TUGAS PROGSUS BEDAHTUMOR PAROTIS

Nama :Koriatin Noris

NPM :08700235

Dosen :dr Handy arief

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA

2011/2012

BAB I

PENDAHULUAN

Tumor parotis adalah tumor yang menyerang kelenjar liur parotis. Dari tiap 5 tumor kelenjar liur, 4 terlokalisasi di glandula parotis, 1 berasal dari kelenjar liur kecil atau submandibularis dan 30 % adalah maligna. Disebutkan bahwa adanya perbedaan geografik dan suku bangsa: pada orang Eskimo tumor ini lebih sering ditemukan, penyebabnya tidak diketahui. Sinar yang mengionisasi diduga sebagai faktor etiologi.

Dalam rongga mulut terdapat 3 kelenjar liur yang besar yaitu kelenjar parotis, kelenjar submandibularis, dan kelenjar sub lingualis. Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur utama yang terbesar dan menempati ruangan di depan prosesus mastoid dan liang telinga luar. Tumor ganas parotis pada anak jarang didapat. Tumor paling sering pada anak adalah karsinoma mukoepidermoid, biasanya jenis derajat rendah. Massa dalam kelenjar liur dapat menjadi ganas seiring dengan bertambahnya usia. Prevalensi tumor ganas yang biasanya terjadi pada orang dengan usia lebih dari 40 tahun adalah 25 % tumor parotis, 50 % tumor submandibula, dan satu setengah sampai dua pertiga dari seluruh tumor kelenjar liur minor adalah ganas. Batasan (Sesuai ICD X) Neoplasma kelenjar air liur adalah neoplasma jinak atau ganas yang berasal dari sel epitel kelenjar air liur.Kelenjar air liur mayor :- Glandula parotis

-Glandula submandibula -Glandula sublingual

Kelanjar air liur minor :-Kelenjar yang tersebar di mukosa traktus aerodigestivus atas (rongga mulut, rongga hidung, faring, laring) dan sinus paranasalis

Keganasan pada kelenjar liur sebagian besar asimtomatik, tumbuhnya lambat, dan berbentuk massa soliter. Rasa sakit didapatkan hanya 10-29% pasien dengan keganasan pada kelenjar parotisnya. Rasa nyeri yang bersifat episodik mengindikasikan adanya peradangan atau obstruksi daripada akibat dari keganasan itu sendiri. Massa pada kelenjar liur yang tidak nyeri dievaluasi dengan aspirasi menggunakan jarum halus (Fine Needle Aspiration) atau biopsi. Pencitraan menggunakan CT-Scan dan MRI dapat membantu. Untuk tumor ganas, pengobatan dengan eksisi dan radiasi menghasilkan tingkat kesembuhan sekitar 50%, bahkan pada keganasan dengan derajat tertinggi.

Tumor jinak rongga mulut yang timbul dari kelenjer saliva minor atau mayor biasanya timbul pada kelenjer parotis submaksila dan sublingual. Sel-sel pada tumor inti masih memiliki fungsi yang sama dengan asalnya. (Arif mansoer, 2001). Tumor-tumor jinak dari glandula parotis yang teretak di bagian medial n.facialis dapat menonjol ke dalam oropharynx, dan mendorong tonsil ke medial. (Zwaveling, 2006)

BAB II

KELENJAR PAROTIS

Anatomi kelenjar parotis

Kelenjar parotis adalah kelenjar liur yang berpasangan, berjumlah 2. Kelenjar parotis

merupakan kelenjar liur yang terbesar. Masing-masing beratnya rata-rata 25 gram dan

bentuknya irregular, berlobus, berwarna antara hijau dan kuning (yellowish) terletak

dibawah meatus akustik eksternus diantara mandibula dan otot sternokleidomastoideus.

Kelenjar parotis bentuknya bervariasi, jika dilihat dari lateral 50% berbentuk segitiga, 30%

bagian atas dan bawahnya membulat. Biasanya kelenjar parotis berbentuk seperti piramida

terbalik dengan permukaan-permukaannya sebagai berikut: permukaan superior yang kecil,

superficial, anteromedial, dan posteromedial. Bentuk konkav pada permukaan superior

berhubungan dengan bagian tulang rawan dari meatus akustik eksternus dan bagian

posterior dari sendi temporomandibular. Disini saraf auriculotemporal mempersarafi

kelenjar parotis. Permukaan superfisialnya ditutup oleh kulit dan fascia superficial yang

mengandung cabang fasial dari saraf aurikuler, nodus limfatikus parotis superficial, dan batas

bawah dari platisma. agian anterior kelenjar berbatasan dengan tepi posterior ramus

mandibula dan sedikit melapisi tepi posterior muskulus masseter. Bagian posterior kelenjar

dikelilingi oleh telinga, prosesus mastoid, dan tepi anterior muskulus

stemokleidomastoideus. Bagian dalam yang merupakan lobus medial meluas ke rongga

parafaring, dibatasi oleh prosesus stiloideus dan ligamentum stilomandibular, muskulus

digastrikus, serta selubung karotis. Di bagian anterior lobus ini terletak bersebelahan dengan

bagian medial ptetygoideus. Bagian lateral hanya ditutupi oleh kulit dan jaringan lemak

subkutaneus. Jaringan ikat dan jaringan lemak dari fasia leher dalam membungkus kelenjar

ini. Kelenjar parotis berhubungan erat dengan struktur penting di sekitarnya yaitu vena

jugularis interna beserta cabangnya, arteri karotis eksterna beserta cabangnya, kelenjar

limfa, cabang auriculotemporalis dari nervus trigerninus dan nervus fasialis Pendarahan

kelenjar parotis berasal dari arteri karotis eksterna dan cabang-cabang di dekat kelenjar

parotis. Darah vena mengalir ke vena jugularis eksterna melalui vena yang keluar dari

kelenjar parotis.Nodul kelenjar lime ditemukan pada kulit yang berada di atas kelenjar

parotis (kelenjar preaurikuler) dan pada bagian dari kelenjar parotis itu sendiri. Ada 10

kelenjar limfatik yang terdapat pada kelenjar parotis, sebagian besar ditemukan pada bagian

superficial dari kelenjar diatas bidang yang berhubungan dengan saraf fasialis. Kelenjar limfe

yang berasal dari kelenjar parotis mengalirkan isinya ke nodus limfatikus servikal atas.

Persarafan kelenjar parotis oleh saraf preganglionic yang berjalan pada cabang petrosus dari

saraf glossopharyngeus dan bersinaps pada ganglion otik. Serabut postganglionic mencapai

kelenjar melalui saraf auriculotemporal.Kelenjar parotis memiliki saluran untuk

mengeluarkan sekresinya yang dinamakan Stensen’s duct yang akan bermuara di mulut

dekat gigi molar 2; lokasi biasanya ditandai oleh papilla kecil.

