tugas farmakologi kumpul

8/16/2019 TUGAS FARMAKOLOGI KUMPUL

1/27

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangDiabetes mellitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik

hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.

Diagnosis DM umumnya akan dipikirkan bila ada keluhan khas DM berupa poliuria,

polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Secara

epidemiologik diabetes seringkali tidak terdeteksi dan dikatakan onset atau mulai terjadinya

adalah 7 tahun sebelum diagnosis ditegakkan, sehingga morbiditas dan mortalitas dini terjadi

pada kasus yang tidak terdeteksi (Soegondo, et al ., 2!".

Diabetes mellitus jika tidak dikelola dengan baik akan dapat mengakibatkan

terjadinya berbagai penyakit menahun, seperti penyakit serebro#askular, penyakit jantung

koroner, penyakit pembuluh darah tungkai, penyakit pada mata, ginjal, dan syaraf. $ika kadar

glukosa darah dapat selalu dikendalikan dengan baik, diharapkan semua penyakit menahun

tersebut dapat dicegah, atau setidaknya dihambat. %erbagai faktor genetik, lingkungan dan

cara hidup berperan dalam perjalanan penyakit diabetes (Soegondo, et al ., 2!".

%erbagai penelitian menunjukan bah&a kepatuhan pada pengobatan penyakit yang

bersifat kronis baik dari segi medis maupun nutrisi, pada umumnya rendah. Dan penelitian

terhadap penyandang diabetes mendapatkan 7! ' diantaranya menyuntik insulin dengan cara

yang tidak tepat, ! ' memakai dosis yang salah, dan ' tidak mengikuti diet yang tidak

dianjurkan.()ndang %asuki dalam Sidarta&an Soegondo, dkk 2*".

$umlah penderita penyakit diabetes melitus akhir-akhir ini menunjukan kenaikan yang bermakna di seluruh dunia. +erubahan gaya hidup seperti pola makan dan berkurangnya

akti#itas fisik dianggap sebagai faktor-faktor penyebab terpenting. leh karenanya, DM

dapat saja timbul pada orang tanpa ri&ayat DM dalam keluarga dimana proses terjadinya

penyakit memakan &aktu bertahun-tahun dan sebagian besar berlangsung tanpa gejala.

amun penyakit DM dapat dicegah jika kita mengetahui dasar-dasar penyakit dengan baik

dan me&aspadai perubahan gaya hidup kita ()l#ina aryadi, 2/".

+enderita diabetes mellitus dari tahun ke tahun mengalami peningkatan menurut

0ederasi Diabetes 1nternasional (1D0", penduduk dunia yang menderita diabetes mellitus

sudsh mencakupi sekitar 37 juta ji&a, dan dengan angka kematian sekitar 4,2 juta orang.

56 memprediksikan penderita diabetes mellitus akan menjadi sekitar 4// juta

orang pada tahun 24. +enyumbang peningkatan angka tadi merupakan negara-negara

berkembang, yang mengalami kenaikan penderita diabetes mellitus ! ' yaitu negara

penderita diabetes mellitus terbanyak adalah 1ndia (4!,! juta orang", ina (24, juta orang",

8merika Serikat (/ juta orang", 9usia (3,7 juta orang", dan $epang (/,7 juta orang".

56 menyatakan, penderita diabetes mellitus di 1ndonesia diperkirakan akan

mengalami kenaikan ,* juta ji&a pada tahun 2,menjadi 2,4 juta ji&a pada tahun 24.

:ingginya angka kematian tersebut menjadikan 1ndonesia menduduki ranking ke-* dunia

setelah 8merika Serikat, 1ndia dan ina (Depkes 91, 2*".

%erdasarkan hasil Sur#ey esehatan 9umah :angga (S9:", terjadi pengukuran

pre#alensi Diabetes mellitus (DM" dari tahun 2 sebesar 7,! ' menjadi ,* ' pada tahun

1


2/27

2*, sementara hasil sur#ey %+S tahun 24 menyatakan bah&a pre#alensi diabetes

mellitus mencapai *,7 ' di perkotaan dan 7,2 ' di pedesaan.

%erdasarkan data ra&at jalan di 9umah Sakit ;mum +ropinsi Sula&esi :enggara

(+oli 1nterna" tahun 23 penderita diabetes melitus sebanyak 773 orang atau /, ' dari

jumlah pasien sebanyak *47 pasien, tahun 2 penderita diabetes mellitus sebanyak 2*orang atau 2!, ' dari jumlah pasien sebanyak *4*! pasien, sedangkan pada tahun 2 dari

$anuari sampai dengan $uni 2 jumlah penderita diabetes mellitus 734 orang atau 4,7 '

dari jumlah pasien sebanyak 2** orang. lehnya itu, makalah ini akan membahas penyakit

Diabetes Militus secara terperinci

2.2 Rumusan masalah

8dapun rumusan masalah dalam makalah ini adalah

2.3 Tujuan

:ujuan makalah ini adalah mengetahui tinjauan mengenai penyakit Diabetes Melitus

baik darisegi pengertian, klasifikasi etiologis, epidemiologi, gambaran klinis, patofisiologi,

diagnosa, komplikasi, dan pemberian obat atau prngobatan pasian Diabetes Melitus.

BAB II

2


3/27

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Umum

Diabetes mellitus (DM) didefenisikan sebagai suatu penyakit atau

gangguan metabolisme yang ditandai dengan tingginya kadar gula darah

disertai dengan gangguan metabolisme karbohidrat, lipid dan protein

sebagai akibat insufsiensi fungsi insulin. Insufsiensi insulin dapat

disebabkan oleh gangguan atau defenisi produksi insulin oleh sel-sel beta

Langerhans kelenjar pankreas atau disebabkan kurang responsifnya sel-

sel tubuh terhadap insulin (Ditjen ina !armasi " #L$%&, 2'').

