TUGAS FARMAKOLOGI KLINIS I

“ANTI DEPRESAN”

Oleh :

Jandia Sundari (1090701)

Kelas/No. : C - 17

Fakultas Farmasi Universitas Surabaya

2011

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.............................................................................................................i

BAB I PENDAHULUAN...........................................................................1

I.1. Definisi.............................................................................................1

I.2. Manajemen dan masa pengobatan depresi ......................................1

BAB II ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI............................................3

II.1. Etilologi............................................................................................3

II.2. Patofisiologi.....................................................................................3

BAB III OBAT-OBAT ANTI DEPRESAN.................................................4

III.1. Tipe obat-obat anti depresan............................................................4

III.2. Mekanisme kerja anti depresan........................................................5

III.3. Efek samping anti depresan.............................................................5

III.4. Interaksi obat anti depresan.............................................................7

DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................ii

BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Definisi

Depresi merupakan penyakit yang dapat mempengaruhi suasana hati,

pikiran, serta fisik dari orang yang terserang penyakit tersebut. Prevalensi

gangguan depresi seumur hidup berkisar 10% sampai 25% pada wanita,

sedangkan pada pria berkisar 5% sampai 12%. Depresi bisa menyebabkan

hipertensi, gangguan jantung bahkan diabetes. Seseorang yang mengalami depresi

bisa mengalami kehilangan minat untuk beraktivitas, perubahan nafsu makan,

gangguan tidur, penurunan konsentrasi, penurunan berat badan yang signifikan,

ketidakberdayaan, keputusasaan, maupun perasaan bersalah yang berlebihan.

I.2. Manajemen dan masa pengobatan depresi

Depresi dapat diobati dengan farmakoterapi, psikoterapi, atau kombinasi

keduanya, tergantung pada keparahan penyakit. Terapi electroconvulsive (ECT)

dapat digunakan untuk pasien-pasien refrakter terhadap pengobatan lainnya.

Pemilihan antidepresan obat didasarkan pada potensi efek samping. Frekuensi

pemantauan harus bergantung pada keparahan penyakit, terapi, dan keadaan sosial

yang mendukung.

Pengobatan untuk depresi dibagi menjadi tiga fase :

1. Yang pertama, "fase akut," termasuk 3 bulan pengobatan awal. Selama fase

ini, dilakukan pemantauan yang ketat terhadap keparahan penyakit pasien

termasuk bunuh diri, kepatuhan pengobatan, efek samping, dan

keselamatan.

2. Fase kedua, atau "fase lanjutan," adalah 16 sampai 20 minggu setelah

remisi. Pasien harus tetap pada pengobatan pada dosis yang sama selama

fase untuk mencegah kembalinya episode depresi.

3. Tahap ketiga adalah "fase pemeliharaan." Selama periode ini, pasien

dirawat untuk mencegah terulangnya gangguan. Tanpa terapi antidepresan

jangka panjang, ulangan dan frekurensi terjadi pada 50% sampai

80% pada pasien. Resiko kekambuhan pasien dapat dievaluasi dengan

memeriksa jumlah episode sebelumnya, adanya kondisi komorbiditas, dan

gejala yang hadir diantara episodes. Tingkat keparahan episode, seperti

bunuh diri, fitur psikotik, atau gangguan fungsional berat, juga harus

dievaluasi, kesediaan pasien untuk melanjutkan pengobatan harus dinilai.

Semua faktor ini harus ditimbang bersama-sama untuk menentukan apakah

pasien harus menerima pemeliharaan pengobatan. Pasien dengan episode

pertama depresi harus diobati selama 6 sampai 12 bulan; pasien dengan

episode kedua harus dirawat selama 3 tahun, sedangkan pasien episode

kedua yang disertai faktor komplikasi (dysthymia, kekambuhan yang

timbul dengan menurunkan dosis atau penghentian) harus diobati seumur

hidup. Pasien dengan tiga atau lebih episode depresi harus diobati dengan

terapi antidepresan seumur hidup.