Kelenjar Submandibular Terletak di tengah trigonum mandibular, terbagi menjadi dua bagian,

profunda dan superficial. Bagian superficial lebih besar, bagian profunda timbul dari sisi

internal bagian superficial, melalui celah antara otot mylohioid dan hioglosus sampai ke

bagian bawah lidah, berhubungan dengan ujung posterior kelenjar sublingual. Duktus

kelenjar submandibular muncul dari bagian internal kelenjar, bermuara di papilla di bawah

lidah. Arteri maksilaris eksternal melalui venter posterior otot digastrik dan fasies profunda

kelenjar submandibular menuju ke superior, mengitari margo inferior korpus mandibular, di

margo anterior otot maseter mencapai daerha muka. Nervus linguialis dari lateral menuju

medial melintasi bagian inferior duktus kelenjar submandibular memasuki lidah. Nervus

sublingualis melintasi fasies profunda venter posterior otot digastrik, bagian superficial otot

hioglosus, ke arah anterosuperior masuk lidah. Cabang mandibular nervus fasialis sejak

muncul dari trunkus servikofasialis, di inferior kelenjar parotis, fasies profunda otot platisma

melintasi vena fasialis posterior, di sekitar 1 cm dari angulus mandibular menuju anterior,

melintasi vena fasialis anterior dan arteri maksilaris eksternal dan menyebar di bibir bawah.1

Kelenjar Sublingual berbentuk pipih panjang, terbentuk dari banyak kelenjar kecil, terletak di

area sublingual, ujung posteriornya berhubungan dengan perpanjangan kelenjar

submandibular. Duktus sublingual ada dua jenis, besar dan kecil. Kebanyakan adalah duktus

kecil, bermuara di mukosa bawah lidah, duktus besar mengikuti sisi medial badan kelenjar

mengikuti duktus submandibular, keduanya kebanyakan bersatu bermuara di papilla di

bawah lidah.

Fisiologi kelenjar parotis

Setiap hari diproduksi 1 sampai 2 liter air liur dan hampir semuanya ditelan dan

direabsorbsi. Proses sekresi dibawah kendali saraf otonom. Makanan dalam mulut merangsang

serabut saraf yang berakhir pada nucleus pada traktus solitaries dan pada akhirnya merangsang

nukleus saliva pada otak tengah. Pengeluaran air liur juga dirangsang oleh penglihatan,

penciuman melalui impuls dari kerja korteks pada nukleus saliva batang otak. Aktivitas simpatis

yang terus menerus menghambat produksi air lir seperti pada kecemasan yang menyebabkan

mulut kering. Obat-obatan yang menghambat aktivitas parasimpatis juga menghambat

produksi air liur seperti obat antidepresan, tranquillizers, dan obat analgesic opiate dapat

menyebabkan mulut kering (Xerostomia). Air liur terdiri atas air dan mucin, membentuk seperti

lapisan gel pada mukosa oral dan membasahi makanan (lubrikasi). Lubrikasi penting untuk mengunyah

dan pembentukan bolus makanan sehingga memudahkan untuk ditelan. Air liur juga mengandung

amylase, yang berperan dalam pencernaan karbohidrat. Air lir mengandung enzim antibakteri seperti

lysozyme dan immunoglobulin yang membantu mencegah infeksi serius dan mengantur flora bakteri

yang menetap di mulut. Saluran air liur relative impermeabel terhadap air dan mensekresi kalium,

bikarbonat,kalsium, magnesium, ion fosfat dan air. Jadi produk akhir dari kelenjar air liur adalah

hipotonik, cairan yang bersifat basa yang kaya akan kalsium dan fosfat. Komposisi ini penting untuk

mencegah demineralisasi enamel gigi

BAB III

TUMOR PAROTIS

Definisi tumor parotis

Tumor adalah jaringan baru (neoplasma) yang timbul dalam tubuh akibat pengaruh berbagai factor

penyebab tumor yang menyebabkan jaringan setempat pada tingkat gen kehilangan kendali normal atas

pertumbuhannya. Tumor adalah penyakit pada gen, basis biologisnya adalah kelainan genetik. Faktor

penyebab tumor menimbulkan mutasi gen pada sel tubuh hingga timbul kelainan genetik, menifestasi

gen menjadi kacau, timbul kelainan pada morfologi, metabolism dan fungsi sel tumor yang berbeda dari

sel normal,Tumor jinak rongga mulut yang timbul dari kelenjer saliva minor atau mayor biasanya

timbul pada kelenjer parotis submaksila dan sublingual. Sel-sel pada tumor inti masih memiliki

fungsi yang sama dengan asalnya. (Arif mansoer, 2001),Tumor-tumor jinak dari glandula

parotis yang teretak di bagian medial n.facialis dapat menonjol ke dalam oropharynx, dan

mendorong tonsil ke medial. (Zwaveling, 2006),Tumor didefinisikan sebagai pertumbuhan baru

suatu jaringan dengan multiplikasi sel-sel yang tidak terkontrol dan progresif, disebut juga

neoplasma. Kelenjar Parotis adalah kelenjar air liur terbesar yang terletak di depan telinga.

(kamus kedokteran Dorland edisi 29, 2005)

Epidemiologi

Risiko terjadinya neoplasma parotis berhubungan dengan ekspos radiasi sebelumnya. Akan tetapi ada faktor faktor lain yang mempengaruhi terjadinya karsinoma kelenjar liur seperti pekerjaan, nutrisi, dan genetik. Kemungkinan terkena pada laki-laki sama dengan pada perempuan. Kelenjar liur major yang paling sering terkena ialah glandula parotis yaitu 70-80%, sedangkan kelenjar liur minor yang paling sering terkena terletak pada palatum. Kurang lebih 20-25% dari tumor parotis, 35-40% dari tumor submandibula, 50% pari tumor palatum, dan 95-100% dari tumor glandula sublingual adalah ganas. Insiden tumor kelenjar liur meningkat sesuai dengan umur, kurang dari 2% mengenai penderita usia < 16 tahun.Pleomorphic adenoma lebih sering diderita pasien usia rata rata 40 tahun, perempuan lebih banyak daripada laki-laki.dengan perbandingan 2:1. Adenoma pleomorfik paling sering terjadi di antar dekade ke-3 sampai ke-6. Warthin tumor lebih sering diderita oleh laki-laki, 10% terjadi bilateral, sering pada kutub bawah parotis.

Etiologi1. Idiopatik Idiopatik adalah jenis yang paling sering dijumpai. Siklus ulserasi yang sangat nyeri dan penyembuhan spontan dapat terjadi beberapa kali disdalam setahun. Infeksi virus, defisiensi nutrisi, dan stress emosional, adalah factor etiologik yang umum. 2. GenetikResiko kanker / tumor yang paling besar diketahui ketika ada kerabat utama dari pasien dengan kanker / tumor diturunkan dominan autososom. Onkogen merupakan segmen dna yang menyebabkan sel meningkatkan atau menurunkan produk produk penting yang berkaitan dengan pertumbuhan dan difesiensi sel .akibatnya sel memperlihatkan pertumbuhan dan penyebaran yang tidak terkendali semua sifat sieat kanker fragmen fragmen genetic ini dapat merupakan bagian dari virus virus tumor.3. Bahan-bahan kimiaobat-obatan hormonal Kaitan hormon hormon dengan perkembangan kanker tertentu telah terbukti. Hormon bukanlah karsinogen, tetapi dapat mempengaruhi karsigogesis Hormon dapat mengendalikan atau menambah pertumbuhan tumor.4. Faktor imunologis Kegagalan mekanisme imun dapat mampredisposisikan seseorang untuk mendapat kan kanker tertentu.Sel sel yang mempengaruhi perubahan { bermutasi} berbeda secara antigenis dari sel sel yang normal dan harus dikenal oleh system imun tubuh yang kemudian memusnahannya.Dua puncak insiden yang tinggi untuk tumbuh nya tumor pada masa kanak kanak dan lanjut usia, yaitu dua periode ketika system imun sedang lemah. (Sr. Mari Baradero.2008.hal10)

Patofisiologi

Kelainan peradangan Peradangan biasanya muncul sebagai pembesaran kelenjer difus atau nyeri tekan. Infeksi bakterial adalah akibat obstruksi duktus dan infeksi retograd oleh bakteri mulut. Parotitis bacterial akut dapat dijumpai pada penderita pascaoperasi yang sudah tua yang mengalami dehidrasi dan biasanya disebabkan oleh staphylococcus aureus.