Diabetes adalah suatu penyakit dimana metabolisme glukosa tidak

normal, suatu resiko komplikasi spesik perkembangan mikro*askular danditandai dengan adanya peningkatan komplikasi perkembangan

makro*askuler. &e+ara umum, ketiga elemen diatas telah digunakan

untuk men+oba menemukan diagnosis atau penyembuhan diabetes

(Mogensen, 2'').

ada beberapa populasi tetapi bukan semuanya, defenisi diabetes

oleh distribusi glukosa adalah pendistribusian glukosa ke seluruh jaringan

dimana berbeda distribusi glukosa pada setiap indi*idual dengan atau

tanpa diabetes. &elain itu distribusi glukosa juga dapat menjadi parameter

untuk penyakit diabetes atau dengan kata lain, nilai defenisi diagnosis

untuk diabetes didasarkan pada nilai distribusi glukosa pada tingkat

populasi bukan sering atau tidaknya berolahraga.

esarnya komplikasi mikro*askuler pada retina dan ginjal spesik

menuju ke diabetes. &elain itu terjadinya komplikasi makro*askuler dapat

menyebabkan kematian pada penderita diabetes. al ini ditunjukkan

bah/a nilai glukosa yang tidak normal seharusnya ditemukan sebagai

peningkatan +epat dari nilai glukosa, yang mana diapresiasikan dengan

peningkatan resiko penyakit 0D (kardio*askuler) (Mogensen, 2'').

ANATOI PAN!REA"


4/27

+ankreas merupakan suatu organ berupa kelenjar dengan panjang dan tebal sekitar2,!cm dan tebal ? 2,! cm. +ankreas terbentang dari atas sampai ke lengkungan besar

dariperut dan biasanya dihubungkan oleh dua saluran ke duodenum (usus 2 jari". rgan

inidapat diklasifikasikan ke dalam dua bagian yaitu kelenjar endokrin dan eksokrin.+ankreas

terdiri dari @

a.epala pankreas @

Merupakan bagian yang paling lebar, terletak di sebelah kanan rongga abdomendan di

dalam lekukan duodenum dan yang praktis melingkarinya.

b.%adan pankreas @

Merupakan bagian utama pada organ itu dan letaknya di belakang lambung dandi

depan #ertebra lumbalis pertama

c.)kor pankreas

Merupakan bagian yang runcing di sebelah kiri dan yang sebenarnya menyentuh

limpa. +ada pankreas terdapat dua saluran yang mengalirkan hasil sekresi pankreas ke dalam

duodenum @Ductus 5irsung, yang bersatu dengan duktus choledukus, kemudian masuk

kedalam duodenum melalui sphincter oddi. Ductus Sartorini, yang lebih kecil langsung

masuk ke dalam duodenum di sebelah atas sphincter oddi. Saluran ini memberi petunjuk dari

pankreas dan mengosongkan duodenum sekitar 2,! cm diatas ampulla hepatopankreatik

HI"TOLO#I PAN!REA"

• elenjar pencernaan terbesar

• +enampilan@-

Memanjang, besar pada caput dan mengecil pada cauda pankreastik (sebelahkiri".

• edudukan@-

9etroperitoneal diantara kelokan deodenum.

• ;kuran@-

3


5/27

+anjang@ 2-2! cm, berat@ /!-/ gr.

• %agian-bagian@

aput pankreatis.

orpus pankreatis.

auda pankreatis.

• $aringan@

$aringan kelenjar kelenjar asiner di seluruh kelenjar pankreas.:ersebar pulau-pulau

langerhans.

• rganisasi@-

:erbagi dalam lobulus yang dipisahkan oleh jaringan pengikat longgar tipis.

a. %erisi@

oDuctus interlobularis.

o+embuluh darah.oSaluran limfe dan serabut saraf.

b.Aobulus tersusun oleh beberapa acinus kelenjar.

o 8cinus@

:erbentuk oleh *-! sel-sel pyramidal

a.%agian nasal sel penuh dengan rer menempati 2' #olume sel.

b.+uncak sel@ penuh dengan butir-butiran Bimogen.

c.+ermukaan puncak sel@ sedikit mikro#ili.

o Sel sentro-asiner@Sel-sel ductus eCcretorius berbentuk gepeng yang masuk

dalam acinus.

o Ductus eCcretorius)pitel kuboid selapis.

$I"IOLO#I "E!RE"I IN"ULIN

1nsulin merupakan hormon yang terdiri dari rangkaian asam amino, dihasilkan dari

selbeta pankreas. Dalam keadaan normal, bila ada ransangan pada sel beta, insulin di

sintesisdan kemudian disekresikan kedalam darah sesuai kebutuhan tubuh untuk

keperluanregulasi glukosa darah. Sintesis insulin dimulai dalam bentuk preprpinsulin

(prekursorhormon insulin" pada 9e sel beta. Dengan bantuan enBim peptidase,

preroinsulinmengalami pemecahan sehingga terbentuk proinsulin, yang kemudian dihimpun

dalamgelembung-gelembung ( secretory #esicles" dalam sel tersebut.

+ada bagian lagi dengan bantuan enBim peptidase, proinsulin diurai menjadi insulin

dan peptida ( peptida"yang keduanya sudah siap untuk disekresikan secara bersamaan

melalui membran sel.Mekanisme ini berlangsung secara normal, karena fungsi insulin

memang sangat dibutuhkan dalam proses utilisasi glukosa yang ada dalam darah. adar

glukosa tersebut berpengaruh terhadap sekresi insulin. :idak hanya glukosa yang mampu

merangsang sekresi insulin, ada beberapa Bat yang dapat merangsang sekresi insulin yaitu

asamamino, obat-obatan.


6/27

%erikut gambaran sekresi insulin @

Dari gambar di atas dapat dijelaskan bah&a @

:ahap pertama adalah proses glukosa menembus membran sel beta, dimana

untuk menembus membran sel dibutuhkan senya&a pengangkut yaitu @ EA;:. Elut

padapangkreas adalah EA;:2, setelah sampai glukosa didalam sel beta pankreas maka

akanmengalami glikolisis dan fosforilasi yang nantinya akan menghasilkan 8:+, 8:+

inilahyang merangsang disekresikan insulin yaitu dengan menutup channel, sehingga

akanterjadi depolarisasi. Depolarisasi merangsang a channel untuk terbuka sehingga ion

anaik di dalam sel, sehingga merangsang sekresi insulin.

