10,807,400

RINGAN 2,767,800 3,321,100 3,874,600

SEDANG 13,732,600 16,477,500 19,225,700

BERAT 14,020,300 16,822,800 19,626,500

RINGAN 3,733,600 4,480,700 5,227,000

SEDANG 5,813,200 6,975,900 8,138,500

BERAT 6,851,400 8,221,700 9,592,000

RINGAN 2,174,700 2,609,700 3,044,600

SEDANG 5,343,500 6,412,200 7,480,900

BERAT 13,017,300 15,622,300 18,224,200

3,517,300 4,221,200 4,924,200

7,200,000 8,640,000 10,080,000

7,908,800 9,490,600 11,072,400

RINGAN 2,651,600 3,182,200 3,712,200

SEDANG 5,303,900 6,364,700 7,426,200

BERAT 6,217,900 7,462,200 8,705,900

2,405,800 2,887,300 3,368,500

5,157,800 6,189,300 7,221,600

13,547,100 16,256,500 18,967,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

607 P-8-08-I DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

608 P-8-08-II DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

609 P-8-08-III DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS

610 P-8-10-I PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS

611 P-8-10-II PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS

612 P-8-10-III PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT

NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR

613 P-8-11-I

NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR

614 P-8-11-II

NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR

615 P-8-11-III

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR

616 P-8-12-I

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR

617 P-8-12-II

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR

618 P-8-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR

619 P-8-13-I

NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR

620 P-8-13-II

NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR

621 P-8-13-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR

622 P-8-14-I ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR

623 P-8-14-II ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR

624 P-8-14-III ATAU KONDISI HEREDITER BERAT

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI

625 P-8-15-I

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI

626 P-8-15-II

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI

627 P-8-15-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI

628 P-8-16-I PERINATAL RINGAN

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI

629 P-8-16-II PERINATAL SEDANG

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI

630 P-8-16-III PERINATAL BERAT

Page 236: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

RINGAN 1,845,900 2,214,900 2,584,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR

631 P-8-17-I

Page 237: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

SEDANG 4,799,300 5,759,100 6,718,300

BERAT 9,069,900 10,883,900 12,699,200

1,919,600 2,303,500 2,687,400

2,471,200 2,965,100 3,459,600

636 S-4-10-III 3,214,500 3,857,400 4,500,300

637 S-4-11-I 1,230,800 1,476,900 1,723,100

638 S-4-11-II 1,976,500 2,372,000 2,767,300

639 S-4-11-III 3,044,500 3,653,400 4,261,900

640 S-4-12-I 1,521,600 1,825,900 2,130,200

641 S-4-12-II 2,071,500 2,485,800 2,900,400

642 S-4-12-III 3,620,400 4,344,000 5,068,100

2,358,400 2,829,800 3,301,800

3,903,800 4,684,600 5,465,900

7,434,600 8,920,600 10,407,400

1,171,800 1,406,000 1,640,300

2,489,300 2,986,800 3,484,600

4,720,100 5,664,100 6,608,800

886,200 1,063,500 1,240,600

1,672,500 2,007,000 2,341,700

651 S-4-15-III 2,166,400 2,599,500 3,032,700

652 S-4-16-I 3,773,600 4,528,300 5,283,000

653 S-4-16-II 6,561,200 7,873,400 9,185,600

654 S-4-16-III 9,533,000 11,439,600 13,346,200

2,002,600 2,403,400 2,803,700

2,886,600 3,463,900 4,041,200

4,015,700 4,818,400 5,622,000

RINGAN 2,086,900 2,504,300 2,922,000

SEDANG 2,802,600 3,363,400 3,923,600

BERAT 5,099,300 6,118,600 7,138,300

810,300 972,400 1,134,500

1,544,400 1,853,200 2,161,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR

632 P-8-17-II

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR

633 P-8-17-III

KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU

634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN)

KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU

635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG)

KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU

BANYAK TEMPAT (BERAT)

REAKSI ALLERGI RINGAN

REAKSI ALLERGI SEDANG

REAKSI ALLERGI BERAT

EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN

EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG

EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU

646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU

647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU

648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT

LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT

649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN)

LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT

650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG)

LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT

YANG LAIN (BERAT)

LUKA BAKAR RINGAN

LUKA BAKAR SEDANG

LUKA BAKAR BERAT

DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK

655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN

DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK

656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG

DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK

657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT

658 T-1-10-I

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT

659 T-1-10-II

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT

660 T-1-10-III

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

661 T-4-10-I ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

662 T-4-10-II ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG

Page 238: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

2,244,900 2,694,100 3,143,100

1,105,900 1,327,000 1,548,300

1,740,400 2,088,300 2,436,600

2,803,300 3,363,700 3,924,300

1,822,000 2,186,400 2,550,600

2,714,600 3,257,500 3,800,400

669 T-4-12-III 4,165,300 4,997,900 5,830,900

670 U-1-10-I 1,791,200 2,149,500 2,507,500

671 U-1-10-II 3,654,700 4,386,100 5,116,600

672 U-1-10-III 15,783,400 18,938,200 22,094,600

(RINGAN) 6,309,300 7,571,100 8,833,000

(SEDANG) 8,631,600 10,358,900 12,085,400

675 U-1-11-III (BERAT) 19,609,900 23,531,900 27,453,800

676 U-1-12-I 4,877,100 5,852,500 6,828,600

677 U-1-12-II 9,701,300 11,642,700 13,581,800

678 U-1-12-III 12,621,500 15,144,300 17,668,400

679 U-1-13-I 5,229,600 6,275,500 7,320,600

680 U-1-13-II 6,617,000 7,940,400 9,263,800

681 U-1-13-III 9,466,400 11,359,700 13,254,300

3,953,800 4,744,500 5,535,300

4,851,600 5,821,900 6,792,900

684 U-1-14-III 5,749,300 6,899,100 8,049,800

685 U-1-15-I 2,321,900 2,786,300 3,251,000

686 U-1-15-II 3,287,600 3,945,200 4,602,200

687 U-1-15-III 5,273,300 6,328,000 7,381,900

6,004,800 7,206,400 8,406,700

8,790,100 10,549,200 12,307,400

690 U-1-20-III 15,902,300 19,082,700 22,263,200

691 U-1-30-I 5,109,300 6,131,700 7,153,000

692 U-1-30-II 6,946,400 8,335,700 9,725,000

693 U-1-30-III 10,660,200 12,792,200 14,922,800

4,356,600 5,336,600 6,225,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-

667 T-4-12-I LAIN (RINGAN)

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-

668 T-4-12-II LAIN (SEDANG)

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-

LAIN (BERAT)

PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN

PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG

PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT

PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN

673 U-1-11-I

PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN

674 U-1-11-II

PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN

PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN

PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG

PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT

PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN

PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG

PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT

682 U-1-14-I MULUT (RINGAN)

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT

683 U-1-14-II MULUT (SEDANG)

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT

MULUT (BERAT)

PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN

PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG

PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT

PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN

688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN

689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN

TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR MULUT RINGAN

PROSEDUR MULUT SEDANG

PROSEDUR MULUT BERAT

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN

694 U-4-10-I TELINGA RINGAN

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN

Page 239: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

7,969,000 8,197,500 9,563,200

696 U-4-10-III 12,235,000 12,585,700 14,684,000

697 U-4-11-I 2,225,300 2,670,700 3,115,500

698 U-4-11-II 2,965,400 3,558,800 4,151,900

699 U-4-11-III 4,470,800 5,364,900 6,259,700

695 U-4-10-II TELINGA SEDANG

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN

TELINGA BERAT

DYSEQUILIBRIUM RINGAN

DYSEQUILIBRIUM SEDANG

DYSEQUILIBRIUM BERAT

Page 240: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

700 U-4-12-I 1,921,900 2,306,600 2,690,700

701 U-4-12-II 2,632,500 3,159,300 3,685,500

702 U-4-12-III 4,015,700 4,818,800 5,622,000

1,920,900 1,975,500 2,304,900

2,213,600 2,276,800 2,656,200

705 U-4-13-III 3,114,100 3,203,300 3,737,400

706 U-4-14-I 2,473,100 2,967,400 3,462,000

707 U-4-14-II 2,967,400 3,561,200 4,154,300

708 U-4-14-III 4,983,300 5,980,600 6,976,700

2,130,000 2,556,000 2,982,300

2,792,000 3,350,400 3,908,800

3,797,400 4,557,300 5,316,900

RINGAN 6,569,700 7,884,500 9,198,600

SEDANG 7,407,500 8,889,800 10,371,500

714 V-1-10-III 9,533,900 11,439,500 13,347,400

715 V-1-11-I 6,620,700 7,944,800 9,269,000

716 V-1-11-II 7,434,600 8,922,300 10,408,400

717 V-1-11-III 10,938,600 13,125,000 15,312,500

4,829,700 5,795,700 6,761,600

12,044,500 14,453,400 16,864,000

12,471,700 14,964,600 17,460,400

7,333,600 8,800,300 10,267,000

10,432,700 12,518,000 14,605,800

12,933,300 15,521,500 18,106,600

RINGAN 7,806,500 9,367,800 10,928,100

SEDANG 10,426,100 12,510,100 14,595,100

726 V-1-14-III BERAT 14,173,600 17,008,300 19,843,100

727 V-1-15-I 1,696,300 2,035,500 2,374,800

728 V-1-15-II 2,613,900 3,136,700 3,659,400

729 V-1-15-III 4,305,900 5,167,000 6,027,600

5,459,800 6,551,700 7,642,900

7,058,500 8,469,400 9,880,900

13,485,900 16,184,700 18,882,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT

PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN

703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN

PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN

704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG

PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN

LARINGOTRAKEITIS BERAT

PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN

PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG

PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT

DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA

709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN)

DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA

710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG)

DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA

711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK

712 V-1-10-I

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK

713 V-1-10-II

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN

PROSEDUR PADA PENIS SEDANG

PROSEDUR PADA PENIS BERAT

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-

718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-

719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-

720 V-1-12-III MODERAT (BERAT)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON

721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON

722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON

723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT)

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA

724 V-1-14-I

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA

725 V-1-14-II

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA

PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN

PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG

PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

Page 241: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

2,724,600 3,269,200 3,814,000 DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN

733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN)

Page 242: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

3,825,200 4,589,800 5,355,300

6,703,300 8,043,200 9,383,700

9,988,500 11,985,000 13,983,900

11,202,000 13,442,400 15,682,900

738 W-1-01-III 17,736,600 21,281,900 24,828,800

739 W-1-10-I 2,597,300 3,116,700 3,635,800

740 W-1-10-II 4,244,700 5,093,700 5,943,200

741 W-1-10-III 6,937,200 8,325,400 9,713,000

RINGAN 3,032,900 3,639,100 4,246,000

SEDANG 5,332,200 6,398,000 7,464,300

BERAT 11,226,900 13,472,300 15,719,300

2,638,600 3,166,400 3,694,100

2,983,600 3,579,900 4,177,000

4,582,700 5,499,800 6,415,800

RINGAN 2,269,900 2,723,800 3,177,800

SEDANG 2,464,400 2,957,300 3,449,900

750 W-1-13-III 3,310,200 3,972,200 4,633,800

751 W-1-20-I 6,958,200 8,349,000 9,740,500

752 W-1-20-II 8,654,700 10,384,600 12,115,400

753 W-1-20-III 9,453,200 11,343,800 13,234,400

3,776,600 4,531,500 5,287,300

755 W-1-30-II 6,023,300 7,228,700 8,432,600

756 W-1-30-III 17,798,900 21,358,700 24,916,000

757 W-4-10-I 3,359,500 4,031,800 4,703,300

758 W-4-10-II 4,688,500 5,626,200 6,563,900

759 W-4-10-III 8,426,100 10,111,400 11,796,600

760 W-4-11-I 2,236,900 2,684,300 3,131,700

761 W-4-11-II 3,084,200 3,701,100 4,318,400

762 W-4-11-III 3,723,700 4,468,900 5,213,200

1,976,900 2,372,300 2,767,700

3,198,600 3,838,800 4,478,600

765 W-4-12-III 4,068,000 4,882,100 5,695,300

766 W-4-13-I 1,084,400 1,301,200 1,518,200

767 W-4-13-II 1,482,100 1,778,500 2,074,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN

734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG)

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN

735 V-4-11-III TUMOR (BERAT)

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN

736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN

737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN

VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT

PROSEDUR ABORSI RINGAN

PROSEDUR ABORSI SEDANG

PROSEDUR ABORSI BERAT

PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK

742 W-1-11-I

PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK

743 W-1-11-II

PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK

744 W-1-11-III

PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG

745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN

PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG

746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG

PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG

747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP

748 W-1-13-I

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP

749 W-1-13-II

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT

INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN

INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG

INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI

763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI

764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI

WANITA LAIN-LAIN (BERAT)

ABORTUS RINGAN

ABORTUS SEDANG

Page 243: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

768 W-4-13-III 1,977,900 2,373,500 2,768,800

769 W-4-14-I 1,476,200 1,771,400 2,066,500

770 W-4-14-II 1,940,000 2,327,900 2,715,900

ABORTUS BERAT

ABORTUS MENGANCAM RINGAN

ABORTUS MENGANCAM SEDANG

Page 244: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

771 W-4-14-III 2,390,500 2,868,900 3,346,700

772 W-4-15-I 1,347,100 1,616,600 1,886,000

773 W-4-15-II 1,515,100 1,817,900 2,120,900

774 W-4-15-III 2,007,600 2,409,100 2,810,600

775 W-4-16-I 2,314,300 2,777,100 3,240,300

776 W-4-16-II 3,094,800 3,713,800 4,333,200

777 W-4-16-III 4,194,900 5,033,400 5,872,900

778 W-4-17-I 1,483,300 1,779,900 2,076,600

779 W-4-17-II 1,976,800 2,371,900 2,767,200

780 W-4-17-III 3,723,200 4,467,400 5,212,000

781 Z-4-10-I 3,300,000 3,959,700 4,620,100

782 Z-4-10-II 4,380,300 5,256,400 6,131,900

783 Z-4-10-III 6,222,700 7,467,200 8,710,900

784 Z-4-11-I 3,232,500 3,879,000 4,525,000

785 Z-4-11-II 3,886,400 4,664,100 5,441,400

786 Z-4-11-III 6,103,000 7,323,600 8,544,200

1,838,400 1,890,900 2,206,200

3,857,700 3,967,500 4,629,500

5,938,300 6,107,300 7,126,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

ABORTUS MENGANCAM BERAT

PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN

PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG

PERSALINAN FALSE LABOR BERAT

GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN

GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG

GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT

GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN

GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG

GANGGUAN POSTPARTUM BERAT

REHABILITASI RINGAN

REHABILITASI SEDANG

REHABILITASI BERAT

GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN

GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG

GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS

787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS

788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS

789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Page 245: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

1 B-2-10-0 819,600

2 B-2-11-0 1,063,100

3 B-2-12-0 1,977,000

4 B-2-13-0 1,633,800

5 B-2-14-0 1,364,900

6 B-3-10-0 388,500

7 B-3-11-0 863,500

8 B-3-12-0 219,300

9 C-3-10-0 896,300

10 C-3-11-0 1,568,200

11 C-3-12-0 1,780,400

12 C-3-13-0 2,676,600

13 C-3-14-0 3,650,900

14 C-3-15-0 3,346,200

15 C-3-16-0 758,800

16 C-3-17-0 2,501,900

17 C-3-18-0 635,300

18 C-3-19-0 1,558,100

19 C-3-20-0 4,746,100

20 C-3-21-0 1,699,700

21 C-3-22-0 4,014,000

22 C-3-23-0 685,500

23 D-2-10-0 1,053,700

24 D-2-11-0 1,319,400

25 D-2-21-0 1,106,600

26 D-2-22-0 242,900

27 D-3-10-0 1,694,000

28 D-3-11-0 456,300

29 E-2-10-0 270,900

30 E-2-21-0 196,400

31 E-2-22-0 182,900

32 E-3-10-0 186,000

33 F-3-10-0 258,400

34 F-5-10-0 316,400

35 F-5-11-0 210,100

36 F-5-12-0 267,800

37 F-5-13-0 279,000

38 F-5-14-0 152,200

39 F-5-15-0 142,800

40 F-5-16-0 145,000

41 G-2-10-0 4,804,100

42 G-2-11-0 1,335,200

43 G-2-12-0 1,935,000

44 G-2-13-0 474,700

45 G-2-21-0 706,600

46 G-2-22-0 636,300

47 G-2-31-0 1,296,600

48 G-2-32-0 664,600

49 G-3-10-0 262,700

50 G-3-11-0 285,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS

PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU

PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS

PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI

PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU

PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS

PROSEDUR RADIOTERAPI

KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH

KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON

KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM

KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL

KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT

KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK

KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER

KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT

KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS

KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT

KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI

KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE

KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG

PROSEDUR LIMPA

PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS

PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS

PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG

PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH

PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL

PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN

TERAPI SHOCK

PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF

TERAPI KELOMPOK

PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA

PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT

PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT

PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

PROSEDUR KRANIOTOMI

PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL

PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE

PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER

PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER

PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG

PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG

PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL

PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER

Page 246: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

51 G-3-12-0 469,800

52 G-3-13-0 466,900

53 H-2-21-0 614,700

54 H-2-22-0 188,200

55 H-2-23-0 160,100

56 H-2-31-0 1,250,200

PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN

PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)

PROSEDUR BESAR PADA MATA

PROSEDUR SEDANG PADA MATA

PROSEDUR KECIL PADA MATA

PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

Page 247: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

57 H-2-32-0 103,300

58 H-2-33-0 160,200

59 H-2-34-0 561,600

60 H-2-35-0 150,000

61 H-2-36-0 3,814,000

62 H-2-37-0 866,500

63 H-3-10-0 369,100

64 H-3-11-0 158,700

65 H-3-12-0 165,300

66 H-3-13-0 196,600

67 I-2-11-0 2,273,900

68 I-2-12-0 1,598,800

69 I-2-13-0 2,032,000

70 I-2-14-0 3,596,200

71 I-2-15-0 3,725,100

72 I-2-16-0 2,271,400

73 I-2-17-0 610,700

74 I-2-21-0 1,753,200

75 I-2-22-0 1,336,000

76 I-2-23-0 337,200

77 I-2-31-0 2,627,700

78 I-2-32-0 3,436,100

79 I-2-41-0 2,303,900

80 I-2-42-0

81 I-3-10-0 338,000

82 I-3-11-0 179,500

83 I-3-12-0 1,043,000

84 I-3-13-0 342,800

85 I-3-14-0 219,000

86 I-3-15-0 194,600

87 J-2-10-0 1,204,300

88 J-2-21-0 194,200

89 J-2-22-0 793,300

90 J-2-31-0 1,269,000

91 J-2-32-0 770,800

92 J-3-10-0 196,400

93 J-3-11-0 452,500

94 J-3-12-0 213,100

95 J-3-13-0 257,300

96 J-3-14-0 272,900

97 J-3-15-0 238,800

98 J-3-16-0 272,300

99 J-3-17-0 159,000

100 K-2-10-0 472,500

101 K-2-11-0 1,207,200

102 K-2-12-0 926,700

103 K-2-13-0 1,508,300

104 K-2-14-0 196,400

105 K-2-21-0 196,400

106 K-2-22-0 2,524,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA

PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA

PROSEDUR OPERASI KATARAK

PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA

PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA

PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG

PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK

PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN

PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA

ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG

PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH

PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH

PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG

PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG

PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK

PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN2,167,200

PROSEDUR RESUSITASI

PROSEDUR KARDIOVERSI

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG

PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI

PROSEDUR STRESS TESTING

PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR

PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK

PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA

PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI

PROSEDUR DADA INTERMEDIATE

PROSEDUR PADA DINDING DADA

PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA

PROSEDUR THORACENTESIS

PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN

PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI

PROSEDUR BRONKOSKOPI

PROSEDUR UJI FUNGSI PARU

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN

PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL

PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM

PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS

PROSEDUR PADA USUS BUNTU

PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS

PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR

PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS

Page 248: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

107 K-2-31-0 848,800

108 K-2-32-0 196,400

109 K-2-41-0 935,000

110 K-2-42-0 3,187,800

111 K-2-51-0 619,600

112 K-2-52-0 337,900

PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR LAPAROSKOPI

PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA

PROSEDUR UNTUK WASIR

PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM

Page 249: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

113 K-2-53-0 196,000

114 K-3-10-0 372,400

115 K-3-11-0 224,300

116 K-3-12-0 227,900

117 K-3-13-0 195,800

118 K-3-14-0 526,400

119 K-3-15-0 253,500

120 K-3-16-0 272,500

121 L-2-21-0 1,158,100

122 L-2-22-0 742,300

123 L-2-31-0 272,600

124 L-2-32-0 274,500

125 L-2-41-0 818,900

126 L-2-42-0 226,900

127 L-2-51-0 1,514,700

128 L-2-52-0 1,158,800

129 L-2-53-0 196,000

130 L-3-10-0 217,600

131 L-3-11-0 210,500

132 L-3-12-0 161,200

133 M-2-10-0 1,255,700

134 M-2-21-0 1,387,800

135 M-2-22-0 275,500

136 M-2-31-0 842,900

137 M-2-32-0 217,600

138 M-2-41-0 267,100

139 M-2-42-0 91,800

140 M-2-51-0 195,800

141 M-2-52-0 195,900

142 M-2-61-0 962,700

143 M-2-62-0 196,300

144 M-2-63-0 784,800

145 M-2-64-0 1,320,100

146 M-2-65-0 156,400

147 M-2-71-0 974,600

148 M-2-72-0 767,200

149 M-2-81-0 1,143,900

150 M-2-82-0 829,700

151 M-2-83-0 195,600

152 M-2-84-0 196,500

153 M-3-10-0 456,200

154 M-3-11-0 252,600

155 M-3-12-0 569,800

156 M-3-13-0 229,200

157 M-3-14-0 389,900

158 M-3-15-0 144,700

159 M-3-16-0 160,200

160 M-3-17-0 173,500

161 N-2-11-0 2,594,800

162 N-2-12-0 1,500,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL

PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM

PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI

PROSEDUR KOLONOSKOPI

PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL

PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

PROSEDUR BEDAH PLASTIK

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT

PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA

PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA

PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA

PROSEDUR BESAR PADA KULIT

PROSEDUR KECIL PADA KULIT

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA

PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA

PROSEDUR BUNION

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI

PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG

PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN

PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK

PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK

PROSEDUR ARTROSKOPI

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG

PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG

PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH

PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH

PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH

PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH

PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU

PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU

PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN

PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN

PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC

PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL

PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL

PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP

PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP

PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS

PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL

PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK

PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS

Page 250: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

163 N-2-21-0 1,493,300

164 N-2-22-0 275,400

165 N-2-23-0 337,900

166 N-2-24-0 1,091,900

167 N-2-31-0 747,700

168 N-2-32-0 274,900

EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH

PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER

PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER

PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER

PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA

PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA

Page 251: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

169 N-2-41-0 274,100

170 N-2-42-0 464,100

171 N-3-10-0 274,800

172 N-3-11-0 317,000

173 N-3-12-0 301,900

174 N-3-13-0 337,900

175 N-3-14-0 237,200

176 N-3-15-0 991,500

177 O-7-10-0 2,678,500

178 O-7-11-0 2,155,000

179 O-7-12-0 1,457,100

180 O-7-13-0 1,341,000

181 P-9-10-0 185,000

182 P-9-11-0 185,000

183 P-9-12-0 185,000

184 P-9-13-0 185,000

185 P-9-14-0 150,800

186 P-9-15-0 95,500

187 P-9-16-0 150,400

188 P-9-17-0 184,200

189 Q-5-10-0 241,300

190 Q-5-11-0 147,200

191 Q-5-12-0 GIGI 129,700

192 Q-5-13-0 98,100

193 Q-5-14-0 128,700

194 Q-5-15-0 91,700

195 Q-5-16-0 VAKSINASI 103,400

196 Q-5-17-0 89,200

197 Q-5-18-0 137,100

198 Q-5-19-0 153,800

199 Q-5-20-0 108,500

200 Q-5-21-0 ABORSI 101,500

201 Q-5-22-0 108,100

202 Q-5-23-0 132,600

203 Q-5-24-0 90,600

204 Q-5-25-0 141,300

205 Q-5-26-0 200,200

206 Q-5-27-0 142,700

207 Q-5-28-0 115,700

208 Q-5-29-0 326,900

209 Q-5-30-0 379,000

210 Q-5-31-0 FRAKTUR 135,700

211 Q-5-32-0 155,800

212 Q-5-33-0 164,500

213 Q-5-34-0 233,600

214 Q-5-35-0 263,100

215 Q-5-36-0 307,400

216 Q-5-37-0 192,600

217 Q-5-38-0 209,200

218 Q-5-39-0 133,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA

PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA

PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER

PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH

PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH

PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH

PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH

PROSEDUR DIALISIS

PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR

PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE

PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN

NEONATAL, BBL GROUP-2

NEONATAL, BBL GROUP-3

NEONATAL, BBL GROUP-4

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL

NEONATAL, BBL GROUP-5

PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT

PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT

MEDICAL CHECK-UP

RONGENT (PLAIN FILM)

ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)

PASANG INFUS

KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN

ABORSI MENGANCAM

PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)

PEMERIKSAAN ANTEPARTUM

PEMERIKSAAN POSTPARTUM

GASTROINTESTINAL AKUT

BRONKIAL AKUT

SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT

KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT

GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN

INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA

SALURAN KEMIH AKUT

HEMATOLOGI AKUT

INFEKSI VIRUS HIV

INFEKSI AKUT

KEKACAUAN METABOLIK AKUT

CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK

PARU AKUT

KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK

Page 252: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

219 Q-5-40-0 130,600

220 Q-5-41-0 181,400

221 Q-5-42-0 142,300

222 Q-5-43-0 204,300

223 Q-5-44-0 166,800

224 T-2-10-0 106,700

INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT

PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN

PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN

PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN

PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI

Page 253: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

225 U-2-10-0 1,425,600

226 U-2-11-0 1,694,400

227 U-2-12-0 186,600

228 U-2-13-0 244,400

229 U-2-14-0 369,000

230 U-2-15-0 209,300

231 U-2-21-0 244,700

232 U-2-22-0 472,300

233 U-2-23-0 760,700

234 U-2-24-0 522,800

235 U-2-25-0 198,000

236 U-2-31-0 159,500

237 U-2-32-0 199,300

238 U-3-10-0 190,000

239 U-3-11-0 201,000

240 U-3-12-0 89,400

241 U-3-13-0 195,500

242 U-3-14-0 180,900

243 U-3-15-0 157,200

244 U-3-16-0 176,900

245 V-2-10-0 2,126,000

246 V-2-11-0 239,300

247 V-2-12-0 765,100

248 V-2-13-0 282,700

249 V-2-14-0 337,900

250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 183,900

251 V-3-10-0 385,800

252 V-3-11-0 662,500

253 V-3-12-0 469,800

254 W-2-10-0 172,000

255 W-2-11-0 441,500

256 W-2-12-0 816,300

257 W-2-13-0 130,900

258 W-2-21-0 1,640,900

259 W-2-22-0 172,600

260 W-2-23-0 575,800

261 W-2-31-0 1,890,300

262 W-2-32-0 1,325,700

263 W-2-33-0 563,500

264 W-2-34-0 191,600

265 W-3-10-0 465,800

266 W-3-11-0 372,300

267 W-3-12-0 172,600

268 Z-3-10-0 1,953,600

269 Z-3-11-0

270 Z-3-12-0 249,300

271 Z-3-13-0 161,200

272 Z-3-14-0 300,800

273 Z-3-15-0 404,500

274 Z-3-16-0 1,298,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR BESAR PADA LARING

PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER

PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID

PROSEDUR KELENJAR LUDAH

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT

PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL

PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)

PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG

PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH

PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH

PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH

PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG

PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR PADA GIGI

PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT

PROSEDUR PADA PENIS

PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM

PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM

PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL

PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI

PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI

PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI

PROSEDUR ABORSI

PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM

PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU

PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU

PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA

PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA

PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI

PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR

PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE

PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL

PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI

PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI

PROSEDUR RADIOSURGICAL

EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 1,493,200

PROSEDUR REHABILITASI

PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN

DIAGNOSTIK TIDUR

IMAGING NUKLIR JANTUNG

PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)

Page 254: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

275 Z-3-17-0 545,100

276 Z-3-18-0 1,102,500

277 Z-3-19-0 546,600

278 Z-3-20-0 637,400

279 Z-3-21-0 517,100

280 Z-3-22-0 612,900

PENGOBATAN NUKLIR

CT-SCAN KEPALA

CT SCAN LAIN-LAIN

IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI

IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH

IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN

Page 255: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

281 Z-3-23-0 448,500

282 Z-3-24-0 820,000

283 Z-3-25-0 365,200

284 Z-3-26-0 557,100

285 Z-3-27-0 191,300

286 Z-3-28-0 493,800

287 Z-3-29-0 1,397,800

288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 77,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas BRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN

PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH

PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK

PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI

PERAWATAN LUKA

IMAGING PAYUDARA

IMAGING LAIN-LAIN

Page 256: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

1 A-4-10-I 1,892,000 2,270,200 2,648,600

2 A-4-10-II 2,542,800 3,051,100 3,559,600

3 A-4-10-III 3,299,400 3,959,200 4,619,600

4 A-4-11-I 4,419,200 5,303,100 6,187,500

5 A-4-11-II 5,636,900 6,764,300 7,891,700

6 A-4-11-III 9,220,800 11,066,100 12,909,100

7 A-4-12-I 1,570,900 1,884,900 2,199,100

8 A-4-12-II 2,006,400 2,407,700 2,809,000

9 A-4-12-III 2,141,800 2,569,800 2,998,500

10 A-4-13-I 1,960,500 2,352,600 2,744,600

11 A-4-13-II 2,347,300 2,816,700 3,286,500

12 A-4-13-III 2,857,900 3,429,500 4,000,700

RINGAN 2,799,200 3,359,000 3,919,200

SEDANG 3,600,400 4,320,500 5,040,600

15 A-4-14-III BERAT 4,125,700 4,950,300 5,775,300

16 A-4-15-I 2,354,700 2,826,000 3,297,000

17 A-4-15-II 3,534,000 4,241,300 4,948,100

18 A-4-15-III 6,054,300 7,265,100 8,476,000

19 B-1-01-I 26,085,700 31,299,700 36,520,000

20 B-1-01-II 28,779,500 34,535,400 40,291,300

21 B-1-01-III 50,480,200 60,576,200 70,679,300

22 B-1-10-I 3,381,900 4,058,300 4,734,700

23 B-1-10-II 8,617,900 10,342,500 12,066,300

24 B-1-10-III 19,595,600 23,512,300 27,433,800

25 B-1-11-I 3,127,700 3,753,300 4,379,300

26 B-1-11-II 7,863,800 9,436,600 11,009,400

27 B-1-11-III 9,837,900 11,804,400 13,771,800

RINGAN 5,449,600 6,539,500 7,628,700

SEDANG 11,678,700 14,015,800 16,351,800

BERAT 13,811,600 16,573,900 19,336,200

(RINGAN) 4,381,800 5,258,200 6,135,200

(SEDANG) 7,138,100 8,565,700 9,993,300

(BERAT) 10,523,600 12,628,300 14,731,500

RINGAN 5,927,600 7,113,100 8,298,600

SEDANG 6,592,700 7,910,400 9,229,700

36 B-1-14-III BERAT 10,312,400 12,376,100 14,438,800

37 B-4-10-I 1,665,200 1,998,100 2,331,300

38 B-4-10-II 1,961,500 2,354,100 2,746,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN

SEPTIKEMIA SEDANG

SEPTIKEMIA BERAT

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT

DEMAM RINGAN

DEMAM SEDANG

DEMAM BERAT

INFEKSI NON BAKTERI RINGAN

INFEKSI NON BAKTERI SEDANG

INFEKSI NON BAKTERI BERAT

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

13 A-4-14-I

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

14 A-4-14-II

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

INFEKSI HIV RINGAN

INFEKSI HIV SEDANG

INFEKSI HIV BERAT

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK

28 B-1-12-I

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK

29 B-1-12-II

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK

30 B-1-12-III

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

31 B-1-13-I

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

32 B-1-13-II

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

33 B-1-13-III

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK

34 B-1-14-I

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK

35 B-1-14-II

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG

Page 257: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

39 B-4-10-III 3,915,300 4,698,400 5,482,000

2,827,200 3,393,000 3,958,500

SEDANG 4,237,800 5,085,800 5,933,500

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS

41 B-4-11-II

Page 258: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

42 B-4-11-III 4,828,300 5,793,900 6,759,600

43 B-4-12-I 2,602,800 3,123,300 3,643,500

44 B-4-12-II 4,993,400 5,992,000 6,991,400

45 B-4-12-III 7,174,500 8,609,400 10,045,300

2,353,600 2,824,300 3,295,000

3,563,900 4,276,700 4,989,000

4,430,800 5,316,400 6,203,100

2,354,500 2,825,400 3,295,900

50 B-4-14-II 2,733,400 3,279,800 3,826,400

51 B-4-14-III 3,653,500 4,384,300 5,115,000

52 C-4-10-I 3,094,600 3,713,600 4,332,100

53 C-4-10-II 6,041,100 7,249,300 8,456,700

54 C-4-10-III 7,421,300 8,904,700 10,389,900

55 C-4-11-I 2,349,500 2,819,400 3,288,900

56 C-4-11-II 3,129,300 3,755,200 4,381,500

57 C-4-11-III 7,206,300 8,647,600 10,088,800

58 C-4-12-I 1,571,300 1,885,700 2,200,000

59 C-4-12-II 5,839,100 7,006,900 8,175,600

60 C-4-12-III 11,829,400 14,193,900 16,561,200

61 C-4-13-I 1,569,000 1,883,000 2,196,800

62 C-4-13-II 3,138,700 3,766,400 4,394,600

63 C-4-13-III 4,105,800 4,926,400 5,748,100

64 C-4-14-I 2,371,200 2,845,400 3,319,700

65 C-4-14-II 4,018,700 4,822,400 5,626,200

66 C-4-14-III 6,134,700 7,360,900 8,588,600

16,691,900 20,028,200 23,368,600

25,423,000 30,507,600 35,588,600

69 D-1-10-III 34,455,100 41,346,100 48,237,100

70 D-1-11-I 4,632,800 5,558,800 6,485,900

71 D-1-11-II 8,959,300 10,751,200 12,544,300

72 D-1-11-III 12,686,500 15,223,800 17,761,100

3,566,900 4,280,800 4,993,700

9,490,800 11,389,000 13,287,200

75 D-1-20-III 16,452,700 19,741,300 23,031,500

76 D-4-10-I 1,501,100 1,801,300 2,101,700

77 D-4-10-II 2,692,300 3,230,400 3,768,800

78 D-4-10-III 3,917,600 4,701,100 5,484,600

79 D-4-11-I 1,955,500 2,346,700 2,737,500

80 D-4-11-II 3,968,700 4,762,900 5,556,700

81 D-4-11-III 6,858,900 8,230,700 9,602,500

82 D-4-12-I 2,011,200 2,413,600 2,815,900

83 D-4-12-II 2,789,700 3,348,000 3,905,900

84 D-4-12-III 4,284,000 5,140,800 5,997,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT

LEUKEMIA AKUT RINGAN

LEUKEMIA AKUT SEDANG

LEUKEMIA AKUT BERAT

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT

RADIOTERAPI RINGAN

RADIOTERAPI SEDANG

RADIOTERAPI BERAT

KEMOTERAPI RINGAN

KEMOTERAPI SEDANG

KEMOTERAPI BERAT

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

PROSEDUR LIMPA RINGAN

PROSEDUR LIMPA SEDANG

PROSEDUR LIMPA BERAT

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

73 D-1-20-I DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

74 D-1-20-II DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

AGRANULOSITOSIS RINGAN

AGRANULOSITOSIS SEDANG

AGRANULOSITOSIS BERAT

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

Page 259: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

1,566,100 1,879,100 2,192,300

2,346,700 2,815,800 3,285,100

2,741,300 3,289,600 3,838,300

1,890,300 2,268,500 2,646,600

3,612,400 4,334,500 5,056,900

5,064,900 6,078,500 7,091,600

4,911,500 5,893,200 6,876,100

6,433,600 7,719,600 9,006,100

93 E-1-01-III 11,170,900 13,406,400 15,639,200

94 E-1-10-I 3,831,400 4,597,600 5,363,400

95 E-1-10-II 4,649,900 5,580,400 6,509,900

96 E-1-10-III 9,800,600 11,760,800 13,722,300

4,832,500 5,799,600 6,765,500

7,710,100 9,251,200 10,793,000

13,898,900 16,678,700 19,460,400

1,960,200 2,352,500 2,744,500

3,418,700 4,102,000 4,786,100

102 E-4-10-III 4,333,100 5,199,200 6,066,400

103 E-4-11-I 1,667,600 2,001,100 2,334,300

104 E-4-11-II 2,612,800 3,135,000 3,657,900

105 E-4-11-III 5,769,700 6,923,000 8,076,800

106 E-4-12-I 1,998,100 2,397,700 2,797,600

107 E-4-12-II 3,466,600 4,160,400 4,853,300

108 E-4-12-III 5,119,400 6,142,700 7,167,200

2,109,900 2,531,800 2,953,500

3,607,400 4,329,400 5,050,900

111 E-4-13-III 6,900,800 8,280,900 9,662,100

112 F-4-10-I 3,492,600 4,191,100 4,889,700

113 F-4-10-II 3,871,300 4,645,100 5,419,300

114 F-4-10-III 5,731,000 6,877,800 8,023,400

115 F-4-11-I 3,216,400 3,860,100 4,503,500

116 F-4-11-II 3,747,800 4,497,400 5,247,000

117 F-4-11-III 4,805,600 5,767,300 6,728,500

1,172,500 1,407,100 1,641,500

1,678,100 2,013,700 2,349,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA

85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA

86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA

87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN)

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG)

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT)