BAB II

ETILOGI DAN PATOFISIOLOGI

II.1. Etiologi

Banyak zat biokimia atau organik dapat melibatkan kelainan di pusat

monoamina atau reseptor. Namun, situasi masih tidak jelas dan hanya gambaran

singkat. Pertama, antidepresan merugikan efek dari reserpin yang merupakan

antihipertensi. Kedua, anti depresan trisiklik bertindak dengan mencegah

pengambilan kembali amina. Ketiga, MAOIs, yang meningkatkan tingkat amina,

antidepresan efektif. Amina yang diyakini paling terlibat adalah serotonin (5-HT)

dan noradrenalin katekol (Norepinefrin). Serta dopamin (yang diketahui juga ikut

terlibat), karena perannya dalam mengendalikan suasana hati dan kelainan sistem

limbik kelainan. Selain itu, 5-HT dikenal terlibat dalam fungsi hipotalamus, yang

dapat mempengaruhi proses tidur dan nafsu makan.

II.2. Patofisiologi

Depresi bisa disebabkan oleh tingkat penurunan neurotransmitter otak

seperti norepinefrin (NE), serotonin (5-HT), dopamin (DA), dan perubahan

sensitivitas reseptor di saraf tepi. Perubahan sensitivitas reseptor TL atau 5-HT2

dapat berhubungan dengan terjadinya depresi. Selain itu dapat juga karena

kegagalan regulasi homeostatik sistem neurotransmitter. Kedua sistem

serotonergik dan noradrenergik harus fungsional untuk memberikan efek anti

depresan.

BAB III

OBAT-OBAT ANTI DEPRESAN

III.1. Tipe obat-obat anti depresan

Monoamine Inhibitor Reuptake

a) Norepinefrin inhibitor reuptake :

Anti depresan TCA amina tersier :

Trimipramine, Clomipramine, Amitriptyline, Doxepin, dan Imipramine.

Anti depresan TCA amina sekunder :

Amoxapine, Desipramin, Protriptyline, dan Nortriptyline.

b) Serotonin inhibitor reuptake :

Citalopram, Fluoxetine, Fluvoxamine, Paroxetine, Sertraline, dan

Escitalopram.

c) Atypical antidepresan :

Bupropion, Mirtazapine, Nefazodone, Trazodone, dan Venlafaxine

Monoamine oksidase inhibitor (MAOi)

I. MAO inhibitor non selektif

a) Hydrasin :

Phenelzine dan Isocarboxazid

b) Nonhydrazine :

Tranylcypromine

II. Preferential MAO-A moclobamide inhibitor (Manerix)

III. Terapi elektrokonvulsif

IV. Lithium

III.2. Mekanisme kerja anti depresan

Anti depresan trisiklik (TCA)

Anti depresan trisiklik (TCA) umumnya digunakan untuk pengobatan

pilihan pertama hingga ketiga untuk depresi. Karena efek samping, resiko

overdosis, dan interaksi obat lebih kecil, beberapa TCA sering diresepkan yaitu

amitriptyline, nortriptyline, imipramine, desipramin, dan doxepin. TCA amina

sekunder seperti desipramin umumnya memiliki toleransi lebih baik dan daya

penenang yang kurang dari senyawa amina tersier (amitriptyline dan

nortriptyline).

Inhibitor Monoamin oksidae (MAOi)

Meskipun lebih efektif daripada TCA, inhibitor monoamine oksidase

(MAOi) biasanya digunakan sebagai obat pelihan terakhir pada terapi depresi

karena memiliki efek samping, risiko overdosis, interaksi obat, dan interaksi obat-

makanan lebih tinggi. Penggunaan MAOi dibatasi untuk pasien yang telah

mengalami gagal pengobatan anti depresan TCA. Contoh dari MAOi adalah

tranylcypromine dan phenelzine.

Phenelzine dan tranylcypromine meningkatkan konsentrasi NE, 5-HT, dan

DA dalam saraf tepi melalui penghambatan sistem enzim monoamine oksidase.

Trazodone triazolopyridines dan nefazodone merupakan antagonis pada reseptor

5-HT2 dan menghambat reuptake 5-HT. Mereka memiliki afinitas reseptor

kolinergik.

Bupropion adalah blokade DA reuptake. Venlafaxine merupakan inhibitor

poten dari TL reuptake dan inhibitor reuptake lemah DA. Maprotiline dan

Amoxapine adalah penghambat reuptake NE, dengan efek kurang pada 5-HT

reuptake. Mirtazapine meningkatkan noradrenergik sentral dan aktivitas

serotonergik melalui antagonisme pusat Î ± presynaptic 2-adrenergik

autoreceptors dan heteroreceptors.