Tumor-tumor Dari semua tumor kelenjer saliva, 70% adalah tumor benigna, dan dari tumor benigna 70% adalah adenoma plemorfik. Adenoma plemorfik adalah proliferasi baik sel epitel dan mioepitel duktus sebagaimana juga disertai penigkatan komponen stroma. Tumor-tumor ini dapat tumbuh membesar tanpa menyebabkan gejala nervus vasialis. Adenoma plemorfik biasanya muncul sebagai masa tunggal yang tak nyeri pada permukaan lobus parotis. Degenerasi maligna adenoma plemorfik terjadi pada 2% sampai 10%.

Tumor-tumor jinak dari glandula parotis yang terletak di bagian medial n.facialis, dapat menonjol ke dalam oropharynx, dan mendorong tonsil ke medial. Tumor-tumor jinak bebatas tegas dan tampak bersimpai baik dengan konsistensi padat atau kistik.

Tumor parotis juga dapat disebabkan oleh infeksi telinga yang berulang dan juga dapat menyebabkan ganguan pendengaran.Tumor parotis juga dapat disebabkan oleh peradangan tonsil yang berulang.

Tanda dan gejala1. Adanya benjolan yang mudah digerakkan2. Pertumbuhan amat lambat 3. Tidak memberikan keluhan4. Paralisis fasial unilateral

(Shirley E. Otto, 2003)

KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI

Klasifikasi Histopatologi WHO/ AJCCTumor jinak :- plemorphic adenoma ( mixed benign tumor)

- monomorphic adenoma

- papillary cystadenoma lymphomatosum (Warthin’s tumor)

Tumor ganas :- mucoepidermoid carcinoma

- acinic cell carcinoma

- adenoid cystic carcinoma

- adenocarcinoma

- epidermoid carcinoma

- small cell carcinoma

- lymphoma

- Malignant mixed tumor

- Carcinoma ex pleomorphic adenoma (carcinosarcoma)

Klasifikasi Menurut Grade (WHO/ (American Joint Committee) AJCC?)Low grade malignancies : acinic cell tumor

mucoepidermoid carcinoma (grade I atau II)

High grade malignancies :mucoepidermoid carcinoma (grade III)

adenocarcinoma;porly differentiated carcinoma; anaplastic carcinoma

squamous cell carcinoma

malignant mixed tumor

adenoid cystic carcinoma

tumor ganas yang tersering ialah mucoepidermoid dan adenocarcinoma, disusul dengan adenoid cystic carcinoma

KLASIFIKASI STADIUM KLINISUnion Internationale Contre le Cancer (UICC) tahun 1997 dan American Joint Commitee (AJCC) tahun 2002, membagi stadium dari tumor ganas kelenjar parotis berdasarkan ukuran tumor (T), pembesaran kelenjar getah bening regional (N), dan ada atau tidaknya metastasis (M).

TNM Keterangan ST T N M

Tx Tumor primer tak dapat ditentukan I T1

T2

N0

N0

M0

M0

T0 Tidak ada tumor primer

T1 Tumor < 2cm, tidak ada ekstensi ekstraparenkim

II T3 N0 M0

T2 Tumor >2cm-4cm, tidak ada ekstensi ektraparenkim

III T1

T2

N1

N1

M0

M0

T3 Tumor >4cm-6cm, atau ada ekstensi ekstraprenkim tanpa terlibat n.VII

IV T4

T3

T4

N0

N1

N1

M0

M0

M0

T4 Tumor >6cm, atau ada invasi ke n.VII/dasar tengkorak

Tiap T

N2

N3

M0

M0

Tiap T

Tiap T

Tiap N

M1

Nx Metastase k.g.b tak dapat ditentukan

N0 Tidak ada metastase k.g.b

N1 Metastase k.g.b tunggal <3cm, ipsilateral

N2 Metastase k.g.b tunggal/multipel >3cm-6cm, ipsilateral/bilateral/kontralateral

N2a Metastase k.g.b tunggal >3cm-6cm, ipsilateral

N2b Metastase k.g.b multipel > 6cm, ipsilateral

N2c Metastase k.g.b > 6cm, bilateral/kontralateral

N3 Metastase k.g.b >6cm

Mx Metastse jauh tak dapat ditentukan

M0 Tidak ada metastase jauh

M1 Metastase jauh

Keterangan :T = Tumor primer(ukuran tumor, adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe,radikalitas operasi)

N = Nodus regional (ukuran k.g.b, jumlah k.g.b yang ditemukan,level k.g.b yang positip,jumlah k.g.b yang positip,invasi tumor keluar kapsul k.g.b,adanya metastase ekstranodal)

M = Metastase jauh

Tumor Jinak Kelenjar Liur

Pada Anak-Anak

Tumor kelenjar jinak yang paling sering pada anak-anak adalah hemangioma kelenjar parotis.

Kulit terletak di bawah massa mempunyai perubahan warna kebiru-biruan, dan kemungkinan

terdapat fluktuasi dalam ukuran dari massa bila anak menangis. Tumor ini akan menunjukkan

peningkatan ukuran yang sedikit demi sedikit selama empat sampai enam bulan pertama

kehidupan, tetapi mulai tampak resolusinya pada usia dua tahun. Yang mirip dengan

hemangioma adalah limfangioma, yang juga timbul pada daerah kelenjar parotis. Adenoma

pleomorfik merupakan tumor ketiga terbanyak yang ditemui, dan paling sering tumor padat,

ditemukan pada anak-anak. Tumor jinak lain termasuk neurofibroma dan lipoma. Tumor

kelenjar liur pada anak-anak paling sering mengenai kelenjar parotis, sedang daerah

submandibula dan kelenjar liur minor jarang terjadi.

Pada Dewasa

Adenoma Pleomorfik

Tumor campur jinak ini menyebabkan 75 % kelenjar parotis, baik jinak maupun ganas pada dewasa. Kelainan ini paling sering pada daerah parotis, dimana tampak sebagai pembengkakan tanpa nyeri yang bertahan untuk waktu lama di daerah depan telinga atau daerah kaudal kelenjar parotis. Tumor ini tidak menimbulkan rasa nyeri atau kelemahan saraf fasialis. Pada daerah parotis, meskipun diklasifikasikan sebagai tumor jinak, dalam ukurannya tumor dapat bertambah besar dan menjadi destruktif setempat. Reseksi bedah total merupakan satu-satunya terapi. Perawatan sebaiknya dilakukan untuk mencegah cedera pada saraf fasialis dan saraf dilindungi walaupun jika letaknya sudah berdekatan dengan tumor.