91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN

97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN

98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN

99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

METABOLIK BERAT

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

SCHIZOFRENIA RINGAN

SCHIZOFRENIA SEDANG

SCHIZOFRENIA BERAT

DEPRESI MAYOR RINGAN

DEPRESI MAYOR SEDANG

DEPRESI MAYOR BERAT

118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

Page 260: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

120 F-4-12-III 3,649,600 4,380,000 5,110,000

121 F-4-13-I 2,547,500 3,056,700 3,566,500

122 F-4-13-II 2,592,900 3,111,100 3,629,700

123 F-4-13-III 3,284,300 3,941,200 4,598,100

124 F-4-14-I 1,485,400 1,782,600 2,079,700

125 F-4-14-II 1,905,500 2,286,600 2,667,700

126 F-4-14-III 2,563,900 3,076,400 3,589,100

127 F-4-15-I 2,157,200 2,588,300 3,020,000

128 F-4-15-II 2,356,100 2,827,000 3,298,500

129 F-4-15-III 3,096,900 3,715,900 4,335,200

RINGAN 4,655,200 5,586,300 6,517,300

SEDANG 5,409,600 6,492,200 7,574,200

BERAT 7,220,900 8,665,100 10,110,300

794,800 953,700 1,112,600

134 F-4-17-II 2,329,300 2,795,100 3,261,300

135 F-4-17-III 2,485,200 2,982,200 3,479,600

136 F-4-18-I 3,897,400 4,676,900 5,455,800

137 F-4-18-II 4,287,800 5,145,900 6,003,500

138 F-4-18-III 6,610,700 7,932,000 9,255,000

139 F-4-19-I 3,092,100 3,710,600 4,329,400

140 F-4-19-II 3,960,000 4,752,000 5,543,900

141 F-4-19-III 4,929,700 5,916,200 6,901,600

RINGAN 11,956,900 14,346,800 16,737,900

18,619,400 22,343,200 26,067,100

144 G-1-01-III 35,805,000 42,970,200 50,131,900

145 G-1-10-I 12,458,700 14,948,900 17,440,400

146 G-1-10-II 14,384,100 17,262,600 20,137,700

147 G-1-10-III 15,590,000 18,708,000 21,826,000

148 G-1-11-I 8,983,500 10,780,200 12,575,700

149 G-1-11-II 16,360,600 19,630,700 22,902,500

150 G-1-11-III 34,310,400 41,172,500 48,034,600

2,862,000 3,434,100 4,006,400

7,771,500 9,325,800 10,881,200

153 G-1-12-III 10,561,200 12,672,100 14,785,600

154 G-1-13-I 858,900 1,030,700 1,202,400

155 G-1-13-II 2,307,100 2,768,500 3,229,600

156 G-1-13-III 5,205,700 6,246,900 7,287,300

157 G-1-20-I 5,383,600 6,461,000 7,537,000

158 G-1-20-II 6,402,100 7,682,500 8,963,800

159 G-1-20-III 14,943,300 17,930,200 20,920,600

160 G-1-30-I 7,061,100 8,472,500 9,885,600

161 G-1-30-II 18,184,300 21,823,400 25,460,600

162 G-1-30-III 20,425,200 24,512,600 28,595,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN

GANGGUAN BIPOLAR SEDANG

GANGGUAN BIPOLAR BERAT

DEPRESI RINGAN

DEPRESI SEDANG

DEPRESI BERAT

NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN

NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG

NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL

130 F-4-16-I

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL

131 F-4-16-II

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL

132 F-4-16-III

133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT

PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL

142 G-1-01-I

143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN

PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG

PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT

PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN

PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG

PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

Page 261: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

2,355,400 2,826,500 3,297,600

2,735,500 3,282,300 3,829,700

5,601,200 6,720,800 7,841,700

3,331,500 3,997,900 4,663,700

5,412,200 6,494,000 7,576,400

6,579,900 7,896,700 9,212,800

3,919,300 4,703,200 5,487,600

4,778,200 5,734,400 6,690,100

6,940,400 8,327,700 9,715,600

RINGAN 2,183,300 2,620,000 3,056,900

SEDANG 2,733,800 3,280,300 3,827,000

3,249,200 3,899,500 4,548,900

RINGAN 2,956,000 3,547,200 4,138,800

SEDANG 5,378,300 6,454,600 7,530,400

BERAT 6,725,200 8,070,300 9,415,300

2,375,300 2,850,400 3,325,500

2,835,200 3,402,300 3,969,000

180 G-4-15-III 3,685,300 4,422,400 5,160,000

181 G-4-16-I 1,958,500 2,350,100 2,741,800

182 G-4-16-II 2,231,900 2,678,300 3,124,400

183 G-4-16-III 4,325,800 5,190,900 6,056,700

2,608,400 3,129,800 3,651,400

3,469,000 4,162,400 4,856,600

5,813,500 6,976,900 8,139,800

2,348,400 2,818,000 3,287,400

4,572,900 5,488,000 6,402,600

4,840,600 5,808,800 6,776,900

2,621,100 3,145,700 3,669,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT

169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

172 G-4-13-I

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

173 G-4-13-II

174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK

175 G-4-14-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK

176 G-4-14-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK

177 G-4-14-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

178 G-4-15-I PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

179 G-4-15-II PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN

ISKEMIK TRANSIENT SEDANG

ISKEMIK TRANSIENT BERAT

184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK

190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN

Page 262: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

3,622,500 4,347,400 5,072,000

192 G-4-19-III 4,553,800 5,464,600 6,376,000

193 G-4-20-I 1,372,200 1,646,500 1,921,100

194 G-4-20-II 1,949,900 2,340,100 2,730,100

195 G-4-20-III 3,326,000 3,990,800 4,655,900

196 G-4-21-I 1,592,400 1,910,700 2,229,400

197 G-4-21-II 2,687,300 3,224,800 3,762,600

198 G-4-21-III 4,268,800 5,122,600 5,976,400

199 G-4-22-I 1,563,200 1,875,900 2,188,500

200 G-4-22-II 1,963,100 2,355,400 2,748,300

201 G-4-22-III 2,248,400 2,697,800 3,147,800

202 G-4-23-I 1,568,900 1,882,500 2,196,300

203 G-4-23-II 1,957,200 2,348,600 2,740,100

204 G-4-23-III 2,804,600 3,365,200 3,926,100

205 G-4-24-I 2,805,500 3,366,600 3,927,700

206 G-4-24-II 3,504,700 4,205,600 4,906,600

207 G-4-24-III 6,785,200 8,142,300 9,500,300

208 G-4-25-I 1,492,500 1,791,000 2,089,300

209 G-4-25-II 1,874,100 2,248,900 2,623,700

210 G-4-25-III 2,437,300 2,924,800 3,412,200

211 G-4-26-I

(RINGAN) 2,354,700 2,825,600 3,296,600

(SEDANG) 2,732,000 3,278,700 3,825,100

(BERAT) 4,011,500 4,813,800 5,616,100

214 H-1-20-I 4,181,800 5,018,200 5,855,100

215 H-1-20-II 5,331,200 6,397,400 7,463,700

216 H-1-20-III 7,250,100 8,700,100 10,150,100

217 H-1-30-I 6,363,700 7,636,400 8,909,200

218 H-1-30-II 7,905,500 9,486,600 11,068,800

219 H-1-30-III 11,072,800 13,287,400 15,503,400

220 H-4-10-I 2,357,200 2,828,600 3,300,100

221 H-4-10-II 3,350,000 4,020,000 4,689,500

222 H-4-10-III 6,396,000 7,675,200 8,954,500

223 H-4-11-I 1,602,900 1,923,400 2,244,000

224 H-4-11-II 1,787,400 2,144,900 2,502,200

225 H-4-11-III 2,559,000 3,070,800 3,583,000

226 H-4-12-I 2,454,400 2,945,000 3,436,200

227 H-4-12-II 3,328,100 3,993,700 4,659,800

228 H-4-12-III 5,552,800 6,663,400 7,773,200

RINGAN 33,840,900 40,605,000 47,377,200

SEDANG 34,582,100 41,502,600 48,419,700

BERAT 54,587,200 65,511,100 76,422,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK

191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK

TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT

MENINGITIS VIRUS RINGAN

MENINGITIS VIRUS SEDANG

MENINGITIS VIRUS BERAT

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)

SERANGAN KEJANG RINGAN

SERANGAN KEJANG SEDANG

SERANGAN KEJANG BERAT

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)

TRAUMA KEPALA RINGAN

TRAUMA KEPALA SEDANG

TRAUMA KEPALA BERAT

GEGAR OTAK RINGAN

GEGAR OTAK SEDANG

GEGAR OTAK BERAT

GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN

212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN

213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)

GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN

GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG

GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT

GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)

GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)

GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG

229 I-1-01-I

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG

230 I-1-01-II

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG

231 I-1-01-III

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI

Page 263: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

RINGAN 18,772,800 22,527,400 26,282,000

SEDANG 24,217,000 29,060,400 33,903,800

BERAT 29,851,800 35,822,100 41,792,500

232 I-1-02-I

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI

233 I-1-02-II

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI

234 I-1-02-III

Page 264: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

11,544,400 13,851,900 16,160,600

13,228,600 15,874,300 18,520,000

21,883,700 26,263,100 30,637,200

17,977,100 21,574,700 25,167,900

18,424,700 22,109,600 25,792,000

42,746,100 51,295,300 59,838,600

24,848,900 29,815,700 34,788,400

29,815,700 35,782,400 41,746,100

243 I-1-05-III 41,026,200 49,236,300 57,442,400

244 I-1-06-I 12,960,800 15,554,500 18,146,900

245 I-1-06-II 14,179,100 17,015,000 19,848,800

246 I-1-06-III 22,750,200 27,300,300 31,850,300

20,120,500 24,142,200 28,165,900

24,822,700 29,784,300 34,751,800

27,078,800 32,494,500 37,910,300

3,238,000 3,885,600 4,533,200

3,600,300 4,320,000 5,040,500

4,790,900 5,748,500 6,706,600

RINGAN 8,971,900 10,765,200 12,559,400

SEDANG 10,194,600 12,234,800 14,272,500

BERAT 17,358,100 20,829,800 24,301,400

RINGAN 4,281,600 5,138,400 5,994,200

SEDANG 6,133,600 7,360,300 8,587,000

BERAT 14,633,000 17,561,400 20,488,300

19,325,000 23,192,300 27,055,000

24,020,600 28,821,800 33,625,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA

235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA

236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA

237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI

238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI

239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI

240 I-1-04-III JANTUNG BERAT

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

241 I-1-05-I DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

242 I-1-05-II DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

247 I-1-07-I TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

248 I-1-07-II TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

249 I-1-07-III TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN

250 I-1-11-I SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN

251 I-1-11-II SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN

252 I-1-11-III SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

253 I-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

254 I-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

255 I-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK

256 I-1-13-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK

257 I-1-13-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK

258 I-1-13-III

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG

259 I-1-14-I PERMANEN RINGAN

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG

260 I-1-14-II PERMANEN SEDANG

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG

Page 265: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

31,475,200 37,766,600 44,065,300

4,953,600 5,095,100 5,944,600 261 I-1-14-III PERMANEN BERAT

262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Page 266: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

9,659,800 9,934,700 11,592,300

13,180,200 15,816,300 18,454,100

(RINGAN) 8,283,000 9,938,600 11,596,100

(SEDANG) 21,533,600 25,840,300 30,150,000

24,840,900 29,809,100 34,777,300

11,677,100 14,011,200 16,346,400

16,006,200 16,461,700 19,208,200

31,777,600 38,133,200 44,493,100

RINGAN 10,361,100 12,432,100 14,504,100

SEDANG 13,101,200 15,719,900 18,341,700

14,861,300 17,835,300 20,805,800

9,396,100 11,275,400 13,154,600

19,547,800 23,455,000 27,366,900

276 I-1-30-III 30,292,000 36,350,400 42,408,800

277 I-1-40-I 10,312,300 12,374,800 14,438,700

278 I-1-40-II 14,330,300 17,196,400 20,064,400

279 I-1-40-III 17,889,100 21,466,900 25,044,800

280 I-4-10-I 4,047,500 4,857,400 5,666,400

281 I-4-10-II 6,385,500 7,661,900 8,938,900

282 I-4-10-III 6,826,600 8,192,000 9,557,300

283 I-4-11-I 3,499,500 4,199,400 4,899,200

284 I-4-11-II 4,330,200 5,196,700 6,062,800

285 I-4-11-III 8,009,900 9,612,800 11,213,900

286 I-4-12-I 4,488,800 4,617,000 5,386,800

287 I-4-12-II 6,005,700 7,206,800 8,407,100

288 I-4-12-III 7,311,600 8,774,800 10,236,200

RINGAN 4,638,700 5,566,400 6,494,200

SEDANG 5,882,200 7,059,400 8,235,100

291 I-4-13-III BERAT 10,203,800 12,244,500 14,285,300

292 I-4-14-I 2,037,700 2,445,000 2,852,500

293 I-4-14-II 2,348,400 2,818,400 3,288,100

294 I-4-14-III 4,242,600 5,091,100 5,940,200

(RINGAN) 3,132,200 3,758,600 4,385,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG

264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER

JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT

265 I-1-16-I

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER

JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT

266 I-1-16-II

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER

267 I-1-16-III JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH

268 I-1-17-I VENA RINGAN

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH

269 I-1-17-II VENA SEDANG

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH

270 I-1-17-III VENA BERAT

PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN

271 I-1-20-I

PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN

272 I-1-20-II

273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN

274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN

275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN

PACEMAKER JANTUNG BERAT

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT

INFARK MYOKARD AKUT RINGAN

INFARK MYOKARD AKUT SEDANG

INFARK MYOKARD AKUT BERAT

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT

KEGAGALAN JANTUNG RINGAN

KEGAGALAN JANTUNG SEDANG

KEGAGALAN JANTUNG BERAT

THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA

289 I-4-13-I

THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA

290 I-4-13-II

THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA

CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN

CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG

CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN

295 I-4-15-I

Page 267: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

(SEDANG) 4,488,700 5,386,400 6,284,800

(BERAT) 5,116,000 6,139,800 7,163,100

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN

296 I-4-15-II

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN

297 I-4-15-III

Page 268: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

298 I-4-16-I 2,352,400 2,823,100 3,293,600

299 I-4-16-II 3,005,700 3,606,900 4,208,000

300 I-4-16-III 3,906,100 4,686,800 5,468,500

301 I-4-17-I 3,212,000 3,854,800 4,496,800

302 I-4-17-II 4,354,700 5,225,200 6,096,000

303 I-4-17-III 5,285,200 6,342,300 7,399,300

304 I-4-18-I 3,105,200 3,726,600 4,347,700

305 I-4-18-II 4,641,500 5,569,300 6,497,500

BERAT 6,371,600 7,645,900 8,919,300

2,270,400 2,724,500 3,178,900

3,868,100 4,642,200 5,415,900

309 I-4-19-III 4,346,100 5,214,800 6,084,500

310 I-4-20-I 3,249,800 3,899,400 4,549,700

311 I-4-20-II 3,734,800 4,481,300 5,228,100

312 I-4-20-III 4,962,800 5,954,800 6,947,900

313 I-4-21-I 4,321,000 5,185,800 6,049,400

314 I-4-21-II 5,368,200 6,441,800 7,516,200

315 I-4-21-III 7,361,500 8,833,800 10,306,100

316 I-4-22-I 2,550,300 3,060,700 3,570,500

317 I-4-22-II 2,928,000 3,514,000 4,099,600

318 I-4-22-III 4,276,700 5,132,600 5,987,400

1,930,800 2,317,000 2,703,100

2,370,600 2,844,700 3,319,200

4,631,900 5,558,300 6,485,300

(RINGAN) 2,304,900 2,765,900 3,227,200

(SEDANG) 6,348,900 7,619,400 8,888,400

(BERAT) 7,640,200 7,858,400 9,167,700

18,874,300 22,649,100 26,421,400

20,559,200 24,671,100 28,782,900

37,238,200 44,681,400 52,128,300

8,849,300 10,618,100 12,387,700

10,178,800 12,214,600 14,248,900

16,610,600 19,934,700 23,257,100

5,011,800 6,014,800 7,016,600

9,879,100 11,853,700 13,829,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

ATHEROSKLEROSIS RINGAN

ATHEROSKLEROSIS SEDANG

ATHEROSKLEROSIS BERAT

HIPERTENSI RINGAN

HIPERTENSI SEDANG

HIPERTENSI BERAT

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG

GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL

306 I-4-18-III

307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT

SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN

SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG

SYNCOPE & COLLAPSE BERAT

KARDIOMIOPATHI RINGAN

KARDIOMIOPATHI SEDANG

KARDIOMIOPATHI BERAT

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

319 I-4-23-I PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

320 I-4-23-II PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

321 I-4-23-III PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN

322 I-4-24-I

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN

323 I-4-24-II

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN

324 I-4-24-III

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN

325 J-1-01-I TRAKEOSTOMI RINGAN

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN

326 J-1-01-II TRAKEOSTOMI SEDANG

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN

327 J-1-01-III TRAKEOSTOMI BERAT

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA

328 J-1-02-I TRAKEOSTOMI RINGAN

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA

329 J-1-02-II TRAKEOSTOMI SEDANG

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA

330 J-1-02-III TRAKEOSTOMI BERAT

331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

Page 269: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

12,710,200 15,253,700 17,796,000

RINGAN 5,812,800 6,974,600 8,137,100

SEDANG 7,680,600 9,215,800 10,751,800

11,762,000 14,114,400 16,465,200

RINGAN 2,920,300 3,504,300 4,088,800

SEDANG 9,582,200 11,498,700 13,413,800

339 J-1-30-III BERAT 25,827,600 30,993,100 36,158,600

340 J-4-10-I 2,489,800 2,987,500 3,485,800

341 J-4-10-II 3,560,200 4,272,200 4,983,800

342 J-4-10-III 5,385,500 6,462,600 7,540,400

343 J-4-11-I 2,129,700 2,555,800 2,981,500

344 J-4-11-II 2,856,000 3,427,200 3,998,400

345 J-4-11-III 4,092,700 4,910,800 5,729,800

346 J-4-12-I 2,395,100 2,874,400 3,353,500

347 J-4-12-II 3,110,400 3,732,400 4,354,900

348 J-4-12-III 4,153,600 4,984,300 5,815,600

349 J-4-13-I 4,095,100 4,914,600 5,733,700

350 J-4-13-II 5,995,000 7,194,700 8,393,800

351 J-4-13-III 11,551,300 13,861,600 16,170,300

352 J-4-14-I 2,523,700 3,028,700 3,533,500

353 J-4-14-II 5,032,700 6,039,200 7,045,700

354 J-4-14-III 5,715,500 6,859,300 8,002,500

4,208,200 5,049,400 5,891,500

5,027,700 6,032,600 7,038,000

6,680,200 8,017,000 9,353,100

3,506,300 4,207,200 4,908,400

359 J-4-16-II 4,927,300 5,912,200 6,897,600

360 J-4-16-III 8,154,500 9,786,400 11,416,300

361 J-4-17-I 2,419,800 2,903,800 3,388,000

362 J-4-17-II 3,109,100 3,730,900 4,353,200

363 J-4-17-III 3,438,700 4,126,400 4,814,100

364 J-4-18-I 1,566,200 1,879,400 2,192,600

365 J-4-18-II 2,364,600 2,837,900 3,310,800

366 J-4-18-III 2,655,100 2,731,200 3,186,300

367 J-4-19-I 2,740,200 3,288,600 3,836,700

368 J-4-19-II 3,143,100 3,771,300 4,399,900

369 J-4-19-III 4,749,200 5,699,600 6,648,900

370 J-4-20-I 2,744,200 3,293,400 3,842,200

371 J-4-20-II 4,529,900 5,435,900 6,341,900

372 J-4-20-III 6,171,900 7,406,300 8,639,900

1,562,800 1,875,300 2,187,900

3,162,300 3,794,800 4,427,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS

334 J-1-20-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS

335 J-1-20-II

336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS

337 J-1-30-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS

338 J-1-30-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS

KISTA FIBROSIS RINGAN

KISTA FIBROSIS SEDANG

KISTA FIBROSIS BERAT

KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN

KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG

KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT

EMBOLI PARU RINGAN

EMBOLI PARU SEDANG

EMBOLI PARU BERAT

TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN

TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG

TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT

TUMOR PARU RINGAN

TUMOR PARU SEDANG

TUMOR PARU BERAT

355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT

ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN

ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG

ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN

373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN)

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN

374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG)

Page 270: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

4,486,800 5,384,700 6,282,200

(RINGAN) 4,225,200 5,069,700 5,915,200

(SEDANG) 7,985,600 9,581,800 11,179,900

378 K-1-10-III (BERAT) 9,344,300 11,212,100 13,082,100

379 K-1-11-I 4,911,000 5,893,200 6,875,400

380 K-1-11-II 6,447,600 7,737,100 9,027,500

381 K-1-11-III 16,362,700 19,635,200 22,910,000

2,647,700 3,177,200 3,707,100

3,441,600 4,129,900 4,818,200

384 K-1-12-III 6,864,800 8,237,000 9,609,800

385 K-1-13-I 2,872,000 3,446,400 4,021,200

386 K-1-13-II 5,042,000 6,050,400 7,059,500

387 K-1-13-III 5,379,800 6,456,500 7,531,800

3,602,100 4,322,500 5,042,400

5,000,600 6,000,700 7,000,900

390 K-1-14-III 10,994,700 13,193,600 15,392,600

391 K-1-20-I 9,421,500 11,304,700 13,190,100

392 K-1-20-II 13,180,500 15,815,000 18,452,700

393 K-1-20-III 21,986,600 26,381,300 30,781,200

6,074,800 7,289,700 8,505,500

8,439,300 10,127,200 11,813,900

15,683,400 18,820,100 21,954,600

5,727,500 6,873,700 8,018,500

6,574,700 7,888,800 9,204,500

399 K-1-40-III 10,903,500 13,082,900 15,263,300

400 K-1-50-I 4,393,000 5,271,600 6,150,200

401 K-1-50-II 5,916,200 7,100,100 8,283,400

402 K-1-50-III 7,209,300 8,651,100 10,094,000

403 K-4-10-I 3,086,800 3,704,200 4,322,000

404 K-4-10-II 4,302,000 5,162,400 6,022,200

405 K-4-10-III 9,728,500 11,673,100 13,618,600

406 K-4-11-I 1,565,100 1,878,100 2,191,100

407 K-4-11-II 2,348,800 2,818,600 3,288,700

408 K-4-11-III 3,486,800 4,183,800 4,881,600

409 K-4-12-I 1,566,000 1,879,000 2,192,400

410 K-4-12-II 3,169,300 3,803,200 4,437,000

411 K-4-12-III 5,219,900 6,264,500 7,308,600

2,352,300 2,823,000 3,293,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN

375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR

376 K-1-10-I

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR

377 K-1-10-II

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR

PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN

PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG

PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &

382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN)

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &

383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG)

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &

FEMORAL (BERAT)

PROSEDUR APPENDIK RINGAN

PROSEDUR APPENDIK SEDANG

PROSEDUR APPENDIK BERAT

388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON

394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN)

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON

395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG)

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON

396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT)

397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR ANAL RINGAN

PROSEDUR ANAL SEDANG

PROSEDUR ANAL BERAT

TUMOR PENCERNAAN RINGAN

TUMOR PENCERNAAN SEDANG

TUMOR PENCERNAAN BERAT

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT

GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN

GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG

GANGGUAN ESOFAGUS BERAT

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

Page 271: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

3,040,100 3,648,500 4,256,600

4,986,800 5,983,600 6,980,800

RINGAN 1,963,100 2,355,700 2,748,300

SEDANG 2,656,700 3,188,300 3,719,700

417 K-4-14-III BERAT 4,002,700 4,803,300 5,603,800

418 K-4-15-I 1,955,200 2,346,200 2,737,000

419 K-4-15-II 2,898,700 3,478,800 4,058,200

420 K-4-15-III 4,068,600 4,881,900 5,695,500

421 K-4-16-I 1,959,600 2,351,500 2,743,700

422 K-4-16-II 2,351,100 2,821,000 3,291,200

423 K-4-16-III 3,544,400 4,253,300 4,962,100

(RINGAN) 2,376,800 2,444,900 2,852,500

(SEDANG) 3,356,000 3,451,500 4,027,300

3,472,800 3,571,600 4,167,100

2,804,600 3,365,200 3,926,500

4,206,400 5,047,700 5,889,600

5,160,600 6,192,100 7,224,100

RINGAN 21,678,700 26,014,400 30,347,100

SEDANG 22,339,700 26,810,200 31,278,600

BERAT 33,574,400 40,289,300 47,004,100

RINGAN 6,950,200 8,339,400 9,730,300

SEDANG 12,649,100 15,177,500 17,708,800

BERAT 15,023,800 18,028,500 21,033,300

3,303,700 3,964,400 4,624,700

7,007,900 8,408,700 9,810,100

438 L-1-40-III 11,897,000 14,277,900 16,655,900

439 L-1-50-I 5,143,800 6,173,200 7,201,400

440 L-1-50-II 9,302,500 11,163,000 13,022,200

441 L-1-50-III 11,273,400 13,528,000 15,782,700

442 L-4-10-I 2,342,600 2,811,100 3,279,700

443 L-4-10-II 2,730,300 3,276,300 3,822,400

444 L-4-10-III 7,492,400 8,990,900 10,490,400

445 L-4-11-I 2,225,600 2,670,800 3,115,600

446 L-4-11-II 3,045,400 3,654,500 4,263,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)

INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL

415 K-4-14-I

INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL

416 K-4-14-II

INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN

424 K-4-17-I

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN

425 K-4-17-II

426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

430 L-1-20-I

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

431 L-1-20-II

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

432 L-1-20-III

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

433 L-1-30-I

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

434 L-1-30-II

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

435 L-1-30-III

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

PAYUDARA BERAT

PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN

PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG

PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT

PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN

PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG

PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT

TUMOR PAYUDARA RINGAN

TUMOR PAYUDARA SEDANG

Page 272: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

447 L-4-11-III 6,825,500 8,190,700 9,555,800

448 L-4-12-I 2,354,400 2,825,300 3,296,500 TUMOR PAYUDARA BERAT

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

Page 273: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

4,209,900 5,052,400 5,894,500

5,798,800 6,958,500 8,117,500

1,476,100 1,771,500 2,066,700

2,104,700 2,525,700 2,946,600

2,547,800 3,057,400 3,566,900

(RINGAN) 1,565,500 1,878,800 2,191,800

(SEDANG) 2,349,600 2,819,800 3,289,800

(BERAT) 4,793,700 5,751,900 6,710,600

7,647,600 9,176,200 10,706,600

8,535,100 10,243,100 11,950,300

459 M-1-01-III 11,990,700 14,387,400 16,785,300

460 M-1-02-I 7,344,300 8,814,100 10,283,100

461 M-1-02-II 12,070,000 14,484,000 16,898,100

462 M-1-02-III 15,469,800 18,565,600 21,659,900

22,232,400 26,681,500 31,125,400

26,006,600 31,207,900 36,405,600

32,187,500 38,625,000 45,058,100

8,686,600 10,422,900 12,161,200

11,125,300 13,349,000 15,575,400

13,921,200 16,705,400 19,487,700

6,121,300 7,345,500 8,569,800

7,108,800 8,530,500 9,951,300

12,583,800 15,100,500 17,617,300

6,144,200 7,373,100 8,601,900

8,231,400 9,877,600 11,522,800

16,768,100 20,121,700 23,473,000

5,201,200 6,241,500 7,281,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG

450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT

GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN

454 L-4-14-I

GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN

455 L-4-14-II

GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN

456 L-4-14-III

PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA

457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)

PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA

458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)

PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA

TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)

PROSEDUR AMPUTASI RINGAN

PROSEDUR AMPUTASI SEDANG

PROSEDUR AMPUTASI BERAT

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN

463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN

464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN

465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT

PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH

466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)

PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH

467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)

PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH

468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)

PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH

469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)

PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH

470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)

PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH

471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN

472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN

473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN

474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG

475 M-1-10-I WAJAH RINGAN

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG

Page 274: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

12,799,700 15,358,100 17,919,600

17,443,700 20,932,400 24,423,600

9,392,500 11,271,000 13,149,500

476 M-1-10-II WAJAH SEDANG

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG

477 M-1-10-III WAJAH BERAT

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI

478 M-1-20-I MAYOR RINGAN

Page 275: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

13,177,100 15,811,000 18,448,000

480 M-1-20-III 38,838,900 46,611,300 54,374,400

481 M-1-30-I 4,090,800 4,908,900 5,727,100

482 M-1-30-II 9,357,500 11,229,000 13,100,400

483 M-1-30-III 12,470,900 14,965,000 17,459,200

2,983,300 3,580,000 4,176,600

5,478,000 6,573,700 7,668,500

486 M-1-40-III 8,881,300 10,657,600 12,433,800

487 M-1-50-I 4,915,100 5,897,600 6,881,200

488 M-1-50-II 9,859,600 11,831,500 13,803,400

489 M-1-50-III 15,104,400 18,125,200 21,146,100

6,340,600 7,608,000 8,876,800

7,631,900 9,158,300 10,684,700

13,337,900 16,005,500 18,673,100

(RINGAN) 9,201,400 11,040,600 12,880,700

(SEDANG) 11,538,500 13,847,500 16,155,500

495 M-1-70-III (BERAT) 12,143,000 14,571,600 17,000,200

496 M-1-80-I 5,241,400 6,289,700 7,337,200

497 M-1-80-II 6,889,900 8,268,700 9,646,800

498 M-1-80-III 14,963,000 17,955,600 20,946,100

499 M-4-10-I 1,566,000 1,879,000 2,192,200

500 M-4-10-II 2,397,800 2,877,300 3,356,900

501 M-4-10-III 4,849,200 5,818,500 6,788,900

RINGAN 2,079,000 2,494,600 2,910,400

SEDANG 4,756,900 5,708,300 6,659,700

9,341,500 11,209,900 13,076,900

1,564,300 1,877,000 2,190,000

2,842,900 3,411,800 3,980,400

5,141,200 6,169,400 7,197,700

3,533,800 4,240,600 4,947,800

3,903,600 4,684,800 5,465,600

510 M-4-13-III 8,609,000 10,331,800 12,052,600

511 M-4-14-I 3,131,300 3,757,900 4,383,800

512 M-4-14-II 4,076,200 4,891,500 5,707,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI

479 M-1-20-II MAYOR SEDANG

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI

MAYOR BERAT

PROSEDUR KAKI RINGAN

PROSEDUR KAKI SEDANG

PROSEDUR KAKI BERAT

PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT

484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN

PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT

485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG

PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT

FIKSASI INTERNAL BERAT

PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN

PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG

PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT

PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)

PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI

493 M-1-70-I

PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI

494 M-1-70-II

PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI

PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN

PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG

PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT

FRAKTUR FEMUR RINGAN

FRAKTUR FEMUR SEDANG

FRAKTUR FEMUR BERAT

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL

502 M-4-11-I

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL

503 M-4-11-II

504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN

508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN

509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN

FRAKTUR PATOLOGIS BERAT

OSTEOMIELITIS RINGAN

OSTEOMIELITIS SEDANG

Page 276: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

513 M-4-14-III 6,090,500 7,308,500 8,527,500

514 M-4-15-I 2,649,000 3,179,200 3,709,000 OSTEOMIELITIS BERAT

ARTRITIS SEPSIS RINGAN

Page 277: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

515 M-4-15-II 3,292,900 3,951,100 4,609,600

516 M-4-15-III 6,656,800 7,988,900 9,319,500

517 M-4-16-I 2,254,900 2,319,300 2,706,000

518 M-4-16-II 3,136,700 3,764,400 4,391,800

519 M-4-16-III 7,202,200 7,407,200 8,642,200

RINGAN 1,954,800 2,345,500 2,736,500

SEDANG 2,749,200 3,298,700 3,848,900

522 M-4-17-III BERAT 3,841,000 4,609,200 5,377,400

523 M-4-18-I 2,093,800 2,512,800 2,931,300

524 M-4-18-II 3,139,700 3,767,600 4,396,000

525 M-4-18-III 4,012,300 4,126,900 4,815,000

2,315,000 2,778,200 3,241,300

3,698,600 4,437,900 5,177,600

5,618,300 6,741,900 7,864,800

1,564,400 1,877,300 2,190,100

2,353,200 2,823,900 3,294,500

2,602,200 3,122,600 3,643,100

1,561,500 1,873,600 2,186,100

2,051,700 2,461,800 2,872,100

534 M-4-21-III 4,801,600 5,761,300 6,722,200

535 N-1-01-I 233,000,000 233,000,000 233,000,000

536 N-1-01-II 233,000,000 233,000,000 233,000,000

537 N-1-01-III 233,000,000 233,000,000 233,000,000

538 N-1-11-I 5,866,300 7,038,800 8,212,000

539 N-1-11-II 9,551,200 11,461,400 13,371,600

540 N-1-11-III 13,834,800 16,601,800 19,366,900

3,087,200 3,704,700 4,322,100

9,999,100 11,998,900 13,998,700

543 N-1-12-III 18,164,000 21,794,600 25,427,000

544 N-1-20-I 10,181,400 12,217,600 14,253,900

545 N-1-20-II 11,522,700 13,828,600 16,133,300

546 N-1-20-III 13,148,100 15,777,800 18,407,400

5,966,100 7,158,600 8,352,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

ARTRITIS SEPSIS SEDANG

ARTRITIS SEPSIS BERAT

GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN

GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG

GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT

MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG

520 M-4-17-I

MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG

521 M-4-17-II

MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

526 M-4-19-I ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

527 M-4-19-II ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

528 M-4-19-III ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO

529 M-4-20-I DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO

530 M-4-20-II DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO

531 M-4-20-III DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)

DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

532 M-4-21-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)

DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

533 M-4-21-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)

DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN

PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG

PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN

541 N-1-12-I MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN

542 N-1-12-II MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN

MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN

547 N-1-30-I BAWAH RINGAN

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN

Page 278: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

7,766,500 9,318,900 10,872,100

8,923,600 10,707,200 12,491,800

548 N-1-30-II BAWAH SEDANG

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN

549 N-1-30-III BAWAH BERAT

Page 279: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

6,227,300 7,473,500 8,718,300

8,448,100 10,137,700 11,828,500

9,811,700 11,775,200 13,737,700

RINGAN 1,957,900 2,349,300 2,741,100

SEDANG 3,265,100 3,918,500 4,571,100

555 N-4-10-III 4,368,400 5,242,100 6,115,700

556 N-4-11-I 2,032,700 2,439,500 2,846,100

557 N-4-11-II 2,935,100 3,521,800 4,109,200

558 N-4-11-III 3,431,500 4,117,800 4,804,500

559 N-4-12-I 1,564,300 1,877,200 2,190,100

560 N-4-12-II 2,344,100 2,812,900 3,281,400

561 N-4-12-III 3,021,000 3,625,300 4,229,500

562 N-4-13-I 2,072,100 2,486,300 2,900,600

563 N-4-13-II 2,487,100 2,984,600 3,482,000

564 N-4-13-III 6,774,600 8,128,700 9,483,500

1,355,400 1,626,500 1,897,600

2,092,000 2,510,400 2,928,800

3,392,600 4,071,500 4,749,600

1,945,100 2,334,200 2,723,200

2,413,400 2,896,100 3,378,500

2,754,100 3,305,000 3,855,400

(RINGAN) 2,617,500 3,141,300 3,664,500

(SEDANG) 3,129,400 3,755,600 4,381,600

(BERAT) 5,344,300 6,412,500 7,482,000

4,057,900 4,869,500 5,681,700

4,478,300 5,374,000 6,269,700

4,697,100 5,636,500 6,575,300

2,066,800 2,480,200 2,893,200

2,745,800 3,295,000 3,844,100

4,662,900 5,595,500 6,528,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL

553 N-4-10-I

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL

554 N-4-10-II

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT

PERADANGAN GINJAL RINGAN

PERADANGAN GINJAL SEDANG

PERADANGAN GINJAL BERAT

INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN

INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG

INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT

BATU URIN RINGAN

BATU URIN SEDANG

BATU URIN BERAT

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT

565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT

566 N-4-14-II ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT

567 N-4-14-III ATAU PENCAKOKAN (BERAT)

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN

568 N-4-15-I URIN RINGAN

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN

569 N-4-15-II URIN SEDANG

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN

570 N-4-15-III URIN BERAT

DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN

571 N-4-16-I

DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN

572 N-4-16-II

DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN

573 N-4-16-III

574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN

575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG

576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI

577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI

578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI

579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT

Page 280: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

1,942,700 2,331,300 2,719,800

2,333,200 2,799,600 3,266,500

582 O-6-12-III 3,046,400 3,656,000 4,265,300

583 O-6-13-I 2,031,800 2,438,100 2,844,500

584 O-6-13-II 2,404,500 2,885,700 3,366,600

585 O-6-13-III 3,014,200 3,617,400 4,219,900

39,408,700 47,295,100 55,172,200

48,766,900 58,514,500 68,273,700

57,238,700 68,679,600 80,134,200

62,367,100 74,848,000 87,322,600

71,541,500 85,849,800 100,168,100

81,741,300 98,099,300 114,449,200

2,145,700 2,574,900 3,004,300

3,010,600 3,613,100 4,215,300

4,742,400 5,690,900 6,639,300

19,272,900 23,125,200 26,979,500

33,646,200 40,371,400 47,100,000

48,240,200 57,882,500 67,536,200

14,131,500 16,959,400 19,784,100

20,024,300 24,026,800 28,034,000

29,404,500 35,285,400 41,166,300

2,110,700 2,532,600 2,955,000

5,200,300 6,241,000 7,281,200

8,316,900 9,981,300 11,644,800

3,020,800 3,624,600 4,229,100

8,450,800 10,141,000 11,832,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

580 O-6-12-I SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

581 O-6-12-II SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

PERSALINAN VAGINAL RINGAN

PERSALINAN VAGINAL SEDANG

PERSALINAN VAGINAL BERAT

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

586 P-8-01-I ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

587 P-8-01-II ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

588 P-8-01-III ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

589 P-8-02-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

590 P-8-02-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

591 P-8-02-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

592 P-8-03-I TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

593 P-8-03-II TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

594 P-8-03-III TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2

595 P-8-04-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2

596 P-8-04-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2

597 P-8-04-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3

598 P-8-05-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3

599 P-8-05-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3

600 P-8-05-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4

601 P-8-06-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4

602 P-8-06-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4

603 P-8-06-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

604 P-8-07-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

605 P-8-07-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Page 281: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

11,161,100 13,392,000 15,624,100

3,523,400 4,228,100 4,932,800

4,999,600 6,000,100 7,000,100

8,096,200 9,715,400 11,333,500

1,834,300 2,201,400 2,568,000

3,145,900 3,775,000 4,404,200

6,175,700 7,410,800 8,646,800

RINGAN 2,196,700 2,636,100 3,075,100

SEDANG 10,985,000 13,183,300 15,379,000

BERAT 11,215,200 13,458,200 15,702,800

RINGAN 2,986,900 3,584,200 4,182,000

SEDANG 4,650,600 5,581,300 6,511,500

BERAT 5,481,100 6,577,400 7,673,600

RINGAN 1,977,000 2,372,500 2,768,100

SEDANG 3,418,900 4,102,600 4,786,400

BERAT 5,089,400 6,106,700 7,125,100

2,089,500 2,507,400 2,925,000

5,759,400 6,912,000 8,063,200

6,326,400 7,591,700 8,857,900

RINGAN 2,121,300 2,545,800 2,969,800

SEDANG 4,243,600 5,091,800 5,941,000

BERAT 4,974,300 5,969,700 6,964,000

1,924,800 2,309,800 2,694,500

2,616,500 3,139,800 3,663,500

2,721,800 3,266,100 3,810,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

607 P-8-08-I DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

608 P-8-08-II DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

609 P-8-08-III DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS

610 P-8-10-I PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS

611 P-8-10-II PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS

612 P-8-10-III PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT

NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR

613 P-8-11-I

NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR

614 P-8-11-II

NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR

615 P-8-11-III

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR

616 P-8-12-I

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR

617 P-8-12-II

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR

618 P-8-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR

619 P-8-13-I

NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR

620 P-8-13-II

NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR

621 P-8-13-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR

622 P-8-14-I ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR

623 P-8-14-II ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR

624 P-8-14-III ATAU KONDISI HEREDITER BERAT

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI

625 P-8-15-I

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI

626 P-8-15-II

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI

627 P-8-15-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI

628 P-8-16-I PERINATAL RINGAN

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI

629 P-8-16-II PERINATAL SEDANG

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI

630 P-8-16-III PERINATAL BERAT

Page 282: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

RINGAN 1,678,000 2,013,600 2,349,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR

631 P-8-17-I

Page 283: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

SEDANG 4,362,600 5,235,600 6,107,600

BERAT 8,245,400 9,895,500 11,544,700

1,565,600 1,878,600 2,191,600

1,958,500 2,350,200 2,742,200

636 S-4-10-III 2,547,300 3,056,500 3,566,300

637 S-4-11-I 979,900 1,175,800 1,371,900

638 S-4-11-II 1,494,800 1,793,900 2,092,700

639 S-4-11-III 2,406,600 2,887,600 3,369,200

640 S-4-12-I 1,176,300 1,411,700 1,646,800

641 S-4-12-II 1,570,100 1,883,900 2,197,900

642 S-4-12-III 2,967,700 3,561,200 4,154,300

1,566,200 1,879,700 2,192,900

2,775,900 3,331,400 3,886,600

5,636,600 6,764,600 7,892,000

955,700 1,146,900 1,337,900

2,030,100 2,436,300 2,842,100

3,849,800 4,619,700 5,390,200

722,800 867,400 1,011,900

1,364,100 1,636,900 1,909,900

651 S-4-15-III 1,767,000 2,120,400 2,473,800

652 S-4-16-I 2,742,500 3,291,300 3,839,500

653 S-4-16-II 3,883,700 4,660,400 5,436,600

654 S-4-16-III 6,353,700 7,623,700 8,895,200

1,461,100 1,753,400 2,045,600

1,957,300 2,348,700 2,740,200

3,199,200 3,839,100 4,479,400

RINGAN 1,669,700 2,003,600 2,337,300

SEDANG 2,242,300 2,690,700 3,138,900

BERAT 4,079,000 4,894,900 5,710,700

660,900 793,000 925,300

1,259,500 1,511,500 1,763,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR

632 P-8-17-II

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR

633 P-8-17-III

KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU

634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN)

KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU

635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG)

KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU

BANYAK TEMPAT (BERAT)

REAKSI ALLERGI RINGAN

REAKSI ALLERGI SEDANG

REAKSI ALLERGI BERAT

EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN

EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG

EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU

646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU

647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU

648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT

LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT

649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN)

LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT

650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG)

LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT

YANG LAIN (BERAT)