1nsulin inipun disekresikan secara biphasic, biphasic yaitu insulin disekresikan 2

fase,fase 1 disekresikan insulin yang lebih cepat munculnya dan berakhirnya juga

cepat,sedangkan fase 11 disekresikan insulin yang lebih lambat munculnya dan berakhirnya

juga lebih lambat.edua fase ini bekerja saling berkesinambungan sehingga kekurangan

untuk mencapaifase glukosa normal oleh fase 1 akan di penuhi oleh fase 11, tetapi nanti ada

kalanya fase11 tidak lagi bisa mengkompensasi glukosa sisa phase 1, disinilah dimulai glukosa

darah meningkat (prediabetik"

2.2 Gejala Diabetes mellitus

4ejala diabetes adalah adanya rasa haus yang berlebihan, sering

ken+ing terutama malam hari dan berat badan turun dengan +epat. Di

samping itu kadang-kadang ada keluhan lemah, kesemutan pada jari

tangan dan kaki, +epat lapar, gatal-gatal, penglihatan kabur, gairah seks

menurun, dan luka sukar sembuh.

asien dapat terkena komplikasi pada mata hingga buta atau

komplikasi lain seperti kaki busuk (gangren), komplikasi pada ginjal, jantung, dll (5aspadji, dkk, 2''2). eberapa faktor yang dapat menunjang

6


7/27

timbulnya Diabetes mellitus yaitu obesitas dan keturunan, sedangkan

gejala yang dapat diamati adalah polidipsia, poliuria, dan polipfagia.

4ejala-gejala ini perlu mendapat tanggapan di dalam penyusunan diet

penderita Diabetes mellitus (7jokropra/iro, dkk, 1896).

2.3 Epidemiologi

Secara epidemiologi DM seringkali tidak terdeteksi. Berbagai faktor genetik, lingkungan

dan cara hidup berperan dalam perjalanan penyakit diabetes. Ada kecenderungan penyakit ini

timbul dalam keluarga. Disamping itu juga ditemukan perbedaan kekerapan dan komplikasi

diantara ras, negara dan kebudayaan.

Dari segi epidemiologi, ada beberapa jenis diabetes. Dulu ada yang disebut diabetes pada

anak, atau diabetes juvenilis dan diabetes dewasa atau maturity!onset diabetes". #arena istilah inikurang tepat, sekarang yang pertama disebut DM tipe $ dan yang kedua disebut DM tipe %. Ada

pula jenis lain, yaitu diabetes melitus gestasional yang timbul hanya pada saat hamil, dan diabetes

yang disebabkan oleh karena kerusakan pankreas akibat kurang gi&i disebut M'DM (Malnutrition

'elated DM) atau Diabetes Melitus *erkait Malnutrisi (DM*M).

#ekerapan DM tipe $ di negara Barat + $- dari DM tipe %. Bahkan di negara tropik jauh

lebih sedikit lagi. ambaran kliniknya biasanya timbul pada masa kanak!kanak dan puncaknya

pada masa akil balik. *etapi ada juga yang timbul pada masa dewasa.

DM tipe % adalah jenis yang paling banyak ditemukan (lebih dari /-). *imbul makin seringsetelah umur 0 dengan catatan pada dekade ke 1 kekerapan diabetes mencapai 2 sampai 0 kali

lebih tinggi daripada rata!rata orang dewasa.

3ada keadaan dengan kadar glukosa darah tidak terlalu tinggi atau belum ada komplikasi,

biasanya pasien tidak berobat ke rumah sakit atau ke dokter. Ada juga yang sudah di diagnosis

sebagai diabetes tetapi karena kekurangan biaya biasanya pasien tidak berobat lagi. 4al ini

menyebabkan jumlah pasien yang tidak terdiagnosis lebih banyak daripada yang terdiagnosis.

Menurut penelitian keadaan ini pada negara maju sudah lebih dari 5- yang tidak terdiagnosis dan

dapat dibayangkan berapa besar angka itu di negara berkembang termasuk 6ndonesia (SlametSuyono Dalam 3usat Diabetes dan 7ipid, %1).

3enelitian lain menyatakan bahwa dengan adanya urbanisasi, populasi DM tipe % akan

meningkat menjadi 5 8 $ kali lipat karena terjadi perubahan perilaku rural!tradisional menjadi

urban. 9aktor resiko yang berubah secara epidemiologis adalah bertambahnya usia, jumlah dan

lamanya obesitas, distribusi lemak tubuh, kurangnya aktivitas jasmani dan hiperinsulinemia. Semua

faktor ini berinteraksi dengan beberapa faktor genetik yang berhubungan dengan terjadinya DM

tipe % (Soegondo, $///).


8/27

*anpa intervensi yang efektif, kekerapan DM tipe % akan meningkat disebabkan oleh

berbagai hal misalnya bertambahnya usia harapan hidup, berkurangnya kematian akibat infeksi

dan meningkatnya faktor resiko yang disebabkan oleh karena gaya hidup yang salah seperti

kegemukan, kurang gerak: aktivitas dan pola makan tidak sehat dan tidak teratur (Slamet Suyono

Dalam 3usat Diabetes dan 7ipid, %1).

2.4 Gambaran Klinis

#ejadian DM diawali dengan kekurangan insulin sebagai penyebab utama. Di sisi lain

timbulnya DM bisa berasal dari kekurangan insulin yang bersifat relatif yang disebabkan oleh

adanya resistensi insulin (insuline recistance). #eadaan ini ditandai dengan ketidakrentanan:

ketidakmampuan organ menggunakan insulin, sehingga insulin tidak bisa berfungsi optimal dalam

mengatur metabolisme glukosa. Akibatnya, kadar glukosa darah meningkat (hiperglikemi) (M.;

Bustan, %1).

ejala klasik DM adalah rasa haus yang berlebihan, sering kencing terutama pada malam

hari , banyak makan serta berat badan yang turun dengan cepat. Disamping itu kadang!kadang

ada keluhan lemah, kesemutan pada jari tangan dan kaki, cepat lapar, gatal!gatal, penglihatan jadi

kabur, gairah seks menurun, luka sukar sembuh dan pada ibu!ibu sering melahirkan bayi diatas 0

kg. #adang!kadang ada pasien yang sama sekali tidak merasakan adanya keluhan. Mereka

mengetahui adanya DM hanya pada saat chek up ditemukan kadar glukosa darahnya tinggi

(Suyono Dalam 3usat Diabetes dan 7ipid, %1).