Tumor dapat berkembang pertama kali pada lobus profunda dan meluas ke daerah retromandibula. Pada keadaan ini saraf fasialis dilindugi secara hati-hati dan di retraksi dengan lembut sehingga tumor dapat diangkat dari lokasinya yang dalam ke ruang parafaringeal. Kadang-kadang adenoma pleomorfik lobus profunda tampak di dalam mulut. Hal ini dapat kita sadari dengan adanya deviasi palatum mole dan arkus tonsilaris ke garis tengah oleh massa lateral dari daerah tonsil. Reseksi sebaiknya dilakukan melalui leher daripada melalui dalam mulut. Ketika mengangkat tumor parotis, seluruh lobus superficial, atau bagian kelenjar lateral dari saraf fasialis, diangkat sekaligus untuk keperluan biopsy, dipotong dengan mempertahankan saraf fasialis. Pemeriksaan patologis dari pemotongan beku tidak dapat memberikan asal tumor yang sebenarnya dan operasi radikal mungkin dibutuhkan jika hasil

pemotongan permanen sudah diperoleh. “Pelepasan” adenoma pleomorfik pada lobus superficial kelenjar parotis tidak dianjurkan karena kemungkinan kekambuhan yang tinggi.

Secara histologi, adenoma pleomorfik berasal dari bagian distal saluran liur, termasuk saluran intercalated dan asini. Campuran dari epitel, mioepitel dan bagian stroma diwakilkan dengan namanya: tumor campur jinak. Dari ketiga jenis diatas dapat lebih mendominasi dibandingkan jenis lain namun ketiga jenis tersebut harus ada untuk mengkonfirmasi diagnosis.

Pada saat operasi massa tumor tampak berkapsul, tetapi pemeriksaan patologis menunjukkan perluasan keluar kapsul. Jika seluruh tumor dengan massa kelenjar parotis yang normal mengelilingi tumor direseksi, insidens kekabuhannya kurang dari 8 persen. Seadandainya adenoma pleomorfik kambuh, terdapat kemungkinan cedera yang besar pada paling sedikit satu dari bagian saraf fasialis ketika tumor direseksi ulang.

Meskipun tumor ini dianggap jinak, terdapat kasus kekambuhan yang berkali-kali dengan pertumbuhan yang berlebihan di mana tumor meluas dan mengenai daerah kanalis eksterna dan dapat meluas ke rongga mulut dan ruang parafaringeal. Tumor yang kambuh dapat mengalami degenerasi maligna, tetapi insidens ini kurang dari 6 persen. Terapi iradiasi terhadap tumor yang kambuh berulang kali dan tidak dapat direseksi diberikan pengobatan paliatif.

Diagnosis banding untuk adenoma pleomorfik adalah neoplasma maligna: karsinoma kistik adenoid, adenokarsinoma polimorfik derajat rendah, neoplasma adnexa dalam, dan neoplasma mesenkimal. Komplikasi yang jarang dari adenoma pleomorfik adalah perubahan ke arah ganas yaitu karsinoma ex-pelomorfik adenoma (carcinoma ex-pleomorphic adenoma) atau nama lainnya tumor campur jinak yang bermetastasis (benign metastazing mixed tumors).Prognosis adenoma pleomorfik adalah sempurna, dengan angka kesembuhan mencapai 96 %.

Limfomatosum Adenokistoma Papilar (Tumor Warthin)

Tumor jinak kelenjar liur lain yang relative sering. Tumor ini paling sering terjadi pada

pria usia 50-60 tahun dan ada hubunganya dengan faktor resiko merokok. Tumor ini juga

merupakan tumor yang paling sering terjadi bilateral. Tumor ini dikenali berdasarkan

histologinya dengan adanya struktur papil yang tersusun dari lapisan ganda sel granular

eusinofil atau onkosit, perubahan kistik, dan infiltrasi limfostik yang matang.

Tumor ini berasal dari epitel duktus ektopik. CT-Scan dapat menunjukkan suatu massa

dengan batas jelas pada bagian postero-inferior dari lobus superficial parotis. Jika pemeriksaan

radiosialografi dilakukan maka dapat dilihat peningkatan aktivitas yang berhubungan dengan

adanya onkosit dan peningkatan isi dari mitokondrianya. Diagnosis ditegakkan berdasarkan

pemeriksaan histology. Terapi terdiri dari reseksi bedah dengan melindungi saraf fasialis. Tumor

ini berkapsul dan tidak mungkin kambuh.

Tumor jinak kelenjar liur lain yaitu

1. Adenoma oksifil (sel asidofilik)

2. Adenoma sel serosa

3. Onkositoma

Terapi serupa pada adenoma pleomorfik.Ruang parafaringeus merupakan daerah asal primer untuk tumor jinak. Paling sering adalah tumor kelenjar liur yang timbul dari lobus profunda kelenjar parotis dan meluas ke dalam ruang parafaringeal. Tumor yang berasal neurogenik seperti schwanoma mungkin berasal pada daerah ini dari saraf vagus atau jaras simpatetik servikalis. Tumor ini nampak sebagai massa lunak yang menekan dinding faring lateral ke arah medial. Tumor ini sebaiknya dilakukan pendekatan melalui leher daripada dalam mulut karena adanya pembuluh darah yang besar dan saraf kranialis yang penting pada ruang ini. Arteriogram pendahuluan tidak hanya menunjukkan efek tumor pada lokasi dari arteri karotis interna tapi juga berguna dalam mendeteksi tumor kemodektoma atau tumor neurogenik dalam ruangan ini.

Tumor yang paling sering pada ruang parafaringeal adalah adenoma pleomorfik. Kedua yang tersering adalah karsinoma adenokistik maligna. Kelompok terbesar dari tumor-tumor lain adalah yang berasal dari neurogenik, seperti schwanoma dan neuroma. Beberapa tumor dari ruangan parafaringeal sebaiknya ditangani, melalui pendekatan trans-servikal eksternal. Tindakan ini akan memberikan control yang lebih baik terhadap pembuluh darah utama pada daerah ini. Juga mencegah metastasis tumor, yang dapat terjadi pada pendekatan melalui transoral. Karena edema pasca operasi yang luas dapat terjadi, sering dibutuhkan trakeostomi.

Tabel 3.1 Perbedaan Massa-Massa Pada Kelenjar Liur

Jinak Kemungkinan Keganasan Ganas

Meningkat1.Parotis

2.Usia Muda

3.Wanita

4.Fungsi saraf fasialis utuh

5.Kistik

6.Durasinya lama (>2 tahun)

7.Asimptomatik

8.Tidak adenopati

1. Submandibula

2. Paresis

3. Keras

4. tumbuh cepat

5. Rasa tidak enak

1. Kelenjar liur minor

2. Lebih tua

3. Pria

4. Paralisis

5. Keras seperti batu

6. Onset cepat (<>

7. Nyeri

8. Adenopati servikal

Tumor Ganas Pada Kelenjar Liur

Tumor Ganas Kelenjar Liur pada Anak

Karsinoma mukoepidermoid

Tumor ganas parotis pada anak jarang. Tumor paling sering pada anak adalah karsinoma mukoepidermoid, biasanya derajatnya rendah. Tumor ini merupakan jenis terbanyak dari keganasan kelenjar liur yang diakibatkan oleh radiasi. Insidens kejadian paling tinggi didapat pada usia antara dekade 30-40. Hampir 75% pasien mempunyai gejala pembengkakan yang asimtomatis, 13 % dengan rasa sakit, dan sebagian kecil lainnya dengan paralisis nervus fasialis. Tumor ini berasal dari sel epithelial interlobar dan intralobar duktus saliva. Tumor ini tidak berkapsul, dan metastasis kelenjar limfe ditemukan sebanyak 30-40 %. Penentuan derajat keganasan berdasarkan patologi klinik terdiri atas derajat rendah,menengah, dan tinggi.