LUKA BAKAR RINGAN

LUKA BAKAR SEDANG

LUKA BAKAR BERAT

DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK

655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN

DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK

656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG

DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK

657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT

658 T-1-10-I

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT

659 T-1-10-II

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT

660 T-1-10-III

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

661 T-4-10-I ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

662 T-4-10-II ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG

Page 284: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

1,830,900 2,197,300 2,563,300

884,700 1,061,700 1,238,500

1,392,200 1,670,600 1,949,100

2,242,700 2,691,200 3,139,700

1,374,800 1,649,600 1,924,800

2,078,000 2,493,600 2,908,900

669 T-4-12-III 3,216,700 3,860,400 4,503,800

670 U-1-10-I 1,460,800 1,752,900 2,045,300

671 U-1-10-II 2,980,800 3,577,000 4,173,600

672 U-1-10-III 12,871,800 15,447,700 18,022,400

(RINGAN) 5,171,200 6,206,100 7,240,500

(SEDANG) 6,857,700 8,230,000 9,601,700

675 U-1-11-III (BERAT) 12,860,800 15,431,400 18,003,300

676 U-1-12-I 3,878,200 4,653,900 5,429,000

677 U-1-12-II 7,757,500 9,308,000 10,859,400

678 U-1-12-III 10,087,300 12,103,600 14,120,800

679 U-1-13-I 4,222,400 5,066,900 5,911,400

680 U-1-13-II 4,773,600 5,727,800 6,682,400

681 U-1-13-III 7,759,700 9,312,600 10,864,600

3,162,700 3,795,300 4,427,800

3,881,300 4,658,000 5,433,800

684 U-1-14-III 4,599,400 5,519,300 6,439,200

685 U-1-15-I 1,783,600 2,140,300 2,497,000

686 U-1-15-II 2,534,100 3,041,000 3,548,100

687 U-1-15-III 4,041,400 4,849,200 5,658,000

4,804,300 5,765,200 6,725,300

6,304,700 7,566,400 8,826,500

690 U-1-20-III 12,665,400 15,200,000 17,733,300

691 U-1-30-I 4,087,800 4,904,900 5,722,400

692 U-1-30-II 5,557,700 6,668,600 7,780,000

693 U-1-30-III 8,016,700 9,619,100 11,223,400

3,837,400 4,604,800 5,372,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-

667 T-4-12-I LAIN (RINGAN)

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-

668 T-4-12-II LAIN (SEDANG)

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-

LAIN (BERAT)

PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN

PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG

PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT

PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN

673 U-1-11-I

PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN

674 U-1-11-II

PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN

PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN

PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG

PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT

PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN

PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG

PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT

682 U-1-14-I MULUT (RINGAN)

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT

683 U-1-14-II MULUT (SEDANG)

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT

MULUT (BERAT)

PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN

PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG

PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT

PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN

688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN

689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN

TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR MULUT RINGAN

PROSEDUR MULUT SEDANG

PROSEDUR MULUT BERAT

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN

694 U-4-10-I TELINGA RINGAN

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN

Page 285: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

6,372,300 7,647,600 8,921,300

696 U-4-10-III 9,784,600 11,740,400 13,697,100

697 U-4-11-I 1,562,600 1,875,100 2,187,700

698 U-4-11-II 2,346,300 2,815,600 3,285,200

699 U-4-11-III 3,577,000 4,292,400 5,007,800

695 U-4-10-II TELINGA SEDANG

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN

TELINGA BERAT

DYSEQUILIBRIUM RINGAN

DYSEQUILIBRIUM SEDANG

DYSEQUILIBRIUM BERAT

Page 286: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

700 U-4-12-I 1,567,700 1,881,200 2,194,600

701 U-4-12-II 2,106,200 2,527,200 2,948,700

702 U-4-12-III 3,212,600 3,855,500 4,497,600

1,537,700 1,845,300 2,153,000

1,794,600 2,153,800 2,512,500

705 U-4-13-III 2,030,500 2,436,600 2,842,800

706 U-4-14-I 1,953,200 2,343,800 2,734,700

707 U-4-14-II 2,349,000 2,818,800 3,288,600

708 U-4-14-III 3,945,300 4,733,900 5,523,400

1,570,400 1,884,400 2,198,600

1,963,800 2,356,500 2,749,000

2,745,600 3,294,400 3,843,800

RINGAN 4,594,200 5,513,000 6,431,900

SEDANG 5,273,900 6,328,700 7,383,500

714 V-1-10-III 7,815,000 9,377,100 10,941,000

715 V-1-11-I 5,270,100 6,324,100 7,378,100

716 V-1-11-II 5,906,400 7,087,700 8,268,900

717 V-1-11-III 8,737,000 10,485,500 12,231,800

3,864,200 4,636,500 5,409,800

8,893,100 10,671,700 12,450,300

10,223,200 12,266,600 14,312,400

5,620,700 6,744,800 7,869,000

8,550,900 10,262,100 11,971,300

11,859,400 14,231,200 16,604,700

RINGAN 6,244,600 7,494,300 8,743,300

SEDANG 7,592,500 9,110,200 10,628,500

726 V-1-14-III BERAT 9,295,500 11,154,600 13,012,400

727 V-1-15-I 1,223,600 1,468,300 1,713,000

728 V-1-15-II 2,142,600 2,571,400 2,999,700

729 V-1-15-III 3,529,200 4,235,500 4,941,400

3,580,000 4,296,000 5,012,000

4,382,800 5,259,900 6,136,000

9,290,400 11,148,500 13,005,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT

PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN

703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN

PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN

704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG

PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN

LARINGOTRAKEITIS BERAT

PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN

PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG

PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT

DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA

709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN)

DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA

710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG)

DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA

711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK

712 V-1-10-I

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK

713 V-1-10-II

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN

PROSEDUR PADA PENIS SEDANG

PROSEDUR PADA PENIS BERAT

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-

718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-

719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-

720 V-1-12-III MODERAT (BERAT)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON

721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON

722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON

723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT)

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA

724 V-1-14-I

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA

725 V-1-14-II

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA

PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN

PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG

PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

Page 287: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

2,010,000 2,411,800 2,814,000 DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN

733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN)

Page 288: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

2,931,500 3,518,100 4,104,500

5,362,100 6,434,600 7,507,700

7,990,800 9,588,000 11,186,000

8,960,700 10,752,900 12,546,300

738 W-1-01-III 12,642,500 15,171,000 17,699,500

739 W-1-10-I 2,077,600 2,493,100 2,908,600

740 W-1-10-II 3,396,100 4,075,300 4,754,600

741 W-1-10-III 5,550,300 6,659,700 7,770,400

RINGAN 2,757,200 3,308,300 3,860,000

SEDANG 4,847,400 5,816,900 6,785,700

BERAT 10,207,300 12,247,600 14,290,200

2,110,900 2,533,100 2,955,600

2,386,900 2,864,000 3,341,600

3,666,500 4,399,800 5,132,600

RINGAN 1,851,100 2,221,600 2,591,900

SEDANG 2,010,000 2,412,000 2,813,700

750 W-1-13-III 2,699,500 3,239,800 3,779,400

751 W-1-20-I 5,319,700 6,383,600 7,447,600

752 W-1-20-II 7,510,900 9,014,000 10,516,300

753 W-1-20-III 9,056,800 10,867,000 12,678,200

2,755,200 3,306,200 3,857,300

755 W-1-30-II 4,394,200 5,273,600 6,152,600

756 W-1-30-III 14,239,200 17,085,300 19,934,800

757 W-4-10-I 2,687,800 3,225,100 3,762,600

758 W-4-10-II 3,750,800 4,500,500 5,251,100

759 W-4-10-III 6,249,400 7,499,300 8,749,200

760 W-4-11-I 1,833,400 2,200,100 2,567,000

761 W-4-11-II 2,528,200 3,033,800 3,539,800

762 W-4-11-III 3,052,700 3,663,200 4,273,700

1,566,700 1,880,100 2,193,600

2,150,200 2,580,000 3,010,300

765 W-4-12-III 3,254,800 3,905,300 4,556,200

766 W-4-13-I 857,000 1,028,500 1,199,800

767 W-4-13-II 1,174,800 1,409,800 1,644,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN

734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG)

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN

735 V-4-11-III TUMOR (BERAT)

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN

736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN

737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN

VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT

PROSEDUR ABORSI RINGAN

PROSEDUR ABORSI SEDANG

PROSEDUR ABORSI BERAT

PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK

742 W-1-11-I

PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK

743 W-1-11-II

PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK

744 W-1-11-III

PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG

745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN

PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG

746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG

PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG

747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP

748 W-1-13-I

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP

749 W-1-13-II

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT

INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN

INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG

INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI

763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI

764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI

WANITA LAIN-LAIN (BERAT)

ABORTUS RINGAN

ABORTUS SEDANG

Page 289: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

768 W-4-13-III 1,564,800 1,877,700 2,190,700

769 W-4-14-I 1,410,300 1,692,500 1,974,600

770 W-4-14-II 1,590,000 1,908,200 2,226,100

ABORTUS BERAT

ABORTUS MENGANCAM RINGAN

ABORTUS MENGANCAM SEDANG

Page 290: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

771 W-4-14-III 2,288,600 2,746,100 3,203,800

772 W-4-15-I 982,800 1,179,200 1,375,900

773 W-4-15-II 1,092,900 1,311,500 1,529,900

774 W-4-15-III 1,513,100 1,815,900 2,118,500

775 W-4-16-I 2,103,900 2,524,900 2,945,700

776 W-4-16-II 2,813,500 3,376,200 3,938,900

777 W-4-16-III 3,813,200 4,576,300 5,338,500

778 W-4-17-I 1,186,500 1,423,900 1,661,200

779 W-4-17-II 1,565,000 1,878,000 2,191,200

780 W-4-17-III 2,967,200 3,560,300 4,153,600

781 Z-4-10-I 2,691,300 3,229,900 3,768,200

782 Z-4-10-II 3,572,600 4,287,200 5,001,700

783 Z-4-10-III 5,074,800 6,090,300 7,104,700

784 Z-4-11-I 2,585,700 3,102,900 3,620,000

785 Z-4-11-II 3,109,400 3,731,300 4,353,200

786 Z-4-11-III 3,649,600 4,379,500 5,109,900

1,176,700 1,411,800 1,647,300

2,886,600 2,969,000 3,464,100

4,129,600 4,955,500 5,780,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

ABORTUS MENGANCAM BERAT

PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN

PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG

PERSALINAN FALSE LABOR BERAT

GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN

GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG

GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT

GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN

GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG

GANGGUAN POSTPARTUM BERAT

REHABILITASI RINGAN

REHABILITASI SEDANG

REHABILITASI BERAT

GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN

GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG

GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS

787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS

788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS

789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Page 291: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

1 B-2-10-0 792,800

2 B-2-11-0 1,028,300

3 B-2-12-0 1,912,300

4 B-2-13-0 1,580,300

5 B-2-14-0 1,320,200

6 B-3-10-0 378,200

7 B-3-11-0 842,200

8 B-3-12-0 212,100

9 C-3-10-0 814,800

10 C-3-11-0 1,393,900

11 C-3-12-0 1,582,500

12 C-3-13-0 2,379,200

13 C-3-14-0 3,245,200

14 C-3-15-0 2,974,400

15 C-3-16-0 674,500

16 C-3-17-0 2,223,900

17 C-3-18-0 564,700

18 C-3-19-0 1,385,000

19 C-3-20-0 4,218,800

20 C-3-21-0 1,510,900

21 C-3-22-0 3,568,000

22 C-3-23-0 609,300

23 D-2-10-0 1,019,200

24 D-2-11-0 1,276,200

25 D-2-21-0 1,070,400

26 D-2-22-0 234,900

27 D-3-10-0 1,505,800

28 D-3-11-0 440,300

29 E-2-10-0 262,100

30 E-2-21-0 190,000

31 E-2-22-0 180,200

32 E-3-10-0 179,500

33 F-3-10-0 250,500

34 F-5-10-0 307,000

35 F-5-11-0 202,700

36 F-5-12-0 260,300

37 F-5-13-0 269,900

38 F-5-14-0 147,600

39 F-5-15-0 138,600

40 F-5-16-0 142,800

41 G-2-10-0 2,956,300

42 G-2-11-0 1,291,400

43 G-2-12-0 1,871,600

44 G-2-13-0 459,100

45 G-2-21-0 681,700

46 G-2-22-0 618,100

47 G-2-31-0 1,254,100

48 G-2-32-0 642,900

49 G-3-10-0 255,200

50 G-3-11-0 277,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS

PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU

PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS

PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI

PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU

PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS

PROSEDUR RADIOTERAPI

KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH

KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON

KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM

KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL

KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT

KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK

KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER

KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT

KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS

KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT

KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI

KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE

KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG

PROSEDUR LIMPA

PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS

PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS

PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG

PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH

PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL

PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN

TERAPI SHOCK

PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF

TERAPI KELOMPOK

PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA

PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT

PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT

PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

PROSEDUR KRANIOTOMI

PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL

PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE

PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER

PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER

PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG

PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG

PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL

PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER

Page 292: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

51 G-3-12-0 454,300

52 G-3-13-0 453,500

53 H-2-21-0 594,600

54 H-2-22-0 185,400

PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN

PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)

PROSEDUR BESAR PADA MATA

PROSEDUR SEDANG PADA MATA

Page 293: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

55 H-2-23-0 157,700

56 H-2-31-0 1,210,100

57 H-2-32-0 101,700

58 H-2-33-0 154,800

59 H-2-34-0 541,600

60 H-2-35-0 146,200

61 H-2-36-0 3,496,200

62 H-2-37-0 834,800

63 H-3-10-0 357,000

64 H-3-11-0 153,000

65 H-3-12-0 159,300

66 H-3-13-0 190,700

2,199,400

1,546,400

1,965,400

3,478,400

2,980,100

72 I-2-16-0 2,197,100

73 I-2-17-0 591,400

74 I-2-21-0 1,695,800

75 I-2-22-0 1,298,300

76 I-2-23-0 326,700

77 I-2-31-0 2,541,700

78 I-2-32-0 3,323,600

79 I-2-41-0 2,228,500

80 I-2-42-0 2,117,600

81 I-3-10-0 329,300

82 I-3-11-0 173,600

83 I-3-12-0 1,008,900

84 I-3-13-0 331,300

85 I-3-14-0 212,200

86 I-3-15-0 188,300

87 J-2-10-0 1,164,900

88 J-2-21-0 187,600

89 J-2-22-0 770,500

90 J-2-31-0 1,227,400

91 J-2-32-0 746,100

92 J-3-10-0 190,000

93 J-3-11-0 437,600

94 J-3-12-0 207,800

95 J-3-13-0 248,500

96 J-3-14-0 264,100

97 J-3-15-0 231,400

98 J-3-16-0 264,600

99 J-3-17-0 154,000

100 K-2-10-0 465,300

101 K-2-11-0 1,167,700

102 K-2-12-0 896,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR KECIL PADA MATA

PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA

PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA

PROSEDUR OPERASI KATARAK

PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA

PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA

PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG

68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK

69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN

70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG

71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK

PENGGANTIAN ALAT

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA

ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG

PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH

PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH

PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG

PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG

PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK

PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR

PERKUTAN LAIN

PROSEDUR RESUSITASI

PROSEDUR KARDIOVERSI

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG

PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI

PROSEDUR STRESS TESTING

PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR

PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK

PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA

PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI

PROSEDUR DADA INTERMEDIATE

PROSEDUR PADA DINDING DADA

PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA

PROSEDUR THORACENTESIS

PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN

PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI

PROSEDUR BRONKOSKOPI

PROSEDUR UJI FUNGSI PARU

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN

PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL

PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM

PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS

Page 294: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

103 K-2-13-0 1,458,900

104 K-2-14-0 190,000

105 K-2-21-0 190,000

PROSEDUR PADA USUS BUNTU

PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS

PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR

Page 295: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

106 K-2-22-0 2,441,700

107 K-2-31-0 821,000

108 K-2-32-0 190,000

109 K-2-41-0 904,400

110 K-2-42-0 2,535,100

111 K-2-51-0 599,300

112 K-2-52-0 326,800

113 K-2-53-0 190,300

114 K-3-10-0 360,900

115 K-3-11-0 216,400

116 K-3-12-0 220,400

117 K-3-13-0 190,100

118 K-3-14-0 509,200

119 K-3-15-0 246,000

120 K-3-16-0 265,200

121 L-2-21-0 1,120,100

122 L-2-22-0 718,000

123 L-2-31-0 264,100

124 L-2-32-0 266,900

125 L-2-41-0 795,300

126 L-2-42-0 219,300

127 L-2-51-0 1,465,100

128 L-2-52-0 1,120,800

129 L-2-53-0 189,800

130 L-3-10-0 210,300

131 L-3-11-0 204,500

132 L-3-12-0 155,900

133 M-2-10-0 1,218,200

134 M-2-21-0 1,342,400

135 M-2-22-0 267,100

136 M-2-31-0 815,300

137 M-2-32-0 210,900

138 M-2-41-0 258,800

139 M-2-42-0 89,100

140 M-2-51-0 189,300

141 M-2-52-0 189,900

142 M-2-61-0 931,200

143 M-2-62-0 189,700

144 M-2-63-0 760,500

145 M-2-64-0 1,276,800

146 M-2-65-0 154,000

147 M-2-71-0 942,600

148 M-2-72-0 737,300

149 M-2-81-0 1,101,300

150 M-2-82-0 804,000

151 M-2-83-0 189,800

152 M-2-84-0 190,000

153 M-3-10-0 441,400

154 M-3-11-0 245,800

155 M-3-12-0 551,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR LAPAROSKOPI

PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA

PROSEDUR UNTUK WASIR

PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM

PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL

PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM

PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI

PROSEDUR KOLONOSKOPI

PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL

PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

PROSEDUR BEDAH PLASTIK

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT

PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA

PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA

PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA

PROSEDUR BESAR PADA KULIT

PROSEDUR KECIL PADA KULIT

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA

PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA

PROSEDUR BUNION

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI

PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG

PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN

PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK

PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK

PROSEDUR ARTROSKOPI

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG

PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG

PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH

PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH

PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH

PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH

PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU

PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU

PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN

PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN

PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC

PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL

PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL

Page 296: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

156 M-3-13-0 221,900

157 M-3-14-0 378,100

158 M-3-15-0 142,500

159 M-3-16-0 154,100

160 M-3-17-0 168,200

161 N-2-11-0 2,509,900

PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP

PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP

PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS

PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL

PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK

PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH

Page 297: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

162 N-2-12-0 1,449,200

163 N-2-21-0 1,444,700

164 N-2-22-0 266,200

165 N-2-23-0 326,800

166 N-2-24-0 1,056,100

167 N-2-31-0 721,000

168 N-2-32-0 266,700

169 N-2-41-0 265,000

170 N-2-42-0 451,500

171 N-3-10-0 266,400

172 N-3-11-0 308,400

173 N-3-12-0 293,000

174 N-3-13-0 326,800

175 N-3-14-0 228,900

176 N-3-15-0 901,400

177 O-7-10-0 2,435,000

1,959,100

1,165,600

1,219,100

181 P-9-10-0 LAIN 178,900

182 P-9-11-0 178,900

183 P-9-12-0 178,900

184 P-9-13-0 178,900

185 P-9-14-0 145,100

186 P-9-15-0 92,700

187 P-9-16-0 120,300

188 P-9-17-0 178,200

189 Q-5-10-0 232,900

190 Q-5-11-0 142,700

191 Q-5-12-0 GIGI 125,300

192 Q-5-13-0 94,900

193 Q-5-14-0 126,700

194 Q-5-15-0 88,700

195 Q-5-16-0 VAKSINASI 100,100

196 Q-5-17-0 86,300

197 Q-5-18-0 132,700

198 Q-5-19-0 148,400

199 Q-5-20-0 106,900

200 Q-5-21-0 ABORSI 81,200

201 Q-5-22-0 105,200

202 Q-5-23-0 127,900

203 Q-5-24-0 87,700

204 Q-5-25-0 136,500

205 Q-5-26-0 193,500

206 Q-5-27-0 138,000

207 Q-5-28-0 112,000

208 Q-5-29-0 315,400

209 Q-5-30-0 367,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS

EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH

PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER

PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER

PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER

PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA

PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA

PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA

PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA

PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER

PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH

PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH

PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH

PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH

PROSEDUR DIALISIS

PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR

178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU

179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE

180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT

NEONATAL, BBL GROUP-2

NEONATAL, BBL GROUP-3

NEONATAL, BBL GROUP-4

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL

NEONATAL, BBL GROUP-5

PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT

PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT

MEDICAL CHECK-UP

RONGENT (PLAIN FILM)

ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)

PASANG INFUS

KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN

ABORSI MENGANCAM

PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)

PEMERIKSAAN ANTEPARTUM

PEMERIKSAAN POSTPARTUM

GASTROINTESTINAL AKUT

BRONKIAL AKUT

SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT

KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT

GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN

INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA

Page 298: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

210 Q-5-31-0 FRAKTUR 131,100

211 Q-5-32-0 151,700

212 Q-5-33-0 159,000

213 Q-5-34-0 225,400

SALURAN KEMIH AKUT

HEMATOLOGI AKUT

INFEKSI VIRUS HIV

Page 299: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

214 Q-5-35-0 255,100

215 Q-5-36-0 298,200

216 Q-5-37-0 186,900

217 Q-5-38-0 202,800

218 Q-5-39-0 129,200

219 Q-5-40-0 127,000

220 Q-5-41-0 176,600

221 Q-5-42-0 138,500

222 Q-5-43-0 198,100

223 Q-5-44-0 161,900

224 T-2-10-0 103,400

225 U-2-10-0 1,378,900

226 U-2-11-0 1,639,000

227 U-2-12-0 179,500

228 U-2-13-0 236,900

229 U-2-14-0 356,900

230 U-2-15-0 203,100

231 U-2-21-0 237,500

232 U-2-22-0 457,900

233 U-2-23-0 735,800

234 U-2-24-0 506,300

235 U-2-25-0 192,700

236 U-2-31-0 154,600

237 U-2-32-0 178,300

184,000

196,100

86,600

TENGGOROKAN 189,500

242 U-3-14-0 174,900

243 U-3-15-0 152,500

244 U-3-16-0 172,200

245 V-2-10-0 2,056,400

246 V-2-11-0 231,900

247 V-2-12-0 740,100

248 V-2-13-0 278,400

249 V-2-14-0 326,800

250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 179,000

251 V-3-10-0 373,200

252 V-3-11-0 644,000

253 V-3-12-0 456,100

254 W-2-10-0 167,000

255 W-2-11-0 427,100

256 W-2-12-0 789,500

257 W-2-13-0 126,600

258 W-2-21-0 1,587,200

259 W-2-22-0 166,900

260 W-2-23-0 557,000

261 W-2-31-0 1,828,400

262 W-2-32-0 1,282,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

INFEKSI AKUT

KEKACAUAN METABOLIK AKUT

CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK

PARU AKUT

KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK

INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT

PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN

PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN

PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN

PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI

PROSEDUR BESAR PADA LARING

PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER

PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID

PROSEDUR KELENJAR LUDAH

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT

PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL

PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)

PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG

PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH

PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH

PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH

238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG

PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN

241 U-3-13-0

PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR PADA GIGI

PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT

PROSEDUR PADA PENIS

PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM

PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM

PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL

PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI

PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI

PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI

PROSEDUR ABORSI

PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM

PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU

PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU

PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA

PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA

PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI

PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR

PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE

Page 300: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

263 W-2-33-0 545,000

264 W-2-34-0 185,400

265 W-3-10-0 450,500

PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL

PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI

Page 301: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

266 W-3-11-0 360,100

267 W-3-12-0 166,900

268 Z-3-10-0 1,889,600

269 Z-3-11-0 EMPEDU 1,444,300

270 Z-3-12-0 241,200

271 Z-3-13-0 155,900

272 Z-3-14-0 291,000

273 Z-3-15-0 359,600

274 Z-3-16-0 1,154,100

275 Z-3-17-0 484,500

276 Z-3-18-0 980,000

277 Z-3-19-0 485,900

278 Z-3-20-0 566,600

279 Z-3-21-0 459,600

280 Z-3-22-0 544,800

281 Z-3-23-0 398,700

282 Z-3-24-0 728,900

283 Z-3-25-0 324,600

284 Z-3-26-0 495,200

285 Z-3-27-0 185,100

286 Z-3-28-0 439,000

287 Z-3-29-0 1,242,500

288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 75,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas CRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI

PROSEDUR RADIOSURGICAL

EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN

PROSEDUR REHABILITASI

PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN

DIAGNOSTIK TIDUR

IMAGING NUKLIR JANTUNG

PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)

PENGOBATAN NUKLIR

CT-SCAN KEPALA

CT SCAN LAIN-LAIN

IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI

IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH

IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN

PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN

PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH

PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK

PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI

PERAWATAN LUKA

IMAGING PAYUDARA

IMAGING LAIN-LAIN

Page 302: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

1 A-4-10-I 1,490,900 1,789,200 2,087,400

2 A-4-10-II 2,408,100 2,889,400 3,371,300

3 A-4-10-III 2,780,800 3,337,000 3,893,100

4 A-4-11-I 3,245,300 3,894,700 4,543,400

5 A-4-11-II 4,751,000 5,701,800 6,651,400

6 A-4-11-III 7,771,600 9,326,800 10,881,300

7 A-4-12-I 1,310,300 1,572,400 1,834,600

8 A-4-12-II 1,691,200 2,029,300 2,367,500

9 A-4-12-III 2,093,800 2,512,500 2,931,500

10 A-4-13-I 1,262,200 1,514,700 1,767,000

11 A-4-13-II 1,519,200 1,823,200 2,127,100

12 A-4-13-III 1,839,000 2,206,800 2,574,900

RINGAN 2,544,900 3,053,600 3,562,600

SEDANG 3,273,400 3,928,100 4,582,800

15 A-4-14-III BERAT 3,750,200 4,500,300 5,250,800

16 A-4-15-I 1,969,000 2,362,500 2,756,500

17 A-4-15-II 2,938,800 3,526,600 4,113,900

18 A-4-15-III 4,914,200 5,897,100 6,880,600

19 B-1-01-I 21,764,900 26,115,300 30,470,900

20 B-1-01-II 24,010,100 28,815,000 33,617,500

21 B-1-01-III 42,118,700 50,542,500 58,972,000

22 B-1-10-I 2,821,700 3,385,800 3,950,100

23 B-1-10-II 7,190,500 8,629,400 10,067,600

24 B-1-10-III 14,976,500 17,971,800 20,967,200

25 B-1-11-I 2,306,400 2,767,700 3,229,000

26 B-1-11-II 5,787,700 6,944,600 8,102,800

27 B-1-11-III 7,252,700 8,703,200 10,153,800

RINGAN 4,005,300 4,805,900 5,606,900

SEDANG 8,584,400 10,301,300 12,017,000

BERAT 10,447,600 12,535,800 14,626,600

(RINGAN) 3,228,600 3,874,300 4,519,600

(SEDANG) 5,258,400 6,310,700 7,362,500

(BERAT) 7,753,100 9,303,800 10,853,300

RINGAN 4,381,500 5,258,300 6,134,000

SEDANG 4,873,600 5,848,300 6,822,300

36 B-1-14-III BERAT 7,623,300 9,148,900 10,673,700

37 B-4-10-I 1,223,900 1,468,500 1,713,300

38 B-4-10-II 1,775,000 2,129,800 2,485,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN

SEPTIKEMIA SEDANG

SEPTIKEMIA BERAT

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT

DEMAM RINGAN

DEMAM SEDANG

DEMAM BERAT

INFEKSI NON BAKTERI RINGAN

INFEKSI NON BAKTERI SEDANG

INFEKSI NON BAKTERI BERAT

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

13 A-4-14-I

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

14 A-4-14-II

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

INFEKSI HIV RINGAN

INFEKSI HIV SEDANG

INFEKSI HIV BERAT

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK

28 B-1-12-I

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK

29 B-1-12-II

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK

30 B-1-12-III

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

31 B-1-13-I

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

32 B-1-13-II

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

33 B-1-13-III

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK

34 B-1-14-I

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK

35 B-1-14-II

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG

Page 303: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

39 B-4-10-III 2,992,700 3,591,300 4,189,800

2,382,900 2,859,700 3,336,000

SEDANG 3,572,100 4,286,500 5,000,400

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS

41 B-4-11-II

Page 304: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

42 B-4-11-III 4,623,900 5,548,700 6,473,500

43 B-4-12-I 2,450,800 2,941,000 3,431,100

44 B-4-12-II 3,678,700 4,414,000 5,150,200

45 B-4-12-III 6,995,400 8,394,500 9,794,600

1,961,300 2,353,600 2,746,100

2,537,900 3,045,500 3,553,100

3,734,000 4,481,300 5,227,600

2,250,600 2,700,500 3,150,900

50 B-4-14-II 2,534,000 3,040,700 3,547,900

51 B-4-14-III 3,219,900 3,863,900 4,508,300

52 C-4-10-I 2,294,800 2,753,700 3,212,700

53 C-4-10-II 4,452,800 5,342,900 6,233,300

54 C-4-10-III 6,539,300 7,846,300 9,155,000

55 C-4-11-I 2,302,300 2,762,800 3,223,600

56 C-4-11-II 2,629,100 3,154,600 3,680,400

57 C-4-11-III 5,339,600 6,406,800 7,474,600

58 C-4-12-I 1,312,800 1,575,300 1,837,900

59 C-4-12-II 4,317,300 5,180,300 6,044,300

60 C-4-12-III 8,744,800 10,492,700 12,241,500

61 C-4-13-I 1,011,500 1,213,700 1,416,000

62 C-4-13-II 2,022,100 2,426,500 2,830,900

63 C-4-13-III 2,650,900 3,181,100 3,710,900

64 C-4-14-I 2,037,700 2,445,000 2,852,500

65 C-4-14-II 2,969,600 3,563,600 4,157,500

66 C-4-14-III 4,514,800 5,417,800 6,320,700

13,927,000 16,712,400 19,497,900

21,209,900 25,454,300 29,696,700

69 D-1-10-III 28,745,100 34,497,600 40,243,200

70 D-1-11-I 3,423,400 4,107,700 4,792,300

71 D-1-11-II 8,842,900 10,610,400 12,378,800

72 D-1-11-III 12,290,700 14,748,900 17,207,000

3,006,300 3,607,600 4,208,900

8,661,200 10,393,500 12,125,700

75 D-1-20-III 13,865,500 16,640,200 19,413,600

76 D-4-10-I 1,349,100 1,619,000 1,888,800

77 D-4-10-II 2,268,900 2,722,700 3,176,500

78 D-4-10-III 3,284,300 3,941,200 4,597,600

79 D-4-11-I 1,636,800 1,964,200 2,291,500

80 D-4-11-II 3,307,700 3,969,300 4,630,300

81 D-4-11-III 4,078,200 4,893,800 5,710,000

82 D-4-12-I 1,678,000 2,013,800 2,349,500

83 D-4-12-II 2,327,600 2,793,100 3,258,600

84 D-4-12-III 3,574,000 4,288,900 5,003,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT

LEUKEMIA AKUT RINGAN

LEUKEMIA AKUT SEDANG

LEUKEMIA AKUT BERAT

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT

RADIOTERAPI RINGAN

RADIOTERAPI SEDANG

RADIOTERAPI BERAT

KEMOTERAPI RINGAN

KEMOTERAPI SEDANG

KEMOTERAPI BERAT

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

PROSEDUR LIMPA RINGAN

PROSEDUR LIMPA SEDANG

PROSEDUR LIMPA BERAT

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

73 D-1-20-I DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

74 D-1-20-II DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

AGRANULOSITOSIS RINGAN

AGRANULOSITOSIS SEDANG

AGRANULOSITOSIS BERAT

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

Page 305: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

1,312,000 1,574,400 1,837,000

1,967,400 2,360,600 2,754,000

2,412,900 2,895,700 3,378,300

1,641,900 1,970,100 2,298,700

3,044,700 3,653,200 4,262,500

4,269,300 5,122,600 5,977,000

3,753,800 4,504,100 5,254,800

4,916,600 5,900,500 6,883,200

93 E-1-01-III 9,746,500 11,694,600 13,645,100

94 E-1-10-I 3,196,400 3,835,700 4,475,000

95 E-1-10-II 3,880,100 4,655,600 5,431,600

96 E-1-10-III 8,178,100 9,813,700 11,449,300

4,073,000 4,887,600 5,702,800

5,931,800 7,118,100 8,303,700

9,845,100 11,814,100 13,783,100

1,815,300 2,178,400 2,541,200

2,789,700 3,348,000 3,905,900

102 E-4-10-III 3,865,100 4,637,700 5,411,200

103 E-4-11-I 1,561,500 1,874,000 2,186,300

104 E-4-11-II 2,576,300 3,091,500 3,606,800

105 E-4-11-III 4,237,200 5,084,700 5,932,100

106 E-4-12-I 1,796,500 2,155,600 2,514,800

107 E-4-12-II 2,952,000 3,542,100 4,132,900

108 E-4-12-III 4,314,800 5,177,800 6,040,100

2,067,800 2,481,300 2,894,600

3,494,800 4,193,700 4,893,200

111 E-4-13-III 5,085,400 6,102,500 7,119,600

112 F-4-10-I 2,575,300 3,090,700 3,605,400

113 F-4-10-II 2,863,400 3,436,500 4,008,800

114 F-4-10-III 4,239,800 5,087,800 5,935,700

115 F-4-11-I 2,369,100 2,842,600 3,316,700

116 F-4-11-II 2,760,200 3,311,900 3,863,900

117 F-4-11-III 3,539,600 4,247,500 4,954,900

1,158,500 1,390,000 1,621,900

1,535,700 1,843,000 2,150,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA

85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA

86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA

87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN)

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG)

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT)

91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN

97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN

98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN

99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

METABOLIK BERAT

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

SCHIZOFRENIA RINGAN

SCHIZOFRENIA SEDANG

SCHIZOFRENIA BERAT

DEPRESI MAYOR RINGAN

DEPRESI MAYOR SEDANG

DEPRESI MAYOR BERAT

118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

Page 306: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

120 F-4-12-III 3,042,300 3,650,400 4,258,800

121 F-4-13-I 1,910,300 2,292,300 2,674,100

122 F-4-13-II 2,533,600 3,040,000 3,546,700

123 F-4-13-III 3,266,400 3,920,100 4,573,400

124 F-4-14-I 1,091,800 1,310,000 1,528,400

125 F-4-14-II 1,400,500 1,680,600 1,960,500

126 F-4-14-III 1,884,400 2,261,300 2,637,900

127 F-4-15-I 1,595,400 1,914,500 2,233,800

128 F-4-15-II 2,251,500 2,701,800 3,152,100

129 F-4-15-III 2,814,100 3,376,900 3,939,300

RINGAN 3,447,400 4,136,400 4,826,300

SEDANG 3,993,400 4,792,100 5,590,800

BERAT 5,330,000 6,396,000 7,462,700

663,200 795,800 928,300

134 F-4-17-II 1,943,500 2,332,400 2,721,100

135 F-4-17-III 2,073,500 2,488,200 2,903,200

136 F-4-18-I 2,978,700 3,574,500 4,170,200

137 F-4-18-II 3,277,400 3,932,900 4,587,900

138 F-4-18-III 5,052,400 6,062,300 7,073,400

139 F-4-19-I 2,278,700 2,734,500 3,190,500

140 F-4-19-II 2,917,900 3,501,500 4,085,100

141 F-4-19-III 3,632,900 4,359,500 5,086,000

RINGAN 6,069,900 7,283,800 8,497,800

8,363,800 10,035,600 11,709,300

144 G-1-01-III 16,257,700 19,511,100 22,760,700

145 G-1-10-I 3,630,400 4,356,500 5,082,600

146 G-1-10-II 5,125,200 6,150,200 7,175,300

147 G-1-10-III 6,078,500 7,294,200 8,509,900

148 G-1-11-I 4,194,300 5,033,200 5,872,100

149 G-1-11-II 8,617,000 10,341,400 12,065,000

150 G-1-11-III 17,681,100 21,219,400 24,755,900

2,412,200 2,894,600 3,377,100

6,056,000 7,266,500 8,478,500

153 G-1-12-III 8,901,300 10,680,500 12,461,800

154 G-1-13-I 716,700 859,900 1,003,400

155 G-1-13-II 1,924,900 2,309,700 2,694,900

156 G-1-13-III 4,343,000 5,212,200 6,080,300

157 G-1-20-I 3,347,400 4,016,900 4,686,900

158 G-1-20-II 5,529,400 6,634,600 7,740,400

159 G-1-20-III 11,086,500 13,303,900 15,519,600

160 G-1-30-I 5,232,100 6,279,100 7,324,900

161 G-1-30-II 13,663,800 16,394,900 19,129,300

162 G-1-30-III 17,550,900 21,061,100 24,571,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN

GANGGUAN BIPOLAR SEDANG

GANGGUAN BIPOLAR BERAT

DEPRESI RINGAN

DEPRESI SEDANG

DEPRESI BERAT

NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN

NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG

NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL

130 F-4-16-I

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL

131 F-4-16-II

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL

132 F-4-16-III

133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT

PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL

142 G-1-01-I

143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN

PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG

PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT

PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN

PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG

PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

Page 307: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

1,959,900 2,351,900 2,743,900

2,389,700 2,867,400 3,345,200

4,183,800 5,021,000 5,857,800

2,427,600 2,913,100 3,398,600

3,481,600 4,178,000 4,874,800

4,628,400 5,554,100 6,480,500

2,908,400 3,490,400 4,071,700

3,651,900 4,382,700 5,112,600

5,303,900 6,365,300 7,425,500

RINGAN 1,609,800 1,931,800 2,254,000

SEDANG 2,288,400 2,746,300 3,203,700

2,707,100 3,248,800 3,790,300

RINGAN 2,568,400 3,082,400 3,595,800

SEDANG 3,968,000 4,761,600 5,555,200

BERAT 4,961,700 5,954,000 6,947,100

1,962,200 2,354,400 2,746,700

2,389,600 2,867,300 3,345,200

180 G-4-15-III 3,078,700 3,694,400 4,310,200

181 G-4-16-I 1,634,100 1,961,000 2,287,600

182 G-4-16-II 1,881,100 2,257,100 2,633,600

183 G-4-16-III 3,625,600 4,350,800 5,075,900

2,198,400 2,637,900 3,077,500

2,923,500 3,508,600 4,093,300

4,899,800 5,880,400 6,860,500

1,959,100 2,350,900 2,743,000

3,359,400 4,030,900 4,703,200

3,566,400 4,279,700 4,992,500

1,958,200 2,349,800 2,741,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT

169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

172 G-4-13-I

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

173 G-4-13-II

174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK

175 G-4-14-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK

176 G-4-14-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK

177 G-4-14-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

178 G-4-15-I PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

179 G-4-15-II PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN

ISKEMIK TRANSIENT SEDANG

ISKEMIK TRANSIENT BERAT

184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK

190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN

Page 308: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

3,053,500 3,663,800 4,274,800

192 G-4-19-III 3,838,100 4,605,700 5,373,300

193 G-4-20-I 1,145,200 1,374,100 1,603,300

194 G-4-20-II 1,625,600 1,950,700 2,276,000

195 G-4-20-III 2,773,500 3,328,500 3,883,200

196 G-4-21-I 1,533,900 1,840,500 2,147,400

197 G-4-21-II 1,986,800 2,384,400 2,781,800

198 G-4-21-III 3,153,300 3,783,900 4,414,600

199 G-4-22-I 1,310,500 1,572,400 1,834,500

200 G-4-22-II 1,633,500 1,960,500 2,287,200

201 G-4-22-III 1,882,500 2,259,000 2,635,600

202 G-4-23-I 1,434,400 1,721,500 2,008,200

203 G-4-23-II 1,638,900 1,966,400 2,294,400

204 G-4-23-III 2,333,300 2,800,000 3,266,700

205 G-4-24-I 2,550,200 3,060,200 3,570,300

206 G-4-24-II 3,186,400 3,823,700 4,460,500

207 G-4-24-III 6,169,000 7,402,100 8,635,800

208 G-4-25-I 1,309,100 1,570,800 1,832,600

209 G-4-25-II 1,640,500 1,968,600 2,296,900

210 G-4-25-III 2,039,100 2,447,100 2,855,000

211 G-4-26-

(RINGAN) 2,280,900 2,737,400 3,193,600

(SEDANG) 2,668,100 3,202,000 3,735,700

(BERAT) 3,381,000 4,057,600 4,733,400

214 H-1-20-I 1,824,100 2,188,900 2,553,400

215 H-1-20-II 4,098,300 4,917,500 5,737,600

216 H-1-20-III 5,573,400 6,687,400 7,802,800

217 H-1-30-I 5,568,200 6,681,200 7,795,500

218 H-1-30-II 6,917,300 8,300,800 9,684,200

219 H-1-30-III 9,688,700 11,627,600 13,564,200

220 H-4-10-I 1,542,900 1,851,300 2,160,100

221 H-4-10-II 2,179,700 2,615,400 3,051,300

222 H-4-10-III 4,117,600 4,941,100 5,764,600

223 H-4-11-I 1,594,200 1,913,100 2,231,700

224 H-4-11-II 1,759,700 2,111,400 2,463,300

225 H-4-11-III 2,342,100 2,810,800 3,278,900

226 H-4-12-I 1,810,200 2,172,000 2,534,300

227 H-4-12-II 2,452,600 2,943,100 3,433,600

228 H-4-12-III 4,074,100 4,889,400 5,704,300

RINGAN 28,232,700 33,882,600 39,529,700

SEDANG 28,854,000 34,624,800 40,395,600

BERAT 45,550,000 54,659,900 63,769,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK

191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK

TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT

MENINGITIS VIRUS RINGAN

MENINGITIS VIRUS SEDANG

MENINGITIS VIRUS BERAT

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)

SERANGAN KEJANG RINGAN

SERANGAN KEJANG SEDANG

SERANGAN KEJANG BERAT

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)

TRAUMA KEPALA RINGAN

TRAUMA KEPALA SEDANG

TRAUMA KEPALA BERAT

GEGAR OTAK RINGAN

GEGAR OTAK SEDANG

GEGAR OTAK BERAT

GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN

212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN

213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)

GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN

GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG

GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT

GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)

GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)

GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG

229 I-1-01-I

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG

230 I-1-01-II

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG

231 I-1-01-III

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI

Page 309: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

RINGAN 15,663,300 18,797,900 21,930,900

SEDANG 20,207,700 24,246,900 28,290,800

BERAT 24,907,200 29,885,700 34,870,100

232 I-1-02-I

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI

233 I-1-02-II

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI

234 I-1-02-III

Page 310: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

9,681,100 11,617,300 13,553,600

11,149,500 13,379,400 15,609,300

18,444,300 22,135,400 25,822,000

14,080,300 16,898,000 19,712,400

15,151,700 18,182,000 21,214,400

31,425,400 37,710,400 43,995,500

20,730,900 24,877,100 29,026,100

24,877,100 29,852,500 34,827,900

243 I-1-05-III 34,234,100 41,076,800 47,927,700

244 I-1-06-I 9,537,700 11,445,300 13,352,800

245 I-1-06-II 13,980,900 16,777,000 19,575,100

246 I-1-06-III 18,950,300 22,738,200 26,527,900

15,377,700 18,451,500 21,528,800

18,969,700 22,765,900 26,560,200

20,697,900 24,835,000 28,974,100

2,379,600 2,855,500 3,331,400

2,645,900 3,175,400 3,704,200

3,521,200 4,225,000 4,929,200

RINGAN 7,518,800 9,023,500 10,526,300

SEDANG 8,592,400 10,310,800 12,030,500

BERAT 14,550,700 17,462,600 20,371,000

RINGAN 3,729,900 4,476,400 5,221,900

SEDANG 5,136,200 6,162,900 7,190,700

BERAT 11,184,900 13,420,500 15,657,300

16,124,000 19,350,800 22,575,900

20,041,800 24,050,200 28,055,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA

235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA

236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA

237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI

238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI

239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI

240 I-1-04-III JANTUNG BERAT

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

241 I-1-05-I DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

242 I-1-05-II DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

247 I-1-07-I TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

248 I-1-07-II TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

249 I-1-07-III TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN

250 I-1-11-I SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN

251 I-1-11-II SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN

252 I-1-11-III SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

253 I-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

254 I-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

255 I-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK

256 I-1-13-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK

257 I-1-13-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK

258 I-1-13-III

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG

259 I-1-14-I PERMANEN RINGAN

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG

260 I-1-14-II PERMANEN SEDANG

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG

Page 311: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

26,259,100 31,514,100 36,766,400

2,913,700 3,496,400 4,079,200 261 I-1-14-III PERMANEN BERAT

262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Page 312: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

5,809,500 6,971,400 8,134,100

8,517,500 10,222,000 11,925,700

(RINGAN) 6,911,000 8,293,200 9,675,400

(SEDANG) 17,968,600 21,562,300 25,156,000

20,726,300 24,869,100 29,016,800

2,045,200 2,454,000 2,863,100

3,450,000 4,140,000 4,829,600

20,090,600 24,108,700 28,126,800

RINGAN 3,212,200 3,855,000 4,497,100

SEDANG 5,316,400 6,380,300 7,443,000

9,300,400 11,160,500 13,021,900

7,840,500 9,408,700 10,976,800

16,309,900 19,571,900 22,833,900

276 I-1-30-III 25,274,500 30,329,300 35,380,700

277 I-1-40-I 9,344,900 11,215,000 11,215,000

278 I-1-40-II 10,235,900 12,284,300 14,331,700

279 I-1-40-III 12,803,300 15,363,900 17,926,300

280 I-4-10-I 2,303,700 2,764,500 3,225,200

281 I-4-10-II 3,637,200 4,364,600 5,092,100

282 I-4-10-III 5,241,400 6,290,200 7,338,600

283 I-4-11-I 3,450,900 4,141,000 4,830,700

284 I-4-11-II 3,650,000 4,379,500 5,109,400

285 I-4-11-III 6,751,000 8,101,200 9,452,300

286 I-4-12-I 2,407,100 2,888,200 3,369,900

287 I-4-12-II 3,407,600 4,088,700 4,770,200

288 I-4-12-III 4,145,600 4,974,800 5,803,900

RINGAN 3,418,500 4,102,200 4,785,900

SEDANG 4,978,300 5,974,500 6,969,600

291 I-4-13-III BERAT 8,507,600 10,209,100 11,910,600

292 I-4-14-I 1,740,100 2,088,100 2,435,900

293 I-4-14-II 2,024,100 2,428,900 2,833,500

294 I-4-14-III 3,146,500 3,775,400 4,404,600

(RINGAN) 2,625,100 3,149,800 3,675,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG

264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER

JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT

265 I-1-16-I

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER

JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT

266 I-1-16-II

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER

267 I-1-16-III JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH

268 I-1-17-I VENA RINGAN

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH

269 I-1-17-II VENA SEDANG

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH

270 I-1-17-III VENA BERAT

PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN

271 I-1-20-I

PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN

272 I-1-20-II

273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN

274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN

275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN

PACEMAKER JANTUNG BERAT

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT

INFARK MYOKARD AKUT RINGAN

INFARK MYOKARD AKUT SEDANG

INFARK MYOKARD AKUT BERAT

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT

KEGAGALAN JANTUNG RINGAN

KEGAGALAN JANTUNG SEDANG

KEGAGALAN JANTUNG BERAT

THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA

289 I-4-13-I

THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA

290 I-4-13-II

THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA

CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN

CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG

CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN

295 I-4-15-I

Page 313: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

(SEDANG) 3,920,800 4,704,500 5,489,100

(BERAT) 4,468,800 5,362,000 6,256,300

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN

296 I-4-15-II

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN

297 I-4-15-III

Page 314: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

298 I-4-16-I 1,515,000 1,818,200 2,121,100

299 I-4-16-II 1,955,700 2,346,900 2,738,300

300 I-4-16-III 2,520,300 3,024,600 3,528,700

301 I-4-17-I 2,920,000 3,504,000 4,088,400

302 I-4-17-II 3,958,400 4,750,100 5,542,400

303 I-4-17-III 4,804,300 5,765,100 6,726,700

304 I-4-18-I 2,057,700 2,469,200 2,880,700

305 I-4-18-II 3,019,700 3,624,100 4,227,600

BERAT 4,145,300 4,974,400 5,803,500

1,913,600 2,296,300 2,679,300

3,198,800 3,838,500 4,478,300

309 I-4-19-III 3,664,500 4,397,400 5,130,200

310 I-4-20-I 2,402,800 2,883,700 3,364,000

311 I-4-20-II 2,764,600 3,317,100 3,870,400

312 I-4-20-III 3,680,100 4,416,600 5,152,200

313 I-4-21-I 3,173,700 3,808,100 4,442,800

314 I-4-21-II 3,968,400 4,762,500 5,556,300

315 I-4-21-III 5,438,300 6,525,900 7,613,600

316 I-4-22-I 1,646,000 1,975,400 2,304,700

317 I-4-22-II 1,893,300 2,272,200 2,650,900

318 I-4-22-III 2,766,200 3,319,500 3,872,700

1,611,000 1,933,400 2,255,600

1,978,100 2,373,800 2,769,400

3,865,100 4,637,600 5,410,600

(RINGAN) 1,499,900 1,799,900 2,099,600

(SEDANG) 3,601,500 4,322,300 5,042,600

(BERAT) 4,571,500 5,485,800 6,400,100

18,522,400 22,226,900 25,934,000

19,787,400 23,747,300 27,702,400

27,528,900 33,037,900 38,540,400

7,457,700 8,950,100 10,441,800

9,126,600 10,950,900 12,777,300

12,268,500 14,720,800 17,174,200

3,688,200 4,425,800 5,163,500

7,260,200 8,713,100 10,165,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

ATHEROSKLEROSIS RINGAN

ATHEROSKLEROSIS SEDANG

ATHEROSKLEROSIS BERAT

HIPERTENSI RINGAN

HIPERTENSI SEDANG

HIPERTENSI BERAT

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG

GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL

306 I-4-18-III

307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT

SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN

SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG

SYNCOPE & COLLAPSE BERAT

KARDIOMIOPATHI RINGAN

KARDIOMIOPATHI SEDANG

KARDIOMIOPATHI BERAT

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

319 I-4-23-I PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

320 I-4-23-II PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

321 I-4-23-III PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN

322 I-4-24-I

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN

323 I-4-24-II

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN

324 I-4-24-III

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN

325 J-1-01-I TRAKEOSTOMI RINGAN

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN

326 J-1-01-II TRAKEOSTOMI SEDANG

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN

327 J-1-01-III TRAKEOSTOMI BERAT

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA

328 J-1-02-I TRAKEOSTOMI RINGAN

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA

329 J-1-02-II TRAKEOSTOMI SEDANG

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA

330 J-1-02-III TRAKEOSTOMI BERAT

331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

Page 315: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

12,320,600 14,784,800 17,248,900

RINGAN 3,194,900 3,834,300 4,472,900

SEDANG 3,941,900 4,729,800 5,518,100

5,583,500 6,700,900 7,816,900

RINGAN 2,154,300 2,585,400 3,016,100

SEDANG 8,075,400 9,690,500 11,306,700

339 J-1-30-III BERAT 21,654,500 25,988,000 30,316,400

340 J-4-10-I 2,077,200 2,492,700 2,908,100

341 J-4-10-II 2,970,500 3,564,600 4,158,200

342 J-4-10-III 4,493,400 5,392,100 6,290,800

343 J-4-11-I 1,571,100 1,885,400 2,199,600

344 J-4-11-II 2,182,800 2,619,300 3,055,600

345 J-4-11-III 3,127,700 3,753,600 4,379,200

346 J-4-12-I 2,007,000 2,408,600 2,809,700

347 J-4-12-II 2,595,400 3,114,500 3,633,200

348 J-4-12-III 3,465,600 4,158,700 4,851,800

349 J-4-13-I 3,007,800 3,609,800 4,211,000

350 J-4-13-II 4,433,200 5,319,800 6,207,100

351 J-4-13-III 8,828,500 10,593,100 12,359,900

352 J-4-14-I 2,510,300 3,012,400 3,514,400

353 J-4-14-II 4,227,000 5,071,900 5,917,200

354 J-4-14-III 5,003,000 6,003,000 7,003,500

3,825,700 4,590,800 5,355,400

4,570,200 5,484,700 6,398,200

6,072,900 7,288,200 8,502,000

3,187,600 3,824,700 4,462,600

359 J-4-16-II 4,479,400 5,375,300 6,270,500

360 J-4-16-III 7,413,200 8,895,800 10,379,500

361 J-4-17-I 1,804,900 2,166,100 2,526,900

362 J-4-17-II 2,450,400 2,940,100 3,430,200

363 J-4-17-III 2,909,500 3,491,400 4,073,700

364 J-4-18-I 1,013,200 1,215,800 1,418,400

365 J-4-18-II 1,446,300 1,735,700 2,024,800

366 J-4-18-III 1,509,900 1,811,900 2,113,900

367 J-4-19-I 2,295,500 2,754,600 3,213,400

368 J-4-19-II 3,096,500 3,715,800 4,335,600

369 J-4-19-III 4,002,800 4,803,800 5,603,900

370 J-4-20-I 2,523,200 3,027,800 3,532,400

371 J-4-20-II 3,346,400 4,015,300 4,684,500

372 J-4-20-III 5,434,100 6,520,300 7,607,800

1,405,000 1,685,800 1,966,900

2,623,300 3,148,000 3,673,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS

334 J-1-20-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS

335 J-1-20-II

336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS

337 J-1-30-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS

338 J-1-30-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS

KISTA FIBROSIS RINGAN

KISTA FIBROSIS SEDANG

KISTA FIBROSIS BERAT

KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN

KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG

KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT

EMBOLI PARU RINGAN

EMBOLI PARU SEDANG

EMBOLI PARU BERAT

TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN

TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG

TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT

TUMOR PARU RINGAN

TUMOR PARU SEDANG

TUMOR PARU BERAT

355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT

ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN

ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG

ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN

373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN)

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN

374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG)

Page 316: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

3,757,800 4,509,300 5,260,400

(RINGAN) 3,539,200 4,247,100 4,954,900

(SEDANG) 5,869,200 7,042,400 8,216,100

378 K-1-10-III (BERAT) 6,883,900 8,259,900 9,636,500

379 K-1-11-I 3,631,000 4,357,200 5,083,400

380 K-1-11-II 4,767,100 5,719,900 6,673,900

381 K-1-11-III 12,096,700 14,516,000 16,937,000

1,954,500 2,345,700 2,736,600

2,545,300 3,054,600 3,563,400

384 K-1-12-III 5,062,300 6,075,400 7,087,300

385 K-1-13-I 2,214,800 2,657,800 3,100,800

386 K-1-13-II 3,879,500 4,654,900 5,430,700

387 K-1-13-III 4,141,200 4,969,900 5,798,200

3,035,900 3,643,100 4,249,900

4,214,700 5,057,100 5,900,600

390 K-1-14-III 8,475,900 10,170,100 11,865,100

391 K-1-20-I 6,953,900 8,344,600 9,736,400

392 K-1-20-II 9,711,100 11,653,400 13,595,600

393 K-1-20-III 16,934,800 20,319,700 23,706,400

4,590,800 5,508,500 6,427,200

7,071,600 8,485,900 9,899,200

13,136,500 15,765,400 18,392,900

4,610,500 5,532,100 6,454,100

5,067,400 6,080,900 7,094,400

399 K-1-40-III 8,403,800 10,084,600 11,765,300

400 K-1-50-I 3,517,800 4,221,300 4,924,900

401 K-1-50-II 4,533,000 5,439,600 6,346,200

402 K-1-50-III 6,076,800 7,292,200 8,507,500

403 K-4-10-I 2,047,700 2,457,400 2,867,000

404 K-4-10-II 2,455,000 2,946,300 3,437,000

405 K-4-10-III 6,329,300 7,596,000 8,861,900

406 K-4-11-I 1,311,500 1,573,800 1,836,300

407 K-4-11-II 2,133,600 2,560,600 2,987,100

408 K-4-11-III 2,915,000 3,498,000 4,081,400

409 K-4-12-I 1,338,300 1,606,100 1,873,800

410 K-4-12-II 2,338,300 2,806,300 3,274,000

411 K-4-12-III 4,399,500 5,279,900 6,159,900

1,961,000 2,352,900 2,745,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN

375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR

376 K-1-10-I

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR

377 K-1-10-II

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR

PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN

PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG

PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &

382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN)

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &

383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG)

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &

FEMORAL (BERAT)

PROSEDUR APPENDIK RINGAN

PROSEDUR APPENDIK SEDANG

PROSEDUR APPENDIK BERAT

388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON

394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN)

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON

395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG)

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON

396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT)

397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR ANAL RINGAN

PROSEDUR ANAL SEDANG

PROSEDUR ANAL BERAT

TUMOR PENCERNAAN RINGAN

TUMOR PENCERNAAN SEDANG

TUMOR PENCERNAAN BERAT

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT

GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN

GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG

GANGGUAN ESOFAGUS BERAT

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

Page 317: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

2,547,900 3,057,500 3,567,100

4,159,900 4,991,400 5,823,300

RINGAN 1,637,400 1,964,900 2,292,300

SEDANG 2,220,900 2,664,900 3,109,000

417 K-4-14-III BERAT 3,576,000 4,291,200 5,006,400

418 K-4-15-I 1,638,900 1,966,500 2,294,500

419 K-4-15-II 2,443,400 2,931,800 3,420,700

420 K-4-15-III 3,429,200 4,114,600 4,800,300

421 K-4-16-I 1,633,600 1,960,400 2,286,900

422 K-4-16-II 2,141,000 2,569,000 2,997,400

423 K-4-16-III 2,877,300 3,452,400 4,028,200

(RINGAN) 1,784,000 2,140,600 2,497,600

(SEDANG) 2,524,400 3,029,600 3,534,600

2,847,600 3,417,100 3,987,000

2,549,600 3,059,600 3,569,200

3,824,000 4,588,800 5,353,600

4,691,000 5,629,700 6,567,300

RINGAN 15,987,000 19,182,500 22,379,600

SEDANG 16,619,600 19,943,500 23,267,500

BERAT 28,096,900 33,719,600 39,335,600

RINGAN 5,857,800 7,029,400 8,200,200

SEDANG 10,541,400 12,649,700 14,758,000

BERAT 11,131,900 13,358,300 15,583,200

2,784,400 3,341,300 3,897,800

4,893,300 5,872,000 6,849,900

438 L-1-40-III 8,262,200 9,913,700 11,566,000

439 L-1-50-I 3,591,300 4,309,900 5,028,300

440 L-1-50-II 6,446,000 7,735,900 9,025,200

441 L-1-50-III 7,852,700 9,422,400 10,992,800

442 L-4-10-I 1,968,600 2,362,600 2,756,000

443 L-4-10-II 2,703,100 3,244,000 3,784,700

444 L-4-10-III 5,563,800 6,675,900 7,789,300

445 L-4-11-I 2,107,500 2,529,000 2,950,500

446 L-4-11-II 2,916,800 3,499,800 4,083,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)

INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL

415 K-4-14-I

INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL

416 K-4-14-II

INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN

424 K-4-17-I

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN

425 K-4-17-II

426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

430 L-1-20-I

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

431 L-1-20-II

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

432 L-1-20-III

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

433 L-1-30-I

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

434 L-1-30-II

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

435 L-1-30-III

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

PAYUDARA BERAT

PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN

PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG

PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT

PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN

PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG

PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT

TUMOR PAYUDARA RINGAN

TUMOR PAYUDARA SEDANG

Page 318: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

447 L-4-11-III 6,730,100 8,076,900 9,422,100

448 L-4-12-I 2,196,400 2,635,400 3,075,000 TUMOR PAYUDARA BERAT

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

Page 319: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

3,454,200 4,144,700 4,835,900

5,594,000 6,712,100 7,830,800

1,359,800 1,631,600 1,903,700

1,699,700 2,039,400 2,379,500

2,399,300 2,879,500 3,359,000

(RINGAN) 1,348,500 1,618,100 1,887,900

(SEDANG) 1,999,200 2,399,300 2,798,900

(BERAT) 3,684,100 4,420,900 5,157,700

6,380,800 7,657,000 8,932,300

7,121,300 8,545,600 9,970,900

459 M-1-01-III 10,004,600 12,005,500 14,005,000

460 M-1-02-I 5,414,300 6,497,200 7,580,100

461 M-1-02-II 8,910,000 10,692,000 12,474,000

462 M-1-02-III 13,038,500 15,646,200 18,255,700

18,899,400 22,677,100 26,459,200

22,105,600 26,526,700 30,944,800

27,356,700 32,828,000 38,303,100

6,412,700 7,695,300 8,976,900

8,246,600 9,895,000 11,545,300

10,318,100 12,381,700 14,446,700

4,527,400 5,432,800 6,338,300

5,224,800 6,269,100 7,313,900

8,898,300 10,678,000 12,458,900

5,126,000 6,151,200 7,177,100

6,867,300 8,240,700 9,614,200

13,990,600 16,787,100 19,586,900

3,842,000 4,610,400 5,379,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG

450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT

GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN

454 L-4-14-I

GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN

455 L-4-14-II

GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN

456 L-4-14-III

PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA

457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)

PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA

458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)

PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA

TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)

PROSEDUR AMPUTASI RINGAN

PROSEDUR AMPUTASI SEDANG

PROSEDUR AMPUTASI BERAT

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN

463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN

464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN

465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT

PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH

466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)

PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH

467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)

PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH

468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)

PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH

469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)

PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH

470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)

PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH

471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN

472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN

473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN

474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG

475 M-1-10-I WAJAH RINGAN

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG

Page 320: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

10,788,000 12,944,300 15,101,700

15,895,800 19,073,000 22,251,900

7,984,400 9,581,300 11,177,100

476 M-1-10-II WAJAH SEDANG

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG

477 M-1-10-III WAJAH BERAT

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI

478 M-1-20-I MAYOR RINGAN

Page 321: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

11,200,600 13,439,300 15,679,200

480 M-1-20-III 33,013,100 39,619,600 46,222,900

481 M-1-30-I 2,276,200 2,731,400 3,186,300

482 M-1-30-II 4,700,500 5,641,100 6,580,700

483 M-1-30-III 7,012,100 8,415,400 9,817,000

2,245,600 2,694,400 3,143,800

3,688,600 4,426,400 5,164,100

486 M-1-40-III 6,175,500 7,409,900 8,645,700

487 M-1-50-I 4,467,900 5,362,000 6,255,600

488 M-1-50-II 8,964,100 10,757,000 12,548,600

489 M-1-50-III 13,732,600 16,477,500 19,225,600

5,389,500 6,467,400 7,544,600

6,487,800 7,784,600 9,082,000

11,338,300 13,606,000 15,873,700

(RINGAN) 3,073,000 3,687,600 4,302,200

(SEDANG) 6,264,800 7,518,500 8,770,800

495 M-1-70-III (BERAT) 8,761,700 10,515,000 12,266,300

496 M-1-80-I 2,474,300 2,969,100 3,464,000

497 M-1-80-II 3,745,400 4,494,000 5,243,500

498 M-1-80-III 8,359,200 10,031,100 11,702,900

499 M-4-10-I 1,330,200 1,596,000 1,862,000

500 M-4-10-II 2,385,300 2,862,400 3,339,200

501 M-4-10-III 4,087,100 4,904,500 5,721,400

RINGAN 2,068,300 2,482,200 2,895,900

SEDANG 4,029,400 4,835,800 5,641,200

6,865,100 8,239,000 9,611,200

1,310,500 1,572,600 1,834,500

2,384,300 2,861,200 3,337,700

4,260,900 5,113,100 5,965,800

2,899,500 3,479,400 4,058,900

3,278,000 3,934,000 4,589,200

510 M-4-13-III 7,761,100 9,312,400 10,865,600

511 M-4-14-I 2,625,200 3,150,000 3,675,300

512 M-4-14-II 3,616,800 4,339,700 5,063,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI

479 M-1-20-II MAYOR SEDANG

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI

MAYOR BERAT

PROSEDUR KAKI RINGAN

PROSEDUR KAKI SEDANG

PROSEDUR KAKI BERAT

PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT

484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN

PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT

485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG

PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT

FIKSASI INTERNAL BERAT

PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN

PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG

PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT

PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)

PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI

493 M-1-70-I

PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI

494 M-1-70-II

PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI

PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN

PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG

PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT

FRAKTUR FEMUR RINGAN

FRAKTUR FEMUR SEDANG

FRAKTUR FEMUR BERAT

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL

502 M-4-11-I

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL

503 M-4-11-II

504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN

508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN

509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN

FRAKTUR PATOLOGIS BERAT

OSTEOMIELITIS RINGAN

OSTEOMIELITIS SEDANG

Page 322: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

513 M-4-14-III 5,736,000 6,883,200 8,029,600

514 M-4-15-I 1,956,900 2,348,100 2,739,700 OSTEOMIELITIS BERAT

ARTRITIS SEPSIS RINGAN

Page 323: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

515 M-4-15-II 2,606,200 3,127,100 3,648,300

516 M-4-15-III 5,567,000 6,681,000 7,794,500

517 M-4-16-I 1,509,800 1,811,500 2,113,500

518 M-4-16-II 2,201,900 2,642,200 3,082,300

519 M-4-16-III 4,492,600 5,391,100 6,289,600

RINGAN 1,668,700 2,002,400 2,336,100

SEDANG 2,289,500 2,747,400 3,205,300

522 M-4-17-III BERAT 3,210,900 3,852,700 4,494,800

523 M-4-18-I 1,362,400 1,634,800 1,907,500

524 M-4-18-II 2,053,300 2,463,800 2,874,700

525 M-4-18-III 2,472,300 2,967,000 3,461,500

1,703,400 2,044,100 2,384,800

2,869,100 3,443,300 4,016,700

4,908,500 5,890,800 6,872,000

1,311,300 1,573,800 1,836,100

1,962,400 2,354,600 2,747,300

2,181,500 2,617,800 3,054,100

1,307,100 1,568,500 1,829,900

2,038,300 2,446,200 2,853,700

534 M-4-21-III 4,046,500 4,855,800 5,665,100

535 N-1-01-I 225,000,000 225,000,000 225,000,000

536 N-1-01-II 225,000,000 225,000,000 225,000,000

537 N-1-01-III 225,000,000 225,000,000 225,000,000

538 N-1-11-I 5,123,100 6,148,300 7,172,300

539 N-1-11-II 7,919,200 9,502,100 11,086,900

540 N-1-11-III 11,660,400 13,992,500 16,323,000

2,602,300 3,122,400 3,643,200

7,363,300 8,835,900 10,309,600

543 N-1-12-III 13,419,200 16,103,100 18,785,100

544 N-1-20-I 4,286,000 5,143,200 5,999,900

545 N-1-20-II 8,481,700 10,177,100 11,874,400

546 N-1-20-III 9,733,500 11,680,200 13,625,600

5,100,800 6,120,900 7,141,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

ARTRITIS SEPSIS SEDANG

ARTRITIS SEPSIS BERAT

GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN

GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG

GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT

MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG

520 M-4-17-I

MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG

521 M-4-17-II

MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

526 M-4-19-I ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

527 M-4-19-II ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

528 M-4-19-III ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO

529 M-4-20-I DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO

530 M-4-20-II DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO

531 M-4-20-III DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)

DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

532 M-4-21-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)

DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

533 M-4-21-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)

DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN

PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG

PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN

541 N-1-12-I MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN

542 N-1-12-II MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN

MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN

547 N-1-30-I BAWAH RINGAN

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN

Page 324: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

7,701,000 9,241,200 10,781,400

8,087,200 9,704,600 11,322,100

548 N-1-30-II BAWAH SEDANG

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN

549 N-1-30-III BAWAH BERAT

Page 325: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

4,601,100 5,521,900 6,441,500

6,240,300 7,488,300 8,737,300

7,235,300 8,682,300 10,128,400

RINGAN 1,793,000 2,151,700 2,510,300

SEDANG 2,622,600 3,147,100 3,671,600

555 N-4-10-III 4,196,900 5,036,200 5,876,200

556 N-4-11-I 1,503,700 1,804,200 2,105,100

557 N-4-11-II 2,536,000 3,043,500 3,550,700

558 N-4-11-III 2,896,200 3,475,100 4,054,600

559 N-4-12-I 1,447,100 1,736,500 2,025,900

560 N-4-12-II 2,043,000 2,451,400 2,860,000

561 N-4-12-III 2,546,200 3,055,500 3,564,400

562 N-4-13-I 1,793,000 2,151,400 2,510,000

563 N-4-13-II 2,381,900 2,858,200 3,334,600

564 N-4-13-III 5,019,000 6,022,800 7,026,600

1,134,600 1,361,600 1,588,400

1,745,700 2,094,800 2,443,700

2,830,900 3,397,100 3,962,900

1,639,400 1,967,100 2,295,000

2,257,900 2,709,400 3,161,000

2,576,600 3,091,900 3,606,900

(RINGAN) 2,021,500 2,425,800 2,829,900

(SEDANG) 2,623,900 3,148,700 3,673,100

(BERAT) 4,504,300 5,404,700 6,306,000

3,689,000 4,426,800 5,165,200

4,070,800 4,885,000 5,699,700

4,269,700 5,123,600 5,977,500

1,741,800 2,090,200 2,438,500

2,109,000 2,530,500 2,952,500

3,570,500 4,285,000 4,998,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL

553 N-4-10-I

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL

554 N-4-10-II

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT

PERADANGAN GINJAL RINGAN

PERADANGAN GINJAL SEDANG

PERADANGAN GINJAL BERAT

INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN

INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG

INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT

BATU URIN RINGAN

BATU URIN SEDANG

BATU URIN BERAT

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT

565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT

566 N-4-14-II ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT

567 N-4-14-III ATAU PENCAKOKAN (BERAT)

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN

568 N-4-15-I URIN RINGAN

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN

569 N-4-15-II URIN SEDANG

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN

570 N-4-15-III URIN BERAT

DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN

571 N-4-16-I

DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN

572 N-4-16-II

DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN

573 N-4-16-III

574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN

575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG

576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI

577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI

578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI

579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT

Page 326: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

1,427,900 1,713,400 1,998,800

1,714,700 2,057,600 2,400,800

582 O-6-12-III 2,154,300 2,585,100 3,016,000

583 O-6-13-I 1,846,900 2,216,200 2,585,900

584 O-6-13-II 2,186,100 2,623,100 3,060,200

585 O-6-13-III 2,740,200 3,288,600 3,836,700

32,881,100 39,461,200 46,038,100

40,685,200 48,822,300 56,965,000

47,757,800 57,309,300 66,860,900

47,666,100 57,199,300 66,739,100

54,677,900 65,613,500 76,549,100

62,479,600 74,968,100 87,462,800

1,796,900 2,156,500 2,515,600

2,518,700 3,022,700 3,526,100

4,338,200 5,205,900 6,074,100

19,122,400 22,946,900 26,771,400

24,950,800 29,943,900 34,934,600

35,776,700 42,932,100 50,082,400

10,419,000 12,501,500 14,585,100

14,804,500 17,765,400 20,726,300

21,812,500 26,174,900 30,540,500

1,799,500 2,159,600 2,519,500

4,316,900 5,180,800 6,044,300

7,921,800 9,505,200 11,089,400

2,770,200 3,324,200 3,878,200

7,047,100 8,457,400 9,866,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

580 O-6-12-I SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

581 O-6-12-II SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

PERSALINAN VAGINAL RINGAN

PERSALINAN VAGINAL SEDANG

PERSALINAN VAGINAL BERAT

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

586 P-8-01-I ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

587 P-8-01-II ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

588 P-8-01-III ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

589 P-8-02-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

590 P-8-02-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

591 P-8-02-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

592 P-8-03-I TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

593 P-8-03-II TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

594 P-8-03-III TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2

595 P-8-04-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2

596 P-8-04-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2

597 P-8-04-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3

598 P-8-05-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3

599 P-8-05-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3

600 P-8-05-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4

601 P-8-06-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4

602 P-8-06-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4

603 P-8-06-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

604 P-8-07-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

605 P-8-07-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Page 327: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

9,341,000 11,209,200 13,077,300

3,203,400 3,843,700 4,484,300

4,545,100 5,454,600 6,363,700

7,359,400 8,831,300 10,304,200

1,357,200 1,628,700 1,899,900

2,404,300 2,885,200 3,366,100

4,720,400 5,664,500 6,608,600

RINGAN 1,836,800 2,204,200 2,571,600

SEDANG 8,097,700 9,717,200 11,336,700

BERAT 8,267,300 9,919,800 11,573,100

RINGAN 2,204,500 2,645,700 3,086,600

SEDANG 3,428,200 4,113,400 4,799,000

BERAT 4,052,100 4,862,500 5,673,500

RINGAN 1,797,300 2,156,800 2,516,200

SEDANG 3,108,100 3,729,300 4,350,800

BERAT 4,626,300 5,551,500 6,477,400

2,077,800 2,493,400 2,909,300

4,236,700 5,084,000 5,931,400

4,648,200 5,577,900 6,507,500

RINGAN 1,567,800 1,881,200 2,194,800

SEDANG 3,123,300 3,747,600 4,372,200

BERAT 3,666,500 4,400,200 5,133,500

1,419,300 1,702,900 1,987,000

2,006,000 2,407,400 2,808,400

2,602,800 3,123,300 3,643,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

607 P-8-08-I DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

608 P-8-08-II DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

609 P-8-08-III DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS

610 P-8-10-I PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS

611 P-8-10-II PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS

612 P-8-10-III PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT

NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR

613 P-8-11-I

NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR

614 P-8-11-II

NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR

615 P-8-11-III

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR

616 P-8-12-I

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR

617 P-8-12-II

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR

618 P-8-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR

619 P-8-13-I

NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR

620 P-8-13-II

NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR

621 P-8-13-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR

622 P-8-14-I ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR

623 P-8-14-II ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR

624 P-8-14-III ATAU KONDISI HEREDITER BERAT

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI

625 P-8-15-I

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI

626 P-8-15-II

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI

627 P-8-15-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI

628 P-8-16-I PERINATAL RINGAN

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI

629 P-8-16-II PERINATAL SEDANG

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI

630 P-8-16-III PERINATAL BERAT

Page 328: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

RINGAN 1,525,600 1,830,500 2,135,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR

631 P-8-17-I

Page 329: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

SEDANG 3,966,300 4,759,600 5,552,900

BERAT 7,496,600 8,995,900 10,494,200

1,312,900 1,575,300 1,837,900

1,640,400 1,968,500 2,296,600

636 S-4-10-III 2,123,700 2,548,400 2,973,100

637 S-4-11-I 820,400 984,500 1,148,400

638 S-4-11-II 1,308,600 1,570,300 1,832,000

639 S-4-11-III 2,014,500 2,417,100 2,820,000

640 S-4-12-I 979,400 1,175,500 1,371,400

641 S-4-12-II 1,312,700 1,575,300 1,837,800

642 S-4-12-III 2,501,000 3,001,200 3,501,400

1,399,200 1,678,900 1,958,900

2,307,100 2,768,500 3,230,300

4,725,500 5,670,600 6,615,700

797,300 956,800 1,116,400

1,694,000 2,032,800 2,371,600

3,212,100 3,854,900 4,497,400

603,000 723,600 844,300

1,138,200 1,365,800 1,593,500

651 S-4-15-III 1,474,100 1,769,200 2,064,000

652 S-4-16-I 2,295,700 2,754,500 3,213,600

653 S-4-16-II 3,864,000 4,636,300 5,409,600

654 S-4-16-III 5,354,600 6,425,500 7,497,100

1,383,700 1,660,400 1,937,000

1,702,900 2,043,400 2,383,800

2,677,000 3,212,700 3,748,200

RINGAN 1,227,200 1,472,600 1,718,100

SEDANG 1,648,000 1,977,400 2,307,200

BERAT 2,998,300 3,597,600 4,197,200

551,500 661,700 772,000

1,050,900 1,261,200 1,471,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR

632 P-8-17-II

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR

633 P-8-17-III

KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU

634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN)

KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU

635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG)

KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU

BANYAK TEMPAT (BERAT)

REAKSI ALLERGI RINGAN

REAKSI ALLERGI SEDANG

REAKSI ALLERGI BERAT

EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN

EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG

EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU

646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU

647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU

648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT

LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT

649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN)

LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT

650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG)

LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT

YANG LAIN (BERAT)

LUKA BAKAR RINGAN

LUKA BAKAR SEDANG

LUKA BAKAR BERAT

DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK

655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN

DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK

656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG

DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK

657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT

658 T-1-10-I

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT

659 T-1-10-II

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT

660 T-1-10-III

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

661 T-4-10-I ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

662 T-4-10-II ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG

Page 330: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

1,527,700 1,833,200 2,138,900

653,000 783,600 914,200

1,027,500 1,233,000 1,438,700

1,655,200 1,986,000 2,317,300

1,142,100 1,370,400 1,598,900

1,726,600 2,071,700 2,417,000

669 T-4-12-III 2,694,500 3,233,400 3,772,300

670 U-1-10-I 1,218,800 1,462,600 1,706,500

671 U-1-10-II 2,487,100 2,984,800 3,481,900

672 U-1-10-III 10,739,800 12,887,700 15,035,700

(RINGAN) 4,358,900 5,230,700 6,102,500

(SEDANG) 5,734,000 6,881,500 8,027,600

675 U-1-11-III (BERAT) 10,838,400 13,007,400 15,173,800

676 U-1-12-I 3,369,500 4,043,800 4,717,300

677 U-1-12-II 6,483,300 7,779,200 9,076,600

678 U-1-12-III 8,429,200 10,115,100 11,799,800

679 U-1-13-I 3,522,300 4,226,800 4,931,700

680 U-1-13-II 4,412,000 5,293,800 6,176,700

681 U-1-13-III 6,540,800 7,848,100 9,156,200

2,328,500 2,794,200 3,259,900

2,857,200 3,429,000 4,000,500

684 U-1-14-III 3,385,900 4,063,100 4,740,300

685 U-1-15-I 1,369,400 1,643,500 1,917,400

686 U-1-15-II 1,946,200 2,335,200 2,724,400

687 U-1-15-III 2,961,700 3,554,000 4,146,300

3,535,600 4,242,700 4,949,800

6,072,900 7,287,500 8,502,100

690 U-1-20-III 10,598,000 12,717,500 14,835,700

691 U-1-30-I 3,035,700 3,642,800 4,250,400

692 U-1-30-II 4,088,500 4,906,200 5,724,000

693 U-1-30-III 7,057,100 8,467,600 9,879,900

2,186,200 2,623,400 3,060,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-

667 T-4-12-I LAIN (RINGAN)

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-

668 T-4-12-II LAIN (SEDANG)

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-

LAIN (BERAT)

PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN

PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG

PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT

PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN

673 U-1-11-I

PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN

674 U-1-11-II

PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN

PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN

PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG

PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT

PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN

PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG

PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT

682 U-1-14-I MULUT (RINGAN)

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT

683 U-1-14-II MULUT (SEDANG)

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT

MULUT (BERAT)

PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN

PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG

PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT

PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN

688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN

689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN

TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR MULUT RINGAN

PROSEDUR MULUT SEDANG

PROSEDUR MULUT BERAT

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN

694 U-4-10-I TELINGA RINGAN

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN

Page 331: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

4,146,600 4,976,000 5,804,700

696 U-4-10-III 6,365,800 7,639,000 8,913,000

697 U-4-11-I 1,309,100 1,570,700 1,832,700

698 U-4-11-II 1,967,100 2,360,800 2,753,900

699 U-4-11-III 2,650,900 3,180,800 3,710,900

695 U-4-10-II TELINGA SEDANG

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN

TELINGA BERAT

DYSEQUILIBRIUM RINGAN

DYSEQUILIBRIUM SEDANG

DYSEQUILIBRIUM BERAT

Page 332: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

700 U-4-12-I 1,307,900 1,569,500 1,831,100

701 U-4-12-II 1,818,700 2,182,700 2,546,400

702 U-4-12-III 2,361,200 2,833,700 3,305,900

1,011,800 1,214,100 1,416,600

1,154,400 1,385,100 1,616,200

705 U-4-13-III 1,536,400 1,843,500 2,150,800

706 U-4-14-I 1,636,300 1,963,600 2,290,800

707 U-4-14-II 1,964,100 2,356,900 2,749,700

708 U-4-14-III 3,298,100 3,957,700 4,617,800

1,305,100 1,566,100 1,827,000

1,655,000 1,986,000 2,317,000

2,296,000 2,755,300 3,214,800

RINGAN 3,871,800 4,646,100 5,421,000

SEDANG 4,413,300 5,296,000 6,178,000

714 V-1-10-III 6,586,700 7,904,100 9,221,400

715 V-1-11-I 4,410,300 5,291,800 6,174,400

716 V-1-11-II 4,927,700 5,913,300 6,898,800

717 V-1-11-III 7,307,900 8,768,600 10,230,100

2,848,900 3,418,600 3,988,800

7,990,600 9,589,700 11,188,000

8,615,600 10,338,700 12,061,800

4,317,100 5,181,000 6,044,600

7,207,000 8,648,400 10,089,800

8,632,400 10,359,900 12,085,400

RINGAN 5,204,600 6,244,900 7,286,400

SEDANG 6,430,800 7,716,900 9,004,000

726 V-1-14-III BERAT 7,834,500 9,400,500 10,968,400

727 V-1-15-I 1,171,900 1,406,300 1,640,500

728 V-1-15-II 1,806,100 2,167,300 2,528,200

729 V-1-15-III 2,974,500 3,569,400 4,164,700

3,017,600 3,620,800 4,224,200

4,174,200 5,009,600 5,843,900

7,830,300 9,396,300 10,962,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT

PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN

703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN

PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN

704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG

PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN

LARINGOTRAKEITIS BERAT

PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN

PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG

PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT

DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA

709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN)

DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA

710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG)

DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA

711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK

712 V-1-10-I

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK

713 V-1-10-II

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN

PROSEDUR PADA PENIS SEDANG

PROSEDUR PADA PENIS BERAT

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-

718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-

719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-

720 V-1-12-III MODERAT (BERAT)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON

721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON

722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON

723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT)

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA

724 V-1-14-I

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA

725 V-1-14-II

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA

PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN

PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG

PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

Page 333: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

1,882,200 2,258,800 2,635,000 DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN

733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN)

Page 334: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

2,642,800 3,171,000 3,699,900

3,952,300 4,743,300 5,533,300

5,900,200 7,079,600 8,259,500

7,119,400 8,543,300 9,968,100

738 W-1-01-III 11,827,600 14,193,100 16,558,600

739 W-1-10-I 1,650,800 1,980,800 2,311,200

740 W-1-10-II 2,510,600 3,012,800 3,514,900

741 W-1-10-III 4,108,500 4,929,700 5,751,800

RINGAN 2,506,500 3,007,800 3,509,100

SEDANG 4,406,800 5,288,100 6,169,500

BERAT 9,278,500 11,134,100 12,989,800

1,557,400 1,869,000 2,180,500

1,761,700 2,113,800 2,466,100

2,705,900 3,247,400 3,788,600

RINGAN 1,544,500 1,853,600 2,162,500

SEDANG 1,676,900 2,012,500 2,347,900

750 W-1-13-III 2,252,600 2,702,900 3,153,700

751 W-1-20-I 4,039,700 4,847,200 5,655,000

752 W-1-20-II 5,727,500 6,873,000 8,018,500

753 W-1-20-III 6,223,900 7,468,700 8,714,400

2,608,900 3,131,000 3,652,900

755 W-1-30-II 4,161,800 4,994,100 5,826,500

756 W-1-30-III 11,680,900 14,018,400 16,353,200

757 W-4-10-I 2,054,100 2,464,900 2,876,000

758 W-4-10-II 2,768,400 3,322,400 3,875,800

759 W-4-10-III 5,228,800 6,274,500 7,321,000

760 W-4-11-I 1,545,300 1,854,300 2,163,600

761 W-4-11-II 2,131,000 2,557,000 2,983,200

762 W-4-11-III 2,572,600 3,087,100 3,601,700

1,312,800 1,575,200 1,837,700

1,988,900 2,386,900 2,784,700

765 W-4-12-III 2,400,200 2,880,300 3,360,300

766 W-4-13-I 717,100 860,600 1,004,000

767 W-4-13-II 982,900 1,179,400 1,376,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN

734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG)

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN

735 V-4-11-III TUMOR (BERAT)

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN

736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN

737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN

VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT

PROSEDUR ABORSI RINGAN

PROSEDUR ABORSI SEDANG

PROSEDUR ABORSI BERAT

PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK

742 W-1-11-I

PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK

743 W-1-11-II

PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK

744 W-1-11-III

PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG

745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN

PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG

746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG

PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG

747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP

748 W-1-13-I

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP

749 W-1-13-II

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT

INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN

INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG

INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI

763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI

764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI

WANITA LAIN-LAIN (BERAT)

ABORTUS RINGAN

ABORTUS SEDANG

Page 335: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

768 W-4-13-III 1,310,200 1,572,200 1,834,500

769 W-4-14-I 980,800 1,177,100 1,373,100

770 W-4-14-II 1,313,500 1,576,000 1,838,800

ABORTUS BERAT

ABORTUS MENGANCAM RINGAN

ABORTUS MENGANCAM SEDANG

Page 336: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

771 W-4-14-III 1,592,700 1,911,000 2,229,600

772 W-4-15-I 930,700 1,116,700 1,302,900

773 W-4-15-II 1,046,700 1,256,100 1,465,300

774 W-4-15-III 1,333,200 1,600,000 1,866,700

775 W-4-16-I 1,912,600 2,295,200 2,677,700

776 W-4-16-II 2,557,700 3,069,600 3,581,200

777 W-4-16-III 3,466,900 4,160,300 4,853,200

778 W-4-17-I 961,000 1,153,200 1,345,400

779 W-4-17-II 1,311,400 1,573,500 1,836,000

780 W-4-17-III 2,471,100 2,965,300 3,459,200

781 Z-4-10-I 2,245,700 2,694,900 3,143,700

782 Z-4-10-II 2,980,600 3,576,700 4,173,200

783 Z-4-10-III 4,234,200 5,081,500 5,928,500

784 Z-4-11-I 1,914,200 2,297,000 2,679,600

785 Z-4-11-II 2,304,400 2,765,000 3,226,100

786 Z-4-11-III 3,592,600 4,311,100 5,029,100

760,500 912,600 1,064,700

1,853,200 2,223,800 2,594,500

2,350,200 2,820,300 3,290,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

ABORTUS MENGANCAM BERAT

PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN

PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG

PERSALINAN FALSE LABOR BERAT

GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN

GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG

GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT

GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN

GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG

GANGGUAN POSTPARTUM BERAT

REHABILITASI RINGAN

REHABILITASI SEDANG

REHABILITASI BERAT

GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN

GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG

GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS

787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS

788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS

789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Page 337: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

1 B-2-10-0 764,300

2 B-2-11-0 991,400

3 B-2-12-0 1,843,700

4 B-2-13-0 1,523,600

5 B-2-14-0 1,272,800

6 B-3-10-0 364,300

7 B-3-11-0 812,100

8 B-3-12-0 204,500

9 C-3-10-0 740,700

10 C-3-11-0 1,219,700

11 C-3-12-0 1,384,700

12 C-3-13-0 2,081,800

13 C-3-14-0 2,839,600

14 C-3-15-0 2,602,600

15 C-3-16-0 590,200

16 C-3-17-0 1,946,000

17 C-3-18-0 494,100

18 C-3-19-0 1,211,900

19 C-3-20-0 3,691,400

20 C-3-21-0 1,322,000

21 C-3-22-0 3,122,000

22 C-3-23-0 533,100

23 D-2-10-0 982,600

24 D-2-11-0 1,230,400

25 D-2-21-0 1,032,000

26 D-2-22-0 226,500

27 D-3-10-0 1,317,500

28 D-3-11-0 427,700

29 E-2-10-0 252,700

30 E-2-21-0 183,200

31 E-2-22-0 171,100

32 E-3-10-0 173,900

33 F-3-10-0 241,700

34 F-5-10-0 297,300

35 F-5-11-0 195,700

36 F-5-12-0 251,400

37 F-5-13-0 260,200

38 F-5-14-0 143,000

39 F-5-15-0 133,500

40 F-5-16-0 135,600

41 G-2-10-0 2,178,200

42 G-2-11-0 1,245,100

43 G-2-12-0 1,804,400

44 G-2-13-0 442,700

45 G-2-21-0 657,400

46 G-2-22-0 596,400

47 G-2-31-0 1,209,100

48 G-2-32-0 619,800

49 G-3-10-0 245,700

50 G-3-11-0 266,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS

PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU

PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS

PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI

PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU

PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS

PROSEDUR RADIOTERAPI

KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH

KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON

KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM

KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL

KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT

KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK

KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER

KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT

KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS

KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT

KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI

KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE

KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG

PROSEDUR LIMPA

PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS

PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS

PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG

PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH

PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL

PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN

TERAPI SHOCK

PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF

TERAPI KELOMPOK

PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA

PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT

PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT

PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

PROSEDUR KRANIOTOMI

PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL

PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE

PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER

PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER

PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG

PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG

PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL

PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER

Page 338: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

51 G-3-12-0 436,600

52 G-3-13-0 438,600

53 H-2-21-0 575,900

54 H-2-22-0 176,000

PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN

PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)

PROSEDUR BESAR PADA MATA

PROSEDUR SEDANG PADA MATA

Page 339: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

55 H-2-23-0 149,700

56 H-2-31-0 1,166,000

57 H-2-32-0 96,600

58 H-2-33-0 149,800

59 H-2-34-0 525,100

60 H-2-35-0 140,700

61 H-2-36-0 3,178,400

62 H-2-37-0 810,300

63 H-3-10-0 344,500

64 H-3-11-0 148,400

65 H-3-12-0 154,600

66 H-3-13-0 183,900

2,120,500

1,490,900

1,894,900

3,353,600

2,264,700

72 I-2-16-0 2,118,200

73 I-2-17-0 571,100

74 I-2-21-0 1,634,900

75 I-2-22-0 1,262,100

76 I-2-23-0 315,300

77 I-2-31-0 2,450,400

78 I-2-32-0 3,204,300

79 I-2-41-0 2,148,500

80 I-2-42-0 2,045,900

81 I-3-10-0 318,700

82 I-3-11-0 167,400

83 I-3-12-0 972,700

84 I-3-13-0 319,900

85 I-3-14-0 204,800

86 I-3-15-0 181,900

87 J-2-10-0 1,123,100

88 J-2-21-0 181,600

89 J-2-22-0 748,000

90 J-2-31-0 1,183,300

91 J-2-32-0 717,400

92 J-3-10-0 183,200

93 J-3-11-0 423,200

94 J-3-12-0 200,400

95 J-3-13-0 240,600

96 J-3-14-0 255,200

97 J-3-15-0 223,300

98 J-3-16-0 254,700

99 J-3-17-0 150,000

100 K-2-10-0 441,800

101 K-2-11-0 1,125,800

102 K-2-12-0 864,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR KECIL PADA MATA

PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA

PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA

PROSEDUR OPERASI KATARAK

PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA

PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA

PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG

68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK

69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN

70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG

71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK

PENGGANTIAN ALAT

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA

ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG

PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH

PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH

PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG

PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG

PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK

PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR

PERKUTAN LAIN

PROSEDUR RESUSITASI

PROSEDUR KARDIOVERSI

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG

PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI

PROSEDUR STRESS TESTING

PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR

PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK

PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA

PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI

PROSEDUR DADA INTERMEDIATE

PROSEDUR PADA DINDING DADA

PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA

PROSEDUR THORACENTESIS

PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN

PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI

PROSEDUR BRONKOSKOPI

PROSEDUR UJI FUNGSI PARU

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN

PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL

PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM

PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS

Page 340: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

103 K-2-13-0 1,406,500

104 K-2-14-0 183,200

105 K-2-21-0 183,200

PROSEDUR PADA USUS BUNTU

PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS

PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR

Page 341: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

106 K-2-22-0 2,354,100

107 K-2-31-0 791,600

108 K-2-32-0 183,200

109 K-2-41-0 871,900

110 K-2-42-0 2,123,500

111 K-2-51-0 577,800

112 K-2-52-0 315,100

113 K-2-53-0 183,500

114 K-3-10-0 349,600

115 K-3-11-0 210,500

116 K-3-12-0 212,500

117 K-3-13-0 183,600

118 K-3-14-0 490,900

119 K-3-15-0 237,600

120 K-3-16-0 256,400

121 L-2-21-0 1,079,900

122 L-2-22-0 692,200

123 L-2-31-0 254,900

124 L-2-32-0 258,300

125 L-2-41-0 770,000

126 L-2-42-0 211,500

127 L-2-51-0 1,412,500

128 L-2-52-0 1,080,600

129 L-2-53-0 183,600

130 L-3-10-0 203,500

131 L-3-11-0 196,800

132 L-3-12-0 150,800

133 M-2-10-0 1,185,200

134 M-2-21-0 1,294,200

135 M-2-22-0 256,500

136 M-2-31-0 786,100

137 M-2-32-0 202,800

138 M-2-41-0 249,800

139 M-2-42-0 85,800

140 M-2-51-0 183,600

141 M-2-52-0 183,100

142 M-2-61-0 897,800

143 M-2-62-0 183,200

144 M-2-63-0 739,700

145 M-2-64-0 1,231,000

146 M-2-65-0 146,200

147 M-2-71-0 908,800

148 M-2-72-0 718,600

149 M-2-81-0 1,070,900

150 M-2-82-0 779,400

151 M-2-83-0 184,100

152 M-2-84-0 183,800

153 M-3-10-0 425,300

154 M-3-11-0 236,200

155 M-3-12-0 535,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR LAPAROSKOPI

PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA

PROSEDUR UNTUK WASIR

PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM

PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL

PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM

PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI

PROSEDUR KOLONOSKOPI

PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL

PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

PROSEDUR BEDAH PLASTIK

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT

PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA

PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA

PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA

PROSEDUR BESAR PADA KULIT

PROSEDUR KECIL PADA KULIT

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA

PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA

PROSEDUR BUNION

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI

PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG

PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN

PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK

PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK

PROSEDUR ARTROSKOPI

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG

PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG

PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH

PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH

PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH

PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH

PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU

PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU

PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN

PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN

PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC

PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL

PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL

Page 342: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

156 M-3-13-0 213,700

157 M-3-14-0 366,800

158 M-3-15-0 135,300

159 M-3-16-0 149,100

160 M-3-17-0 163,500

161 N-2-11-0 2,419,800

PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP

PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP

PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS

PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL

PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK

PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH

Page 343: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

162 N-2-12-0 1,405,600

163 N-2-21-0 1,399,100

164 N-2-22-0 256,900

165 N-2-23-0 315,100

166 N-2-24-0 1,018,200

167 N-2-31-0 699,200

168 N-2-32-0 257,100

169 N-2-41-0 257,400

170 N-2-42-0 436,100

171 N-3-10-0 257,000

172 N-3-11-0 298,200

173 N-3-12-0 283,200

174 N-3-13-0 315,100

175 N-3-14-0 221,800

176 N-3-15-0 819,400

177 O-7-10-0 2,213,600

1,781,000

856,700

1,108,200

181 P-9-10-0 LAIN 172,500

182 P-9-11-0 172,500

183 P-9-12-0 172,500

184 P-9-13-0 172,500

185 P-9-14-0 141,000

186 P-9-15-0 89,400

187 P-9-16-0 96,300

188 P-9-17-0 171,800

189 Q-5-10-0 226,100

190 Q-5-11-0 137,700

191 Q-5-12-0 GIGI 121,200

192 Q-5-13-0 92,500

193 Q-5-14-0 120,300

194 Q-5-15-0 85,500

195 Q-5-16-0 VAKSINASI 96,900

196 Q-5-17-0 83,400

197 Q-5-18-0 128,200

198 Q-5-19-0 143,800

199 Q-5-20-0 101,500

200 Q-5-21-0 ABORSI 65,000

201 Q-5-22-0 101,100

202 Q-5-23-0 124,000

203 Q-5-24-0 84,700

204 Q-5-25-0 131,800

205 Q-5-26-0 187,200

206 Q-5-27-0 133,400

207 Q-5-28-0 108,200

208 Q-5-29-0 305,700

209 Q-5-30-0 354,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS

EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH

PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER

PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER

PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER

PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA

PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA

PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA

PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA

PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER

PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH

PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH

PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH

PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH

PROSEDUR DIALISIS

PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR

178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU

179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE

180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT

NEONATAL, BBL GROUP-2

NEONATAL, BBL GROUP-3

NEONATAL, BBL GROUP-4

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL

NEONATAL, BBL GROUP-5

PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT

PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT

MEDICAL CHECK-UP

RONGENT (PLAIN FILM)

ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)

PASANG INFUS

KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN

ABORSI MENGANCAM

PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)

PEMERIKSAAN ANTEPARTUM

PEMERIKSAAN POSTPARTUM

GASTROINTESTINAL AKUT

BRONKIAL AKUT

SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT

KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT

GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN

INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA

Page 344: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

210 Q-5-31-0 FRAKTUR 126,900

211 Q-5-32-0 146,500

212 Q-5-33-0 152,900

213 Q-5-34-0 218,500

SALURAN KEMIH AKUT

HEMATOLOGI AKUT

INFEKSI VIRUS HIV

Page 345: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

214 Q-5-35-0 248,000

215 Q-5-36-0 288,500

216 Q-5-37-0 180,300

217 Q-5-38-0 195,700

218 Q-5-39-0 125,500

219 Q-5-40-0 123,000

220 Q-5-41-0 170,500

221 Q-5-42-0 133,900

222 Q-5-43-0 192,600

223 Q-5-44-0 156,800

224 T-2-10-0 99,800

225 U-2-10-0 1,329,400

226 U-2-11-0 1,580,100

227 U-2-12-0 174,200

228 U-2-13-0 229,200

229 U-2-14-0 347,100

230 U-2-15-0 195,700

231 U-2-21-0 228,900

232 U-2-22-0 442,400

233 U-2-23-0 709,400

234 U-2-24-0 488,900

235 U-2-25-0 186,200

236 U-2-31-0 149,200

237 U-2-32-0 169,300

177,600

189,800

83,900

TENGGOROKAN 184,200

242 U-3-14-0 168,100

243 U-3-15-0 147,800

244 U-3-16-0 165,400

245 V-2-10-0 1,982,600

246 V-2-11-0 224,300

247 V-2-12-0 713,500

248 V-2-13-0 264,400

249 V-2-14-0 315,100

250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 173,400

251 V-3-10-0 359,800

252 V-3-11-0 623,600

253 V-3-12-0 441,400

254 W-2-10-0 161,400

255 W-2-11-0 411,000

256 W-2-12-0 761,200

257 W-2-13-0 122,100

258 W-2-21-0 1,530,200

259 W-2-22-0 160,900

260 W-2-23-0 537,000

261 W-2-31-0 1,762,800

262 W-2-32-0 1,236,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

INFEKSI AKUT

KEKACAUAN METABOLIK AKUT

CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK

PARU AKUT

KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK

INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT

PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN

PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN

PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN

PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI

PROSEDUR BESAR PADA LARING

PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER

PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID

PROSEDUR KELENJAR LUDAH

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT

PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL

PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)

PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG

PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH

PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH

PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH

238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG

PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN

241 U-3-13-0

PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR PADA GIGI

PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT

PROSEDUR PADA PENIS

PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM

PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM

PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL

PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI

PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI

PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI

PROSEDUR ABORSI

PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM

PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU

PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU

PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA

PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA

PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI

PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR

PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE

Page 346: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

263 W-2-33-0 525,400

264 W-2-34-0 178,700

265 W-3-10-0 434,300

PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL

PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI

Page 347: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

266 W-3-11-0 347,200

267 W-3-12-0 160,900

268 Z-3-10-0 1,821,800

269 Z-3-11-0 EMPEDU 1,392,400

270 Z-3-12-0 232,500

271 Z-3-13-0 150,800

272 Z-3-14-0 280,500

273 Z-3-15-0 314,600

274 Z-3-16-0 1,009,900

275 Z-3-17-0 424,000

276 Z-3-18-0 857,500

277 Z-3-19-0 425,100

278 Z-3-20-0 495,700

279 Z-3-21-0 402,200

280 Z-3-22-0 476,700

281 Z-3-23-0 348,900

282 Z-3-24-0 637,800

283 Z-3-25-0 284,100

284 Z-3-26-0 433,300

285 Z-3-27-0 178,400

286 Z-3-28-0 384,100

287 Z-3-29-0 1,087,200

288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 73,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas DRawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI

PROSEDUR RADIOSURGICAL

EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN

PROSEDUR REHABILITASI

PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN

DIAGNOSTIK TIDUR

IMAGING NUKLIR JANTUNG

PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)

PENGOBATAN NUKLIR

CT-SCAN KEPALA

CT SCAN LAIN-LAIN

IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI

IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH

IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN

PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN

PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH

PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK

PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI

PERAWATAN LUKA

IMAGING PAYUDARA

IMAGING LAIN-LAIN

Page 348: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

1 A-4-10-I 3,146,300 3,775,200 4,404,400

2 A-4-10-II 5,375,100 6,449,500 7,525,200

3 A-4-10-III 7,591,800 9,110,200 10,627,500

4 A-4-11-I 6,849,600 8,219,600 9,589,500

5 A-4-11-II 12,065,800 14,477,500 16,892,100

6 A-4-11-III 19,734,600 23,683,800 27,631,100

7 A-4-12-I 3,448,600 4,137,900 4,827,500

8 A-4-12-II 4,294,600 5,153,000 6,011,800

9 A-4-12-III 4,583,100 5,500,200 6,416,300

10 A-4-13-I 3,392,000 4,069,900 4,748,300

11 A-4-13-II 4,005,600 4,806,700 5,608,400

12 A-4-13-III 5,036,100 6,043,300 7,050,500

RINGAN 3,655,800 4,387,000 5,118,700

SEDANG 4,702,800 5,642,800 6,583,900

15 A-4-14-III BERAT 5,387,800 6,465,300 7,543,600

16 A-4-15-I 5,491,600 6,590,000 7,687,500

17 A-4-15-II 8,220,300 9,863,400 11,508,400

18 A-4-15-III 10,315,800 12,377,700 14,442,100

19 B-1-01-I 56,104,400 67,325,300 78,546,200

20 B-1-01-II 61,904,100 74,284,900 86,665,800

21 B-1-01-III 108,581,900 130,298,200 152,029,700

22 B-1-10-I 7,274,200 8,729,000 10,182,800

23 B-1-10-II 18,538,900 22,246,700 25,952,000

24 B-1-10-III 31,624,100 37,952,700 44,278,200

25 B-1-11-I 4,881,100 5,857,300 6,833,500

26 B-1-11-II 12,200,300 14,638,900 17,078,800

27 B-1-11-III 15,325,700 18,389,000 21,455,900

RINGAN 8,474,800 10,169,800 11,865,900

SEDANG 18,165,200 21,798,200 25,431,300

BERAT 22,106,000 26,529,800 30,951,500

(RINGAN) 6,819,500 8,182,600 9,546,300

(SEDANG) 11,107,900 13,329,500 15,551,100

(BERAT) 16,376,100 19,651,300 22,926,600

RINGAN 9,276,100 11,130,200 12,985,300

SEDANG 10,316,700 12,378,800 14,443,400

36 B-1-14-III BERAT 16,137,800 19,367,200 22,595,100

37 B-4-10-I 2,870,000 3,444,000 4,017,600

38 B-4-10-II 4,581,400 5,497,700 6,413,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN

SEPTIKEMIA SEDANG

SEPTIKEMIA BERAT

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT

DEMAM RINGAN

DEMAM SEDANG

DEMAM BERAT

INFEKSI NON BAKTERI RINGAN

INFEKSI NON BAKTERI SEDANG

INFEKSI NON BAKTERI BERAT

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

13 A-4-14-I

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

14 A-4-14-II

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

INFEKSI HIV RINGAN

INFEKSI HIV SEDANG

INFEKSI HIV BERAT

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK

28 B-1-12-I

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK

29 B-1-12-II

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK

30 B-1-12-III

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

31 B-1-13-I

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

32 B-1-13-II

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

33 B-1-13-III

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK

34 B-1-14-I

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK

35 B-1-14-II

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG

Page 349: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

39 B-4-10-III 6,320,200 7,584,200 8,848,200

6,050,600 7,261,400 8,470,800

SEDANG 9,070,500 10,883,600 12,697,500

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS

41 B-4-11-II

Page 350: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

42 B-4-11-III 10,262,300 12,314,700 14,367,200

43 B-4-12-I 5,470,900 6,564,400 7,658,500

44 B-4-12-II 7,790,300 9,347,400 10,906,400

45 B-4-12-III 16,741,500 20,089,800 23,438,100

5,493,400 6,592,100 7,690,800

6,399,600 7,678,800 8,958,600

9,482,800 11,379,300 13,274,600

5,487,600 6,584,400 7,682,600

50 B-4-14-II 6,401,900 7,681,500 8,962,700

51 B-4-14-III 8,575,500 10,290,600 12,005,800

52 C-4-10-I 4,823,100 5,787,100 6,752,300

53 C-4-10-II 10,072,400 12,085,600 14,101,300

54 C-4-10-III 17,471,700 20,966,000 24,457,900

55 C-4-11-I 5,495,600 6,594,700 7,693,900

56 C-4-11-II 7,354,700 8,824,800 10,295,600

57 C-4-11-III 11,445,600 13,733,400 16,023,900

58 C-4-12-I 3,659,100 4,391,000 5,122,800

59 C-4-12-II 9,135,800 10,961,900 12,788,900

60 C-4-12-III 18,509,900 22,214,100 25,916,500

61 C-4-13-I 2,750,900 3,301,400 3,851,700

62 C-4-13-II 5,177,300 6,213,400 7,248,900

63 C-4-13-III 7,149,100 8,578,100 10,007,800

64 C-4-14-I 4,570,900 5,485,600 6,399,800

65 C-4-14-II 6,411,900 7,695,100 8,977,600

66 C-4-14-III 9,554,600 11,465,500 13,375,100

35,903,800 43,084,600 50,260,300

54,678,700 65,620,900 76,557,700

69 D-1-10-III 74,104,700 88,925,700 103,746,600

70 D-1-11-I 7,394,600 8,873,500 10,351,400

71 D-1-11-II 18,881,700 22,655,800 26,434,400

72 D-1-11-III 29,585,100 35,505,700 41,423,300

8,054,800 9,664,800 11,275,600

22,197,900 26,634,800 31,077,000

75 D-1-20-III 35,208,900 42,254,900 49,292,500

76 D-4-10-I 3,511,200 4,213,500 4,915,200

77 D-4-10-II 5,761,600 6,914,600 8,067,100

78 D-4-10-III 9,064,400 10,877,300 12,691,400

79 D-4-11-I 6,383,400 7,660,000 8,936,700

80 D-4-11-II 13,025,600 15,629,100 18,235,800

81 D-4-11-III 17,894,000 21,470,600 25,051,500

82 D-4-12-I 4,326,500 5,191,300 6,057,200

83 D-4-12-II 6,000,900 7,201,100 8,401,300

84 D-4-12-III 9,213,800 11,056,500 12,899,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT

LEUKEMIA AKUT RINGAN

LEUKEMIA AKUT SEDANG

LEUKEMIA AKUT BERAT

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT

RADIOTERAPI RINGAN

RADIOTERAPI SEDANG

RADIOTERAPI BERAT

KEMOTERAPI RINGAN

KEMOTERAPI SEDANG

KEMOTERAPI BERAT

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

PROSEDUR LIMPA RINGAN

PROSEDUR LIMPA SEDANG

PROSEDUR LIMPA BERAT

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

73 D-1-20-I DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

74 D-1-20-II DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

AGRANULOSITOSIS RINGAN

AGRANULOSITOSIS SEDANG

AGRANULOSITOSIS BERAT

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

Page 351: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

3,707,300 4,449,200 5,190,700

5,247,700 6,296,600 7,346,700

6,711,900 8,054,300 9,396,700

3,976,300 4,771,500 5,567,300

8,388,600 10,066,300 11,742,800

10,839,700 13,009,000 15,177,100

7,926,200 9,511,400 11,097,800

11,033,000 13,238,300 15,446,200

93 E-1-01-III 26,091,900 31,310,300 36,528,700

94 E-1-10-I 8,240,700 9,888,800 11,538,100

95 E-1-10-II 10,001,600 12,003,200 14,003,700

96 E-1-10-III 21,082,800 25,299,400 29,513,000

9,329,200 11,196,100 13,062,100

12,558,000 15,068,100 17,579,500

24,999,700 29,999,700 34,996,100

4,576,300 5,491,600 6,407,500

6,394,500 7,673,400 8,952,300

102 E-4-10-III 11,464,400 13,757,300 16,050,200

103 E-4-11-I 3,667,400 4,401,300 5,134,900

104 E-4-11-II 5,591,900 6,710,300 7,828,000

105 E-4-11-III 10,944,100 13,132,900 15,323,200

106 E-4-12-I 4,214,300 5,057,100 5,900,000

107 E-4-12-II 7,297,300 8,756,800 10,217,300

108 E-4-12-III 10,956,900 13,148,300 15,339,700

4,589,200 5,507,000 6,424,300

7,615,200 9,138,200 10,661,200

111 E-4-13-III 10,744,800 12,895,100 15,042,800

112 F-4-10-I 5,446,000 6,535,200 7,623,600

113 F-4-10-II 6,026,700 7,232,000 8,437,300

114 F-4-10-III 8,923,500 10,707,100 12,491,700

115 F-4-11-I 5,026,900 6,032,300 7,037,000

116 F-4-11-II 5,856,900 7,027,600 8,199,700

117 F-4-11-III 7,510,700 9,012,900 10,515,000

2,755,300 3,306,700 3,857,400

3,917,200 4,701,100 5,484,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA

85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA

86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA

87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN)

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG)

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT)

91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN

97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN

98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN

99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

METABOLIK BERAT

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

SCHIZOFRENIA RINGAN

SCHIZOFRENIA SEDANG

SCHIZOFRENIA BERAT

DEPRESI MAYOR RINGAN

DEPRESI MAYOR SEDANG

DEPRESI MAYOR BERAT

118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

Page 352: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

120 F-4-12-III 8,510,700 10,211,800 11,913,800

121 F-4-13-I 4,048,900 4,859,200 5,668,500

122 F-4-13-II 5,343,200 6,411,800 7,480,400

123 F-4-13-III 6,917,400 8,300,100 9,684,400

124 F-4-14-I 2,310,400 2,772,200 3,234,500

125 F-4-14-II 2,963,000 3,555,600 4,148,600

126 F-4-14-III 3,987,400 4,784,800 5,581,700

127 F-4-15-I 3,679,000 4,415,200 5,150,600

128 F-4-15-II 5,482,200 6,579,300 7,675,000

129 F-4-15-III 7,238,200 8,685,900 10,134,500

RINGAN 7,238,600 8,687,100 10,135,000

SEDANG 8,416,100 10,100,300 11,782,500

BERAT 11,234,000 13,480,800 15,727,600

1,709,600 2,051,500 2,393,500

134 F-4-17-II 5,010,300 6,012,300 7,014,400

135 F-4-17-III 5,345,500 6,414,600 7,484,500

136 F-4-18-I 6,290,400 7,547,700 8,805,700

137 F-4-18-II 6,921,200 8,305,500 9,689,700

138 F-4-18-III 10,669,600 12,802,300 14,936,000

139 F-4-19-I 4,807,400 5,768,300 6,729,700

140 F-4-19-II 6,155,400 7,387,200 8,617,600

141 F-4-19-III 7,664,300 9,197,100 10,728,900

RINGAN 19,526,200 23,431,500 27,336,700

30,406,400 36,487,700 42,564,800

144 G-1-01-III 58,477,300 70,172,700 81,860,100

145 G-1-10-I 20,343,700 24,414,800 28,481,100

146 G-1-10-II 23,490,000 28,188,000 32,885,900

147 G-1-10-III 25,459,300 30,554,200 35,643,100

148 G-1-11-I 14,669,100 17,604,700 20,536,800

149 G-1-11-II 26,717,700 32,058,100 37,404,800

150 G-1-11-III 56,025,300 67,237,000 78,443,200

6,125,500 7,350,600 8,574,900

12,815,200 15,376,800 17,941,300

153 G-1-12-III 22,603,300 27,123,900 31,644,600

154 G-1-13-I 1,847,900 2,217,300 2,586,800

155 G-1-13-II 4,962,500 5,955,000 6,946,800

156 G-1-13-III 11,197,600 13,435,800 15,676,600

157 G-1-20-I 13,486,000 16,183,200 18,880,400

158 G-1-20-II 17,509,600 21,013,700 24,515,900

159 G-1-20-III 34,793,300 41,756,200 48,710,700

160 G-1-30-I 11,037,500 13,244,900 15,452,400

161 G-1-30-II 28,831,400 34,597,600 40,367,900

162 G-1-30-III 37,131,900 44,562,700 51,989,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN

GANGGUAN BIPOLAR SEDANG

GANGGUAN BIPOLAR BERAT

DEPRESI RINGAN

DEPRESI SEDANG

DEPRESI BERAT

NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN

NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG

NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL

130 F-4-16-I

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL

131 F-4-16-II

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL

132 F-4-16-III

133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT

PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL

142 G-1-01-I

143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN

PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG

PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT

PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN

PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG

PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

Page 353: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

5,257,600 6,309,100 7,360,600

6,426,500 7,712,600 8,998,000

8,818,300 10,583,000 12,345,600

5,504,400 6,604,600 7,706,100

7,311,800 8,773,300 10,235,600

10,742,600 12,892,300 15,039,600

6,106,500 7,327,000 8,549,000

7,712,100 9,254,500 10,798,000

11,200,900 13,441,100 15,682,900

RINGAN 3,668,300 4,401,500 5,135,600

SEDANG 6,396,700 7,676,000 8,954,400

7,585,800 9,103,900 10,621,200

RINGAN 6,222,100 7,466,500 8,711,800

SEDANG 8,319,400 9,983,300 11,647,200

BERAT 10,440,800 12,528,900 14,618,500

5,084,000 6,100,800 7,118,300

6,068,100 7,281,700 8,495,400

180 G-4-15-III 8,564,600 10,277,500 11,989,300

181 G-4-16-I 4,191,500 5,029,800 5,867,500

182 G-4-16-II 5,564,700 6,677,700 7,790,600

183 G-4-16-III 11,445,700 13,734,800 16,025,500

5,582,800 6,698,700 7,815,900

7,319,500 8,784,300 10,247,300

12,269,200 14,721,600 17,175,200

5,497,600 6,597,100 7,697,400

7,348,700 8,818,500 10,289,200

8,223,400 9,867,100 11,511,700

4,586,800 5,504,800 6,421,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT

169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

172 G-4-13-I

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

173 G-4-13-II

174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK

175 G-4-14-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK

176 G-4-14-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK

177 G-4-14-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

178 G-4-15-I PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

179 G-4-15-II PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN

ISKEMIK TRANSIENT SEDANG

ISKEMIK TRANSIENT BERAT

184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK

190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN

Page 354: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

7,753,600 9,304,300 10,855,000

192 G-4-19-III 11,256,600 13,509,300 15,759,200

193 G-4-20-I 3,209,000 3,850,800 4,492,600

194 G-4-20-II 4,536,600 5,443,300 6,350,600

195 G-4-20-III 7,492,600 8,992,000 10,489,600

196 G-4-21-I 3,341,300 4,010,000 4,678,400

197 G-4-21-II 5,655,300 6,786,300 7,918,200

198 G-4-21-III 6,646,200 7,975,500 9,305,700

199 G-4-22-I 3,469,800 4,163,800 4,857,700

200 G-4-22-II 4,433,900 5,320,100 6,206,800

201 G-4-22-III 5,180,800 6,216,300 7,252,400

202 G-4-23-I 3,655,000 4,386,000 5,116,500

203 G-4-23-II 4,585,400 5,503,100 6,420,300

204 G-4-23-III 6,528,500 7,834,200 9,139,900

205 G-4-24-I 3,664,100 4,396,500 5,129,300

206 G-4-24-II 4,577,300 5,493,300 6,408,900

207 G-4-24-III 8,861,900 10,635,300 12,406,600

208 G-4-25-I 3,130,900 3,757,100 4,383,300

209 G-4-25-II 3,959,400 4,751,200 5,542,600

210 G-4-25-III 5,246,900 6,296,300 7,345,700

211 G-4-26-I

(RINGAN) 5,496,900 6,596,900 7,695,600

(SEDANG) 6,394,600 7,674,200 8,953,300

(BERAT) 10,002,300 12,004,000 14,004,600

214 H-1-20-I 11,706,400 14,049,100 16,389,000

215 H-1-20-II 12,938,700 15,524,900 18,112,400

216 H-1-20-III 17,594,100 21,115,000 24,631,700

217 H-1-30-I 7,976,900 9,572,300 11,168,800

218 H-1-30-II 9,910,500 11,893,800 13,874,700

219 H-1-30-III 13,881,100 16,657,400 19,433,600

220 H-4-10-I 4,238,300 5,085,900 5,934,200

221 H-4-10-II 5,750,400 6,901,100 8,050,500

222 H-4-10-III 11,302,700 13,563,200 15,823,800

223 H-4-11-I 3,658,000 4,389,100 5,121,200

224 H-4-11-II 4,172,300 5,006,800 5,841,200

225 H-4-11-III 5,975,000 7,169,300 8,365,000

226 H-4-12-I 4,312,800 5,174,800 6,037,900

227 H-4-12-II 5,153,100 6,183,100 7,214,300

228 H-4-12-III 8,634,700 10,361,700 12,089,800

RINGAN 72,784,000 87,340,800 101,897,600

SEDANG 74,385,200 89,262,200 104,139,300

BERAT 117,427,700 140,899,300 164,382,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK

191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK

TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT

MENINGITIS VIRUS RINGAN

MENINGITIS VIRUS SEDANG

MENINGITIS VIRUS BERAT

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)

SERANGAN KEJANG RINGAN

SERANGAN KEJANG SEDANG

SERANGAN KEJANG BERAT

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)

TRAUMA KEPALA RINGAN

TRAUMA KEPALA SEDANG

TRAUMA KEPALA BERAT

GEGAR OTAK RINGAN

GEGAR OTAK SEDANG

GEGAR OTAK BERAT

GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN

212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN

213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)

GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN

GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG

GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT

GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)

GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)

GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG

229 I-1-01-I

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG

230 I-1-01-II

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG

231 I-1-01-III

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI

Page 355: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

RINGAN 40,384,300 48,461,100 56,538,000

SEDANG 52,095,200 62,508,100 72,933,300

BERAT 64,204,200 77,045,000 89,894,800

232 I-1-02-I

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI

233 I-1-02-II

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI

234 I-1-02-III

Page 356: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

24,829,600 29,798,500 34,764,900

30,152,700 36,186,900 42,213,800

46,840,500 56,208,600 65,576,700

41,656,700 49,988,000 58,313,600

65,738,900 78,886,700 92,043,600

105,028,000 126,021,100 147,039,100

53,444,000 64,139,200 74,829,100

64,139,500 76,967,400 89,786,300

243 I-1-05-III 88,246,600 105,906,400 123,545,300

244 I-1-06-I 39,405,800 47,282,300 55,168,100

245 I-1-06-II 57,082,500 68,492,200 79,915,500

246 I-1-06-III 68,110,000 81,732,000 95,354,000

32,471,400 38,965,700 45,464,500

40,060,100 48,072,200 56,089,700

43,709,800 52,451,700 61,187,600

5,035,700 6,043,500 7,050,000

5,599,200 6,719,700 7,838,900

7,450,800 8,941,000 10,431,200

RINGAN 20,937,600 25,125,200 29,315,600

SEDANG 23,673,600 28,411,200 33,143,100

BERAT 39,517,400 47,425,600 55,329,800

RINGAN 15,432,500 18,519,000 21,603,400

SEDANG 18,725,900 22,471,000 26,216,200

BERAT 23,620,100 28,344,100 33,064,900

41,572,100 49,881,500 58,195,100

51,668,000 62,001,600 72,335,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA

235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA

236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA

237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI

238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI

239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI

240 I-1-04-III JANTUNG BERAT

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

241 I-1-05-I DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

242 I-1-05-II DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

247 I-1-07-I TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

248 I-1-07-II TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

249 I-1-07-III TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN

250 I-1-11-I SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN

251 I-1-11-II SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN

252 I-1-11-III SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

253 I-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

254 I-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

255 I-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK

256 I-1-13-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK

257 I-1-13-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK

258 I-1-13-III

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG

259 I-1-14-I PERMANEN RINGAN

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG

260 I-1-14-II PERMANEN SEDANG

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG

Page 357: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

67,696,100 81,243,400 94,784,000

7,473,100 8,967,800 10,462,400 261 I-1-14-III PERMANEN BERAT

262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Page 358: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

