tugas askep hall

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E DENGAN GANGGUAN

PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENGLIHATAN

DI RUANGAN FLAMBOYAN

RSJ PROF. HB. SA’ANIN

PADANG

Oleh

EMIRA APRIYENI

1521312010

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

KEKHUSUSAN KEPERAWATAN JIWA

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNAND 2015

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Hidup sehat dan memperoleh derajat kesehatan yang optimal itu

merupakan hak setiap orang di Republik ini, termasuk masalah kesehatan

jiwa. Dalam UU No 23 Tahun 1992 tentang kesehatan, pasal (4) disebutkan

setiap orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh derajat kesehatan

yang optimal. Kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa dan sosial

yang memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan

ekonomis. Jadi, betapa indahnya kondisi hidup sehat itu.

Menurut Sudiyanto (2007) ciri utama kesehatan jiwa seseorang, adalah

ada keserasian antara pikiran, perasaan, perilaku, dapat mandiri, bertanggung

jawab, bersikap matang, serta dapat merasakan kebahagiaan dalam sebagian

besar kehidupannya. Kalau salah satu dari ciri utama itu terganggu, berarti

kesehatan jiwa seorang individu bisa dikatakan terganggu. Apabila fungsi

kejiwaan seseorang terganggu, maka ia dapat mempengaruhi bermacam-

macam fungsi seperti pada ingatan,orientasi, psikomotor, proses berpikir,

persepsi, intelegensi pada kepribadian dan lain-lain. Oleh sebab itu, menurut

WHO, jika 10 persen dari populasi mengalami masalah kesehatan jiwa maka

harus mendapat perhatian karena termasuk rawan kesehatan jiwa. Sejalan

dengan paradigma sehat yang dicanangkan Departemen Kesehatan yang lebih

menekankan upaya proaktif, melakukan pencegahan daripada menunggu di 2

rumah sakit – kini orientasi upaya kesehatan jiwa lebih pada pencegahan

(preventive) dan pengenalan (promotive). Upaya itu melibatkan banyak

profesi, selain psikiater, dokter juga perawat, psikolog, sosiolog, antropolog,

guru, ulama, jurnalis dan lain-lainnya.

Salah satu kesehatan jiwa yang sering terjadi dan menimbulkan kendala

yang cukup misalnya halusinasi. Halusinasi merupakan tanggapan indera

terhadap rangsangan yang datang dari luar, dimana rangsangan tersebut dapat

berupa rangsangan penglihatan, penciuman, pendengaran, pengecapan, dan

perabaan. Interpretasi terhadap rangsangan yang datang dari luar itu dapat 3

mengalami gangguan sehingga terjadilah salah tafsir (missing terpretation).

Salah tafsir tersebut terjadi antara lain karena adanya efek yang luar biasa,

seperti marah, takut, tercengang (excited) sedih dan nafsu yang memuncak

sehingga terjadi gangguan atau perubahan persepsi (Wahono, 2004).

Halusinasi adalah perubahan sensori persepsi pendengaran atau penglihatan

adalah sesuatu dimana keadaan seseorang mengalami dalam jumlah dan pola

dari stimulus yang mendekat (yang diprakarsai secara internal dan eksternal)

disertai dengan suatu pengurangan, berlebih-lebihan, destresi, atau kelainan

berespon terhadap stimulus.

Bila halusinasi ini terjadi tanpa diatasi, maka akan dapat menimbulkan

dampak yang buruk pada diri pasien sendiri maupun orang lain di sekitarnya.

Oleh karena itu kami mencoba untuk melakukan Asuhan Keperawatan Pada

Ny.E Dengan Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Penglihatan agar

mengalami perubahan yang di harapkan

B. TUJUAN PENULISAN

a) Tujuan khusus

Tujuan utama dari penulisan makalah ini yaitu untuk memenuhi tugas

individu mata kuliah Keperawatan jiwa dalam melakukan asuhan

keprawatan pada Ny. E dengan gangguan persepsi sensori : halusinasi

penglihatan

b) Tujuan umum

- Menerapkan teori dan lebih menekankan dalam mempraktekan

proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa

keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi

- Dapat melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan

halusinasi penglihatan

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. MASALAH UTAMA

Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi.

B. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Definisi

Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera

tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem

penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh / baik

(Stuart & Sundenn, 1998). Halusinasi adalah persepsi tanpa adanya

rangsangan apapun pada panca indera seorang pasien yang terjadi dalam

keadaan sadar/terbangun. (Maramis, hal 119). Halusinasi yaitu gangguan

persepsi (proses penyerapan) pada panca indera tanpa adanya rangsangan

dari luar pada pasien dalam keadaan sadar.

Menurut Maramis (1998) halusinasi adalah gangguan persepsi

dimana klien mempersepsikan sesuatu sebenarnya yang tidak terjadi.

Perubahan persepsi sensorik adalah suatu keadaan individu yang

mengalami perubahan dalam jumlah dan pola dari stimulus yang

mendekat disertai dengan pengurangan berlebih-lebihan, distorsi atau

kelainan respon perubahan yang sering ditemukan pada klien gangguan

orientasi realitas adalah halusinasi dan dipersonalisasi (Stuart and sunden,

1998)

2. Rentang Respon Halusinasi

Rentang Adaptif Rentang

MalAdaptif

- Pikiran logis - Distorsi pikiran - Gangguan pikiran/delusi

- Persepsi akurat - Ilusi - Halusinasi

- Emosi konsisten - Reaksi emosi berlebihan - Sulit berespon emosi

dengan pengalaman

- Perilaku sesuai -Perilaku aneh/tidak biasa -Perilaku disorganisasi

- Berhubungan sosial - Menarik diri - Isolasi sosial

3. Macam-Macam Halusinasi

Ada beberapa jenis halusinasi, Stuart dan Larara 1908 membagi halusinasi

menjadi 7 jenis yaitu :

1. Halusinasi Pendengaran

Karakteristinya meliputi mendengar suara-suara atau kebisingan,

paling sering suara orang. Suara berbentuk kebisingan yang kurang

jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien bahkan

sampai ke percakapan lengkap antara 2 orang atau lebih tentang orang

yang mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar dimana klien

mendengar perkataan bahwa klien disuruh melakukan sesuatu yang

kadang-kadang dapat membahayakan.

2. Halusinasi Penglihatan

Karakteristiknya meliputi stimulus visual dalam bentuk kuatan cahaya,

gambar geometrik, gambar kartoon, bayangan yang rumit atau

kompleks, bayangan bisa menyenangkan atau menakutkan seperti

melihat monster.

3. Halusinasi Penghidu

Karakteristiknya meliputi membaui bau tertentu seperti bau darah,

kemenyan atau faeces yang umumnya tidak menyenangkan.

4. Halusinasi Pengcapan

Merasa mengecap, seperti rasa darah, urine, dan faeces

5. Halusinasi Derabaan

Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan berupa stimulus yang jelas,

rasa tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang.

6. Halusinasi Cenesthehe

Dimana klien merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah vena atau

arteri, pencernaan makanan atau pembentukan urine.

7. Halusinasi Kinestetic

Merasakan pergerakan sementara, berdiri tanpa bergerak

4. Etiologi

Stuart and Sunden (1998 : 305) mengemukakan faktor predisposisi dari

timbulnya halusinasi, antara lain:

a. Faktor Biologis

1) Abnormalitas otak seperti : lesi pada areo frontal, temporal dan

limbic dapat menyebabkan respon neurobiologist

2) Beberapa bahan kimia juga dikaitkan dapat menyebabkan

respon neurbiologis misalnya: dopamine neurotransmiter yang

berlebihan, ketidakseimbangan antara dopamine neurotransmiter

lain dan masalah-masalah pada sistem receptor dopamine.