2.5 Patosiologi

&eperti suara mesin, badan memerlukan bahan untuk membentuk

sel baru dan mengganti sel yang rusak. Di samping itu badan juga

memerlukan energi supaya sel badan dapat berfungsi dengan baik. %nergi

pada mesin berasal dari bahan bakar yaitu bensin. ada manusia bahan

bakar itu berasal dari bahan makanan yang kita makan sehari-hari, yang

terdiri dari karbohidrat (gula dan tepung-tepungan), protein (asam amino)

dan lemak (asam lemak) (5aspadji, dkk, 2''2).

engolahan bahan makanan dimulai di mulut kemudian ke lambung

dan selanjutnya ke usus. Di dalam saluran pen+ernaan itu makanan

dipe+ah menjadi bahan dasar makanan. $arbohidrat menjadi glukosa,

protein menjadi asam amino dan lemak menjadi asam lemak. $etiga :at

makanan itu akan diserap oleh usus kemudian masuk ke dalam pembuluh

darah dan diedarkan ke seluruh tubuh untuk dipergunakan oleh organ-

organ di dalam tubuh sebagai bahan bakar. #gar dapat berfungsi sebagai

bahan bakar, makanan itu harus masuk dulu ke dalam sel supaya dapatdiolah.

9


9/27

Di dalam sel, :at makanan terutama glukosa dibakar melalui proses

kimia yang rumit, yang hasil akhirnya adalah timbulnya energi. roses ini

disebut metabolisme. Dalam proses metabolisme itu insulin meme peran

yang sangat penting yaitu bertugas memasukkan glukosa ke dalam sel

untuk selanjutnya dapat digunakan sebagai bahan bakar. ;nsulin ini adalahsuatu :at atau hormon yang dikeluarkan oleh sel beta di pankreas

(5aspadji, dkk, 2''2).

2.! Penggolongan Diabetes


10/27

2. Diabetes mellitus tipe 2

Diabetes mellitus tipe 2 (Aon-;nsulin-Dependent Diabetes mellitus,

A;DDM) merupakan tipe diabetes mellitus yang terjadi bukan disebabkanoleh rasio insulin di dalam sirkulasi darah, melainkan merupakan kelainan

metabolisme yang disebabkan oleh mutasi pada banyak gen, termasuk

yang mengekspresikan disfungsi sel B, gangguan sekresi hormon insulin,

resistansi sel terhadap insulin terutama pada hati menjadi kurang peka

terhadap insulin serta yang menekan penyerapan glukosa oleh otot lurik

namun meningkatkan sekresi gula darah oleh hati. Mutasi gen tersebut

sering terjadi pada kromosom 18 yang merupakan kromosom terpadat

yang ditemukan pada manusia.

ada tahap a/al kelainan yang mun+ul adalah berkurangnya

sensititas terhadap insulin, yang ditandai dengan meningkatnya kadar

insulin di dalam darah. iperglisemia dapat diatasi dengan obat anti

diabetes yang dapat meningkatkan sensititas terhadap insulin atau

mengurangi produksi glukosa dari hepar, namun semakin parah penyakit,

sekresi insulin pun semakin berkurang, dan terapi dengan insulin kadang

dibutuhkan.

#da beberapa teori yang menyebutkan penyebab pasti dan

mekanisme terjadinya resistensi ini, namun obesitas sentral diketahuisebagai faktor predisposisi terjadinya resistensi terhadap insulin.


11/27

• $elompok yang menunjukkan hiperglikemia puasa minimal

(kadar glukosa plasma puasa 13'mgEdl) .

• $elompok yang menunjukkan hiperglikemia puasa tinggi

(kadar glukosa plasma puasa F 13'mgEdl) (Ditjen ina

!armasi dal #L$%&, 2'').

. Diabetes mellitus 4estasional

Diabetes Mellitus yang mun+ul pada masa kehamilan, umumnya

bersifat sementara, tetapi merupakan faktor risiko untuk Diabetes Mellitus

tipe 2. &ekitar 3-C /anita hamil diketahui menderita 4DM, dan

umumnya terdeteksi pada atau setelah trimester kedua (Ditjen ina

!armasi dan #L$%&, 2'').

#D# (#meri+an Diabetes #sso+iation) menetapkan kriteria

diagnostik diabetes tipe 2 sebagai berikut=

1. &eseorang dengan gejala hiperglikemia dan random plasma

glu+ose(>4) atau glukosa plasma se/aktu G 2'' mgEdl dari hasil 2

kali pengukuran terpisah dapat dikatakan menderita diabetes tipe 2.

2. &eseorang dengan fasting plasma glu+ose (!4) atau glukosa

plasma dalam keadaan puasa G 126 mgEdl dari hasil 2 kali

pengukuran terpisah dapat dikatakan menderita diabetes tipe 2.

. &eseorang dengan fasting plasma glu+ose (!4) atau glukosa

plasma dalam keadaan puasa G 11' mgEdl dari hasil 2 kali

pengukuran terpisah dapat dikatakan beresiko menderita diabetes

tipe 2 (Muhammad, 2''8).

7ergantung sepenuhnya pada pasokan insulin dari luar. ?mumnya DM

tipe 2 tidak disertai dengan gejala yang spesik, sehingga banyak

penderita yang tidak menyadarinya. &elama ini, banyak yang

menganggap bah/a DM tipe 2 hanya diderita oleh mereka yang berusia

lanjut, padahal kini terbukti DM tipe 2 dapat menyerang kalangan remaja,

bahkan anak-anak.


12/27

remaja yang obesitas +enderung akan menjadi de/asa yang obesitas

pula. &edangkan pada anak-anak yang menderita obesitas, sekitar '-

3'C nya akan menjadi orang de/asa yang juga obesitas, akibatnya

diabetes pun akan semakin mudah menyerang.

#gar anak-anak terhindar dari obesitas yang bisa menyebabkan

diabetes= Menetapkan menu seimbang dengan *ariasi sedemikian rupa.

1. Memberikan bekal sekolah yang sehat pada anak

2. Memberi pengetahun nutrisi pada anak (seperti fast food) sehingga

mereka mau menghindari makanan tersebut

. Mengajarkan olahraga se+ara rutin

3. Menyediakan +amilan yang bergi:i

. Membiasakan pola makan yang teratur, 6 kali sehari yaitu H

makan besar, dan H +emilan bergi:i (#nonim, 2''6).

enatalaksanaan Diabetes mellitus tipe 2

Dalam pengelolaan diabetes dikenal 3 pilar utama pengelolaan yaitu=

1. enyuluhan (edukasi)

2. eren+anaan makan

. Latihan jasmani

3.