11,028,700 11,911,900 13,895,900

21,236,900 25,484,300 29,731,700

(RINGAN) 17,816,200 21,379,500 24,942,700

(SEDANG) 46,318,000 55,587,100 64,851,600

53,432,400 64,112,500 74,797,900

23,706,000 28,444,400 33,185,100

29,679,200 35,615,000 41,555,000

36,712,700 44,059,600 51,402,900

RINGAN 26,718,100 32,061,700 37,405,300

SEDANG 33,381,500 40,057,800 46,729,400

35,087,400 42,104,900 49,122,400

20,212,700 24,252,800 28,295,000

42,046,900 50,451,300 58,859,900

276 I-1-30-III 65,151,200 78,181,400 91,220,700

277 I-1-40-I 18,652,300 22,385,000 26,115,800

278 I-1-40-II 46,111,700 55,334,100 64,556,400

279 I-1-40-III 61,595,700 73,907,500 86,234,000

280 I-4-10-I 4,867,500 5,417,000 6,815,100

281 I-4-10-II 8,692,400 10,429,800 12,168,100

282 I-4-10-III 12,538,300 15,045,900 17,553,600

283 I-4-11-I 7,489,400 8,986,400 10,484,100

284 I-4-11-II 9,268,200 11,120,700 12,974,200

285 I-4-11-III 17,143,300 20,574,000 24,000,700

286 I-4-12-I 5,041,500 6,049,200 7,058,000

287 I-4-12-II 8,157,800 9,790,300 11,422,100

288 I-4-12-III 10,077,600 12,094,300 14,108,600

RINGAN 7,240,300 8,688,400 10,136,500

SEDANG 10,488,300 12,585,900 14,682,100

291 I-4-13-III BERAT 23,481,900 28,178,300 32,874,600

292 I-4-14-I 4,137,200 4,964,200 5,792,100

293 I-4-14-II 4,279,600 5,135,500 5,991,400

294 I-4-14-III 7,501,500 9,002,700 10,503,100

(RINGAN) 7,320,900 8,784,200 10,249,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG

264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER

JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT

265 I-1-16-I

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER

JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT

266 I-1-16-II

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER

267 I-1-16-III JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH

268 I-1-17-I VENA RINGAN

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH

269 I-1-17-II VENA SEDANG

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH

270 I-1-17-III VENA BERAT

PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN

271 I-1-20-I

PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN

272 I-1-20-II

273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN

274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN

275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN

PACEMAKER JANTUNG BERAT

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT

INFARK MYOKARD AKUT RINGAN

INFARK MYOKARD AKUT SEDANG

INFARK MYOKARD AKUT BERAT

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT

KEGAGALAN JANTUNG RINGAN

KEGAGALAN JANTUNG SEDANG

KEGAGALAN JANTUNG BERAT

THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA

289 I-4-13-I

THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA

290 I-4-13-II

THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA

CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN

CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG

CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN

295 I-4-15-I

Page 359: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

(SEDANG) 9,448,500 11,338,300 13,226,700

(BERAT) 10,768,900 12,921,400 15,076,400

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN

296 I-4-15-II

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN

297 I-4-15-III

Page 360: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

298 I-4-16-I 3,946,000 4,735,600 5,524,400

299 I-4-16-II 5,606,700 6,728,000 7,850,200

300 I-4-16-III 7,977,400 9,571,900 11,168,300

301 I-4-17-I 4,195,000 5,034,000 5,873,000

302 I-4-17-II 5,686,900 6,825,000 7,962,500

303 I-4-17-III 6,902,100 8,283,300 9,663,900

304 I-4-18-I 5,036,800 6,043,600 7,050,800

305 I-4-18-II 7,668,700 9,202,400 10,735,100

BERAT 10,411,500 12,492,600 14,574,700

4,859,000 5,830,800 6,802,500

7,585,900 9,103,100 10,619,200

309 I-4-19-III 9,056,200 10,867,400 12,678,600

310 I-4-20-I 5,059,700 6,071,600 7,083,500

311 I-4-20-II 5,843,900 7,012,700 8,182,300

312 I-4-20-III 8,737,800 10,485,400 12,234,100

313 I-4-21-I 7,599,700 9,119,600 10,639,500

314 I-4-21-II 9,480,100 11,376,100 13,273,500

315 I-4-21-III 12,934,200 15,521,000 18,107,800

316 I-4-22-I 4,244,000 5,092,800 5,941,000

317 I-4-22-II 5,282,700 6,339,200 7,396,500

318 I-4-22-III 7,721,500 9,265,900 10,810,200

4,153,700 4,983,900 5,814,600

5,099,500 6,119,400 7,138,600

9,963,200 11,955,800 13,949,800

(RINGAN) 3,740,000 4,488,000 5,236,000

(SEDANG) 8,612,300 10,334,700 12,057,200

(BERAT) 10,889,700 13,066,400 15,244,100

70,666,300 84,791,200 98,923,000

78,510,300 94,212,400 109,925,400

87,242,400 104,680,500 122,127,200

37,500,100 45,000,100 52,494,900

51,265,600 61,512,600 71,771,900

83,137,000 99,764,500 116,391,900

11,716,700 14,060,000 16,405,000

19,206,200 23,047,500 26,888,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

ATHEROSKLEROSIS RINGAN

ATHEROSKLEROSIS SEDANG

ATHEROSKLEROSIS BERAT

HIPERTENSI RINGAN

HIPERTENSI SEDANG

HIPERTENSI BERAT

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG

GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL

306 I-4-18-III

307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT

SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN

SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG

SYNCOPE & COLLAPSE BERAT

KARDIOMIOPATHI RINGAN

KARDIOMIOPATHI SEDANG

KARDIOMIOPATHI BERAT

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

319 I-4-23-I PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

320 I-4-23-II PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

321 I-4-23-III PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN

322 I-4-24-I

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN

323 I-4-24-II

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN

324 I-4-24-III

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN

325 J-1-01-I TRAKEOSTOMI RINGAN

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN

326 J-1-01-II TRAKEOSTOMI SEDANG

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN

327 J-1-01-III TRAKEOSTOMI BERAT

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA

328 J-1-02-I TRAKEOSTOMI RINGAN

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA

329 J-1-02-II TRAKEOSTOMI SEDANG

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA

330 J-1-02-III TRAKEOSTOMI BERAT

331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

Page 361: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

27,202,400 32,646,100 38,083,300

RINGAN 15,093,800 18,112,500 21,129,200

SEDANG 19,009,200 22,813,300 26,612,800

29,356,200 35,223,900 41,094,600

RINGAN 9,074,800 10,889,800 12,704,700

SEDANG 20,506,100 24,609,800 28,711,400

339 J-1-30-III BERAT 68,532,900 82,239,400 95,946,000

340 J-4-10-I 5,355,300 6,427,000 7,498,200

341 J-4-10-II 7,656,900 9,189,200 10,720,800

342 J-4-10-III 11,583,900 13,900,700 16,219,100

343 J-4-11-I 3,309,200 3,971,100 4,633,400

344 J-4-11-II 4,609,200 5,531,100 6,453,500

345 J-4-11-III 6,605,200 7,926,200 9,248,100

346 J-4-12-I 5,621,400 6,745,600 7,869,100

347 J-4-12-II 6,691,000 8,028,400 9,367,400

348 J-4-12-III 8,934,000 10,721,800 12,508,800

349 J-4-13-I 7,178,500 8,615,100 10,049,900

350 J-4-13-II 9,336,400 11,203,700 13,071,000

351 J-4-13-III 18,642,300 22,373,000 26,101,800

352 J-4-14-I 5,479,300 6,575,100 7,671,000

353 J-4-14-II 8,916,300 10,700,600 12,482,800

354 J-4-14-III 10,549,900 12,658,700 14,768,400

5,495,600 6,594,800 7,694,600

6,565,700 7,879,700 9,192,000

10,149,800 12,179,800 14,209,800

4,579,500 5,494,800 6,411,200

359 J-4-16-II 6,435,300 7,721,600 9,009,500

360 J-4-16-III 10,650,200 12,780,200 14,911,700

361 J-4-17-I 4,578,400 5,494,600 6,409,800

362 J-4-17-II 5,482,800 6,579,300 7,675,900

363 J-4-17-III 8,250,000 9,900,000 11,550,100

364 J-4-18-I 2,821,100 3,385,000 3,949,500

365 J-4-18-II 3,879,900 4,656,300 5,431,800

366 J-4-18-III 4,084,400 4,900,800 5,717,600

367 J-4-19-I 6,400,300 7,680,400 8,961,300

368 J-4-19-II 7,313,400 8,777,000 10,238,800

369 J-4-19-III 10,164,000 12,198,100 14,229,700

370 J-4-20-I 6,399,600 7,679,500 8,960,300

371 J-4-20-II 9,166,700 10,998,900 12,833,300

372 J-4-20-III 14,459,200 17,349,300 20,242,800

3,656,200 4,387,900 5,118,700

8,324,400 9,989,300 11,653,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS

334 J-1-20-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS

335 J-1-20-II

336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS

337 J-1-30-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS

338 J-1-30-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS

KISTA FIBROSIS RINGAN

KISTA FIBROSIS SEDANG

KISTA FIBROSIS BERAT

KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN

KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG

KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT

EMBOLI PARU RINGAN

EMBOLI PARU SEDANG

EMBOLI PARU BERAT

TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN

TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG

TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT

TUMOR PARU RINGAN

TUMOR PARU SEDANG

TUMOR PARU BERAT

355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT

ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN

ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG

ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN

373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN)

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN

374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG)

Page 362: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

11,872,100 14,248,000 16,621,000

(RINGAN) 9,857,200 11,829,900 13,801,500

(SEDANG) 12,387,700 14,865,300 17,344,500

378 K-1-10-III (BERAT) 14,520,300 17,424,300 20,328,400

379 K-1-11-I 7,658,100 9,188,800 10,721,300

380 K-1-11-II 10,054,100 12,064,900 14,075,800

381 K-1-11-III 25,513,200 30,618,800 35,718,400

4,136,400 4,963,200 5,790,400

5,379,300 6,455,200 7,531,800

384 K-1-12-III 10,657,100 12,789,800 14,920,000

385 K-1-13-I 4,664,500 5,597,400 6,530,300

386 K-1-13-II 8,146,000 9,775,300 11,404,500

387 K-1-13-III 8,719,500 10,462,400 12,207,400

7,569,700 9,083,700 10,598,700

8,872,400 10,645,800 12,420,100

390 K-1-14-III 20,133,100 24,159,700 28,186,300

391 K-1-20-I 14,658,800 17,588,800 20,522,300

392 K-1-20-II 20,475,000 24,567,500 28,662,100

393 K-1-20-III 35,803,100 42,963,700 50,119,300

9,632,300 11,558,800 13,483,900

18,858,500 22,630,100 26,401,800

27,720,900 33,261,700 38,805,400

9,671,800 11,607,300 13,540,500

10,663,500 12,797,400 14,930,300

399 K-1-40-III 22,132,400 26,556,200 30,985,300

400 K-1-50-I 7,390,200 8,868,200 10,346,200

401 K-1-50-II 9,597,100 11,517,600 13,435,900

402 K-1-50-III 13,563,700 16,274,900 18,989,200

403 K-4-10-I 7,316,200 8,779,400 10,242,600

404 K-4-10-II 11,630,000 13,956,000 16,282,000

405 K-4-10-III 19,303,000 23,165,900 27,024,200

406 K-4-11-I 3,675,100 4,410,100 5,145,100

407 K-4-11-II 5,485,000 6,582,600 7,679,700

408 K-4-11-III 9,197,800 11,037,300 12,875,600

409 K-4-12-I 3,667,800 4,401,000 5,134,500

410 K-4-12-II 4,935,300 5,922,900 6,910,000

411 K-4-12-III 11,171,700 13,406,000 15,640,400

5,493,300 6,592,600 7,690,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN

375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR

376 K-1-10-I

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR

377 K-1-10-II

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR

PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN

PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG

PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &

382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN)

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &

383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG)

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &

FEMORAL (BERAT)

PROSEDUR APPENDIK RINGAN

PROSEDUR APPENDIK SEDANG

PROSEDUR APPENDIK BERAT

388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON

394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN)

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON

395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG)

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON

396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT)

397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR ANAL RINGAN

PROSEDUR ANAL SEDANG

PROSEDUR ANAL BERAT

TUMOR PENCERNAAN RINGAN

TUMOR PENCERNAAN SEDANG

TUMOR PENCERNAAN BERAT

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT

GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN

GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG

GANGGUAN ESOFAGUS BERAT

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

Page 363: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

7,105,900 8,527,100 9,948,300

10,945,400 13,135,800 15,325,100

RINGAN 4,353,500 5,224,200 6,094,900

SEDANG 5,843,800 7,013,300 8,182,100

417 K-4-14-III BERAT 9,377,000 11,253,500 13,127,800

418 K-4-15-I 4,548,300 5,458,000 6,367,000

419 K-4-15-II 7,004,800 8,405,800 9,805,800

420 K-4-15-III 9,969,500 11,964,600 13,958,700

421 K-4-16-I 4,576,700 5,492,100 6,407,400

422 K-4-16-II 5,488,200 6,586,500 7,683,500

423 K-4-16-III 6,403,900 7,685,500 8,965,500

(RINGAN) 2,765,400 3,075,600 3,588,200

(SEDANG) 3,626,800 4,352,100 5,077,500

4,091,400 4,909,200 5,727,900

3,662,600 4,395,600 5,128,100

5,494,300 6,592,600 7,692,100

6,739,300 8,087,900 9,435,000

RINGAN 33,755,600 40,510,700 47,257,900

SEDANG 35,278,800 42,330,400 49,390,300

BERAT 53,821,600 64,579,500 75,350,200

RINGAN 14,873,600 17,850,100 20,825,200

SEDANG 22,216,400 26,662,400 31,106,100

BERAT 23,491,400 28,186,900 32,887,900

6,179,800 7,415,700 8,650,800

12,395,200 14,872,700 17,351,500

438 L-1-40-III 30,136,700 36,160,400 42,191,300

439 L-1-50-I 11,361,700 13,635,400 15,906,400

440 L-1-50-II 17,489,300 20,989,200 24,487,500

441 L-1-50-III 21,717,000 26,057,800 30,400,800

442 L-4-10-I 5,516,500 6,619,800 7,723,800

443 L-4-10-II 6,403,100 7,684,500 8,964,400

444 L-4-10-III 11,688,800 14,025,100 16,362,600

445 L-4-11-I 4,677,100 5,613,100 6,548,000

446 L-4-11-II 6,428,300 7,713,900 9,000,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)

INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL

415 K-4-14-I

INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL

416 K-4-14-II

INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN

424 K-4-17-I

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN

425 K-4-17-II

426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

430 L-1-20-I

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

431 L-1-20-II

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

432 L-1-20-III

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

433 L-1-30-I

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

434 L-1-30-II

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

435 L-1-30-III

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

PAYUDARA BERAT

PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN

PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG

PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT

PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN

PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG

PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT

TUMOR PAYUDARA RINGAN

TUMOR PAYUDARA SEDANG

Page 364: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

447 L-4-11-III 14,606,900 17,530,000 20,451,700

448 L-4-12-I 5,486,300 6,584,200 7,680,800 TUMOR PAYUDARA BERAT

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

Page 365: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

7,256,400 8,708,500 10,158,900

13,487,400 16,183,200 18,880,500

3,114,400 3,737,700 4,360,200

3,660,200 4,392,300 5,124,800

5,386,700 6,464,000 7,541,400

(RINGAN) 3,654,400 4,384,800 5,116,100

(SEDANG) 5,488,400 6,586,700 7,683,800

(BERAT) 7,737,400 9,284,800 10,832,300

16,449,700 19,737,700 23,029,600

18,360,900 22,030,900 25,705,200

459 M-1-01-III 25,791,600 30,946,800 36,108,200

460 M-1-02-I 11,449,200 13,737,700 16,027,300

461 M-1-02-II 18,782,000 22,538,400 26,292,300

462 M-1-02-III 33,108,800 39,734,500 46,356,900

36,310,300 43,572,400 50,829,400

42,470,200 50,959,200 59,452,400

52,564,000 63,076,800 73,589,600

14,220,300 17,064,400 19,906,500

18,179,200 21,815,000 25,453,400

22,747,500 27,299,700 31,846,500

10,798,600 12,958,300 15,119,500

11,056,100 13,267,300 15,476,900

18,830,000 22,598,200 26,364,500

13,216,400 15,859,700 18,502,900

17,703,600 21,244,300 24,785,000

36,063,900 43,276,700 50,489,500

22,264,600 26,717,500 31,170,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG

450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT

GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN

454 L-4-14-I

GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN

455 L-4-14-II

GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN

456 L-4-14-III

PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA

457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)

PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA

458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)

PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA

TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)

PROSEDUR AMPUTASI RINGAN

PROSEDUR AMPUTASI SEDANG

PROSEDUR AMPUTASI BERAT

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN

463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN

464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN

465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT

PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH

466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)

PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH

467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)

PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH

468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)

PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH

469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)

PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH

470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)

PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH

471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN

472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN

473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN

474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG

475 M-1-10-I WAJAH RINGAN

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG

Page 366: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

53,228,400 63,874,100 74,527,200

114,808,700 137,770,400 160,732,200

15,340,000 18,408,000 21,476,000

476 M-1-10-II WAJAH SEDANG

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG

477 M-1-10-III WAJAH BERAT

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI

478 M-1-20-I MAYOR RINGAN

Page 367: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

21,516,900 25,820,200 30,126,600

480 M-1-20-III 63,426,000 76,118,800 88,796,500

481 M-1-30-I 10,697,600 12,837,100 14,975,200

482 M-1-30-II 22,187,100 26,627,200 31,062,000

483 M-1-30-III 33,098,500 39,718,200 46,342,500

5,357,000 6,427,700 7,499,800

9,901,700 11,882,000 13,862,400

486 M-1-40-III 17,240,200 20,688,200 24,136,300

487 M-1-50-I 6,418,800 7,703,300 8,987,200

488 M-1-50-II 12,878,400 15,452,500 18,029,700

489 M-1-50-III 19,727,000 23,672,500 27,620,600

10,353,500 12,424,200 14,496,400

12,463,400 14,956,000 17,448,700

21,781,500 26,140,400 30,497,200

(RINGAN) 26,531,700 31,838,000 37,140,700

(SEDANG) 29,184,800 35,018,300 40,854,700

495 M-1-70-III (BERAT) 32,100,100 38,524,000 44,944,600

496 M-1-80-I 15,080,700 18,098,600 21,115,000

497 M-1-80-II 17,617,800 21,141,400 24,664,900

498 M-1-80-III 40,310,900 48,377,800 56,435,200

499 M-4-10-I 3,678,200 4,413,800 5,148,900

500 M-4-10-II 5,485,300 6,581,700 7,679,400

501 M-4-10-III 10,377,300 12,452,800 14,529,700

RINGAN 4,583,400 5,500,000 6,416,100

SEDANG 10,047,700 12,058,400 14,066,800

14,527,300 17,434,500 20,338,300

3,658,500 4,389,800 5,121,900

6,084,500 7,301,400 8,518,300

9,774,400 11,730,400 13,685,500

6,091,800 7,309,400 8,527,600

9,152,600 10,983,200 12,812,400

510 M-4-13-III 18,109,700 21,733,800 25,356,100

511 M-4-14-I 6,947,500 8,336,200 9,725,600

512 M-4-14-II 8,567,800 10,281,400 11,996,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI

479 M-1-20-II MAYOR SEDANG

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI

MAYOR BERAT

PROSEDUR KAKI RINGAN

PROSEDUR KAKI SEDANG

PROSEDUR KAKI BERAT

PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT

484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN

PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT

485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG

PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT

FIKSASI INTERNAL BERAT

PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN

PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG

PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT

PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)

PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI

493 M-1-70-I

PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI

494 M-1-70-II

PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI

PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN

PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG

PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT

FRAKTUR FEMUR RINGAN

FRAKTUR FEMUR SEDANG

FRAKTUR FEMUR BERAT

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL

502 M-4-11-I

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL

503 M-4-11-II

504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN

508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN

509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN

FRAKTUR PATOLOGIS BERAT

OSTEOMIELITIS RINGAN

OSTEOMIELITIS SEDANG

Page 368: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

513 M-4-14-III 12,876,300 15,450,000 18,026,800

514 M-4-15-I 4,119,600 4,943,100 5,766,900 OSTEOMIELITIS BERAT

ARTRITIS SEPSIS RINGAN

Page 369: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

515 M-4-15-II 5,490,600 6,588,800 7,687,700

516 M-4-15-III 15,576,500 18,689,900 21,804,900

517 M-4-16-I 3,527,100 4,232,100 4,937,400

518 M-4-16-II 5,647,600 6,777,800 7,906,700

519 M-4-16-III 9,488,500 11,386,200 13,284,000

RINGAN 4,577,200 5,493,200 6,408,100

SEDANG 6,401,700 7,682,100 8,962,400

522 M-4-17-III BERAT 8,939,500 10,728,500 12,515,400

523 M-4-18-I 3,459,600 4,151,500 4,843,400

524 M-4-18-II 5,214,300 6,257,200 7,299,300

525 M-4-18-III 6,277,700 7,534,000 8,789,700

3,607,800 4,329,400 5,051,500

6,077,000 7,292,500 8,508,700

11,868,800 14,244,000 16,618,000

3,639,300 4,367,200 5,095,600

5,329,700 6,395,000 7,460,900

5,956,000 7,147,200 8,338,400

3,664,500 4,397,900 5,130,300

4,583,300 5,500,000 6,416,600

534 M-4-21-III 10,275,600 12,330,700 14,387,200

535 N-1-01-I 250,000,000 250,000,000 250,000,000

536 N-1-01-II 250,000,000 250,000,000 250,000,000

537 N-1-01-III 250,000,000 250,000,000 250,000,000

538 N-1-11-I 12,346,700 14,814,600 17,285,400

539 N-1-11-II 16,714,200 20,059,000 23,399,800

540 N-1-11-III 29,607,100 35,532,000 41,449,900

6,608,200 7,929,800 9,251,500

15,494,000 18,592,800 21,691,600

543 N-1-12-III 28,234,100 33,880,900 39,523,800

544 N-1-20-I 13,543,600 16,250,700 18,959,200

545 N-1-20-II 17,948,100 21,537,800 25,127,400

546 N-1-20-III 23,066,900 27,680,200 32,296,800

10,780,700 12,936,800 15,091,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

ARTRITIS SEPSIS SEDANG

ARTRITIS SEPSIS BERAT

GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN

GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG

GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT

MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG

520 M-4-17-I

MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG

521 M-4-17-II

MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

526 M-4-19-I ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

527 M-4-19-II ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

528 M-4-19-III ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO

529 M-4-20-I DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO

530 M-4-20-II DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO

531 M-4-20-III DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)

DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

532 M-4-21-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)

DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

533 M-4-21-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)

DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN

PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG

PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN

541 N-1-12-I MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN

542 N-1-12-II MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN

MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN

547 N-1-30-I BAWAH RINGAN

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN

Page 370: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

16,307,400 19,568,900 22,832,600

18,770,100 22,524,100 26,278,100

548 N-1-30-II BAWAH SEDANG

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN

549 N-1-30-III BAWAH BERAT

Page 371: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

9,681,800 11,618,100 13,553,100

13,146,400 15,775,600 18,404,900

15,300,600 18,362,600 21,423,000

RINGAN 4,570,500 5,484,000 6,398,700

SEDANG 5,528,000 6,633,000 7,739,300

555 N-4-10-III 10,984,000 13,180,900 15,377,700

556 N-4-11-I 3,157,700 3,788,900 4,420,800

557 N-4-11-II 5,517,000 6,620,300 7,723,700

558 N-4-11-III 6,863,500 8,237,100 9,609,000

559 N-4-12-I 3,666,700 4,400,100 5,132,900

560 N-4-12-II 5,495,600 6,594,800 7,693,100

561 N-4-12-III 7,467,500 8,961,000 10,454,500

562 N-4-13-I 4,552,900 5,462,900 6,373,400

563 N-4-13-II 5,486,600 6,583,900 7,680,500

564 N-4-13-III 11,920,700 14,306,200 16,690,600

3,171,100 3,805,300 4,439,500

4,500,000 5,400,100 6,299,400

7,298,300 8,758,000 10,217,600

4,162,400 4,994,900 5,827,900

5,165,400 6,197,800 7,230,800

5,894,000 7,073,500 8,251,600

(RINGAN) 4,587,200 5,505,200 6,422,700

(SEDANG) 7,050,400 8,461,300 9,870,500

(BERAT) 12,509,500 15,011,500 17,513,400

5,300,400 6,360,500 7,420,500

5,848,400 7,018,700 8,188,500

8,008,900 9,611,600 11,213,500

4,264,500 5,117,400 5,969,700

4,739,000 5,686,700 6,635,200

8,515,500 10,218,600 11,921,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL

553 N-4-10-I

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL

554 N-4-10-II

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT

PERADANGAN GINJAL RINGAN

PERADANGAN GINJAL SEDANG

PERADANGAN GINJAL BERAT

INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN

INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG

INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT

BATU URIN RINGAN

BATU URIN SEDANG

BATU URIN BERAT

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT

565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT

566 N-4-14-II ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT

567 N-4-14-III ATAU PENCAKOKAN (BERAT)

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN

568 N-4-15-I URIN RINGAN

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN

569 N-4-15-II URIN SEDANG

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN

570 N-4-15-III URIN BERAT

DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN

571 N-4-16-I

DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN

572 N-4-16-II

DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN

573 N-4-16-III

574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN

575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG

576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI

577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI

578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI

579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT

Page 372: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

3,021,000 3,625,200 4,229,500

3,628,200 4,353,900 5,079,500

582 O-6-12-III 4,559,400 5,470,700 6,383,200

583 O-6-13-I 2,653,600 3,184,000 3,715,000

584 O-6-13-II 3,140,400 3,768,800 4,396,500

585 O-6-13-III 3,937,100 4,724,600 5,511,400

84,767,100 101,720,500 118,685,700

104,886,400 125,863,700 146,841,000

123,119,400 147,728,700 172,367,200

100,661,600 120,805,800 140,940,100

115,468,900 138,562,700 161,656,500

131,931,400 158,317,700 184,722,300

5,680,900 6,817,700 7,953,200

7,953,200 9,543,800 11,134,500

11,068,500 13,283,500 15,495,900

45,767,900 54,921,500 64,075,000

59,396,800 71,276,200 83,155,600

85,160,100 102,182,000 119,212,400

24,884,600 29,861,500 34,838,500

35,270,600 42,324,700 49,378,800

51,966,500 62,366,000 72,753,100

4,926,600 5,911,900 6,897,900

9,142,200 10,969,500 12,797,800

17,800,100 21,360,100 24,922,600

7,953,200 9,543,800 11,134,500

22,298,900 26,761,300 31,221,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

580 O-6-12-I SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

581 O-6-12-II SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

PERSALINAN VAGINAL RINGAN

PERSALINAN VAGINAL SEDANG

PERSALINAN VAGINAL BERAT

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

586 P-8-01-I ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

587 P-8-01-II ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

588 P-8-01-III ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

589 P-8-02-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

590 P-8-02-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

591 P-8-02-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

592 P-8-03-I TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

593 P-8-03-II TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

594 P-8-03-III TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2

595 P-8-04-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2

596 P-8-04-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2

597 P-8-04-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3

598 P-8-05-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3

599 P-8-05-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3

600 P-8-05-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4

601 P-8-06-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4

602 P-8-06-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4

603 P-8-06-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

604 P-8-07-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

605 P-8-07-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Page 373: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

29,540,500 35,452,100 41,356,600

4,602,200 5,522,700 6,443,100

6,530,300 7,835,600 9,141,500

11,942,600 14,332,600 16,721,300

3,225,700 3,870,800 4,515,500

5,076,800 6,092,700 7,107,500

9,967,800 11,962,500 13,956,200

RINGAN 8,072,400 9,686,800 11,302,400

SEDANG 17,200,500 20,640,600 24,080,700

BERAT 20,617,900 24,739,000 28,865,000

RINGAN 10,271,600 12,325,900 14,380,200

SEDANG 12,992,000 15,590,400 18,188,800

BERAT 13,750,400 16,500,500 19,250,600

RINGAN 2,582,400 3,098,800 3,615,300

SEDANG 6,397,300 7,676,800 8,956,300

BERAT 15,584,400 18,703,100 21,820,300

4,400,400 5,280,500 6,160,000

8,956,700 10,749,100 12,540,600

9,828,100 11,793,700 13,758,000

RINGAN 3,300,400 3,960,100 4,620,100

SEDANG 6,608,500 7,931,000 9,251,900

BERAT 7,754,000 9,304,800 10,855,500

2,986,600 3,584,300 4,181,300

6,175,000 7,409,900 8,645,800

16,220,400 19,464,400 22,708,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

607 P-8-08-I DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

608 P-8-08-II DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

609 P-8-08-III DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS

610 P-8-10-I PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS

611 P-8-10-II PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS

612 P-8-10-III PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT

NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR

613 P-8-11-I

NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR

614 P-8-11-II

NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR

615 P-8-11-III

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR

616 P-8-12-I

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR

617 P-8-12-II

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR

618 P-8-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR

619 P-8-13-I

NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR

620 P-8-13-II

NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR

621 P-8-13-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR

622 P-8-14-I ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR

623 P-8-14-II ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR

624 P-8-14-III ATAU KONDISI HEREDITER BERAT

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI

625 P-8-15-I

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI

626 P-8-15-II

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI

627 P-8-15-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI

628 P-8-16-I PERINATAL RINGAN

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI

629 P-8-16-II PERINATAL SEDANG

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI

630 P-8-16-III PERINATAL BERAT

Page 374: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

RINGAN 2,191,700 2,630,100 3,068,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR

631 P-8-17-I

Page 375: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

SEDANG 5,697,700 6,837,900 7,976,800

BERAT 13,505,700 16,206,900 18,908,000

3,367,400 4,041,200 4,714,300

4,149,100 4,978,900 5,809,300

636 S-4-10-III 5,680,300 6,815,600 7,951,600

637 S-4-11-I 2,145,200 2,574,200 3,003,300

638 S-4-11-II 3,145,400 3,774,900 4,403,600

639 S-4-11-III 5,376,400 6,451,700 7,526,200

640 S-4-12-I 2,750,700 3,301,200 3,851,400

641 S-4-12-II 3,661,200 4,393,800 5,126,100

642 S-4-12-III 6,350,600 7,620,700 8,891,700

3,655,900 4,387,100 5,118,800

6,486,500 7,783,100 9,081,100

13,041,600 15,651,500 18,260,000

2,056,000 2,467,200 2,878,400

4,366,500 5,239,900 6,113,800

8,281,300 9,936,500 11,593,800

1,554,900 1,865,800 2,177,000

2,934,600 3,521,500 4,108,400

651 S-4-15-III 3,800,400 4,561,000 5,320,600

652 S-4-16-I 6,407,400 7,688,900 8,970,400

653 S-4-16-II 8,148,900 9,779,600 11,409,600

654 S-4-16-III 13,597,300 16,316,700 19,038,100

3,088,600 3,706,400 4,324,100

4,583,800 5,500,500 6,417,300

7,045,200 8,454,300 9,863,300

RINGAN 2,596,700 3,116,000 3,635,000

SEDANG 3,487,400 4,185,300 4,882,800

BERAT 6,344,700 7,613,600 8,881,700

1,422,000 1,706,200 1,990,500

2,709,300 3,251,500 3,793,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR

632 P-8-17-II

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR

633 P-8-17-III

KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU

634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN)

KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU

635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG)

KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU

BANYAK TEMPAT (BERAT)

REAKSI ALLERGI RINGAN

REAKSI ALLERGI SEDANG

REAKSI ALLERGI BERAT

EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN

EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG

EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU

646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU

647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU

648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT

LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT

649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN)

LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT

650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG)

LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT

YANG LAIN (BERAT)

LUKA BAKAR RINGAN

LUKA BAKAR SEDANG

LUKA BAKAR BERAT

DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK

655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN

DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK

656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG

DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK

657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT

658 T-1-10-I

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT

659 T-1-10-II

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT

660 T-1-10-III

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

661 T-4-10-I ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

662 T-4-10-II ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG

Page 376: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

3,938,400 4,725,700 5,513,800

1,373,100 1,647,800 1,922,600

2,161,200 2,593,100 3,025,600

3,480,700 4,177,200 4,872,900

3,217,700 3,860,800 4,504,700

4,857,000 5,829,000 6,800,500

669 T-4-12-III 7,518,700 9,021,500 10,526,100

670 U-1-10-I 3,142,400 3,770,900 4,399,400

671 U-1-10-II 6,412,300 7,694,800 8,976,400

672 U-1-10-III 27,687,100 33,227,800 38,765,700

(RINGAN) 12,053,500 14,464,200 16,875,000

(SEDANG) 18,178,700 21,814,500 25,452,800

675 U-1-11-III (BERAT) 27,522,000 33,026,300 38,534,600

676 U-1-12-I 8,162,700 9,795,300 11,427,900

677 U-1-12-II 18,082,000 21,698,400 25,312,300

678 U-1-12-III 26,558,800 31,867,300 37,178,600

679 U-1-13-I 9,173,300 11,008,000 12,842,700

680 U-1-13-II 10,019,300 12,023,100 14,025,600

681 U-1-13-III 16,607,200 19,930,600 23,250,100

4,909,100 5,890,900 6,872,700

6,024,000 7,228,800 8,433,600

684 U-1-14-III 7,139,200 8,567,000 9,994,900

685 U-1-15-I 2,886,900 3,464,300 4,041,300

686 U-1-15-II 4,104,400 4,924,800 5,746,200

687 U-1-15-III 7,521,400 9,024,800 10,528,900

7,452,700 8,942,300 10,433,800

13,309,500 15,969,800 18,633,300

690 U-1-20-III 31,820,500 38,184,500 44,548,600

691 U-1-30-I 6,391,500 7,669,800 8,948,100

692 U-1-30-II 8,666,600 10,400,000 12,133,300

693 U-1-30-III 16,946,200 20,337,500 23,724,700

4,599,600 5,519,000 6,438,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-

667 T-4-12-I LAIN (RINGAN)

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-

668 T-4-12-II LAIN (SEDANG)

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-

LAIN (BERAT)

PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN

PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG

PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT

PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN

673 U-1-11-I

PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN

674 U-1-11-II

PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN

PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN

PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG

PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT

PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN

PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG

PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT

682 U-1-14-I MULUT (RINGAN)

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT

683 U-1-14-II MULUT (SEDANG)

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT

MULUT (BERAT)

PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN

PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG

PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT

PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN

688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN

689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN

TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR MULUT RINGAN

PROSEDUR MULUT SEDANG

PROSEDUR MULUT BERAT

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN

694 U-4-10-I TELINGA RINGAN

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN

Page 377: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

10,529,900 12,634,600 14,740,300

696 U-4-10-III 16,165,100 19,400,000 22,631,100

697 U-4-11-I 3,654,400 4,384,800 5,115,600

698 U-4-11-II 5,314,200 6,377,000 7,440,600

699 U-4-11-III 5,590,500 6,708,600 7,827,500

695 U-4-10-II TELINGA SEDANG

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN

TELINGA BERAT

DYSEQUILIBRIUM RINGAN

DYSEQUILIBRIUM SEDANG

DYSEQUILIBRIUM BERAT

Page 378: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

700 U-4-12-I 3,311,200 3,973,500 4,635,700

701 U-4-12-II 3,852,000 4,622,500 5,392,900

702 U-4-12-III 4,996,600 5,996,500 6,995,200

2,509,700 3,011,300 3,513,200

2,958,300 3,550,000 4,142,100

705 U-4-13-III 3,538,400 4,246,000 4,954,200

706 U-4-14-I 4,578,200 5,493,800 6,408,800

707 U-4-14-II 5,481,600 6,578,000 7,674,300

708 U-4-14-III 9,206,300 11,047,600 12,887,600

3,675,800 4,411,400 5,146,600

4,579,500 5,496,000 6,411,900

6,409,100 7,691,700 8,973,600

RINGAN 10,723,900 12,868,700 15,015,000

SEDANG 12,351,700 14,822,000 17,290,600

714 V-1-10-III 18,563,800 22,276,500 25,986,700

715 V-1-11-I 11,406,100 13,688,700 15,970,200

716 V-1-11-II 13,025,700 15,629,300 18,236,000

717 V-1-11-III 20,398,800 24,476,100 28,558,300

5,995,400 7,195,200 8,394,400

21,155,200 25,383,700 29,617,200

21,879,900 26,253,300 30,628,800

9,089,800 10,908,900 12,727,000

17,367,700 20,843,300 24,317,100

27,247,700 32,697,300 38,150,600

RINGAN 10,970,300 13,163,100 15,358,500

SEDANG 15,939,700 19,127,600 22,313,400

726 V-1-14-III BERAT 19,894,400 23,873,200 27,852,100

727 V-1-15-I 2,582,700 3,099,200 3,615,700

728 V-1-15-II 4,586,200 5,502,900 6,420,000

729 V-1-15-III 7,553,300 9,063,900 10,575,600

7,662,900 9,194,600 10,728,100

9,380,100 11,257,200 13,133,400

19,881,300 23,857,600 27,836,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT

PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN

703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN

PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN

704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG

PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN

LARINGOTRAKEITIS BERAT

PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN

PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG

PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT

DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA

709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN)

DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA

710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG)

DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA

711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK

712 V-1-10-I

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK

713 V-1-10-II

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN

PROSEDUR PADA PENIS SEDANG

PROSEDUR PADA PENIS BERAT

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-

718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-

719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-

720 V-1-12-III MODERAT (BERAT)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON

721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON

722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON

723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT)

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA

724 V-1-14-I

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA

725 V-1-14-II

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA

PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN

PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG

PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

Page 379: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

4,583,400 5,500,100 6,416,800 DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN

733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN)

Page 380: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

6,401,300 7,682,300 8,961,800

8,314,000 9,975,800 11,638,400

12,492,900 14,991,500 17,491,800

14,973,600 17,968,400 20,965,200

738 W-1-01-III 27,057,700 32,469,200 37,880,700

739 W-1-10-I 3,471,900 4,166,700 4,861,200

740 W-1-10-II 5,357,800 6,428,700 7,500,900

741 W-1-10-III 8,666,200 10,399,400 12,131,500

RINGAN 3,600,600 4,320,800 5,040,900

SEDANG 6,331,000 7,596,400 8,862,500

BERAT 13,329,900 15,997,500 18,663,800

3,280,300 3,936,300 4,592,800

3,719,500 4,463,400 5,207,300

5,713,400 6,856,700 7,999,500

RINGAN 3,982,100 4,778,100 5,574,400

SEDANG 4,323,300 5,187,900 6,052,600

750 W-1-13-III 5,806,600 6,968,600 8,129,300

751 W-1-20-I 10,258,300 12,310,000 14,360,200

752 W-1-20-II 12,757,900 15,311,000 17,862,800

753 W-1-20-III 21,461,200 25,755,900 30,048,600

5,790,400 6,949,100 8,106,500

755 W-1-30-II 9,236,600 11,082,800 12,929,900

756 W-1-30-III 22,662,400 27,192,200 31,727,300

757 W-4-10-I 4,314,900 5,177,800 6,040,800

758 W-4-10-II 6,396,000 7,675,900 8,955,300

759 W-4-10-III 14,684,900 17,620,100 20,558,900

760 W-4-11-I 3,923,700 4,708,900 5,493,700

761 W-4-11-II 5,956,700 7,148,000 8,340,200

762 W-4-11-III 7,251,200 8,701,400 10,150,600

3,670,400 4,405,000 5,139,100

5,039,700 6,047,100 7,054,900

765 W-4-12-III 5,493,500 6,591,600 7,690,900

766 W-4-13-I 2,007,100 2,408,200 2,809,900

767 W-4-13-II 2,741,400 3,290,000 3,838,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN

734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG)

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN

735 V-4-11-III TUMOR (BERAT)

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN

736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN

737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN

VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT

PROSEDUR ABORSI RINGAN

PROSEDUR ABORSI SEDANG

PROSEDUR ABORSI BERAT

PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK

742 W-1-11-I

PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK

743 W-1-11-II

PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK

744 W-1-11-III

PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG

745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN

PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG

746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG

PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG

747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP

748 W-1-13-I

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP

749 W-1-13-II

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT

INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN

INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG

INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI

763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI

764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI

WANITA LAIN-LAIN (BERAT)

ABORTUS RINGAN

ABORTUS SEDANG

Page 381: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

768 W-4-13-III 3,409,200 4,091,000 4,772,900

769 W-4-14-I 2,682,300 3,218,700 3,754,800

770 W-4-14-II 3,192,200 3,831,100 4,469,100

ABORTUS BERAT

ABORTUS MENGANCAM RINGAN

ABORTUS MENGANCAM SEDANG

Page 382: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

771 W-4-14-III 4,084,000 4,900,800 5,717,600

772 W-4-15-I 2,065,400 2,478,300 2,891,300

773 W-4-15-II 2,293,600 2,752,400 3,211,400

774 W-4-15-III 3,176,000 3,810,800 4,446,300

775 W-4-16-I 2,747,800 3,297,700 3,846,900

776 W-4-16-II 3,674,900 4,409,900 5,144,400

777 W-4-16-III 4,980,200 5,976,900 6,973,000

778 W-4-17-I 2,027,600 2,433,100 2,838,600

779 W-4-17-II 3,661,200 4,393,500 5,125,200

780 W-4-17-III 6,946,800 8,337,000 9,726,500

781 Z-4-10-I 5,789,000 6,946,800 8,104,600

782 Z-4-10-II 7,684,400 9,221,300 10,758,200

783 Z-4-10-III 10,916,000 13,100,500 15,282,500

784 Z-4-11-I 4,046,600 4,855,500 5,665,300

785 Z-4-11-II 4,860,100 5,832,200 6,803,500

786 Z-4-11-III 9,624,000 11,550,000 13,473,600

2,117,500 2,541,000 2,964,500

4,251,200 5,102,000 5,951,700

8,968,900 10,762,700 12,557,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