b. Faktor sosial Budaya

Stres yang menumpuk, kemiskinan, peperangan, dan kerusuhan, dapat

menunjang terjadinya respon neurobiologis yang maladaftive.

c. Faktor Psikologis

Penolakan dan kekerasan yang dialami klien dalam keluarga dapat

menyebabkan timbulnya respon neurobiologis yang maladaftive

Stuart and sunden (1998: 310) juga mengemukakan faktor pencetus

(presipitasi) terjadinya halusinasi antara lain:

a. Faktor biologis

Gangguan dalam putaran balik otak yang memutar proses informasi

dan abnormaltas pada mekanisme pintu masuk dalam otak

mengakibatkan ketidakmampuan menghadapi rangsangan. Stres

biologis ini dapat menyebabkan respon neurobiologis yang

maladaftive.

b. Faktor Stres dan Lingkungan

Perubahan-perubahan yang terjadi pada lingkungan merupakan

stressor lingkungan yang dapat menimbulkan gangguan perilaku.

Klien berusaha menyesuaikan diri terhadap stressor lingkungan yang

terjadi.

c. Faktor Pemicu Gejala

1) Kesehatan

Gizi yang buruk, kurang tidur, kurang tidur, keletihan, ansietas

sedang sampai berat, dan gangguan proses informasi.

2) Lingkungan

Tekanan dalam penampilan (kehilangan kemandiri dalam

melakukan aktivitas sehari-hari), rasa bermusuhan dan lingkungan

yang selalu mengkritik, masalah perumahan, gangguan dalam

hubungan interpersonal, kesepian (kurang dukungan sosial),

tekanan pekerjaan, keterampilan sosial, yang kurang, dan

kemiskinan.

3) Sikap/ perilaku

Konsep diri yang rendah, keputusasaan (kurang percaya diri),

kehilangan motivasi untuk melakukan aktivitas, perilaku amuk

dan agresif.

5. Tahapan Halusinasi

Halusinasi berkembang menjadi 4 fase (Habes, dkk, 1902):

1. Fase pertama (conforting)

Pada fase ini klien mengalami kecemasan, stres, perasaan yang

terpisah, kesepian klien mungkin melamun atau memfokuskan pikiran

pada hal yang menyenangkan untuk menglilangkan kecemasan dan

stres. Cara ini menolong untuk sementara.

2. Fase kedua (condeming)

Pencemasan meningkat dan berhubungan dengan pengalaman

internal dan eksternal. Klien berada pada tingkat “ Listening” pada

halusinasi. Pemikian internal menjadi menonjol. Gambaran suara dan

sensasi halusinasi dapat berupa bisikan yang tidak jelas. Klien takut

apabila orang lain mendengar dan klien tidak mampu mengontrolnya.

Klien membuat jarak antara dirinya dan halusinasi dengan

memproyeksikan seolah-olah halusinasi datang dari orang lain atau

tempat lain.

3. Fase Ketiga

Halusinasi menonjol, menguasai dan mengontrol klien menjadi

terbiasa dan tidak berdaya pada halusinasinya. Halusinasi memberi

kesenangan dan rasa aman yang sementara.

4. Fase Keempat (conquerting)

Klien merasa terpaku dan tidak berdaya melepaskan diri dari

kontrol halusinasinya. Halusinasi yang sebelumnya menyenangkan

berubah menjadi mengancam, memerintah dan memarahi klien tidak

dapat berhubungan dengan orang lain karena terlalu sibuk dengan

halusinasinya. Klien mungkin berada dalam dunia yang menakutkan

dalam waktu yang singkat, beberapa jam atau selamanya. Proses ini

menjadi kronik jika tidak dilakukan intervensi.

C. POHON MASALAH

D. MASALAH KEPERAWATAN

1. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Data Subyektif :

Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.

Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan …… etiologi

Perubahan sesuai persepsi halusinasi …… masalah utama

Isolasi Sosial menarik diri …………….etiologi

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

Klien suka membentak dan menyerang orang yang

mengusiknyajikasedang kesal atau marah.

Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.

Data Objektif :

Mata merah, wajah agak merah.

Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit,

memukul diri sendiri/orang lain.

Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.

Merusak dan melempar barang-barang.

2. Gangguan sensori persepsi: halusinasi (Masalah Utama)

Data Subjektif

Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan

dengan stimulus nyata

Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata

Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus

Klien merasa makan sesuatu

Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya

Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar

Klien ingin memukul/melempar barang-barang

Data Objektif

Klien berbicar dan tertawa sendiri

Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu

Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu

Disorientasi

3. Isolasi sosial : menarik diri

Data Subyektif

Sukar didapat jika klien menolak komunikasi, kadang hanya

dijawab dengan singkat ”tidak”, ”ya”.

Data Obyektif

Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul, menyendiri/menghindari orang

lain, berdiam diri di kamar, komunikasi kurang atau tidak ada

(banyak diam), kontak mata kurang, menolak berhubungan dengan

orang lain, perawatan diri kurang, posisi tidur seperti janin

(menekur)

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perilaku kekerasan

2. Halusinasi penglihatan

3. Harga diri rendah

1. STRATEGI PELAKSANAAN

Diagnosa

KeperawatanPasien Keluarga

Gangguan sensori

persepsi:

halusinasi

SP I

1. Mengidentifikasi jenis

halusinasi pasien

2. Mengidentifikasi isi

halusinasi pasien

3. Mengidentifikasi waktu

halusinasi pasien

4. Mengidentifikasi

frekuensi halusinasi

pasien

5. Mengidentifikasi situasi

yang menimbulkan

halusinasi

6. Mengidentifikasi respon

s pasien terhadap

halusinasi

7. Melatih pasien cara

kontrol halusinasi dengan

menghardik

SP I

1. Mendiskusikan masalah

yang dirasakan keluarga

dalam merawat pasien

2. Menjelaskan pengertian,

tanda dan gejala

halusinasi, dan jenis

halusinasi yang dialami

pasien beserta proses

terjadinya

3. Menjelaskan cara-cara

merawat pasien

halusinasi

8. Membimbing pasien

memasukkan dalam

jadwal kegiatan harian.

SP II

1. Memvalidasi masalah

dan latihan sebelumnya.


kontrol halusinasi

dengan berbincang

dengan orang lain


memasukkan dalam


SP II

1. Melatih keluarga

mempraktekkan cara

merawat pasien dengan

halusinasi

2. Melatih keluarga

melakukan cara merawat

langsung kepada pasien

halusinasi

SP III




kontrol halusinasi

dengan kegiatan (yang

biasa dilakukan pasien).


memasukkan dalam


SP III

1. Membantu keluarga

membuat jadual aktivitas

di rumah termasuk

minum obat (discharge

planning)

2. Menjelaskan follow

uppasien setelah pulang

SP IV



2. Menjelaskan cara kontrol

halusinasi dengan teratur

minum obat (prinsip 5

benar minum obat).


memasukkan dalam


G. TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan Keperawatan untuk Pasien

Tujuan tindakan untuk pasien meliputi:

a. Pasien mengenali halusinasi yang dialaminya

b. Pasien dapat mengontrol halusinasinya

c. Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal

Tindakan Keperawatan

a. Membantu pasien mengenali halusinasi.

Untuk membantu pasien mengenali halusinasi Saudara dapat melakukannya

dengan cara berdiskusi dengan pasien tentang isi halusinasi (apa yang

didengar/dilihat), waktu terjadi halusinasi, frekuensi terjadinya halusinasi,

situasi yang menyebabkan halusinasi muncul dan respon pasien saat

halusinasi muncul.

b. Melatih pasien mengontrol halusinasi. Untuk membantu pasien agar mampu

mengontrol halusinasi Saudara dapat melatih pasien empat cara yang sudah

terbukti dapat mengendalikan halusinasi. Keempat cara tersebut meliputi:

1) Menghardik halusinasi

Menghardik halusinasi adalah upaya mengendalikan diri terhadap

halusinasi dengan cara menolak halusinasi yang muncul. Pasien dilatih

untuk mengatakan tidak terhadap halusinasi yang muncul atau tidak

mempedulikan halusinasinya.Kalau ini dapat dilakukan, pasien akan

mampu mengendalikan diri dan tidak mengikuti halusinasi yang muncul.