13/27

sebagai faktor penyumbang efekti*itas. engakuan bah/a 8C dari ra/at

kesehatan diabetes disediakan oleh diabetisi sendiri, dan keluarganya,

ter+ermin dalam terminologi saat ini yaitu program edukasi s/a-

manajemen diabetes (%&MD).

Dengan pengertian bah/a pengetahuan sendiri tidak +ukup untuk

memberdayakan orang untuk mengubah perilaku dan memperbaiki hasil

akhir. Dalam laporan teknologi yang memberitahukan panduannya atas

pemakaian model edukasi-pasien, A;0% menyediakan suatu tinjauan,

bukan sekedar meta-analisa formal, karena perbedaan ran+angan, durasi,

pengukuran hasil akhir dapat mengurangi resiko penyakit Diabetes

mellitus tipe 2 (;nternational Diabetes !ederation, 2'').

eren+anaan Makanan

$arena penting bagi pasien untuk pemeliharaan pola makan yang

teratur, maka penatalaksanaan dapat dilakukan dengan peren+anaan

makanan. 7ujuan peren+anaan makanan dan dalam pengelolaan diabetes

adalah sebagai berikut =

o Mempertahankan kadar glukosa darah dan lipid dalam batas-

batas normal

o Menjamin nutrisi yang optimal untuk pertumbuhan anak dan

remaja, ibu hamil dan janinnya

o Men+apai dan mempertahankan berat badan idaman

(5aspadji, dkk, 2''2).

Latihan Iasmani

Dalam pengelolaan diabetes, latihan jasmani yang teratur

memegang peran penting terutama pada DM tipe 2. Manfaat latihan

jasmani yang teratur pada diabetes adalah memperbaiki metabolisme

atau menormalkan kadar glukosa darah dan lipid darah, meningkatkan

kerja insulin, membantu menurunkan berat badan, meningkatkankesegaran jasmani dan rasa per+aya diri, mengurangi risiko

kardio*askuler (5aspadji, dkk, 2''2).

0aktor 9esiko Diabetes Melitus, diantaranya@

1. usia > 45 tahun

2. kegemukan

3. hipertensi

4. riwayat keluarga Diabetes Melitus

1


14/27

5. riwayat melahirkan bayi dengan BB > 4kg

6. riwayat Diabetes Melitus pada saat kehamilan

7. penderita !" #penyakit $antung k%r%ner&' (B)' hipertir%idisme

*. kadar lipid yang tinggi

+. ,tress em%si%nal1-. ut%imun / kerusakan sel b pankreas

11. 0neksi irus

12. bat #k%rtik%ster%id' h%rm%n tir%id' enit%in' tiaid&

!ika sese%rang memiliki ge$ala diatas' atau memiliki akt%r risik% Diabetes Melitus'

disarankan untuk memeriksa kadar gula darahnya.

rang sehat/ %n diabetesElukosa darah (mgFdl"

G Sebelum makan H !

G 2 jam setelah makan H *

G 5aktu tidur H 2

G 6b8c *-/ '

Diabetes mellitus

luk%sa darah

,ebelum makan #puasa&> 126 mg/dl

2 $am setelah makan > 2-- mg/dl

8b19 > * : #n%rmal ; 6 :&

adar gula darah puasa yang normal adalah H mgFdl dan kadar gula darah se&aktu

yang normal adalah H2 mgFdl.$ika pada saat pemeriksaan didapatkan kadar gula darah

puasa I mgFdl atau kadar gula darah se&aktu I2 mgFdl, dapat dilakukan pemeriksaan

ulang untuk kemudian ditegakkan diagnosis pada orang tersebut.$ika seseorang memiliki

gejala klasik Diabetes Melitus maka gula darah puasa I2/ mgFdl atau gula darah

se&aktu I2 mgFdl sekali saja cukup untuk menegakkan diagnosis Diabetes

Melitus.omplikasi akut ataupun komplikasi menahun.

omplikasi akut antara lain @

8ip%glikemi

e$ala hip%glikemia

< =apar' mual' tekanan darah turun

< =emah' lesu' sulit bi9ara

< "eringat dingin

< (idak sadar dengan atau tanpa ke$ang

(er$adinya penurunan kesadaran yang tibatiba #pingsan& atau k%ma diabetikum.

13


15/27

2.7 Pencegahan dan Pengobatan Diabetes

Mempertahankan berat badan ideal dan melakukan gaya hidup akti. =atihan

#gerak& isik sangat penting untuk men9egah diabetes. aling tidak'ber%lahragalah setengah $am per hari. !alan 9epat untuk memper9epat detak

$antung atau gerakan yang menghasilkan keringat.

Menurunkan berat badan. ,ekitar *-: pengidap diabetes mengalami kelebihan

berat badan. Maka' hindari meng%nsumsi makanan yang terbuat dari gula.

Makanan yang dipr%ses dan dig%reng $uga tidak sehat. "%nsumsi makanan

berserat sangat dian$urkan.

!angan mer%k%k. Mer%k%k tak hanya meningkatkan risik% diabetes tapi $uga

menyebabkan penyakit $antung dan kanker paruparu.

!angan minum minuman beralk%h%l.

enanganan diabetes

Diabetes tipe @

o J insulin

o J diet

o J olahraga

Diabetes tipe 2 @

o J diet

o J bobot badan diturunkan

o J olahraga

o J obat antidiabetika oral

o J insulin

bat ntidiabet 0nsulin

ntidiabetik ral

o %l%ngan sul%niluria glibenklamid' gliburid

(urunan Biguanida Met%rmin

o %l. Meglitinid?epaglinid dan nateglinid

o %l. (ia%lidinedi%n i%glita%n' r%siglita%n

enghambat ala gluk%sidase karb%sa' miglit%l

INSULIN

1


16/27

(ahun 1*6+ =angerhans menemukan kel%mp%k sel dalam pankreas yang disebut

sesuai namanya.

0nsulin terdiri atas dua rantai peptida' rantai @ dengan 21 asam amin% dan rantaiB dengan

3- asam amin%. 0nsulin manusia dan insulininsulin dari sapi dan babi hanya berbeda

sedikit dalam urutan asam amin%nya"er$a 0nsulin 0nsulin merupakan h%rm%n yang penting untuk kehidupan. 8%rm%n ini

mempengaruhi baik metab%lisme karb%hidrat maupun metab%lisme pr%tein dan lemak.