ABORTUS MENGANCAM BERAT

PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN

PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG

PERSALINAN FALSE LABOR BERAT

GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN

GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG

GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT

GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN

GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG

GANGGUAN POSTPARTUM BERAT

REHABILITASI RINGAN

REHABILITASI SEDANG

REHABILITASI BERAT

GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN

GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG

GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS

787 Z-4-12-I KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS

788 Z-4-12-II KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS

789 Z-4-12-III KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Page 383: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

1 B-2-10-0 1,796,500

2 B-2-11-0 2,330,300

3 B-2-12-0 4,333,500

4 B-2-13-0 3,581,200

5 B-2-14-0 2,991,800

6 B-3-10-0 856,100

7 B-3-11-0 1,902,100

8 B-3-12-0 480,600

9 C-3-10-0 1,064,300

10 C-3-11-0 1,669,000

11 C-3-12-0 1,894,800

12 C-3-13-0 2,848,700

13 C-3-14-0 3,885,500

14 C-3-15-0 3,561,200

15 C-3-16-0 807,600

16 C-3-17-0 2,662,700

17 C-3-18-0 676,100

18 C-3-19-0 1,658,200

19 C-3-20-0 5,051,100

20 C-3-21-0 1,808,900

21 C-3-22-0 4,271,900

22 C-3-23-0 729,500

23 D-2-10-0 2,309,600

24 D-2-11-0 2,892,000

25 D-2-21-0 2,425,600

26 D-2-22-0 532,300

27 D-3-10-0 1,802,800

28 D-3-11-0 1,002,300

29 E-2-10-0 593,800

30 E-2-21-0 430,500

31 E-2-22-0 340,600

32 E-3-10-0 407,200

33 F-3-10-0 567,000

34 F-5-10-0 696,100

35 F-5-11-0 458,600

36 F-5-12-0 588,800

37 F-5-13-0 611,600

38 F-5-14-0 333,900

39 F-5-15-0 314,800

40 F-5-16-0 400,900

41 G-2-10-0 10,577,000

42 G-2-11-0 2,926,500

43 G-2-12-0 4,241,300

44 G-2-13-0 1,040,500

45 G-2-21-0 1,546,100

46 G-2-22-0 1,398,200

47 G-2-31-0 2,841,900

48 G-2-32-0 1,456,800

49 G-3-10-0 577,600

50 G-3-11-0 629,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS

PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU

PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS

PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI

PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU

PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS

PROSEDUR RADIOTERAPI

KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH

KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON

KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM

KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL

KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT

KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK

KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER

KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT

KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS

KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT

KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI

KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE

KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG

PROSEDUR LIMPA

PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS

PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS

PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG

PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH

PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL

PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN

TERAPI SHOCK

PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF

TERAPI KELOMPOK

PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA

PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT

PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT

PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

PROSEDUR KRANIOTOMI

PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL

PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE

PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER

PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER

PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG

PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG

PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL

PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER

Page 384: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

51 G-3-12-0 1,016,000

52 G-3-13-0 1,030,100

53 H-2-21-0 1,351,100

54 H-2-22-0 350,400

PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN

PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)

PROSEDUR BESAR PADA MATA

PROSEDUR SEDANG PADA MATA

Page 385: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

55 H-2-23-0 430,500

56 H-2-31-0 2,741,500

57 H-2-32-0 231,800

58 H-2-33-0 350,600

59 H-2-34-0 1,228,500

60 H-2-35-0 330,900

61 H-2-36-0 4,462,900

62 H-2-37-0 1,899,500

63 H-3-10-0 808,900

64 H-3-11-0 348,000

65 H-3-12-0 362,500

66 H-3-13-0 326,800

4,984,200

3,504,400

4,453,900

7,882,500

6,535,500

72 I-2-16-0 4,978,800

73 I-2-17-0 1,641,400

74 I-2-21-0 3,842,900

75 I-2-22-0 2,960,400

76 I-2-23-0 741,900

77 I-2-31-0 5,759,700

78 I-2-32-0 7,531,600

79 I-2-41-0 5,050,000

80 I-2-42-0 4,784,200

81 I-3-10-0 591,300

82 I-3-11-0 393,400

83 I-3-12-0 2,286,200

84 I-3-13-0 624,800

85 I-3-14-0 482,400

86 I-3-15-0 425,900

87 J-2-10-0 2,639,700

88 J-2-21-0 424,300

89 J-2-22-0 1,744,300

90 J-2-31-0 2,781,400

91 J-2-32-0 1,684,500

92 J-3-10-0 430,500

93 J-3-11-0 987,000

94 J-3-12-0 469,100

95 J-3-13-0 562,900

96 J-3-14-0 596,100

97 J-3-15-0 523,900

98 J-3-16-0 597,500

99 J-3-17-0 350,300

100 K-2-10-0 1,005,300

101 K-2-11-0 2,646,200

102 K-2-12-0 2,031,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR KECIL PADA MATA

PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA

PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA

PROSEDUR OPERASI KATARAK

PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA

PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA

PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA

PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG

68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK

69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN

70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG

71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK

PENGGANTIAN ALAT

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA

ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG

PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH

PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH

PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG

PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG

PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK

PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR

PERKUTAN LAIN

PROSEDUR RESUSITASI

PROSEDUR KARDIOVERSI

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG

PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI

PROSEDUR STRESS TESTING

PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR

PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK

PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA

PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI

PROSEDUR DADA INTERMEDIATE

PROSEDUR PADA DINDING DADA

PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA

PROSEDUR THORACENTESIS

PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN

PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI

PROSEDUR BRONKOSKOPI

PROSEDUR UJI FUNGSI PARU

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN

PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL

PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM

PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS

Page 386: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

103 K-2-13-0 3,306,000

104 K-2-14-0 430,500

105 K-2-21-0 430,500

PROSEDUR PADA USUS BUNTU

PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS

PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR

Page 387: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

106 K-2-22-0 5,515,900

107 K-2-31-0 1,860,500

108 K-2-32-0 430,500

109 K-2-41-0 2,049,400

110 K-2-42-0 5,915,400

111 K-2-51-0 1,358,100

112 K-2-52-0 740,600

113 K-2-53-0 362,900

114 K-3-10-0 770,900

115 K-3-11-0 491,300

116 K-3-12-0 499,500

117 K-3-13-0 430,000

118 K-3-14-0 1,153,800

119 K-3-15-0 556,300

120 K-3-16-0 604,000

121 L-2-21-0 2,538,300

122 L-2-22-0 1,627,100

123 L-2-31-0 598,700

124 L-2-32-0 601,600

125 L-2-41-0 1,799,700

126 L-2-42-0 497,400

127 L-2-51-0 3,320,000

128 L-2-52-0 2,539,900

129 L-2-53-0 429,000

130 L-3-10-0 475,600

131 L-3-11-0 464,500

132 L-3-12-0 351,400

133 M-2-10-0 2,767,400

134 M-2-21-0 3,041,900

135 M-2-22-0 602,800

136 M-2-31-0 1,847,700

137 M-2-32-0 477,400

138 M-2-41-0 516,300

139 M-2-42-0 201,300

140 M-2-51-0 430,000

141 M-2-52-0 429,300

142 M-2-61-0 2,110,200

143 M-2-62-0 431,000

144 M-2-63-0 1,732,300

145 M-2-64-0 2,893,500

146 M-2-65-0 350,900

147 M-2-71-0 2,136,100

148 M-2-72-0 1,672,000

149 M-2-81-0 2,501,600

150 M-2-82-0 1,824,000

151 M-2-83-0 431,600

152 M-2-84-0 429,000

153 M-3-10-0 1,001,400

154 M-3-11-0 556,000

155 M-3-12-0 1,256,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR LAPAROSKOPI

PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA

PROSEDUR UNTUK WASIR

PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM

PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL

PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM

PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI

PROSEDUR KOLONOSKOPI

PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL

PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

PROSEDUR BEDAH PLASTIK

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT

PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA

PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA

PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA

PROSEDUR BESAR PADA KULIT

PROSEDUR KECIL PADA KULIT

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH

PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA

PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA

PROSEDUR BUNION

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI

PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG

PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN

PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK

PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK

PROSEDUR ARTROSKOPI

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG

PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG

PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH

PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH

PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH

PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH

PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU

PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU

PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN

PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN

PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC

PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL

PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL

Page 388: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

156 M-3-13-0 489,600

157 M-3-14-0 661,300

158 M-3-15-0 378,200

159 M-3-16-0 349,600

160 M-3-17-0 381,900

161 N-2-11-0 5,687,600

PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP

PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP

PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS

PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL

PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK

PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH

Page 389: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

162 N-2-12-0 3,296,300

163 N-2-21-0 3,267,300

164 N-2-22-0 600,900

165 N-2-23-0 740,600

166 N-2-24-0 2,393,300

167 N-2-31-0 1,648,500

168 N-2-32-0 603,600

169 N-2-41-0 601,200

170 N-2-42-0 1,016,000

171 N-3-10-0 604,900

172 N-3-11-0 700,900

173 N-3-12-0 520,000

174 N-3-13-0 740,600

175 N-3-14-0 521,100

176 N-3-15-0 1,334,300

177 O-7-10-0 3,180,500

2,558,900

1,812,900

1,592,300

181 P-9-10-0 LAIN 405,500

182 P-9-11-0 405,500

183 P-9-12-0 405,500

184 P-9-13-0 405,500

185 P-9-14-0 331,300

186 P-9-15-0 210,100

187 P-9-16-0 330,300

188 P-9-17-0 403,800

189 Q-5-10-0 436,800

190 Q-5-11-0 321,700

191 Q-5-12-0 GIGI 283,700

192 Q-5-13-0 215,900

193 Q-5-14-0 237,400

194 Q-5-15-0 175,600

195 Q-5-16-0 VAKSINASI 206,000

196 Q-5-17-0 196,500

197 Q-5-18-0 300,000

198 Q-5-19-0 336,200

199 Q-5-20-0 225,400

200 Q-5-21-0 ABORSI 273,100

201 Q-5-22-0 238,800

202 Q-5-23-0 289,900

203 Q-5-24-0 198,200

204 Q-5-25-0 309,200

205 Q-5-26-0 438,800

206 Q-5-27-0 312,400

207 Q-5-28-0 253,100

208 Q-5-29-0 715,500

209 Q-5-30-0 829,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS

EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH

PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER

PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER

PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER

PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA

PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA

PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA

PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA

PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER

PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH

PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH

PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH

PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH

PROSEDUR DIALISIS

PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR

178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU

179 O-7-12-0 PELEBARAN DAN KURETASE

180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT

NEONATAL, BBL GROUP-2

NEONATAL, BBL GROUP-3

NEONATAL, BBL GROUP-4

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL

NEONATAL, BBL GROUP-5

PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT

PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT

MEDICAL CHECK-UP

RONGENT (PLAIN FILM)

ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)

PASANG INFUS

KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN

ABORSI MENGANCAM

PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)

PEMERIKSAAN ANTEPARTUM

PEMERIKSAAN POSTPARTUM

GASTROINTESTINAL AKUT

BRONKIAL AKUT

SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT

KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT

GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN

INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA

Page 390: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

210 Q-5-31-0 FRAKTUR 295,400

211 Q-5-32-0 344,300

212 Q-5-33-0 359,500

213 Q-5-34-0 513,200

SALURAN KEMIH AKUT

HEMATOLOGI AKUT

INFEKSI VIRUS HIV

Page 391: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

214 Q-5-35-0 579,200

215 Q-5-36-0 678,100

216 Q-5-37-0 356,400

217 Q-5-38-0 460,500

218 Q-5-39-0 293,600

219 Q-5-40-0 288,600

220 Q-5-41-0 397,400

221 Q-5-42-0 313,600

222 Q-5-43-0 449,700

223 Q-5-44-0 366,200

224 T-2-10-0 194,900

225 U-2-10-0 3,124,700

226 U-2-11-0 3,714,100

227 U-2-12-0 408,500

228 U-2-13-0 423,100

229 U-2-14-0 809,200

230 U-2-15-0 458,700

231 U-2-21-0 535,100

232 U-2-22-0 1,035,800

233 U-2-23-0 1,667,400

234 U-2-24-0 1,140,900

235 U-2-25-0 434,900

236 U-2-31-0 349,300

237 U-2-32-0 436,300

417,600

441,200

195,700

TENGGOROKAN 429,800

242 U-3-14-0 394,800

243 U-3-15-0 344,600

244 U-3-16-0 389,700

245 V-2-10-0 4,660,100

246 V-2-11-0 523,600

247 V-2-12-0 1,677,100

248 V-2-13-0 601,500

249 V-2-14-0 740,600

250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 352,200

251 V-3-10-0 845,700

252 V-3-11-0 1,456,400

253 V-3-12-0 1,032,500

254 W-2-10-0 377,600

255 W-2-11-0 963,000

256 W-2-12-0 1,789,200

257 W-2-13-0 287,000

258 W-2-21-0 3,596,700

259 W-2-22-0 378,200

260 W-2-23-0 1,262,200

261 W-2-31-0 4,143,300

262 W-2-32-0 2,905,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

INFEKSI AKUT

KEKACAUAN METABOLIK AKUT

CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK

PARU AKUT

KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK

INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT

PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN

PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN

PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN

PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI

PROSEDUR BESAR PADA LARING

PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER

PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID

PROSEDUR KELENJAR LUDAH

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT

PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL

PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)

PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG

PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH

PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH

PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH

238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG

PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN

241 U-3-13-0

PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR PADA GIGI

PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT

PROSEDUR PADA PENIS

PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM

PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM

PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL

PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI

PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI

PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI

PROSEDUR ABORSI

PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM

PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU

PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU

PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA

PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA

PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI

PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR

PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE

Page 392: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

263 W-2-33-0 1,235,100

264 W-2-34-0 420,100

265 W-3-10-0 1,020,900

PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL

PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI

Page 393: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

266 W-3-11-0 816,100

267 W-3-12-0 378,200

268 Z-3-10-0 4,282,100

269 Z-3-11-0 EMPEDU 3,272,900

270 Z-3-12-0 546,500

271 Z-3-13-0 351,400

272 Z-3-14-0 659,400

273 Z-3-15-0 450,800

274 Z-3-16-0 1,447,000

275 Z-3-17-0 607,500

276 Z-3-18-0 1,228,600

277 Z-3-19-0 609,200

278 Z-3-20-0 710,300

279 Z-3-21-0 576,200

280 Z-3-22-0 683,000

281 Z-3-23-0 499,900

282 Z-3-24-0 913,800

283 Z-3-25-0 407,000

284 Z-3-26-0 620,900

285 Z-3-27-0 419,400

286 Z-3-28-0 550,300

287 Z-3-29-0 1,557,700

288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 170,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas ARawat Jalan

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG

PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI

PROSEDUR RADIOSURGICAL

EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN

PROSEDUR REHABILITASI

PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN

DIAGNOSTIK TIDUR

IMAGING NUKLIR JANTUNG

PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)

PENGOBATAN NUKLIR

CT-SCAN KEPALA

CT SCAN LAIN-LAIN

IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI

IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH

IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN

PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN

PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH

PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK

PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI

PERAWATAN LUKA

IMAGING PAYUDARA

IMAGING LAIN-LAIN

Page 394: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

1 A-4-10-I 2,314,900 2,777,900 3,240,800

2 A-4-10-II 3,495,600 4,194,800 4,893,900

3 A-4-10-III 4,036,700 4,844,100 5,651,400

4 A-4-11-I 5,540,600 6,648,700 7,756,100

5 A-4-11-II 8,551,900 10,263,300 11,973,900

6 A-4-11-III 13,990,500 16,788,600 19,586,700

7 A-4-12-I 1,971,100 2,365,300 2,759,500

8 A-4-12-II 3,117,600 3,741,100 4,364,700

9 A-4-12-III 3,563,700 4,276,500 4,989,200

10 A-4-13-I 2,547,500 2,620,600 3,057,200

11 A-4-13-II 3,024,400 3,110,800 3,629,800

12 A-4-13-III 3,781,000 3,889,400 4,537,400

RINGAN 3,088,000 3,706,000 4,323,200

SEDANG 3,972,000 4,766,800 5,561,300

15 A-4-14-III BERAT 4,550,900 5,461,100 6,371,900

16 A-4-15-I 3,116,100 3,739,600 4,362,500

17 A-4-15-II 4,459,600 5,351,500 6,244,000

18 A-4-15-III 7,589,800 9,106,800 10,624,600

19 B-1-01-I 32,072,600 38,487,200 44,906,200

20 B-1-01-II 35,384,700 42,461,600 49,538,600

21 B-1-01-III 62,078,200 74,493,800 86,909,500

22 B-1-10-I 4,158,500 4,990,200 5,821,400

23 B-1-10-II 10,596,900 12,716,200 14,837,100

24 B-1-10-III 24,563,000 29,475,700 34,388,300

25 B-1-11-I 3,921,400 4,705,200 5,490,000

26 B-1-11-II 9,859,300 11,829,900 13,803,000

27 B-1-11-III 12,333,100 14,798,200 17,266,300

RINGAN 6,831,100 8,197,300 9,564,500

SEDANG 14,640,700 17,568,900 20,499,000

BERAT 17,312,800 20,777,500 24,238,000

(RINGAN) 5,493,700 6,591,800 7,691,200

(SEDANG) 8,947,600 10,737,100 12,527,900

(BERAT) 13,191,300 15,831,100 18,469,700

RINGAN 7,430,200 8,917,200 10,402,300

SEDANG 8,263,900 9,917,700 11,570,600

36 B-1-14-III BERAT 12,927,900 15,515,000 18,100,900

37 B-4-10-I 2,087,600 2,505,100 2,922,300

38 B-4-10-II 3,017,800 3,621,400 4,224,600

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN

SEPTIKEMIA SEDANG

SEPTIKEMIA BERAT

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT

DEMAM RINGAN

DEMAM SEDANG

DEMAM BERAT

INFEKSI NON BAKTERI RINGAN

INFEKSI NON BAKTERI SEDANG

INFEKSI NON BAKTERI BERAT

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

13 A-4-14-I

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

14 A-4-14-II

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

INFEKSI HIV RINGAN

INFEKSI HIV SEDANG

INFEKSI HIV BERAT

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK

28 B-1-12-I

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK

29 B-1-12-II

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK

30 B-1-12-III

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

31 B-1-13-I

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

32 B-1-13-II

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

33 B-1-13-III

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK

34 B-1-14-I

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK

35 B-1-14-II

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG

Page 395: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

39 B-4-10-III 4,908,800 5,890,000 6,872,400

4,082,100 4,898,000 5,714,900

SEDANG 6,222,400 7,466,900 8,711,400

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS

41 B-4-11-II

Page 396: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

42 B-4-11-III 6,712,900 8,054,700 9,398,000

43 B-4-12-I 3,558,000 4,269,600 4,981,300

44 B-4-12-II 6,259,800 7,511,700 8,764,600

45 B-4-12-III 11,474,400 13,769,200 16,064,100

2,976,100 3,571,000 4,166,600

4,329,800 5,195,800 6,061,800

5,421,000 6,504,500 7,589,400

3,512,600 4,215,600 4,918,200

50 B-4-14-II 4,299,800 5,159,800 6,019,200

51 B-4-14-III 5,474,500 6,569,500 7,664,400

52 C-4-10-I 3,879,500 4,655,000 5,431,300

53 C-4-10-II 7,572,500 9,087,000 10,602,600

54 C-4-10-III 11,158,900 13,390,700 15,622,500

55 C-4-11-I 3,921,500 4,706,200 5,490,100

56 C-4-11-II 4,491,800 5,390,700 6,289,100

57 C-4-11-III 9,033,100 10,839,700 12,647,600

58 C-4-12-I 1,977,600 2,372,900 2,768,700

59 C-4-12-II 7,320,100 8,785,000 10,249,100

60 C-4-12-III 14,828,200 17,795,600 20,761,500

61 C-4-13-I 2,068,800 2,128,100 2,482,900

62 C-4-13-II 3,891,600 4,002,800 4,670,100

63 C-4-13-III 5,384,500 5,538,800 6,461,600

64 C-4-14-I 2,972,900 3,567,100 4,162,100

65 C-4-14-II 5,037,400 6,044,900 7,053,100

66 C-4-14-III 7,690,600 9,228,700 10,766,900

20,522,800 24,629,800 28,731,900

31,257,800 37,509,400 43,760,900

69 D-1-10-III 42,362,900 50,840,500 59,308,000

70 D-1-11-I 5,807,200 6,969,400 8,130,100

71 D-1-11-II 13,285,100 15,943,700 18,600,900

72 D-1-11-III 20,158,000 24,192,100 28,224,100

4,364,100 5,237,400 6,109,700

12,830,800 15,395,500 17,963,200

75 D-1-20-III 20,129,600 24,155,600 28,178,700

76 D-4-10-I 2,213,000 2,655,300 3,097,800

77 D-4-10-II 3,293,900 3,952,700 4,611,500

78 D-4-10-III 5,182,200 6,218,700 7,254,400

79 D-4-11-I 2,463,900 2,957,000 3,449,500

80 D-4-11-II 4,975,800 5,970,900 6,965,400

81 D-4-11-III 11,990,600 14,390,100 16,788,500

82 D-4-12-I 2,473,000 2,967,900 3,462,200

83 D-4-12-II 3,430,300 4,116,300 4,802,900

84 D-4-12-III 5,267,700 6,321,300 7,374,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

46 B-4-13-I HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

47 B-4-13-II HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU

48 B-4-13-III HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT

LEUKEMIA AKUT RINGAN

LEUKEMIA AKUT SEDANG

LEUKEMIA AKUT BERAT

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT

RADIOTERAPI RINGAN

RADIOTERAPI SEDANG

RADIOTERAPI BERAT

KEMOTERAPI RINGAN

KEMOTERAPI SEDANG

KEMOTERAPI BERAT

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

PROSEDUR LIMPA RINGAN

PROSEDUR LIMPA SEDANG

PROSEDUR LIMPA BERAT

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

73 D-1-20-I DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

74 D-1-20-II DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

AGRANULOSITOSIS RINGAN

AGRANULOSITOSIS SEDANG

AGRANULOSITOSIS BERAT

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

Page 397: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

1,983,500 2,380,200 2,776,900

2,974,700 3,570,000 4,164,600

4,105,900 4,926,500 5,747,600

2,465,200 2,958,300 3,451,000

4,419,700 5,303,200 6,187,600

6,197,400 7,436,200 8,675,600

6,156,600 7,388,600 8,619,200

8,065,300 9,678,400 11,290,300

93 E-1-01-III 15,985,200 19,184,200 22,381,500

94 E-1-10-I 4,711,200 5,653,400 6,595,600

95 E-1-10-II 5,718,200 6,861,200 8,005,500

96 E-1-10-III 12,051,200 14,462,900 16,871,700

5,912,500 7,095,700 8,277,500

9,674,100 11,610,000 13,545,000

18,148,300 21,778,000 25,407,600

3,095,600 3,715,100 4,334,300

4,285,700 5,142,900 5,999,400

102 E-4-10-III 6,538,500 7,845,500 9,153,900

103 E-4-11-I 2,266,700 2,720,000 3,173,400

104 E-4-11-II 4,379,100 5,255,400 6,130,700

105 E-4-11-III 7,233,100 8,679,700 10,126,300

106 E-4-12-I 2,717,200 3,260,600 3,804,400

107 E-4-12-II 4,350,500 5,220,100 6,090,200

108 E-4-12-III 6,263,500 7,515,500 8,768,100

3,001,600 3,601,900 4,201,900

5,073,200 6,088,400 7,102,400

111 E-4-13-III 8,651,900 10,382,200 12,111,400

112 F-4-10-I 4,378,900 5,254,600 6,129,800

113 F-4-10-II 4,852,700 5,823,800 6,793,700

114 F-4-10-III 7,185,200 8,622,200 10,059,300

115 F-4-11-I 4,032,200 4,839,100 5,645,700

116 F-4-11-II 4,697,900 5,638,100 6,577,700

117 F-4-11-III 6,024,400 7,229,300 8,435,100

1,900,000 2,280,200 2,660,000

2,518,900 3,022,700 3,526,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA

85 D-4-13-I SEL SICKLE RINGAN

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA

86 D-4-13-II SEL SICKLE SEDANG

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA

87 D-4-13-III SEL SICKLE BERAT

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

88 D-4-14-I LAIN-LAIN (RINGAN)

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

89 D-4-14-II LAIN-LAIN (SEDANG)

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

90 D-4-14-III LAIN-LAIN (BERAT)

91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN

92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN

97 E-1-20-I TIROGLOSAL RINGAN

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN

98 E-1-20-II TIROGLOSAL SEDANG

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN

99 E-1-20-III TIROGLOSAL BERAT

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

100 E-4-10-I METABOLIK RINGAN

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

101 E-4-10-II METABOLIK SEDANG

PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/

METABOLIK BERAT

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG

GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT

109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

SCHIZOFRENIA RINGAN

SCHIZOFRENIA SEDANG

SCHIZOFRENIA BERAT

DEPRESI MAYOR RINGAN

DEPRESI MAYOR SEDANG

DEPRESI MAYOR BERAT

118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

Page 398: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

120 F-4-12-III 4,934,500 5,920,800 6,908,200

121 F-4-13-I 3,250,200 3,900,600 4,550,200

122 F-4-13-II 4,300,800 5,161,400 6,021,100

123 F-4-13-III 5,545,800 6,654,300 7,763,400

124 F-4-14-I 1,862,300 2,234,700 2,606,900

125 F-4-14-II 2,388,500 2,866,200 3,344,200

126 F-4-14-III 3,213,800 3,857,000 4,499,800

127 F-4-15-I 2,704,000 3,245,100 3,786,000

128 F-4-15-II 3,820,500 4,584,600 5,348,700

129 F-4-15-III 4,771,300 5,725,500 6,680,500

RINGAN 5,836,500 7,003,100 8,170,300

SEDANG 6,782,300 8,138,000 9,494,300

BERAT 9,053,200 10,863,900 12,673,300

977,200 1,172,700 1,368,100

134 F-4-17-II 2,864,200 3,437,300 4,009,800

135 F-4-17-III 3,055,800 3,667,400 4,278,200

136 F-4-18-I 4,885,400 5,862,500 6,840,200

137 F-4-18-II 5,375,300 6,451,000 7,526,200

138 F-4-18-III 8,287,300 9,943,800 11,601,100

139 F-4-19-I 3,876,800 4,651,700 5,426,900

140 F-4-19-II 4,964,300 5,956,600 6,950,000

141 F-4-19-III 6,180,000 7,416,800 8,652,000

RINGAN 14,107,700 16,927,500 19,750,800

21,966,500 26,359,800 30,753,100

144 G-1-01-III 42,249,800 50,694,800 59,149,800

145 G-1-10-I 14,698,300 17,637,900 20,579,600

146 G-1-10-II 16,971,500 20,367,800 23,760,100

147 G-1-10-III 18,394,400 22,073,200 25,754,700

148 G-1-11-I 10,598,400 12,719,400 14,839,300

149 G-1-11-II 19,301,600 23,164,300 27,022,300

150 G-1-11-III 40,478,300 48,578,700 56,669,600

4,516,700 5,420,500 6,323,300

9,743,500 11,691,100 13,639,600

153 G-1-12-III 14,472,000 17,366,400 20,260,800

154 G-1-13-I 1,056,100 1,267,400 1,478,700

155 G-1-13-II 2,836,900 3,404,200 3,971,200

156 G-1-13-III 6,401,100 7,680,600 8,961,600

157 G-1-20-I 11,296,100 13,556,600 15,814,500

158 G-1-20-II 14,669,200 17,603,100 20,534,900

159 G-1-20-III 29,146,300 34,975,500 40,808,800

160 G-1-30-I 8,851,100 10,621,400 12,391,600

161 G-1-30-II 22,796,300 27,355,600 31,914,900

162 G-1-30-III 25,605,500 30,729,600 35,851,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN

GANGGUAN BIPOLAR SEDANG

GANGGUAN BIPOLAR BERAT

DEPRESI RINGAN

DEPRESI SEDANG

DEPRESI BERAT

NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN

NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG

NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL

130 F-4-16-I

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL

131 F-4-16-II

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL

132 F-4-16-III

133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG

GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT

PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL

142 G-1-01-I

143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN

PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG

PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT

PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN

PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG

PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

Page 399: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

2,961,800 3,554,100 4,146,500

4,054,900 4,866,300 5,676,800

7,021,100 8,425,400 9,829,600

4,679,600 4,812,800 5,615,800

6,340,900 6,521,400 7,609,400

8,816,400 9,068,200 10,579,100

4,913,900 5,896,600 6,878,700

5,990,000 7,188,700 8,386,900

8,699,800 10,440,800 12,179,700

RINGAN 2,737,300 3,284,400 3,831,900

SEDANG 3,796,800 4,555,700 5,315,500

4,450,600 5,340,700 6,231,400

RINGAN 3,728,400 4,474,600 5,220,300

SEDANG 6,743,000 8,090,900 9,439,300

BERAT 8,430,900 10,117,100 11,804,400

2,906,500 3,487,400 4,068,600

3,468,900 4,162,200 4,855,900

180 G-4-15-III 4,951,800 5,942,100 6,933,200

181 G-4-16-I 2,395,900 2,875,400 3,354,600

182 G-4-16-II 3,276,900 3,932,200 4,587,600

183 G-4-16-III 5,763,500 6,915,500 8,068,100

3,861,500 4,633,300 5,405,600

4,796,100 5,754,700 6,713,800

8,038,200 9,645,900 11,252,400

2,997,700 3,597,300 4,196,400

5,733,200 6,879,200 8,026,500

6,069,000 7,282,000 8,496,500

3,285,900 3,943,100 4,600,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

166 G-4-11-I DEGENERATIF RINGAN

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

167 G-4-11-II DEGENERATIF SEDANG

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

168 G-4-11-III DEGENERATIF BERAT

169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

172 G-4-13-I

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

173 G-4-13-II

174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK

175 G-4-14-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK

176 G-4-14-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK

177 G-4-14-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

178 G-4-15-I PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

179 G-4-15-II PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN

ISKEMIK TRANSIENT SEDANG

ISKEMIK TRANSIENT BERAT

184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

187 G-4-18-I PERSARAFAN RINGAN

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

188 G-4-18-II PERSARAFAN SEDANG

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM

189 G-4-18-III PERSARAFAN BERAT

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK

190 G-4-19-I TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN

Page 400: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

4,432,500 5,318,500 6,205,500

192 G-4-19-III 6,797,200 8,156,700 9,516,100

193 G-4-20-I 1,948,900 2,338,700 2,728,700

194 G-4-20-II 2,593,100 3,111,700 3,630,300

195 G-4-20-III 4,283,500 5,139,700 5,996,300

196 G-4-21-I 2,226,600 2,671,700 3,117,000

197 G-4-21-II 2,884,400 3,461,300 4,037,700

198 G-4-21-III 5,351,500 6,421,200 7,491,400

199 G-4-22-I 1,979,500 2,375,600 2,771,600

200 G-4-22-II 2,477,000 2,972,500 3,468,200

201 G-4-22-III 2,840,200 3,408,200 3,976,300

202 G-4-23-I 2,326,700 2,792,100 3,257,100

203 G-4-23-II 2,525,200 3,029,900 3,535,300

204 G-4-23-III 3,594,900 4,313,900 5,033,400

205 G-4-24-I 3,094,700 3,713,600 4,332,600

206 G-4-24-II 3,866,700 4,640,100 5,412,900

207 G-4-24-III 7,486,200 8,983,400 10,480,600

208 G-4-25-I 1,983,200 2,379,800 2,776,500

209 G-4-25-II 2,470,300 2,964,400 3,458,100

210 G-4-25-III 3,086,200 3,703,400 4,321,100

211 G-4-26-I

(RINGAN) 3,311,100 3,973,300 4,636,000

(SEDANG) 4,536,300 5,443,500 6,350,800

(BERAT) 5,448,400 6,538,100 7,627,000

214 H-1-20-I 9,807,400 11,767,700 13,730,300

215 H-1-20-II 10,837,600 13,006,500 15,172,700

216 H-1-20-III 14,738,500 17,688,000 20,633,900

217 H-1-30-I 7,179,900 8,615,100 10,051,900

218 H-1-30-II 8,920,300 10,703,400 12,488,500

219 H-1-30-III 12,493,000 14,991,600 17,490,200

220 H-4-10-I 3,236,100 3,328,500 3,883,500

221 H-4-10-II 4,365,400 4,490,100 5,238,200

222 H-4-10-III 8,487,800 8,730,300 10,186,800

223 H-4-11-I 2,720,500 3,264,200 3,808,600

224 H-4-11-II 3,002,600 3,603,100 4,204,000

225 H-4-11-III 3,841,600 4,610,400 5,378,300

226 H-4-12-I 3,076,600 3,692,300 4,307,700

227 H-4-12-II 4,172,600 5,007,100 5,841,000

228 H-4-12-III 6,960,500 8,352,600 9,744,700

RINGAN 41,607,700 49,934,200 58,250,700

SEDANG 42,523,300 51,033,000 59,532,600

BERAT 67,128,800 80,554,600 93,980,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK

191 G-4-19-II TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK

TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT

MENINGITIS VIRUS RINGAN

MENINGITIS VIRUS SEDANG

MENINGITIS VIRUS BERAT

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)

KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)

SERANGAN KEJANG RINGAN

SERANGAN KEJANG SEDANG

SERANGAN KEJANG BERAT

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG

MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)

TRAUMA KEPALA RINGAN

TRAUMA KEPALA SEDANG

TRAUMA KEPALA BERAT

GEGAR OTAK RINGAN

GEGAR OTAK SEDANG

GEGAR OTAK BERAT

GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN

212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN

213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)

GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN

GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG

GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT

GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)

GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)

GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG

229 I-1-01-I

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG

230 I-1-01-II

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG

231 I-1-01-III

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI

Page 401: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

RINGAN 23,086,000 27,700,400 32,320,400

SEDANG 29,780,900 35,737,100 41,689,200

BERAT 36,706,700 44,048,100 51,384,300

232 I-1-02-I

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI

233 I-1-02-II

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI

234 I-1-02-III

Page 402: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

14,194,000 17,034,500 19,871,600

16,185,000 19,423,900 22,661,200

26,777,000 32,132,500 37,487,900

23,095,300 27,714,400 32,333,500

55,074,700 66,089,700 77,097,000

87,981,500 105,577,800 123,174,100

30,555,000 36,662,300 42,777,000

36,662,300 43,994,800 51,332,400

243 I-1-05-III 50,447,200 60,536,600 70,626,000

244 I-1-06-I 33,010,100 39,608,200 46,209,600

245 I-1-06-II 47,813,100 57,381,400 66,938,300

246 I-1-06-III 57,055,500 68,459,800 79,869,700

25,221,100 30,265,300 35,313,000

31,118,400 37,338,400 43,561,500

33,946,600 40,740,000 47,525,300

4,059,200 4,871,100 5,682,900

4,513,000 5,415,600 6,318,800

6,005,400 7,207,200 8,407,600

RINGAN 12,263,500 14,716,300 17,169,000

SEDANG 13,969,700 16,765,300 19,559,600

BERAT 22,590,700 27,111,600 31,627,000

RINGAN 12,927,800 15,513,300 18,097,100

SEDANG 15,686,600 18,822,000 21,961,200

BERAT 18,344,300 22,015,400 25,684,600

23,762,600 28,518,000 33,271,000

29,536,500 35,443,800 41,351,100

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA

235 I-1-03-I JANTUNG ANOMALI RINGAN

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA

236 I-1-03-II JANTUNG ANOMALI SEDANG

PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA

237 I-1-03-III JANTUNG ANOMALI BERAT

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI

238 I-1-04-I JANTUNG RINGAN

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI

239 I-1-04-II JANTUNG SEDANG

PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI

240 I-1-04-III JANTUNG BERAT

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

241 I-1-05-I DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

242 I-1-05-II DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

247 I-1-07-I TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

248 I-1-07-II TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER

249 I-1-07-III TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN

250 I-1-11-I SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN

251 I-1-11-II SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNGDAN PEMASANGAN

252 I-1-11-III SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

253 I-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

254 I-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS

255 I-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK

256 I-1-13-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK

257 I-1-13-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK

258 I-1-13-III

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG

259 I-1-14-I PERMANEN RINGAN

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG

260 I-1-14-II PERMANEN SEDANG

PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG

Page 403: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

38,699,100 46,439,000 54,184,200

5,986,200 6,157,100 7,183,700 261 I-1-14-III PERMANEN BERAT

262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Page 404: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

10,370,400 10,665,500 12,444,900

18,486,500 19,014,500 22,186,800

(RINGAN) 10,185,000 12,220,800 14,259,000

(SEDANG) 26,478,400 31,774,000 37,069,700

30,542,100 36,654,200 42,759,000

13,143,300 15,773,600 18,400,700

16,456,700 19,748,000 23,039,400

34,877,000 41,067,300 47,914,200

RINGAN 22,383,900 26,858,000 31,334,300

SEDANG 27,963,500 33,552,900 39,145,100

29,395,500 35,274,600 41,149,700

11,554,900 13,865,900 16,175,300

24,036,600 28,843,900 33,651,200

276 I-1-30-III 37,244,300 44,693,100 52,142,000

277 I-1-40-I 15,867,200 19,042,600 22,214,100

278 I-1-40-II 22,507,400 27,008,800 31,510,300

279 I-1-40-III 27,056,300 32,467,600 37,875,100

280 I-4-10-I 4,624,100 5,368,900 6,263,400

281 I-4-10-II 7,804,300 8,027,200 9,364,600

282 I-4-10-III 11,230,600 11,552,500 13,478,600

283 I-4-11-I 5,180,700 6,216,800 7,252,900

284 I-4-11-II 6,039,600 7,248,200 8,456,300

285 I-4-11-III 9,800,000 11,761,200 13,720,000

286 I-4-12-I 4,540,600 4,670,200 5,448,900

287 I-4-12-II 7,779,200 8,001,400 9,335,400

288 I-4-12-III 9,371,000 9,637,700 11,244,500

RINGAN 5,815,200 6,978,200 8,141,300

SEDANG 7,374,100 8,848,900 10,324,700

291 I-4-13-III BERAT 13,422,500 16,108,600 18,791,500

292 I-4-14-I 2,944,000 3,532,800 4,121,600

293 I-4-14-II 3,450,200 4,139,800 4,830,300

294 I-4-14-III 5,319,200 6,382,400 7,446,800

(RINGAN) 3,965,700 4,758,300 5,551,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG

264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER

JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT

265 I-1-16-I

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER

JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT

266 I-1-16-II

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER

267 I-1-16-III JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH

268 I-1-17-I VENA RINGAN

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH

269 I-1-17-II VENA SEDANG

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH

270 I-1-17-III VENA BERAT

PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN

271 I-1-20-I

PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN

272 I-1-20-II

273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN

274 I-1-30-I PACEMAKER JANTUNG RINGAN

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN

275 I-1-30-II PACEMAKER JANTUNG SEDANG

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN

PACEMAKER JANTUNG BERAT

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT

INFARK MYOKARD AKUT RINGAN

INFARK MYOKARD AKUT SEDANG

INFARK MYOKARD AKUT BERAT

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT

KEGAGALAN JANTUNG RINGAN

KEGAGALAN JANTUNG SEDANG

KEGAGALAN JANTUNG BERAT

THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA

289 I-4-13-I

THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA

290 I-4-13-II

THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA

CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN

CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG

CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN

295 I-4-15-I

Page 405: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

(SEDANG) 5,691,000 6,829,200 7,968,200

(BERAT) 6,487,000 7,784,500 9,081,000

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN

296 I-4-15-II

GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN

297 I-4-15-III

Page 406: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

298 I-4-16-I 2,964,900 3,049,600 3,558,000

299 I-4-16-II 4,256,300 4,377,500 5,107,300

300 I-4-16-III 5,074,200 5,219,100 6,089,300

301 I-4-17-I 3,543,800 4,252,100 4,961,300

302 I-4-17-II 4,803,600 5,764,300 6,725,100

303 I-4-17-III 5,830,000 6,996,100 8,162,900

304 I-4-18-I 3,893,400 4,004,200 4,671,800

305 I-4-18-II 6,268,400 6,447,400 7,522,400

BERAT 7,902,400 8,128,100 9,484,100

3,361,500 4,033,400 4,705,600

5,448,400 6,538,100 7,627,700

309 I-4-19-III 6,240,900 7,489,100 8,736,500

310 I-4-20-I 4,074,000 4,888,400 5,703,600

311 I-4-20-II 4,681,500 5,617,800 6,554,800

312 I-4-20-III 6,220,900 7,465,000 8,710,100

313 I-4-21-I 5,417,500 6,501,000 7,584,500

314 I-4-21-II 6,730,400 8,075,600 9,422,500

315 I-4-21-III 9,227,600 11,074,300 12,920,000

316 I-4-22-I 3,195,500 3,286,500 3,834,400

317 I-4-22-II 3,985,400 4,098,800 4,782,200

318 I-4-22-III 5,825,900 5,992,300 6,992,100

2,374,200 2,849,000 3,323,900

2,915,200 3,497,900 4,081,300

5,696,100 6,835,300 7,974,600

(RINGAN) 3,275,200 3,369,100 3,930,800

(SEDANG) 8,212,100 8,446,700 9,854,000

(BERAT) 8,538,800 8,782,700 10,247,000

30,384,700 36,458,000 42,538,600

32,459,900 38,951,800 45,439,300

46,682,700 56,019,300 65,349,300

13,099,300 15,720,700 18,339,000

13,248,500 15,898,200 18,546,100

20,823,500 24,988,200 29,152,900

6,283,600 7,540,300 8,797,000

12,384,700 14,861,600 17,336,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

ATHEROSKLEROSIS RINGAN

ATHEROSKLEROSIS SEDANG

ATHEROSKLEROSIS BERAT

HIPERTENSI RINGAN

HIPERTENSI SEDANG

HIPERTENSI BERAT

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG

GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL

306 I-4-18-III

307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG

ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT

SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN

SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG

SYNCOPE & COLLAPSE BERAT

KARDIOMIOPATHI RINGAN

KARDIOMIOPATHI SEDANG

KARDIOMIOPATHI BERAT

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

319 I-4-23-I PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

320 I-4-23-II PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

321 I-4-23-III PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN

322 I-4-24-I

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN

323 I-4-24-II

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN

324 I-4-24-III

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN

325 J-1-01-I TRAKEOSTOMI RINGAN

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN

326 J-1-01-II TRAKEOSTOMI SEDANG

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN

327 J-1-01-III TRAKEOSTOMI BERAT

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA

328 J-1-02-I TRAKEOSTOMI RINGAN

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA

329 J-1-02-II TRAKEOSTOMI SEDANG

PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA

330 J-1-02-III TRAKEOSTOMI BERAT

331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN

332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG

Page 407: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

18,660,800 22,395,200 26,125,100

RINGAN 12,644,000 15,172,800 17,699,800

SEDANG 15,923,900 19,108,700 22,293,500

24,591,600 29,509,900 34,428,200

RINGAN 3,660,900 4,393,600 5,125,300

SEDANG 11,723,700 14,068,400 16,413,200

339 J-1-30-III BERAT 35,002,700 42,003,200 49,003,700

340 J-4-10-I 3,061,300 3,673,900 4,285,800

341 J-4-10-II 4,377,700 5,252,700 6,128,800

342 J-4-10-III 6,622,800 7,946,600 9,271,900

343 J-4-11-I 2,669,800 3,203,800 3,737,700

344 J-4-11-II 3,580,400 4,296,000 5,012,000

345 J-4-11-III 5,130,700 6,156,900 7,183,000

346 J-4-12-I 3,067,000 3,680,000 4,293,800

347 J-4-12-II 3,824,600 4,590,000 5,354,400

348 J-4-12-III 5,107,900 6,129,400 7,150,300

349 J-4-13-I 5,134,200 6,161,100 7,187,200

350 J-4-13-II 7,515,400 9,018,500 10,521,600

351 J-4-13-III 14,481,100 17,375,600 20,271,500

352 J-4-14-I 4,267,600 5,121,100 5,974,000

353 J-4-14-II 7,165,100 8,599,000 10,031,200

354 J-4-14-III 8,482,700 10,180,200 11,876,900

4,642,000 5,570,400 6,499,500

5,545,900 6,655,100 7,764,300

7,369,500 8,843,400 10,317,300

3,868,200 4,641,800 5,414,900

359 J-4-16-II 5,435,800 6,522,300 7,609,300

360 J-4-16-III 8,996,000 10,796,200 12,594,400

361 J-4-17-I 2,960,900 3,553,000 4,144,800

362 J-4-17-II 3,804,300 4,564,700 5,326,000

363 J-4-17-III 5,427,200 6,512,700 7,598,900

364 J-4-18-I 2,129,000 2,189,900 2,555,000

365 J-4-18-II 2,768,700 2,847,700 3,322,200

366 J-4-18-III 2,805,500 2,886,000 3,367,100

367 J-4-19-I 3,894,800 4,673,800 5,453,300

368 J-4-19-II 5,286,200 6,343,500 7,400,000

369 J-4-19-III 5,811,100 6,972,700 8,135,600

370 J-4-20-I 4,295,000 5,154,500 6,013,500

371 J-4-20-II 5,678,800 6,814,600 7,951,200

372 J-4-20-III 9,236,800 11,084,200 12,930,300

2,317,600 2,781,100 3,244,300

4,326,400 5,191,200 6,057,000

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS

334 J-1-20-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS

335 J-1-20-II

336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS

337 J-1-30-I

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS

338 J-1-30-II

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS

KISTA FIBROSIS RINGAN

KISTA FIBROSIS SEDANG

KISTA FIBROSIS BERAT

KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN

KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG

KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT

EMBOLI PARU RINGAN

EMBOLI PARU SEDANG

EMBOLI PARU BERAT

TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN

TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG

TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT

TUMOR PARU RINGAN

TUMOR PARU SEDANG

TUMOR PARU BERAT

355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT

ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN

ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG

ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG

PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN

373 J-4-21-I LAIN-LAIN (RINGAN)

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN

374 J-4-21-II LAIN-LAIN (SEDANG)

Page 408: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

6,052,600 7,263,100 8,474,500

(RINGAN) 5,327,800 6,394,000 7,459,700

(SEDANG) 10,011,000 12,012,000 14,015,300

378 K-1-10-III (BERAT) 11,713,100 14,057,200 16,400,000

379 K-1-11-I 6,156,600 7,388,600 8,619,200

380 K-1-11-II 8,083,700 9,700,400 11,317,100

381 K-1-11-III 20,512,700 24,617,700 28,720,600

3,319,500 3,983,400 4,647,300

4,314,400 5,177,300 6,040,800

384 K-1-12-III 8,605,000 10,326,000 12,047,100

385 K-1-13-I 3,773,400 4,528,100 5,282,800

386 K-1-13-II 6,327,000 7,593,100 8,857,800

387 K-1-13-III 7,038,700 8,447,300 9,854,200

4,935,900 5,922,500 6,909,600

6,117,600 7,341,100 8,565,500

390 K-1-14-III 13,791,200 16,549,400 19,307,700

391 K-1-20-I 11,811,000 14,173,200 16,535,400

392 K-1-20-II 16,523,400 19,828,100 23,130,500

393 K-1-20-III 27,560,200 33,075,500 38,588,100

7,616,200 9,139,500 10,662,700

10,685,600 12,821,400 14,958,300

19,659,200 23,593,300 27,522,800

7,007,500 8,409,000 9,810,500

8,594,400 10,313,300 12,030,900

399 K-1-40-III 14,253,000 17,103,600 19,954,100

400 K-1-50-I 5,375,300 6,449,700 7,524,600

401 K-1-50-II 7,707,900 9,249,500 10,791,100

402 K-1-50-III 8,820,400 10,585,600 12,349,800

403 K-4-10-I 4,057,100 4,868,500 5,679,400

404 K-4-10-II 6,448,700 7,739,200 9,028,100

405 K-4-10-III 14,652,400 15,072,400 17,583,600

406 K-4-11-I 2,214,000 2,656,700 3,099,200

407 K-4-11-II 3,193,000 3,831,700 4,470,300

408 K-4-11-III 4,948,200 5,937,800 6,927,500

409 K-4-12-I 2,280,200 2,736,000 3,192,300

410 K-4-12-II 3,973,500 4,768,200 5,562,400

411 K-4-12-III 7,153,500 8,583,400 10,013,900

3,137,300 3,764,700 4,392,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN

375 J-4-21-III LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR

376 K-1-10-I

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR

377 K-1-10-II

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR

PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN

PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG

PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &

382 K-1-12-I FEMORAL (RINGAN)

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &

383 K-1-12-II FEMORAL (SEDANG)

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &

FEMORAL (BERAT)

PROSEDUR APPENDIK RINGAN

PROSEDUR APPENDIK SEDANG

PROSEDUR APPENDIK BERAT

388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)

PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON

394 K-1-30-I KOMPLEKS (RINGAN)

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON

395 K-1-30-II KOMPLEKS (SEDANG)

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON

396 K-1-30-III KOMPLEKS (BERAT)

397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR ANAL RINGAN

PROSEDUR ANAL SEDANG

PROSEDUR ANAL BERAT

TUMOR PENCERNAAN RINGAN

TUMOR PENCERNAAN SEDANG

TUMOR PENCERNAAN BERAT

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT

GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN

GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG

GANGGUAN ESOFAGUS BERAT

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

412 K-4-13-I PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

Page 409: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

4,020,800 4,824,500 5,628,600

6,257,100 7,509,300 8,760,000

RINGAN 2,488,600 2,986,400 3,484,100

SEDANG 3,340,900 4,009,100 4,677,300

417 K-4-14-III BERAT 5,865,000 7,038,700 8,211,800

418 K-4-15-I 2,599,900 3,119,900 3,639,800

419 K-4-15-II 4,007,600 4,809,100 5,611,200

420 K-4-15-III 5,625,000 6,749,300 7,875,000

421 K-4-16-I 2,634,700 3,161,600 3,688,900

422 K-4-16-II 3,306,000 3,967,200 4,628,400

423 K-4-16-III 4,443,300 5,332,000 6,220,700

(RINGAN) 2,636,400 2,711,700 3,163,800

(SEDANG) 3,604,400 3,707,000 4,325,000

4,065,800 4,181,500 4,879,100

3,094,000 3,712,500 4,331,200

4,640,900 5,569,100 6,496,700

5,692,500 6,831,700 7,969,500

RINGAN 27,176,900 32,612,300 38,043,900

SEDANG 28,005,500 33,606,700 39,211,700

BERAT 39,388,000 47,270,300 55,143,200

RINGAN 8,502,600 10,204,100 11,904,800

SEDANG 15,857,300 19,026,800 22,198,000

BERAT 18,834,200 22,601,000 26,367,900

4,042,000 4,850,400 5,658,200

8,715,800 10,457,900 12,202,100

438 L-1-40-III 14,909,300 17,891,200 20,873,100

439 L-1-50-I 5,448,000 6,538,300 7,627,200

440 L-1-50-II 9,778,700 11,735,600 13,690,100

441 L-1-50-III 11,782,500 14,139,000 16,495,500

442 L-4-10-I 3,288,900 3,947,100 4,604,400

443 L-4-10-II 4,564,200 5,476,500 6,389,200

444 L-4-10-III 9,392,700 11,272,300 13,149,700

445 L-4-11-I 3,059,300 3,671,200 4,283,000

446 L-4-11-II 4,234,100 5,080,900 5,927,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

413 K-4-13-II PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)

DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

414 K-4-13-III PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)

INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL

415 K-4-14-I

INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL

416 K-4-14-II

INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN

424 K-4-17-I

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN

425 K-4-17-II

426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

430 L-1-20-I

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

431 L-1-20-II

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

432 L-1-20-III

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

433 L-1-30-I

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

434 L-1-30-II

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR

435 L-1-30-III

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

436 L-1-40-I PAYUDARA RINGAN

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

437 L-1-40-II PAYUDARA SEDANG

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

PAYUDARA BERAT

PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN

PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG

PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT

PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN

PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG

PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT

TUMOR PAYUDARA RINGAN

TUMOR PAYUDARA SEDANG

Page 410: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

447 L-4-11-III 11,440,800 13,727,600 16,015,500

448 L-4-12-I 3,236,600 3,884,300 4,531,700 TUMOR PAYUDARA BERAT

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

Page 411: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

5,278,200 6,333,800 7,389,400

8,547,800 10,257,400 11,965,800

1,973,900 2,368,700 2,763,500

2,638,500 3,166,600 3,694,000

3,483,300 4,179,900 4,876,600

(RINGAN) 2,284,500 2,741,400 3,198,300

(SEDANG) 3,395,300 4,073,900 4,753,400

(BERAT) 6,009,500 7,210,700 8,412,500

9,403,700 11,283,300 13,163,900

10,495,000 12,594,000 14,694,500

459 M-1-01-III 14,742,700 17,692,900 20,639,700

460 M-1-02-I 9,207,900 11,049,500 12,889,800

461 M-1-02-II 15,131,300 18,155,800 21,181,700

462 M-1-02-III 21,200,400 25,438,000 29,677,700

26,231,600 31,477,900 36,727,900

30,684,700 36,821,700 42,954,400

37,973,700 45,573,000 53,163,200

10,888,600 13,067,700 15,245,600

13,946,900 16,736,300 19,523,700

17,450,200 20,942,300 24,430,300

7,673,800 9,207,600 10,743,300

8,910,800 10,693,000 12,476,400

15,775,300 18,930,400 22,083,300

7,554,400 9,065,300 10,576,200

10,120,500 12,145,900 14,170,200

20,618,600 24,742,300 28,866,000

18,649,100 22,381,100 26,108,700

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG

450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

451 L-4-13-I PAYUDARA RINGAN

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

452 L-4-13-II PAYUDARA SEDANG

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN

453 L-4-13-III PAYUDARA BERAT

GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN

454 L-4-14-I

GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN

455 L-4-14-II

GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN

456 L-4-14-III

PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA

457 M-1-01-I TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)

PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA

458 M-1-01-II TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)

PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA

TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)

PROSEDUR AMPUTASI RINGAN

PROSEDUR AMPUTASI SEDANG

PROSEDUR AMPUTASI BERAT

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN

463 M-1-03-I TULANG BELAKANG RINGAN

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN

464 M-1-03-II TULANG BELAKANG SEDANG

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN

465 M-1-03-III TULANG BELAKANG BERAT

PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH

466 M-1-04-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)

PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH

467 M-1-04-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)

PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH

468 M-1-04-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)

PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH

469 M-1-05-I BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)

PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH

470 M-1-05-II BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)

PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH

471 M-1-05-III BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN

472 M-1-07-I LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN

473 M-1-07-II LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG

PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN

474 M-1-07-III LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG

475 M-1-10-I WAJAH RINGAN

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG

Page 412: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

44,589,300 53,507,100 62,431,100

96,174,800 115,421,200 134,658,100

11,083,100 13,298,400 15,514,800

476 M-1-10-II WAJAH SEDANG

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG

477 M-1-10-III WAJAH BERAT

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI

478 M-1-20-I MAYOR RINGAN

Page 413: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

15,545,900 18,657,000 21,766,500

480 M-1-20-III 45,825,300 54,990,400 64,161,800

481 M-1-30-I 8,960,500 10,753,600 12,545,900

482 M-1-30-II 18,587,900 22,303,300 26,023,100

483 M-1-30-III 27,726,500 33,271,800 38,821,000

3,810,700 4,572,400 5,335,000

6,271,900 7,527,000 8,781,500

486 M-1-40-III 9,290,600 11,148,700 13,005,500

487 M-1-50-I 5,422,300 6,506,800 7,590,500

488 M-1-50-II 10,878,100 13,053,700 15,229,300

489 M-1-50-III 16,663,000 19,997,600 23,330,500

7,481,200 8,976,500 10,473,600

9,005,700 10,806,800 12,607,900

15,738,700 18,884,600 22,032,000

(RINGAN) 22,225,500 26,667,900 31,112,600

(SEDANG) 24,448,000 29,334,700 34,227,200

495 M-1-70-III (BERAT) 26,892,800 32,271,400 37,646,200

496 M-1-80-I 12,633,000 15,161,100 17,688,000

497 M-1-80-II 14,758,400 17,711,800 20,663,800

498 M-1-80-III 33,768,300 40,525,900 47,280,300

499 M-4-10-I 2,263,100 2,716,000 3,168,600

500 M-4-10-II 4,063,400 4,876,600 5,688,800

501 M-4-10-III 7,000,200 8,400,200 9,801,300

RINGAN 3,522,500 4,227,400 4,931,500

SEDANG 6,551,200 7,862,200 9,171,700

11,710,800 14,053,000 16,395,100

1,971,600 2,365,600 2,759,900

3,478,500 4,174,300 4,869,500

6,445,100 7,734,900 9,024,100

4,430,100 5,316,100 6,202,100

5,512,700 6,615,200 7,717,800

510 M-4-13-III 11,266,300 13,519,500 15,772,800

511 M-4-14-I 3,962,900 4,756,000 5,548,100

512 M-4-14-II 5,250,200 6,300,200 7,350,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI

479 M-1-20-II MAYOR SEDANG

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI

MAYOR BERAT

PROSEDUR KAKI RINGAN

PROSEDUR KAKI SEDANG

PROSEDUR KAKI BERAT

PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT

484 M-1-40-I FIKSASI INTERNAL RINGAN

PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT

485 M-1-40-II FIKSASI INTERNAL SEDANG

PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT

FIKSASI INTERNAL BERAT

PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN

PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG

PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT

PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

490 M-1-60-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)

PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

491 M-1-60-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

492 M-1-60-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI

493 M-1-70-I

PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI

494 M-1-70-II

PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI

PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN

PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG

PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT

FRAKTUR FEMUR RINGAN

FRAKTUR FEMUR SEDANG

FRAKTUR FEMUR BERAT

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL

502 M-4-11-I

FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL

503 M-4-11-II

504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT

505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN

508 M-4-13-I FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN

509 M-4-13-II FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN

FRAKTUR PATOLOGIS BERAT

OSTEOMIELITIS RINGAN

OSTEOMIELITIS SEDANG

Page 414: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

513 M-4-14-III 8,326,600 9,990,900 11,657,200

514 M-4-15-I 3,321,200 3,985,100 4,649,700 OSTEOMIELITIS BERAT

ARTRITIS SEPSIS RINGAN

Page 415: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

515 M-4-15-II 4,127,600 4,953,600 5,779,200

516 M-4-15-III 9,283,100 11,140,800 12,997,600

517 M-4-16-I 2,752,600 2,831,300 3,303,000

518 M-4-16-II 4,624,500 4,756,600 5,550,200

519 M-4-16-III 7,637,400 7,856,400 9,165,300

RINGAN 2,842,300 3,410,400 3,978,800

SEDANG 3,719,600 4,464,000 5,207,400

522 M-4-17-III BERAT 5,125,900 6,151,100 7,177,000

523 M-4-18-I 2,626,300 2,701,100 3,151,400

524 M-4-18-II 3,977,900 4,091,600 4,773,700

525 M-4-18-III 4,765,300 4,901,800 5,718,500

2,902,100 3,482,500 4,063,000

4,636,700 5,564,100 6,490,800

7,402,900 8,884,300 10,365,000

2,080,400 2,496,800 2,912,600

2,973,300 3,568,300 4,163,000

3,292,400 3,950,800 4,609,300

2,074,200 2,489,000 2,903,900

3,473,200 4,168,200 4,862,400

534 M-4-21-III 5,874,700 7,049,600 8,223,700

535 N-1-01-I 241,000,000 241,000,000 241,000,000

536 N-1-01-II 241,000,000 241,000,000 241,000,000

537 N-1-01-III 241,000,000 241,000,000 241,000,000

538 N-1-11-I 7,437,600 8,924,200 10,412,600

539 N-1-11-II 11,974,800 14,369,700 16,763,000

540 N-1-11-III 16,926,700 20,312,000 23,695,000

3,777,500 4,533,000 5,288,500

12,535,100 15,042,100 17,547,400

543 N-1-12-III 22,770,800 27,325,000 31,876,000

544 N-1-20-I 11,345,400 13,614,500 15,883,600

545 N-1-20-II 14,445,100 17,335,800 20,225,100

546 N-1-20-III 16,484,500 19,781,300 23,076,000

7,478,500 8,975,100 10,470,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

ARTRITIS SEPSIS SEDANG

ARTRITIS SEPSIS BERAT

GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN

GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG

GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT

MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG

520 M-4-17-I

MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG

521 M-4-17-II

MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

526 M-4-19-I ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

527 M-4-19-II ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR

528 M-4-19-III ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO

529 M-4-20-I DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO

530 M-4-20-II DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO

531 M-4-20-III DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)

DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

532 M-4-21-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)

DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

533 M-4-21-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)

DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN

PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN

PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG

PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN

541 N-1-12-I MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN

542 N-1-12-II MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN

MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG

PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN

547 N-1-30-I BAWAH RINGAN

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN

Page 416: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

11,178,000 13,414,900 15,649,200

11,738,500 14,087,600 16,433,900

548 N-1-30-II BAWAH SEDANG

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN

549 N-1-30-III BAWAH BERAT

Page 417: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

7,806,700 9,368,100 10,929,400

10,591,800 12,708,900 14,828,500

12,301,400 14,760,200 17,220,200

RINGAN 3,037,200 3,644,600 4,252,500

SEDANG 4,093,600 4,912,300 5,731,000

555 N-4-10-III 7,161,800 8,593,400 10,026,600

556 N-4-11-I 2,548,300 3,058,200 3,567,600

557 N-4-11-II 4,301,800 5,162,700 6,022,500

558 N-4-11-III 4,934,100 5,920,300 6,907,000

559 N-4-12-I 2,334,300 2,801,100 3,268,000

560 N-4-12-II 3,259,000 3,910,500 4,562,200

561 N-4-12-III 4,435,400 5,322,500 6,209,600

562 N-4-13-I 2,888,900 3,466,600 4,044,800

563 N-4-13-II 3,457,900 4,149,500 4,840,600

564 N-4-13-III 8,492,800 10,190,400 11,888,800

1,730,100 2,075,900 2,422,100

2,572,700 3,087,200 3,601,400

4,171,700 5,006,500 5,840,900

2,784,200 3,341,300 3,898,200

3,809,100 4,570,500 5,332,700

4,346,400 5,216,200 6,085,600

(RINGAN) 3,353,400 4,024,100 4,695,200

(SEDANG) 4,030,700 4,836,300 5,642,900

(BERAT) 7,174,400 8,609,300 10,045,200

4,476,700 5,372,500 6,267,300

4,940,500 5,928,600 6,916,000

5,181,800 6,217,500 7,254,500

2,528,500 3,034,500 3,540,200

3,576,200 4,291,000 5,006,700

6,072,500 7,287,700 8,502,300

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL

553 N-4-10-I

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL

554 N-4-10-II

TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT

PERADANGAN GINJAL RINGAN

PERADANGAN GINJAL SEDANG

PERADANGAN GINJAL BERAT

INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN

INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG

INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT

BATU URIN RINGAN

BATU URIN SEDANG

BATU URIN BERAT

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT

565 N-4-14-I ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT

566 N-4-14-II ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT

567 N-4-14-III ATAU PENCAKOKAN (BERAT)

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN

568 N-4-15-I URIN RINGAN

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN

569 N-4-15-II URIN SEDANG

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN

570 N-4-15-III URIN BERAT

DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN

571 N-4-16-I

DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN

572 N-4-16-II

DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN

573 N-4-16-III

574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN

575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG

576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI

577 O-6-11-I &/ DILATASI & KURET RINGAN

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI

578 O-6-11-II &/ DILATASI & KURET SEDANG

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI

579 O-6-11-III &/ DILATASI & KURET BERAT

Page 418: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

2,435,500 2,922,300 3,409,700

2,925,000 3,509,600 4,094,600

582 O-6-12-III 3,819,000 4,582,800 5,346,600

583 O-6-13-I 2,241,400 2,689,400 3,137,700

584 O-6-13-II 2,652,900 3,183,100 3,713,600

585 O-6-13-III 3,325,300 3,990,300 4,655,400

48,463,000 58,155,600 67,841,500

59,965,400 71,951,300 83,951,500

70,375,600 84,459,100 98,525,800

78,185,000 93,822,000 109,469,800

89,695,100 107,634,200 125,573,200

102,483,100 122,979,700 143,462,100

2,709,400 3,251,600 3,793,100

4,038,100 4,845,800 5,653,400

7,338,800 8,807,500 10,275,400

32,625,100 39,150,100 45,679,700

42,179,700 50,610,600 59,045,700

60,475,100 72,562,900 84,665,100

17,717,300 21,260,800 24,804,200

25,100,500 30,123,600 35,144,200

36,858,500 44,230,200 51,601,900

3,002,500 3,603,400 4,203,500

6,519,300 7,823,900 9,127,900

11,906,600 14,286,500 16,667,600

4,695,400 5,634,400 6,573,500

11,618,200 13,941,800 16,265,400

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

580 O-6-12-I SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

581 O-6-12-II SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

PERSALINAN VAGINAL RINGAN

PERSALINAN VAGINAL SEDANG

PERSALINAN VAGINAL BERAT

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

586 P-8-01-I ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

587 P-8-01-II ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN

588 P-8-01-III ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

589 P-8-02-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

590 P-8-02-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

591 P-8-02-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

592 P-8-03-I TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

593 P-8-03-II TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1

594 P-8-03-III TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2

595 P-8-04-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2

596 P-8-04-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2

597 P-8-04-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3

598 P-8-05-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3

599 P-8-05-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3

600 P-8-05-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4

601 P-8-06-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4

602 P-8-06-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4

603 P-8-06-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

604 P-8-07-I DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

605 P-8-07-II DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Page 419: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

15,618,400 18,742,100 21,867,900

3,887,000 4,664,900 5,441,800

5,515,500 6,619,200 7,721,600

8,930,700 10,718,000 12,503,000

2,299,800 2,759,400 3,219,400

3,943,400 4,732,500 5,520,700

7,742,700 9,291,300 10,838,800

RINGAN 2,775,900 3,330,700 3,885,800

SEDANG 13,772,500 16,525,300 19,281,500

BERAT 14,061,000 16,871,500 19,683,500

RINGAN 3,744,400 4,493,700 5,242,200

SEDANG 5,830,100 6,996,100 8,162,100

BERAT 6,871,300 8,245,500 9,619,800

RINGAN 2,181,100 2,617,300 3,053,500

SEDANG 5,359,000 6,430,800 7,502,600

BERAT 13,055,000 15,667,600 18,277,000

3,527,500 4,233,400 4,938,500

7,220,900 8,665,100 10,109,200

7,931,800 9,518,100 11,104,500

RINGAN 2,659,300 3,191,500 3,723,000

SEDANG 5,319,300 6,383,200 7,447,800

BERAT 6,235,900 7,483,800 8,731,100

2,412,800 2,895,600 3,378,200

5,172,700 6,207,300 7,242,600

13,586,400 16,303,700 19,022,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

606 P-8-07-III DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

607 P-8-08-I DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

608 P-8-08-II DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5

609 P-8-08-III DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS

610 P-8-10-I PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS

611 P-8-10-II PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS

612 P-8-10-III PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT

NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR

613 P-8-11-I

NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR

614 P-8-11-II

NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR

615 P-8-11-III

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR

616 P-8-12-I

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR

617 P-8-12-II

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR

618 P-8-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR

619 P-8-13-I

NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR

620 P-8-13-II

NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR

621 P-8-13-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR

622 P-8-14-I ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR

623 P-8-14-II ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR

624 P-8-14-III ATAU KONDISI HEREDITER BERAT

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI

625 P-8-15-I

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI

626 P-8-15-II

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI

627 P-8-15-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI

628 P-8-16-I PERINATAL RINGAN

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI

629 P-8-16-II PERINATAL SEDANG

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI

630 P-8-16-III PERINATAL BERAT

Page 420: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

RINGAN 1,851,300 2,221,300 2,591,800 NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR

631 P-8-17-I

Page 421: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

SEDANG 4,813,200 5,775,800 6,737,800

BERAT 9,096,300 10,915,500 12,736,000

1,925,100 2,310,200 2,695,200

2,478,300 2,973,700 3,469,700

636 S-4-10-III 3,223,800 3,868,600 4,513,400

637 S-4-11-I 1,234,400 1,481,200 1,728,100

638 S-4-11-II 1,982,200 2,378,900 2,775,300

639 S-4-11-III 3,053,300 3,664,000 4,274,200

640 S-4-12-I 1,526,000 1,831,200 2,136,400

641 S-4-12-II 2,077,500 2,493,000 2,908,800

642 S-4-12-III 3,630,900 4,356,600 5,082,800

2,365,300 2,838,000 3,311,400

3,915,100 4,698,200 5,481,700

7,456,100 8,946,500 10,437,600

1,175,200 1,410,100 1,645,100

2,496,500 2,995,500 3,494,700

4,733,800 5,680,500 6,627,900

888,800 1,066,600 1,244,200

1,677,300 2,012,800 2,348,500

651 S-4-15-III 2,172,700 2,607,000 3,041,500

652 S-4-16-I 3,784,500 4,541,500 5,298,400

653 S-4-16-II 6,580,200 7,896,200 9,212,300

654 S-4-16-III 9,560,600 11,472,800 13,384,900

2,008,400 2,410,300 2,811,800

2,895,000 3,473,900 4,052,900

4,027,400 4,832,400 5,638,300

RINGAN 2,093,000 2,511,600 2,930,400

SEDANG 2,810,700 3,373,200 3,935,000

BERAT 5,114,100 6,136,300 7,159,000

812,600 975,300 1,137,800

1,548,800 1,858,600 2,168,200

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR

632 P-8-17-II

NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR

633 P-8-17-III

KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU

634 S-4-10-I BANYAK TEMPAT (RINGAN)

KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU

635 S-4-10-II BANYAK TEMPAT (SEDANG)

KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU

BANYAK TEMPAT (BERAT)

REAKSI ALLERGI RINGAN

REAKSI ALLERGI SEDANG

REAKSI ALLERGI BERAT

EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN

EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG

EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU

646 S-4-14-I KANAK-KANAK RINGAN

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU

647 S-4-14-II KANAK-KANAK SEDANG

SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU

648 S-4-14-III KANAK-KANAK BERAT

LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT

649 S-4-15-I YANG LAIN (RINGAN)

LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT

650 S-4-15-II YANG LAIN (SEDANG)

LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT

YANG LAIN (BERAT)

LUKA BAKAR RINGAN

LUKA BAKAR SEDANG

LUKA BAKAR BERAT

DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK

655 S-4-17-I LAIN-LAIN RINGAN

DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK

656 S-4-17-II LAIN-LAIN SEDANG

DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK

657 S-4-17-III LAIN-LAIN BERAT

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT

658 T-1-10-I

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT

659 T-1-10-II

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT

660 T-1-10-III

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

661 T-4-10-I ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

662 T-4-10-II ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG

Page 422: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

2,251,400 2,701,900 3,152,200

1,109,100 1,330,800 1,552,800

1,745,500 2,094,400 2,443,700

2,811,500 3,373,400 3,935,600

1,827,300 2,192,800 2,558,000

2,722,500 3,267,000 3,811,500

669 T-4-12-III 4,177,400 5,012,400 5,847,800

670 U-1-10-I 1,796,400 2,155,700 2,514,700

671 U-1-10-II 3,665,300 4,398,800 5,131,500

672 U-1-10-III 15,829,200 18,993,100 22,158,700

(RINGAN) 6,327,600 7,593,100 8,858,600

(SEDANG) 8,656,600 10,389,000 12,120,500

675 U-1-11-III (BERAT) 19,666,800 23,600,100 27,533,500

676 U-1-12-I 4,891,200 5,869,500 6,848,400

677 U-1-12-II 9,729,400 11,676,500 13,621,200

678 U-1-12-III 12,658,100 15,188,200 17,719,600

679 U-1-13-I 5,244,700 6,293,700 7,341,900

680 U-1-13-II 6,636,200 7,963,400 9,290,700

681 U-1-13-III 9,493,900 11,392,600 13,292,700

3,965,200 4,758,300 5,551,300

4,865,700 5,838,800 6,812,600

684 U-1-14-III 5,766,000 6,919,100 8,073,100

685 U-1-15-I 2,328,700 2,794,400 3,260,500

686 U-1-15-II 3,297,200 3,956,600 4,615,600

687 U-1-15-III 5,288,600 6,346,300 7,403,300

6,022,200 7,227,300 8,431,100

8,815,600 10,579,800 12,343,100

690 U-1-20-III 15,948,400 19,138,000 22,327,700

691 U-1-30-I 5,124,100 6,149,500 7,173,700

692 U-1-30-II 6,966,600 8,359,900 9,753,200

693 U-1-30-III 10,691,100 12,829,300 14,966,000

4,369,200 5,352,100 6,243,800

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN

663 T-4-10-III ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

664 T-4-11-I ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

665 T-4-11-II ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

666 T-4-11-III ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-

667 T-4-12-I LAIN (RINGAN)

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-

668 T-4-12-II LAIN (SEDANG)

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-

LAIN (BERAT)

PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN

PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG

PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT

PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN

673 U-1-11-I

PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN

674 U-1-11-II

PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN

PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN

PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG

PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT

PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN

PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG

PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT

682 U-1-14-I MULUT (RINGAN)

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT

683 U-1-14-II MULUT (SEDANG)

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT

MULUT (BERAT)

PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN

PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG

PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT

PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN

688 U-1-20-I TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN

689 U-1-20-II TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN

TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR MULUT RINGAN

PROSEDUR MULUT SEDANG

PROSEDUR MULUT BERAT

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN

694 U-4-10-I TELINGA RINGAN

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN

Page 423: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

7,992,200 8,221,200 9,591,000

696 U-4-10-III 12,270,500 12,622,200 14,726,600

697 U-4-11-I 2,231,800 2,678,400 3,124,500

698 U-4-11-II 2,974,000 3,569,100 4,164,000

699 U-4-11-III 4,483,700 5,380,500 6,277,900

695 U-4-10-II TELINGA SEDANG

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN

TELINGA BERAT

DYSEQUILIBRIUM RINGAN

DYSEQUILIBRIUM SEDANG

DYSEQUILIBRIUM BERAT

Page 424: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

No

700 U-4-12-I 1,927,500 2,313,200 2,698,500

701 U-4-12-II 2,640,100 3,168,400 3,696,100

702 U-4-12-III 4,027,300 4,832,800 5,638,300

1,926,400 1,981,300 2,311,600

2,220,000 2,283,400 2,663,900

705 U-4-13-III 3,123,100 3,212,600 3,748,300

706 U-4-14-I 2,480,300 2,976,000 3,472,000

707 U-4-14-II 2,976,000 3,571,500 4,166,400

708 U-4-14-III 4,997,800 5,997,900 6,996,900

2,136,200 2,563,400 2,991,000

2,800,100 3,360,100 3,920,100

3,808,400 4,570,600 5,332,300

RINGAN 6,588,800 7,907,300 9,225,200

SEDANG 7,428,900 8,915,600 10,401,600

714 V-1-10-III 9,561,500 11,472,700 13,386,100

715 V-1-11-I 6,639,900 7,967,900 9,295,900

716 V-1-11-II 7,456,100 8,948,200 10,438,600

717 V-1-11-III 10,970,300 13,163,000 15,356,900

4,843,700 5,812,500 6,781,200

12,079,400 14,495,300 16,912,900

12,507,900 15,008,000 17,511,000

7,354,900 8,825,800 10,296,800

10,463,000 12,554,300 14,648,200

12,970,800 15,566,500 18,159,200

RINGAN 7,829,200 9,395,000 10,959,800

SEDANG 10,456,400 12,546,400 14,637,500

726 V-1-14-III BERAT 14,214,700 17,057,700 19,900,600

727 V-1-15-I 1,701,200 2,041,400 2,381,600

728 V-1-15-II 2,621,500 3,145,700 3,670,000

729 V-1-15-III 4,318,300 5,182,000 6,045,100

5,475,600 6,570,700 7,665,100

7,079,000 8,493,900 9,909,600

13,525,000 16,231,600 18,936,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT

PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN

703 U-4-13-I LARINGOTRAKEITIS RINGAN

PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN

704 U-4-13-II LARINGOTRAKEITIS SEDANG

PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN

LARINGOTRAKEITIS BERAT

PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN

PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG

PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT

DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA

709 U-4-15-I LAIN-LAIN (RINGAN)

DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA

710 U-4-15-II LAIN-LAIN (SEDANG)

DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA

711 U-4-15-III LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK

712 V-1-10-I

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK

713 V-1-10-II

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN

PROSEDUR PADA PENIS SEDANG

PROSEDUR PADA PENIS BERAT

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-

718 V-1-12-I MODERAT (RINGAN)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-

719 V-1-12-II MODERAT (SEDANG)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-

720 V-1-12-III MODERAT (BERAT)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON

721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON

722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG)

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON

723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT)

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA

724 V-1-14-I

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA

725 V-1-14-II

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA

PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN

PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG

PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

Page 425: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

2,732,500 3,278,700 3,825,100 DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN

733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN)

Page 426: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

3,836,300 4,603,200 5,370,900

6,722,800 8,066,500 9,411,000

10,017,500 12,019,800 14,024,500

11,234,500 13,481,400 15,728,300

738 W-1-01-III 17,788,100 21,343,600 24,900,800

739 W-1-10-I 2,604,800 3,125,700 3,646,300

740 W-1-10-II 4,257,000 5,108,400 5,960,400

741 W-1-10-III 6,957,300 8,349,600 9,741,200

RINGAN 3,041,700 3,649,700 4,258,400

SEDANG 5,347,600 6,416,500 7,485,900

BERAT 11,259,500 13,511,400 15,764,800

2,646,300 3,175,600 3,704,800

2,992,200 3,590,300 4,189,100

4,596,000 5,515,700 6,434,400

RINGAN 2,276,500 2,731,700 3,187,000

SEDANG 2,471,600 2,965,900 3,459,900

750 W-1-13-III 3,319,800 3,983,700 4,647,200

751 W-1-20-I 6,978,400 8,373,200 9,768,700

752 W-1-20-II 8,679,800 10,414,700 12,150,500

753 W-1-20-III 9,480,600 11,376,700 13,272,800

3,787,600 4,544,600 5,302,600

755 W-1-30-II 6,040,800 7,249,700 8,457,100

756 W-1-30-III 17,850,600 21,420,700 24,988,300

757 W-4-10-I 3,369,200 4,043,500 4,716,900

758 W-4-10-II 4,702,100 5,642,500 6,582,900

759 W-4-10-III 8,450,600 10,140,700 11,830,800

760 W-4-11-I 2,243,400 2,692,100 3,140,700

761 W-4-11-II 3,093,200 3,711,800 4,330,900

762 W-4-11-III 3,734,500 4,481,900 5,228,300

1,982,600 2,379,200 2,775,700

3,207,900 3,849,900 4,491,500

765 W-4-12-III 4,079,800 4,896,300 5,711,800

766 W-4-13-I 1,087,500 1,304,900 1,522,600

767 W-4-13-II 1,486,300 1,783,600 2,080,900

Tarif INA-CBG 2014 Regional 3Rumah Sakit Kelas BRawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN

734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG)

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN

735 V-4-11-III TUMOR (BERAT)

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN

736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN

737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG

PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN

VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT

PROSEDUR ABORSI RINGAN

PROSEDUR ABORSI SEDANG

PROSEDUR ABORSI BERAT

PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK

742 W-1-11-I

PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK

743 W-1-11-II

PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK

744 W-1-11-III

PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG

745 W-1-12-I TERHALANG/TERGANGGU RINGAN

PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG

746 W-1-12-II TERHALANG/TERGANGGU SEDANG

PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG

747 W-1-12-III TERHALANG/TERGANGGU BERAT

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP

748 W-1-13-I

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP

749 W-1-13-II

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT

INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN

INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG

INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI

763 W-4-12-I WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI

764 W-4-12-II WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)

GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI

WANITA LAIN-LAIN (BERAT)

ABORTUS RINGAN

ABORTUS SEDANG

Page 427: 240228520 Permenkes Ri No 59 Tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Jkn

768 W-4-13-III 1,983,700 2,380,400 2,776,800

769 W-4-14-I 1,480,500 1,776,600 2,072,400

770 W-4-14-II 1,945,600 2,334,700 2,723,800

ABORTUS BERAT

ABORTUS MENGANCAM RINGAN

ABORTUS MENGANCAM SEDANG