Tumor derajat rendah menyerupai adenoma pleomorfik (berbentuk oval,batas tegas, dan adanya cairan mukoid). Tumor derajat menengah dan derajat tinggi ditandai dengan adanya proses infiltratif. Pasien-pasien usia muda biasanya berderajat rendah.

Pada keadaan tertentu,bahkan setelah dilakukan reseksi adekuat, jika terdapat bukti penyakit metastasis, terapi radiasi pasca-operasi disarankan. Perlu dipertimbangkan secara hati-hati untuk memberikan radiasi pada anak untuk mendapatkan gambaran komplikasi potensial yang akan datang. Pada keadaan tertentu seperti jika timbul invasive pada saraf atau pembuluh darah, atau timbulnya penyakit metastasis perlu dilakukan radiasi.

Adenokarsinoma

Merupakan keganasan parotis kedua paling sering pada anak-anak. Tumor ini terdapat pada 4 % dari seluruh tumor parotis dan 20 % dari tumor saliva minor. Sebagian besar pasien tanapa gejala (80%), 40 % dari tumor ditemukan terfiksasi pada jaringan diatas atau dibawahnya, 30 % pasien berkembang metastasis ke nodus servikal, 20 % menderita paralisis nervus fasialis, dan 15 % merasa sakit pada wajahnya. Tumor ini berasal dari tubulus terminal dan intercalated atau strained sel duktus. Jenis jenis yang lain adalah jenis keganasan yang tidak berdiferensiasi yang secara keseluruhan mempunyai angka harapan hidup yang buruk. Kanker sel asini dan karsinoma adenokistik pada awalnya hampir mempunyai perjalanan penyakit yang jinak, dengan harapan hidup yang lama, hanya menunjukkan kekambuhan terakhir pada daerah yang pertama kali timbul atau distal dari daerah tersebut atau metastasis paru. Terapi tetap reseksi adekuat,total, regional.

Tumor Ganas Kelenjar Liur pada Dewasa

Dengan bertambahnya usia, kemungkinan bahwa massa dalam kelenjar liur menjadi ganas bertambah besar, pada umumnya yang sering terjadi pada orang dengan usia 40 tahun adalah 25 % tumor parotis, 50 % tumor submandibula, dan satu setengah sampai dua pertiga dari seluruh tumor kelenjar liur minor adalah ganas.

Berdasarkan derajat keganasannya, tumor kelenjar liur dapat dibagi menjadi derajat tinggi, sedang, dan rendah.

Tumor ganas derajat tinggi

Yang termasuk derajat tinggi yaitu:

1. Karsinoma mukoepidermoid

2. Karsinoma sel skuamosa

3. Adenokarsinoma yang tidak berdiferensiasi

4. Karsinoma adenokistik (silindroma)

Karsinoma adenokistik (silindroma) merupakan tumor kelenjar liur spesifik yang termasuk tumor dengan potensial ganas derajat tinggi. Tumor ini di dapat pada 3 % dari seluruh tumor parotis, 15 % tumor submandibular, dan 30 % tumor kelenjar liur minor. Sebagian dari pasien merasa asimptomatik, walaupun sebagian besar tumor terfiksasi pada struktur di atas atau di bawahnya. Keterlibatan tulang terdapat pada 1,5 kasus, 25 % terdapat rasa sakit di wajah, 20 % terdapat keterlibatan nervus fasialis, dan metastasis limfatik terjadi sebanyak 15 %. Tumor ini ditandai dengan penyebaran perineural awal. Asal tumor ini dipikirkan dari sel mioepitel. Terdapat 3 pola pertumbuhan yaitu: cribriform, solid, dan tubular. Tumor ini berbeda dari tumor-tumor sebelumnya karena mempunyai perjalanan penyakit yang panjang ditandai oleh kekambuhan lokal yang sering, dan kekambuhan dapat terjadi setelah 15 tahun. Penderita dengan karsinoma adenokistik mempunyai angka harapan hidup tinggi hingga lima tahun, angka harapan hidup yang secara keseluruhan sepuluh tahun ditemukan kurang dari 20 persen.

Terapi tumor ganas derajat tinggi meliputi reseksi bedah radikal tumor primer, jika perlu struktur vital yang berdekatan seperti mandibula, maksila, dan bahkan tulang temporalis. Agar eksisi yang sempurna pada tumor-tumor ganas ini, bagian saraf fasialis yang berdekatan dengan tumor harus dieksisi. Pencangkokan saraf untuk mengembalikan kontinuitas saraf dapat dipertimbangkan manfaatnya karena dapat mengembalikan fungsi saraf fasialis tersebut. Jika telah menunjukkan paralisis saraf fasialis, maka prognosisnya buruk.

Tabel Tumor-Tumor Ganas Kelenjar Liur Pada Orang Dewasa

1. Karsinoma mukoepidermoid

Derajat rendah

Derajat tinggi

2. Karsinoma adenokistik

3. Kanker sel asini

4. Adenokarsinoma

Menghasilkan mucus

Tidak berdiferensiasi

5. Karsinoma yang timbul pada adenoma pleomorfik

6. Karsinoma sel clear

7. Karsinoma sel skuamosa

Tumor ganas derajat sedang dan rendah

Yang termasuk jenis tumor derajat ini adalah karsinoma mukoepidermoid dan karsinoma sel asini. Jika tumor-tumor ini terjadi pada daerah kelenjar parotis,dilakukan parotidektomi total dan saraf fasialis dilindingi jika perlindingan ini tidak membahayakan reseksi total dari keganasan. Invasi langsung pada saraf akan menghalangi perlindungan bagian saraf tersebut. Potongan beku harus dilakukan untuk menyingkirkan adanya invasi saraf, dan invasi ini selalu terjadi pada bagian kranial. Jika memungkinkan dilakukan cangkok saraf pada waktu reseksi bedah.Pembedahan leher radikal bukan merupakan bagian rutin dari reseksi awal untuk keganasan parotis tetapi dibutuhkan jika teraba adanya metastasis servikal atau jika terdapat kekambuhan tumor ganas pada daerah parotis. Pembedahan leher radikal digabung dengan reseksi parotis radikal yang luas. Jika pada waktu operasi ditemukan bahwa salah satunya berhubungan dengan tumor ganas parotis, prosedur yang lebih disukai adalah parotidektomi total denga pengangkatan sekitarnya, jaringan lunak yang berdekatan. Saraf fasialis dilindungi jika tidak membahayakan reseksi tumor. Cangkok saraf fasialis dilakukan jika mungkin, khususnya jika jaras saraf harus direseksi. Jika mungkin, bagian dari mata dilindungi, karena ini akan menyebabkan sejumlah masalah yang besar pasca-operasi. Nodus digastrikus bagian atas dan nodus-nodus di daerah kelenjar parotis diangkat pada waktu prosedur operasi awal. Jika