III.3. Efek samping anti depresan

Efek samping antikolinergik (misalnya, mulut kering, penglihatan kabur,

konstipasi, retensi urin, takikardi, dan gangguan memori) dan sedasi lebih

mungkin terjadi pada penggunaan TCA amina tersier dibandingkan dengan TCA

amina sekunder. Hipotensi ortostatik dan sinkop yang dihasilkan, efek samping

umum dan berpotensi serius dari TCA, terjadi sebagai akibat antagonisme ± 1-

adrenergik Î. Efek samping tambahan termasuk keterlambatan konduksi jantung

dan blok jantung, terutama pada pasien dengan penyakit yang sudah ada

sebelumnya. Efek samping lain termasuk penambahan berat badan, keringat

berlebihan, dan disfungsi seksual. Penarikan mendadak dari TCA (dosis sangat

tinggi) dapat menyebabkan gejala rebound kolinergik (misalnya, pusing, mual,

diare, insomnia, gelisah).

Amoxapine adalah metabolit demethylated dari loxapine dan, sebagai hasil

dari reseptor postsynaptic yang DA-memblokir efek, dapat berhubungan dengan

efek samping ekstrapiramidal (EPS). Maprotiline, obat tetracyclic, menyebabkan

kejang pada insiden yang lebih tinggi daripada TCA standar dan merupakan

kontraindikasi pada pasien dengan riwayat gangguan kejang.

Venlafaxine dapat menyebabkan peningkatan dosis terkait dalam tekanan

darah diastolik. Pengurangan atau penghentian dosis diperlukan jika terjadi

hipertensi berkelanjutan.

Selektif Inhibitor reuptake serotonin SSRI menghasilkan efek samping

lebih sedikit daripada obat penenang, antikolinergik, TCA, dan tidak

berhubungan dengan penambahan berat badan. Efek samping utama termasuk

mual, muntah, diare, dan disfungsi seksual. Sakit kepala, insomnia, dan kelelahan

juga sering dilaporkan pada penggunaan obat ini.

Trazodone dan nefazodone menimbulkan efek antikolinergik dan

gastrointestinal yang minimal. Sedasi, pusing, dan hipotensi ortostatik adalah efek

samping yang paling sering. Priapisme jarang terjadi dengan penggunaan

trazodone (1 dalam 6000 pasien laki-laki). Pengobatan dengan nefazodone tidak

boleh dimulai pada individu dengan penyakit hati aktif atau peningkatan serum

transaminase awal.

Terjadinya kejang dengan bupropion berhubungan dengan dosis dan dapat

ditingkatkan dengan faktor predisposisi (misalnya, riwayat trauma kepala atau

tumor SSP).

Efek paling umum Mirtazapine yang merugikan mengantuk, berat badan,

mulut kering, dan sembelit.

Efek samping yang paling umum dari MAOIs adalah hipotensi postural

(lebih mungkin dibandingkan dengan phenelzine tranylcypromine), yang dapat

diminimalkan dengan dibagi-dosis sehari. Efek samping antikolinergik yang

umum namun kurang parah dibandingkan dengan TCA.

Phenelzine menyebabkan efek sedasi ringan sampai, tetapi

tranylcypromine sering merangsang. Disfungsi seksual pada kedua jenis kelamin

adalah umum. Phenelzine telah dikaitkan dengan kerusakan hepatoseluler dan

berat badan. Krisis hipertensi adalah reaksi buruk yang berpotensi fatal yang dapat

terjadi ketika MAOIs dikonsumsi bersamaan dengan makanan tertentu, terutama

yang tinggi di tiramin. Gejala krisis hipertensi termasuk sakit kepala oksipital,

leher kaku, mual, muntah, berkeringat, dan tekanan darah meningkat tajam.