"er$a 0nsulin dengan 9ara

Menaikkan pengambilan gluk%sa ke dalam selsel sebagian besar $aringan'

Menaikkan penguraian gluk%sa se9ara %ksidati

Menaikkan pembentukan glik%gen dalam hati dan $uga dalam %t%t dan men9egah

penguraian glik%gen.

Menstimulasi pembentukan pr%tein dan lemak dari gluk%sa.

,emua pr%ses ini menyebabkan kadar gluk%sa darah menurun akibat pengaruh insulin.

Indikasi:

Antuk pasien Diabetes (ipe 1' pemberian insulin adalah keharusan

Antuk pasien Diabetes (ipe 2' pemberian insulin $uga dibutuhkan $ika diet

dan/atau pemberian antidiabetika %ral

tidak 9ukup

,ediaan 0nsulin dibagi atas

0nsulin n%rmal

0ndikasi k%ma diabetik' keadaan metab%lisme yg bersiat asid%tik'

ineksi berat dan $uga pemberian pertama dan baru.

0nsulin dengan ker$a yang diperlambat #insulin dep%t&

0ndikasi < ada diabetes (ipe 0 stabil dan diabetes tipe 00 yang stabil

dan membutuhkan insulin.

< ada diabetes tipe 0 dan 00 yang tidak stabil

)ampuran keduannya

0ndikasi untuk pasien Diabetes (ipe 1 dan 2 yang tidak stabil dan $uga pada pasien yang

kadar gula darahnya tidak 9ukup din%rmalkan dengan insulin dg ker$a diperlambat

D%sis

ada diabetes tipe 0 ada usia pertumbuhan -'* 1 A/kg/hari

ada usia dewasa 3-5- 0A/hari

ada diabetes tipe 00 3-45 0A

0nsulin sebagai p%lipeptida hanya dapat diberikan se9ara parenteral.

16


17/27

Efek samping:

(erdapat bahaya hip%glikemik akibat kelebihan d%sis

?eaksi alergi

?esistensi 0nsulin

Dapat ter$adi lip%distr%i pada tempat penyuntikan

Interaksi:

bat%bat yang memperke9il penurunan gula darah dan menutupi ge$ala suatu

hip%glikemia ialah

"l%rpr%main' gluk%k%rtik%id' turunan asam nik%tinat' saluretika dan

simpat%mimetika.

bat%bat yang memperbesar penurunan gula darah %leh insulin

Bl%ker resept%r b' dan sikl%statika $enis sikl%%samida

ANIDIA!EI"A #$AL

emakaian antidiabetika %ral harus dikurangi' hanya diindikasikan $ika

tidak terdapat diabetes tipe 0

tindakan diet tidak 9ukup' dan

tidak perlu diberikan insulin sebagai pengganti antidiabetika %ral

da 5 g%l%ngan antidiabetik %ral yang dapat digunakan

1. ,ul%nilurea

2. Biguanid

3. Meglitinid

4. enghambat a glik%sidase' dan

5. (ia%lidinedi%n

%.&r&nan S&'foni'&rea dan ana'og s&'fonamida()'ibenk'amid* "arb&tmaid* o'b&tamid*"'orpropamid* g'imidin+

ekan%sme kerja&

bat ini membebaskan insulin yang dapat dimobilisasi dari sel % pankreas dan pada

saat yang sama memperbaiki tanggapan terhadap rangsang glukosa fisiologik. bat ini

hanya berkhasiat jika produksi insulin tubuh sendiri sebagian masih bertahan (tidak

berkhasiat jika tidak ada produksi insulin".

1


18/27


19/27

• ankreatitis

• Menurunnya k%ndisi umum

,. )o'ongan -eg'itinid ($epag'inid dan Nateg'inid+

-ekanisme keran/a

,ama dengan sul%nilurea tetapi struktur kimianya sangat berbeda.

Metab%lisme utamanya di hepar dan metab%litnya tidak akti.

#ada pasien dengan gangguan ungsi hepar atau gin$al harus berhatihati&.

Efek samping

Utamanya 8ip%glikemia dan gangguan saluran 9erna.

0. )o'ongan ia1o'idinedion (Piog'ita1on dan $osig'ita1on+

,enyawa ini dapat mengurangi resistensi insulin' meningkatkan sensitiitas insulin

melalui peningkatan M kinase yang merangsang trans%rt gluk%sa ke sel dan

meningkatkan %ksidasi asam lemak. ,elain itu $uga menurunkan pr%duksi gluk%sa hepar'

menurunkan asam lemak bebas di plasma.

,enyawa ini digunakan untuk DM tipe 00 yang tidak memberi resp%n dengan diet dan latihan

isik. ,ebagai m%n%terapi atau ditambahkan pada mereka yang tidak memberi resp%ns pada

%bat hip%glikemik lain .

. Penghambat En1im 3)'ikosidase (Akarbosa* mig'ito'+

bat g%l%ngan ini dapat memperlambat abs%rpsi p%lisakarida' dekstrin dan

disakarida di intestin. ,ehingga dapat men9egah peningkatan gluk%sa plasma pada %rang

n%rmal dan pasien DM."arena ker$anya tidak mempengaruhi sekresi insulin' maka tidak

akan menyebabkan eek samping hip%glikemia.karb%se dapat digunakan sebagai

m%n%terapi pada DM usia lan$ut atau DM yang gluk%sa p%stprandialnya sangat tinggi.

Diklinik sering digunakan bersama antidiabetik %ral lain dan/atau insulin.

Antihipog'ikemia

8ip%glikemia' kadangkadang sampai pada sy%k hip%glikemik' disamping setelah pemberian

insulin atau antidiabetika %ral.

Antuk meng%bati ini digunakan

lukag%n dan Dia%ksida

18


20/27

o )'&kagon

ungsinya memas%k gluk%sa $ika dibutuhkan dan memungkinkan suatu pemakaian

asam lemak.lukag%n menaikkan penguraian glik%gen dalam hati melalui aktiasi

adenilatsiklase dan dengan 9ara ini menaikkan kadar gula darah.