nodus-nodus ini menunjukkan keganasa, dianjurkan pembedahan leher radikal komplit atau pengobatan radiasi pasca-operasi. Karsinoma mukoepidermoid derajat tinggi dan karsinoma sel skuamosa merupakan tumor yang kemungkinan besar dapat menimbulkan metastasis servikal. Terdapat insiden sebesar 40 % adanya metastasis untuk karsinoma sel skuamosa dan 16 % untuk karsinoma mukoepidermoid derajat tinggi. Karsinoma adenokistik, adenokarsinoma, dan karsinoma asini dapat bermetastasis langsung ke leher tetapi kemungkinan besar menyebar oleh karena perluasan langsung. Tumor ini juga kemungkinan besar menimbulkan metastasis secara hematogen ke paru-paru. Dilakukan reseksi untuk tumor-tumor parotis ini dan nodus subdigastrikus. Jika pada saat itu ditemukan terdapat metastasis, dapat dilakukan pembedahan leher total. Paralisis saraf fasialis merupakan tanda prognosis buruk, hal ini juga merupakan indikasi dari kemungkinan terbesar adanya metastasis servikal dan merupakan indikasi untuk dilakukan pembedahan leher radikal.Untuk terapi pasca-operasi dianjurkan terapi radiasi untuk kebanyakan tumor parotis ganas. Terapi radiasi tambahan dapat menurunkan angka kekambuhan total. Terapi radiasi bukan merupakan terapi pengganti untuk reseksi bedah yang adekuat dan tidak menurunkan angka kekambuhan jika batas tumor positif. Prognosis untuk dewasa dengan tumor parotis ganas tergantung dari stadium dan ukuran tumor pada saat ditemukan, ada atau tidaknya paralisis saraf fasialis, dan menunjukkan metastasis servikal. Patologi spesifik dari tumor penting dalam memastikan harapan hidup dan prosedur operasi yang luas diperlukan. Keluhan awal dari nyeri dalam beberapa penelitian menunukkan tanda prognosis yang buruk.

Perluasan lokal yang berarti dijelaskan sebagai tumor yang melibatkan kulit, jaringan lunak, tulang, atau saraf lingual atasu fasialis

Karsinoma sel asini

Terjadi pada sekitar 3 % dari tumor parotis. Tumor ini menyerang lebih banyak wanita dibanding pria. Puncak insidens antara usia dekade 5 dan 6. Terdapat metastasis ke nodus servikal pada 15% kasus. Tanda patologik khas adalah adanya amiloid. Asal mula sel ini dipikirkan dari komponen serosa asinar dan sel duktus intercalated.

Karsinoma sel skuamosa

Umumnya terjadi pada pria usia tua dan ditandai dengan pertumbuhan cepat. Insiden metastasis ke nodus limfatikus sebanyak 47 %. Tumor ini biasanya terdapat pada kelenjar parotis. Tumor ini dipikirkan berasal dari sel duktus ekskretorius.

Karsinoma duktus saliva

Tumor ini jarang, menyerupai kanker duktus mammae. Duktus Stensen lebih sering terkena dibandingkan dengan duktus Wharton. Tumor ini memiliki kecenderungan untuk terjadi berulang pada tempat yang sama (35%) dan dapat berkembang ke metastasis jauh (62%), dengan hanya 23 % pasien yang dapat hidup selama 3 tahun. 22,24

Karsinoma mioepitel

Tumor ini jarang. Tumor ini unik karena terdapat diferensiasi mioepitel dengan struktur immunohisto-kimia dan struktur ultra yang unik. Diobati dengan radiasi pasca operasi dan kemoterapi jika diindikasikan.

Onkositoma maligna

Serupa dengan variasi benigna kecuali ditandai dengan adanya metastasis jauh, metastasis ke nodus servikal, dan pembuluh darah, saraf, atau invasi ke limfatik.

Lesi limfoepitel maligna

Tumor ini jarang, ditandai dengan adanya area jinak dan ganas pada satu tumor. Bagian maligna mewakili kanker anaplastik yang berasal dari duktal. Metastasis ke nodus limfatikus telah berulang kali ditemukan.

Limfoma maligna

Limfoma maligna primer dari kelenjar saliva jarang, pada umumnya di dapat pada lelaki usia tua. Hal ini juga diamati pada sekitar 5-10% pasien dengan tumor Warthin kelenjar parotis. Terapi optimal adalah biopsy dengan terapi radiasi pada daerah itu. Prognosis lebih baik untuk limfoma kelenjar saliva daripada limfoma nodus dengan penampilan histology yang mirip.

Metastasis ke Kelenjar Parotis dari tempat lain

Kelenjar parotis dapat menjadi tempat metastasis dari keganasan yang berasal dari kulit, ginjal, paru, payudara, prostat, dan saluran pencernaan.

PROSEDUR DIAGNOSTIKPemeriksaan Klinis

Anamnesa

Anamnesa dengan cara menanyakan kepada penderita atau keluarganya tentang :

a.) Keluhan

1. Pada umumnya hanya berupa benjolan soliter, tidak nyeri, di pre/infra/retro aurikula (tumor parotis), atau di submandibula (tumor sumandibula), atau intraoral (tumor kelenjar liur minor)

2. Rasa nyeri sedang sampai hebat (pada keganasan parotis atau submandibula)

3. Paralisis n. fasialis, 2-3% (pada keganasan parotis)4. Disfagia, sakit tenggorok, gangguan pendengaran (lobus profundus

parotis terlibat)5. Paralisis n.glosofaringeus, vagus, asesorius, hipoglosus, pleksus

simpatikus (pada karsinoma parotis lanjut)6. Pembesaran kelenjar getah bening leher (metastase)

b.) Perjalanan penyakit ( progresivitas penyakit)c.) Faktor etiologi dan resiko (radioterapi kepala leher, ekspos radiasi)d.) Pengobatan yang telah diberikan serta bagaimana hasil pengobatannya e.) Berapa lama kelambatan

Pemeriksaan fisik

a.) Status general

Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki, tentukan :

1. penampilan (Karnofski / WHO)2. keadaan umum adakah anemia, ikterus, periksa T,N,R,t, kepala, toraks,

abdomen, ekstremitas,vertebra, pelvis3. apakah ada tanda dan gejala ke arah metastase jauh (paru, tulang tengkorak,

dll)

b.) Satus lokal

1. Inspeksi (termasuk inraoral, adakah pedesakan tonsil/uvula)2. Palpasi (termasuk palpasi bimanual, untuk menilai konsistensi,

permukaan, mobilitas terhadap jaringan sekitar)3. Pemeriksaan fungsi n.VII,VIII,IX,X,XI,XII

c.) Status regional

Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher ipsilateral dan kontralaeral. Bila ada pembesaran tentukan lokasinya, jumlahnya, ukuran terbesar, dan mobilitasnya.

Pemeriksaan Radiologis (Atas Indikasi)

X foto polosX foto madibula AP/Eisler, dikerjakan bila tumor melekat tulang Sialografi,dibuat

bila ada diagnosa banding kista parotis / submandibula

X foto toraks , untuk mencari metastase jauh

ImagingCT scan/ MRI, pada tumor yang mobilitas terbatas, untuk mengetahui luas

ekstensi tumor lokoregional. CT scan perlu dibuat pada tumor parotis lobus profundus untuk mengetahui perluasan ke orofaring Sidikan Tc seluruh tubuh, pada tumor ganas untuk deteksi metastase jauh.

C. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin, seperti: darah, urine, SGOT/SPT, alkali fosfatase, BUN/kreatinin, globulin, albumin, serum elektrolit, faal hemostasis, untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi

D. Pemeriksaan Patologi

FNABelum merupakan pemeriksaan baku.Pemeriksaan ini harus ditunjang oleh ahli sitopatologi handal yang khusus menekuni pemeriksaan kelenjar liur.