III.4. Interaksi obat anti depresan

Farmakokinetika Interaksi Obat Anti Depresan TCAMeningkatkan konsentrasi TCA plasmaCimetidineDiltiazemEthanol, acute ingestionSSRIsHaloperidolLabetalolMethylphenidateOral contraceptivesPhenothiazinesPropoxypheneQuinidineVerapamil

Menurunkan konsentrasi TCA plasmaBarbituratesCarbamazepineEthanol, chronic ingestionPhenytoin

Meningkatkan konsentrasi plasma dari obat yang berinteraksi HydantoinsOral anticoagulants

Menurunkan konsentrasi plasma dari obat yang berinteraksiLevodopa

Farmakodinamik Interaksi Obat Anti Depresan TCAInteraksi obat Effect

Alcohol Increased CNS depressant effects

Amphetamines Increased effect of amphetaminesAndrogens Delusions, hostilityAnticholinergic agents Excessive anticholinergic effectsBepredil Increased antiarrhythmic effectClonidine Decreased antihypertensive efficacyDisulfiram Acute organic brain syndromeEstrogens Increased or decreased antidepressant response;

increased toxicityGuanadrel Decreased antihypertensive efficacyGuanethidine Decreased antihypertensive efficacyInsulin Increased hypoglycemic effectsLithium Possible additive lowering of seizure thresholdMethyldopa Decreased antihypertensive efficacy; tachycardia; CNS

stimulationMonoamine oxidase inhibitors

Increased therapeutic and possibly toxic effects of both drugs; hypertensive crisis; delirium; seizures; hyperpyrexia; serotonin syndrome

Oral hypoglycemics Increased hypoglycemic effectsPhenytoin Possible lowering of seizure threshold and reduced

antidepressant responseSedatives Increased CNS depressant effectsSympathomimetics Increased pharmacologic effects of direct-acting

sympathomimetics; decreased effects of indirect-acting sympathomimetics

Thyroid hormones Increased therapeutic and possibly toxic effects of both drugs; CNS stimulation; tachycardia

Interaksi Obat Antidepresan non TCANon-TCA Interacting

Drug/Drug ClassEffect

DibenzoxazepineAmoxapine Many of the drugs

that interact with the TCAs

Similar response to that seen with TCA interaction

TetracyclicMaprotiline Many of the drugs

that interact with the Similar response to that seen with TCA interaction

TCAsMirtazapine MAOIs Theoretically central serotonin

syndrome could occurTriazolopyridinesNefazodone Alprazolam Increased plasma concentrations of

alprazolam  Astemizole Theoretically increased plasma

concentrations of astemizole with potentially serious cardiovascular adverse effects

Digoxin Increased Cmax, Cmin, and AUC of digoxin by 29%, 27%, and 15%, respectively

Haloperidol Decreased clearance of haloperidol by 35%

MAOIs Hypertensive crisis; serotonin syndrome; delirium; coma; seizures; hyperpyrexia

Propranolol Decreased Cmax and AUC of propranolol; increased Cmax, Cmin, and AUC of m-CCP metabolite of nefazodone

Ritonavir Increased AUC of ritonavir with potential for increased adverse events: headaches, dry mouth, nausea, somnolence, dizziness

Terfenadine Theoretically increased plasma concentrations of terfenadine with potentially serious cardiovascular adverse effects

Triazolam Increased plasma concentrations of triazolam; increased psychomotor impairment

Trazodone CNS depressants Increased CNS depression  Digoxin Increased serum concentrations of

digoxinEthanol Additive impairment in motor skillsFluoxetine Increased plasma concentrations of

trazodoneMAOIs Theoretically central serotonin

syndrome could occurNeuroleptics Increased hypotensionPhenytoin Increased serum concentrations of

phenytoinTryptophan Agitation, restlessness, poor

concentration, nauseaWarfarin Decreased hypoprothrombinemic

responseAminoketoneBupropion MAOIs Increased toxicity of bupropion  Medications that

lower seizure threshold

Increased incidence of seizures

Levodopa Increased incidence of adverse experiences

Ritonavir Increased blood level of bupropion with increased risk of seizures

Selective serotonin reuptake inhibitorsCitalopram Cimetidine Reduced oral clearance of citalopram  Fluvoxamine Increased plasma concentrations of

citalopramTCAs Possible increased AUC of TCA

Fluoxetine Alprazolam Increased plasma concentrations and half-life of alprazolam; increased psychomotor impairment

  Anticoagulants Possible increased risk of bleedingβ-Adrenergic blockers

Increased metoprolol serum concentrations and bradycardia; possible heart block

Buspirone Decreased therapeutic response to buspirone

Carbamazepine Increased plasma concentrations of carbamazepine with symptoms of carbamazepine toxicity