.Dosis:ada keadaan hip%glikemia d%sis ratarata berkisar -'51 mg ,)' 0M' 0C

Efek samping:

Mual' muntah' reaksi hipersensiti

o Dia1oksid

,elain eeknya menurunkan tekanan darah' dia%ksida menaikkan kadar gluk%sa darah

dengan menghambat sekresi insulin dan menaikkan pembebasan gluk%sa dari hati.Dosis:

bergantung pada indiidu #d%sis awal 5 mg/kg/hari&

Efek Samping

mual' muntah' sakit kepala'pusing' hip%tensi.

Diabetes dan p&asa

asien yang 9ukup terkendali dengan pengaturan makan sa$a tidak mengalami kesulitankalau berpuasa. asien yang 9ukup terkendali dengan %bat d%sis tunggal $uga tidak

mengalami kesulitan untuk berpuasa. bat diberikan pada saat berbuka puasa. Antuk yang

terkendali dengan %bat hip%glikemik %ral #8& d%sis tinggi' %bat diberikan dengan d%sis

sebelum berbuka lebih besar daripada d%sis sahur. Antuk yang memakai insulin' dipakai

insulin $angka menengah yang diberikan saat berbuka sa$a. ,edangkan pasien yang harus

menggunakan insulin #DM(0& d%sis multipel' dian$urkan untuk tidak berpuasa dalam bulan

?amadhan.

PENAALA"SANAAN DIA!EES PADA "E4A-ILAN

enatalaksanaan ini harus sudah dimulai bersama dengan perawatan prak%nsepsi.

engendalian metab%lisme yang baik dengan mempertahankan keadaan n%rm%glikemia #4

6 mm%l/l& selama 24 $am. ada pasien diabetes' pengendalian gula darah yang buruk akan

diikuti dengan retin%pati maternal.

engendalian

yang terlampau ketat ternyata akan menimbulkan keadaan hip%glikemia

yang berbahaya. emantauan gula darah se9ara teratur harus diupayakan untuk

menyesuaikan kebutuhan insulin yang meningkat pada masa kehamilan dan sesudah

melahirkan.

2'


21/27

o Diet

Antuk men$aga agar kadar gluk%sa di bawah 6 mm%l/l' penerapan diet harus dipatuhi

selama kehamilan. astikan asupan kalsium dan itamin D yang adekuat mengingat

k%nsentrasi kedua nutrien ini lebih rendah pada ibu hamildengan diabetes dan bayinya.

$isiko 4ipog'ikemia

!anin bergantung pada gluk%sa sbg sumber energi dan utk sintesis lipid. engambilan

gluk%sa yg meningkat dari dlm plasma pada ibu hamil yg bukan penderita diabetes

menyebabkan perasaan lapar. ada penderita diabetes menyebabkan hip%glikemia.8ip%glikemia dlm kehamilan hari ke1* hingga ke 55 #peri%de perkembangan %rgan yg

menentukan& dapat menimbulkan malp%rmasi.

$isiko 4iperg'ikemia

,e$ak kehamilan sekitar 24 minggu' $aringan maternal mengalami resistensi insulin yg

menghambat pengambilan gluk%sa dari dlm plasma. eningkatan k%nsentrasi gluk%sa

dlm plasma akan membantu $anin untuk menyerap gluk%sa.

ada ibu dg predisp%sisi genetik ke arah diabetes' pankreas tidak mampu memenuhi

peningkatan kebutuhan insulin akibat kenaikan gluk%sa darah dan dg demikian ter$adi

diabetes gestasi%nal.

8iperglikemia menstimulasi pankreas $anin utk menghasilkan insulin' menyebabkan

makr%s%mia' peningkatan risik% dist%sia bahu dan 9edera pleksus brakialis

mal%rmasi k%ngenital #deek pada $antung dan neural tube&

kelambatan pr%duksi suraktan dan peningkatan risik% ter$adinya sindr%m gawat napas

hip%glikemia ne%natal

p%lisitemia sehingga terdapat kadar bilirubin yg berlebihan pada ne%natus

Persa'inan dan Diabetes

"ebutuhan insulin akan menurun dengan 9epat pada awal persalinan yang akti dan

sekali lagi pada saat plasenta dilahirkan. Dengan demikian' kebutuhan insulin dan gluk%sa

berubah se9ara dramatis sehingga diperlukan dua $alur inus yang terpisah.

eng%batan yang dapat dian$urkan

emberian inus gluk%sa 1-: sebanyak 1 liter tiap * $am plus 0nsulin berdaya larut 1

unit per $amnya yang disesuaikan dengan hasil pengukuran kadar gluk%sa darah setiap $am

sekali.

0nus gluk%sa diteruskan sampai makanan berikutnya dapat dik%nsumsi tanpa muntah.21


22/27

Pemberian ASI dan Diabetes

emberian ,0 akan mengurangi kebutuhan 0nsulin hingga di bawah takaran sebelum

hamil dan mengharuskan asupan karb%hidrat yang tinggi. 0bu yang menyusui harus berhatihati agar $angan ter$adi hip%glikemia pada waktu menyusui bayinya di malam hari.

Meskipun pemberian ,0 menguntungkan bagi ibu' tindakan pemantauan gluk%sa harus

dilakukan dengan seksama


23/27

;nsulinE0K;). &aat ini dikenal 2 ma+am insulin 0K;, yaitu dalam

bentuk asam dan netral. reparat yang ada antara lain= #+trapid,

elosulin, &emilente. ;nsulin jenis ini diberikan ' menit sebelum

makan, men+apai pun+ak setelah 1- ma+am dan efeknya dapat

bertahan sampai 9 jam.

• ;nsulin masa kerja sedang (;ntermediate-a+ting)

• entuknya terlihat keruh karena berbentuk hablur-hablur ke+il,

dibuat dengan menambahkan bahan yang dapat memperlama kerja

obat dengan +ara memperlambat penyerapan insulin kedalam

darah. Jang dipakai saat ini adalah Aetral rotamine egedorn

(A), Monotard, ;nsulatard. Ienis ini a/al kerjanya adalah 1,-2,

jam. un+aknya ter+apai dalam 3-1 janm dan efeknya dapat

bertahan sampai dengan 23 jam.

• ;nsulin masa kerja sedang dengan mula kerja +epat

• Jaitu insulin yang mengandung insulin kerja +epat dan insulin kerja

sedang. ;nsulin ini mempunyai onset +epat dan durasi sedang (23

jam). reparatnya= MiHtard ' E 3'

• ;nsulin masa kerja panjang (Long-a+ting insulin)

• Merupakan +ampuran dari insulin dan protamine, diabsorsi dengan

lambat dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan

+ukup lama, yaitu sekitar 23 6 jam. reparat= rotamine Kin+

;nsulin ( K; ), ?ltratard (#nonim, 2''9).