Biopsi insisional

Dikerjakan pada tumor ganas yang inoperabel.

Biopsi eksisional 1. pada tumor parotis yang operabel dilakukan parotidektomi superfisial2. pada tumor submandibula yang operabel dilakukan eksisi submandibula3. pada tumor sublingual dan kelenjar liur minor yang operabel dilakukan eksisi

luas ( minimal 1 cm dari batas tumor)Pemeriksaan potong beku

Dikerjakan terhadap spesimen operasi pada biopsi eksisional (ad.3)

Pemeriksaan spesimen operasiYang harus diperiksa lihat tentang Laporan Patologi Standard

MACAM DIAGNOSIS YANG DITEGAKKAN (diajukan ke rapat PLENO)

1. Diagnosis utamaa. Diagnosis klinis dari kelainan kelenjar liurb. Untuk keganasan, sebutkan stadiumnya

2. Diagnosis komplikasi3. Diagnosis sekunder (co-morbiditas)

PROSEDUR TERAPI

Terapi pilihan utama untuk tumor kelenjar liur ialah pembedahan. Radioterapi sebagai terapi ajuvan pasca bedah diberikan hanya atas indikasi, atau diberikan pada karsinoma kelenjar liur yang inoperabel. Kemoterapi hanya diberikan sebagai ajuvan, meskipun masih dalam penelitian, dan hasilnya masih belum memuaskan.

Tumor Primer

Tumor operabel

Terapi utama ( pembedahan)

(1) Tumor parotisa. parotidektomi superfisial, dilakukan pada: tumor jinak parotis lobus

superfisialisb. parotidektomi total, dilakukan pada: -tumor ganas parotis yang belum

ada ekstensi ekstraparenkim dan n.VII

-tumor jinak parotis yang mengenai lobus profundusparotidektomi total diperluas, dilakukan pada: -tumor ganas parotis yang sudah ada ekstensi ekstraparenkim atau n.VIIdeseksi leher radikal (RND), dikerjakan pada: -ada metastase k.g.b.leher yang masih operabel

(2) Tumor glandula submandibula

eksisi glandula submandibula periksa potong beku

- bila hasil potong beku jinak operasi selesai- bila hasil potong beku ganas deseksi submandibula periksa potong beku

o bila metastase k.g.b (-) operasi selesaio bila metastase k.g.b (+) RND

(2) Tumor glandula sublingual atau kelenjar liur minorEksisi luas ( 1 cm dari tepi tumor ).Untuk tumor yang letaknya dekat sekali dengan tulang (misalnya palatum durum, ginggiva, eksisi luas disertai reseksi tulang dibawahnya)

Terapi tambahan

Radioterapi pasca bedah diberikan pada tumor ganas kelenjar liur dengan kriteria

1. high grade malignancy2. masih ada residu makroskopis atau mikroskopis3. tumor menempel pada syaraf ( n.fasialis, n.lingualis, n.hipoglosus, n.

asesorius )4. setiap T3,T45. karsinoma residif6. karsinoma parotis lobus profundus

Radioterapi sebaiknya dimulai 4-6 minggu setelah pembedahan untuk memberikan penyembuhan luka operasi yang adekwat, terutama bila telah dikerjakan alih tandur syaraf.

- radioterapi lokal diberikan pada lapangan operasi meliputi bekas insisi sebanyak 50 Gy dalam 5 minggu.

- Radioterapi regional/leher ipsilateral diberikan pada T3,T4, atau high grade malignancy

Tumor inoperabel

Terapi utama

Radioterapi : 65 – 70 Gy dalam 7-8 minggu

Terapi tambahan

Kemoterapi :

Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma, malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma)

-adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1

-5 fluorourasil 500mg/m2 iv pada hari 1 diulang tiap 3minggu

-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2

Untuk jenis karsinoma sel skwamous (squamous cell carcinoma, mucoepidermoid carcinoma)-methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1 dan 7

-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 diulang tiap 3minggu

Metastase Kelenjar Getah Bening (N)

Terapi utama

A. Operabel : deseksi leher radikal (RND)

B. Inoperabel : radioterapi 40 Gy/+kemoterapi preoperatif, kemudian dievaluasi

- menjadi operabel RND

- tetap inoperabel radioterapi dilanjutkan sampai 70Gy

Terapi tambahanRadioterapi leher ipsilateral 40 Gy

4. Metastase Jauh (M)

Terapi paliatif : kemoterapi

Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma, malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma)

-adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1

-5 fluorourasil 500mg/m2 iv pada hari 1 diulang tiap 3

-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 minggu

Untuk jenis karsinoma sel skwamous (squamous cell carcinoma, mucoepidermoid carcinoma)

-methotrexate 50mg/m2 iv pd hari ke 1 dan 7 diulang tiap

-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 3 minggu

Bagan Penanganan Tumor Parotis Operabel dengan (N) Secara Klinis Negatif

Tumor parotis (N negatif)

Parotidektomi superfisial

Potong beku

Jinak Ganas

Stop Parotidektomi total +sampling k.g.b subdigastrikus

Potong beku

Meta k.g.b (-) Meta k.g.b (+)

Stop RND

Bagan Penanganan Tumor Submandibula Operabel Dengan (N) Secara Klinis Negatif

Tumor submandibula (N negatif)

Eksisi gld.submandibula

Potong beku

Jinak Ganas

Stop Diseksi submandibula

Potong beku

Meta k.g.b (-) Meta k.g.b (+)

Stop RND

Bagan Penanganan Tumor Sublingualis / Kelenjar Liur Minor

Tumor sublingual/ kel.liur minor (N negatif)

Eksisi luas

Potong beku

Jinak Ganas

Stop Radikalitas

Radikal Tidak radikal

Stop Re-eksisi

(N) POSITIP

operabel inoperabel

T di operasi T di radioterapi preoperatif

radioterapi

Diseksi leher radikal (RND) radioterapi operabel inoperabel

Dengan/tanpa radioterapi

Lokoregional*)

T dioperasi T diradioterapi

sisa (+) sisa (-)

N positif bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi 1

v.jugularis interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak waktu

3-4 minggu.

*) Indikasi radioterapi ajuvan pada leher setelah RND :

1. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah

2. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm

3. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler

4. High grade malignancy

Sitostatika + paliatif (bila perlu): operasi (trakeotomi,gastrostomi) radioterapi, medikamentosa

Bagan Penanganan Tumor Kelenjar Liur Yang Residif

Diseksi leher radikal RND + radioterapi lokoregional

Radioterapi lokoregional + sitostatika

Radioterapi lokoregional

T (-) T (+)

ND parsial/

RND modifikasi

sitostatika

M POSITIP

Tumor residef

UMOR RESIDIF

Terapi sebelumnya: operatif Terapi sebelumnya: radioterapi

Residif lokal/regional/jauh (metastase) penanganannya dirujuk ke penanganan T/N/M seperti skema yang bersangkutan

VI. PROSEDUR FOLLOW UP

Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut:

1) Dalam 3 tahun pertama : setiap 3 bulan

2) Dalam 3-5 tahun : setiap 6 bulan

3) Setelah 5 tahun : setiap tahun sekali untuk seumur hidup

Pada follow up tahunan, penderita diperiksa secara lengkap, fisik, X-foto toraks, USG hepar, dan bone scan untuk menentukan apakah penderita betul bebas dari kanker atau tidak.