Dextromethorphan Visual hallucinations (one patient only)Haloperidol Increased haloperidol concentrations

and increased extrapyramidal side effects

Lithium Neurotoxicity—confusion, ataxia, dizziness, tremor, absence, seizures

MAOIs Severe or fatal reactions—confusion, nausea, double vision, hypomania, hypertension, tremor, serotonin syndrome

Phenytoin Increased plasma concentrations of phenytoin and symptoms of phenytoin toxicity

TCAs Markedly increased TCA plasma concentration with symptoms of TCA toxicity

Terfenadine Arrhythmias, shortness of breath, and orthostasis

Trazodone Headaches, dizziness, sedationTryptophan Agitation, restlessness, poor

concentration, nauseaValproate Increased valproate serum

concentrationsFluvoxamine Alprazolam Increased AUC of alprazolam by 96%,

increased alprazolam half-life by 71%, and increased psychomotor impairment

  Astemizole Theoretically increased plasma concentrations of astemizole with potentially serious cardiovascular effects

β-Adrenergic blockers

Fivefold increase in propranolol serum concentration; bradycardia and hypotension with combined fluvoxamine and metoprolol

Carbamazepine Possible carbamazepine toxicity, although a controlled study did not support this

Clozapine Increased clozapine serum concentrations and increased risk for seizures and orthostatic hypotension

Diazepam Decreased clearance of diazepam and its active metabolite

Diltiazem BradycardiaHaloperidol Increased haloperidol plasma

concentrationsLithium Increased serotonergic effects; seizures,

nausea, tremorMAOIs Potential for hypertensive crisis,

serotonin syndrome, seizures, deliriumMethadone Increased methadone plasma

concentrations with symptoms of methadone toxicity

TCAs Increased TCA plasma concentrationTerfenadine Theoretically increased plasma

concentrations of terfenadine with potentially serious cardiovascular effects

Theophylline Increased serum concentrations of theophylline with symptoms of theophylline toxicity

Tryptophan Increased serotonergic effects and

severe vomitingWarfarin Increased hypoprothrombinemic

response to warfarinParoxetine Cimetidine Increased paroxetine serum

concentrations  Desipramine Increased plasma concentrations and

half-life of desipramineMAOIs Potential for hypertensive crisis,

serotonin syndrome, seizures, deliriumWarfarin Possible increased risk for bleeding

Sertraline Carbamazepine Increased plasma concentrations of carbamazepine

  Diazepam Small decrease in clearance of diazepam

MAOIs Serotonin syndrome, myoclonus, violent shaking

TCAs Increased plasma concentrations of secondary amine TCAs (desipramine, nortriptyline)

Tolbutamide Decreased clearance of tolbutamide (16%)

Warfarin Increased prothrombin timeSerotonin/norepinephrine reuptake inhibitorVenlafaxine Cimetidine Reduced clearance of venlafaxine by

43%  AUC and peak serum concentration of

venlafaxine increased by 60%MAOIs Potential for hypertensive crisis,

serotonin syndrome, seizures, deliriumAUC, area under the curve, Cmax, maximum concentration; Cmin, minimum concentration; MAOI, monoamine oxidase inhibitor.

DAFTAR PUSTAKA

Bennet P.N, MD FRCP and M.J Brown, MA Msc FRCP. 2003. Clinical

Pharmacology 9th Ed. Newyork : Churchill Livingstone.

Dipiro Joseph T, et all. 2005. Pharmacotheraphy A Pathophysiologic Approach

6th Ed. United States of America : Mc Graw Hill

Dipiro Joseph T, et all. 2006. Pharmacotheraphy Handbook 6th Ed. United States

of America : Mc Graw Hill

Dipiro Joseph T, et all. 2008. Pharmacotheraphy A Pathophysiologic Approach

7th Ed. United States of America : Mc Graw Hill

Dipiro Joseph T, et all. 2008. Pharmacotheraphy Principle and Practice. United

States of America : Mc Graw Hill

Factor Stewart A, DO et all. 2005. Drug Induced Movement Disorders 2nd Ed.

Australia : Blackwell Futura

Linn William D, et all. 2009. Pharmacotherapeutics in Primary Care. United

States of America : Mc Graw Hill

Russell J Greene and Norman D Harris. 2008. Pathology and Therapeutics for

Pharmacists A basis for clinical pharmacy practice 3rd Ed. London :

Pharmaceutical Press

Wilkins and Lippincott William. 2009. Clinical Pharmacology Made Incredibly

Easy! 3rd Ed.