Tera"i #bat $i"ogli%emi% #ral $#'

?ntuk sediaan


24/27

golongan ini adalah Metformin, >osiglita:one, 7roglita:one,

ioglita:one.

• ;nhibitor katabolisme karbohidrat, antara lain ;nhibitor -glukosidase

yang bekerja menghambat absorpsi glukosa dan umum digunakan

untuk mengendalikan hiperglikemia post-prandial. 0ontoh-+ontoh

senya/a dari golongan ini adalah #+arbose dan Miglitol (Ditjen ina

!armasi dan #L$%&, 2'').

al-hal yang perlu diperhatikan dalam penggunaan


25/27

pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan, untuk

itu rekam medis ini harus dijaga dan dipelihara dengan baik.

>ekam medis untuk pasien yang ra/at inap sekurang-kurangnya harus

membuat data mengenai =

a. ;dentitas pasien

b. #namnesis

+. >i/ayat penyakit

d. asil pemeriksaan laboratorium

e. Diagnosis

f. ersetujuan tindakan medis (informed +onsent)

g. 7indakan E pengobatan

h. 0atatan era/at

i. 0atatan obser*asi klinis dan hasil pengobatan, dan

j. >esume akhir dan e*aluasi pengobatan

>ekam medis pasien ini /ajib diisi pada semua tindakan medis yang

diinstruksikan oleh dokter dan juga terhadap semua hasil obser*asi padapasien selama dira/at, mengingat arti pentingnya rekam medis ini maka

rekam medis ini harus dibubuhi tanda tangan petugas yang memberikan

pelayanan kesehatan, selain itu ermenkes ini juga melarang atau tidak

memperbolehkan adanya penghapusan tulisan dengan +ara apapun juga,

baik dengan menggunakan karet penghapus, tip-eH serta alat penghapus

lainnya. 0ukup dengan pen+oretan, yaitu dengan sebuah garis, baru

kemudian diparaf (;skandar, 1889).

2


26/27

BAB III

PENUTUP

3.1 !es%m)ulanDiabetes Mellitus adalah Suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang

disebabkan oleh adanya peningkatan kadar glukosa dalam darah akibat kekurangan insulin

baik absolut maupun relatif (Subekti, et al.., 333". lasifikasi )tiologis Diabetes Melitus

Menurut 8D8 24 terdriri atas Diabetes Melitus :ipe , Diabetes Melitus :ipe 2 danDiabetes Melitus :ipe Aain.

Secara epidemiologi DM seringkali tidak terdeteksi. %erbagai faktor genetik,

lingkungan dan cara hidup berperan dalam perjalanan penyakit diabetes. 8da kecenderungan

penyakit ini timbul dalam keluarga. Disamping itu juga ditemukan perbedaan kekerapan dan

komplikasi diantara ras, negara dan kebudayaan. DM tipe 2 akan meningkat menjadi !

kali lipat karena terjadi perubahan perilaku rural-tradisional menjadi urban. 0aktor resiko

yang berubah secara epidemiologis adalah bertambahnya usia, jumlah dan lamanya obesitas,

distribusi lemak tubuh, kurangnya akti#itas jasmani dan hiperinsulinemia. Semua faktor ini

berinteraksi dengan beberapa faktor genetik yang berhubungan dengan terjadinya DM tipe 2

(Soegondo, 333".

:anpa inter#ensi yang efektif, kekerapan DM tipe 2 akan meningkat disebabkan oleh

berbagai hal misalnya bertambahnya usia harapan hidup, berkurangnya kematian akibat

infeksi dan meningkatnya faktor resiko yang disebabkan oleh karena gaya hidup yang salah

seperti kegemukan, kurang gerakF akti#itas dan pola makan tidak sehat dan tidak teratur

(Slamet Suyono Dalam +usat Diabetes dan Aipid, 27".

ejadian DM dia&ali dengan kekurangan insulin sebagai penyebab utama. Di sisi lain

timbulnya DM bisa berasal dari kekurangan insulin yang bersifat relatif yang disebabkan oleh

adanya resistensi insulin (insuline recistance". eadaan ini ditandai dengan ketidakrentananF

ketidakmampuan organ menggunakan insulin, sehingga insulin tidak bisa berfungsi optimal

26


27/27

dalam mengatur metabolisme glukosa. 8kibatnya, kadar glukosa darah meningkat

(hiperglikemi" (M. %ustan, 27".

%aik pada DM tipe maupun pada DM tipe 2 kadar glukosa darah jelas meningkat

dan bila kadar itu mele&ati batas ambang ginjal, maka glukosa itu akan keluar melalui urin.

Mungkin inilah sebabnya penyakit ini disebut juga penyakit kencing manis (Suyono, 333".Diagnosa DM harus didasarkan atas pemeriksaan kadar glukosa darah, tidak dapat

ditegakan hanya atas dasar adanya glukosuria saja. Dalam menentukan diagnosa DM harus

diperhatikan asal bahan darah yang diambil dan cara pemeriksaan yang dipakai. ;ntuk

diagnosa DM, pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa dengan cara

enBimatik dengan bahan darah kapiler (+erkeni, 33".

8pabila glukosa darah tidak terkontrol dengan baik, beberapa tahun kemudian hampir

selalu akan timbul komplikasi. omplikasi akibat diabetes dapat dibagi dalam dua kelompok

besar@ a".omplikasi akut dan b". omplikasi kronis. Sedangkan Menurut Sidarta&an

Soegondo, prinsip pemberian obatF pengobatan terhadap pasien DM terdiri atas 2 yaitu@

a. +engobatan dengan insulin dan,

b. +engobatan dengan bat 6ipoglikemik ral.

DA+TA( PUSTAKA

o 4uyton,#rthur 0, !isiologi $edokteran, 139-169,%disi ke

,%40,Iakarta,189.o Lu+iano,Dorothy &,Nander,#rthur I,N&herman,james .Numan

!?A07;osyidi, #l*i. 1886. #natomi !isiologi dan 4i:i Manusia.&urakarta=

?A&

2

tugas farmakologi kumpul

Documents