Pada follow up ditentukan:

1) Lama hidup dalam tahun dan bulan

2) Lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan

3) Keluhan penderita

4) Status umum dan penampilan

5) Status penyakit : (1) Bebas kanker

(2) Residif

operabel inoperab operabel inoperab

Operasi+ radioterapi

radioterapioperasi

sitostatika

(3) Metastase

(4) Timbul kanker atau penyakit baru

6) Komplikasi terapi

7) Tindakan atau terapi yang diberikan

Kompikasi sesudah parotidektomi

Sindroma Freyn Gustatory sweating saat parotidektomi terdapat pada 50 % pasien. Terjadi re-inervasi silang pada system persarafan otonom kelenjar parotis yang terjadi setelah dilakukan parotidektomi. Serat parasimpatis, yang dirangsang oleh bau dan rasa dari makanan sekarang menginervasi kelenjar keringat dan pembuluh darah melalui asetilkolin, lalu mengakibatkan keringatan dan kemerahan pada kulit di atas area tersebut.

Paralisis/Paresis nervus fasialis Kejadian paralisis/paresis nervus paresis setelah operasi tumor

saliva jinak biasanya kecil (<5%).>22.24

Terapi tambahan

Karena banyaknya sub tipe histology dari keganasan parotis, pernyataan umum yang berkaitan

dengan kegunaan terapi tambahan tidak dapat dibuat. Jika dapat di bedah, pembedahan adalah

modalitas utama dalam pengobatan untuk sebagian besar tumor ganas kelenjar parotis.

Indikasi umum untuk terapi radiasi pasca operasi yaitu:

1. Diameter terbesar tumor > 4 cm

2. Tumor derajat tinggi

3. Invasi tumor ke struktur lokal, limfatik, saraf, dan pembuluh darah

4. Tumor berada sangat dekat dengan saraf

5. Tumor berasal dari dalam atau luar lobus dalam

6.Tumor muncul kembali setelah dilakukan reseksi ulang

7. Batas yang positif dari pemeriksaan akhir patologi

8. Keterlibatan nodus limfatikus regional

Tidak ada kemoterapi yang telah terbukti efektif sebagai modalitas terapi tunggal. Untuk beberapa sub tipe histology, beberapa ahli menyarankan kombinasi antara kemoterapi dan radiasi. Saat ini, penggunaan immunoterapi sedang dalam tahap percobaan.

Prognosis

Sesudah terapi adekuat pada tumor benigna terjadi residif lokal kurang dari 1% kasus. Namun,

jika tumor benigna tidak diangkat secara luas, sering timbul residif lokal. Hal ini terutama dapat

terjadi jika hanya dikerjakan enukleasi sederhana. Pada operasi ulang terdapat kemungkinan

yang lebih besar kerusakan saraf penting seperti nervus fasialis dan dalam beberapa kasus

residif demikian adalah maligna.Prognosis pada tumor maligna sangat tergantung pada

histology, perluasan lokal dan besarnya tumor dan jumlah metastasis kelenjar leher. Jika

sebelum penanganan tumor maligna telah ada kehilangan fungsi saraf, maka prognosisnya

lebih buruk. Ketahanan hidup 5 tahun kira-kira 5%, namun hal ini masih tetap tergantung

kepada histologinya.

BAB IV

KESIMPULAN

Kelenjar parotis adalah kelenjar liur yang berpasangan, berjumlah 2. Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur yang terbesar. Tumor pada kelenjar liur relatif jarang terjadi, persentasenya kurang dari 3% dari seluruh keganasan pada kepala dan leher. Keganasan pada tumor kelenajar liur berkaitan dengan paparan radiasi, faktor genetik, dan karsinoma pada dada. Sebagian besar tumor pada kelenjar liur terjadi pada kelenjar parotis, dimana 75% - 85% dari seluruh tumor berasal dari parotis dan 80% dari tumor ini adalah adenoma pleomorphic jinak (benign pleomorphic adenomas). Tumor kelenjar liur baik itu jinak atau ganas akan muncul sebagai suatu massa berbentuk soliter, berkembang diantara sel-sel pada kelenjar yang terkena. Pertumbuhan yang cepat dari massa dan rasa sakit pada lesi itu berkaitan dengan perubahan ke arah keganasan, tetapi bukan sebagai alat diagnostik. Keterlibatan saraf fasialis (N.VII) umumnya sebagai indikator dari keganasan,walaupun gejala ini hanya nampak pada 3% dari seluruh tumor parotis dan prognosisnya buruk.Tumor parotis dapat dibagi menjadi 2 yaitu jinak dan ganas. Tumor kelenjar jinak yang paling sering pada anak-anak adalah hemangioma kelenjar parotis. Pada dewasa tumor jinak nya adalah adenoma Pleomorfik dan Limfomatosum Adenokistoma Papilar (Tumor Warthin). Tumor jinak kelenjar liur lain yaitu Adenoma oksifil (sel asidofilik), Adenoma sel serosa, dan Onkositoma. Tumor Ganas Pada Kelenjar Liur dapat terjadi pada anak dan dewasa. Tumor ganas kelenjar liur paling sering pada anak adalah karsinoma mukoepidermoid, biasanya derajatnya rendah. Pada dewasa dapat berupa Karsinoma mukoepidermoid,Karsinoma sel skuamosa, Adenokarsinoma yang tidak berdiferensiasi, Karsinoma adenokistik (silindroma).Untuk terapi dilakukan reseksi tergantung dari stadiumnya. Terapi tambahan berupa radiasi pasca operasi atau kemoterapi dapat diberikan dengan mempertimbangkan resiko-resiko yang harus dihadapi nantinya. Untuk prognosis sesudah terapi adekuat pada tumor benigna terjadi residif lokal kurang dari 1% kasus. Namun, jika tumor benigna tidak diangkat secara luas, sering timbul residif lokal.

DAFTAR PUSTAKA

1 Adams LG, Boies RL, Paparella MM. Dalam: Buku Ajar Penyakit THT , Ed.6. Jakarta : EGC, 1997: 305-319

2 Gregory Masters, Bruce Brockstein. Dalam :Head and Neck Cancer. USA: Kluwer Academic Publishers,2003: 158-161

3 Beers MH, Porter RS. Dalam: Merck Manual of Diagnosis and Theraphy, Ver.10.2.3. USA: Merck Research Laboratories,2007

4 Susan, Standring. Dalam: Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. USA: Elsevier, 2005: 515-518

5 Grays Anatomy:The Anatomical Basis of Clinical Practice. USA: Elsevier, 2005: 515-518

6 Bate’s Guide To Physical Examination, hal. 115

7 Satish Keshav. Dalam: The Gastrointestinal System At A Glance. Australia: Blackwell Science Ltd, 2004: 14-15

8 Leegard T, Lindeman H. Salivary gland tumours. Dalam: Clinical picture and treatment. Acta Otolaryngologica, 1970; 263: 155–9

9 Belsy JL, Tachikawa K, Chihak RW, Yamamato T. Salivary gland tumours in atomic bomb survivors. Hiroshima–Nagasaki. 1957–1970. Journal of the American Medical Association, 1972; 2/9: 804–68.

10 Berg JW, Hutter RVP, Foote FWJ. The unique association between salivary gland cancer and breast cancer. Journal of the American Medical Association, 1968; 204: 771–7