Mungkin halusinasi tetap ada namun dengan kemampuan ini pasien

tidak akan larut untuk menuruti apa yang ada dalam halusinasinya.

Tahapan tindakan meliputi:

Menjelaskan cara menghardik halusinasi

Memperagakan cara menghardik

Meminta pasien memperagakan ulang

Memantau penerapan cara ini, menguatkan perilaku pasien

2) Bercakap-cakap dengan orang lain

Untuk mengontrol halusinasi dapat juga dengan bercakap-cakap dengan

orang lain. Ketika pasien bercakap-cakap dengan orang lain maka terjadi

distraksi; fokus perhatian pasien akan beralih dari halusinasi ke

percakapan yang dilakukan dengan orang lain tersebut. Sehingga salah

satu cara yang efektif untuk mengontrol halusinasi adalah dengan

bercakap-cakap dengan orang lain.

3) Melakukan aktivitas yang terjadwal

Untuk mengurangi risiko halusinasi muncul lagi adalah dengan

menyibukkan diri dengan aktivitas yang teratur. Dengan beraktivitas

secara terjadwal, pasien tidak akan mengalami banyak waktu luang

sendiri yang seringkali mencetuskan halusinasi. Untuk itu pasien yang

mengalami halusinasi bisa dibantu untuk mengatasi halusinasinya

dengan cara beraktivitas secara teratur dari bangun pagi sampai tidur

malam, tujuh hari dalam seminggu.

Tahapan intervensinya sebagai berikut:

Menjelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk mengatasi

halusinasi.

Mendiskusikan aktivitas yang biasa dilakukan oleh pasien

Melatih pasien melakukan aktivitas

Menyusun jadwal aktivitas sehari-hari sesuai dengan aktivitas yang

telah

dilatih. Upayakan pasien mempunyai aktivitas dari bangun pagi

sampai tidur malam, 7 hari dalam seminggu.

Memantau pelaksanaan jadwal kegiatan; memberikan penguatan

terhadap perilaku pasien yang positif.

4) Menggunakan obat secara teratur

Untuk mampu mengontrol halusinasi pasien juga harus dilatih untuk

menggunakan obat secara teratur sesuai dengan program. Pasien

gangguan jiwa yang dirawat di rumah seringkali mengalami putus obat

sehingga akibatnya pasien mengalami kekambuhan. Bila kekambuhan

terjadi maka untuk mencapai kondisi seperti semula akan lebih sulit.

Untuk itu pasien perlu dilatih menggunakan obat sesuai program dan

berkelanjutan.

Berikut ini tindakan keperawatan agar pasien patuh menggunakan obat:

Jelaskan guna obat

Jelaskan akibat bila putus obat

Jelaskan cara mendapatkan obat/berobat

Jelaskan cara menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (benar

obat, benar pasien, benar cara, benar waktu, benar dosis)

2. Tindakan Keperawatan untuk Keluarga

Tujuan:

1. Keluarga dapat terlibat dalam perawatan pasien baik di di rumah sakit

maupun di rumah

2. Keluarga dapat menjadi sistem pendukung yang efektif untuk pasien.

Tindakan Keperawatan

Keluarga merupakan faktor penting yang menentukan keberhasilan

asuhan keperawatan pada pasien dengan halusinasi. Dukungan keluarga

selama pasien di rawat di rumah sakit sangat dibutuhkan sehingga pasien

termotivasi untuk sembuh. Demikian juga saat pasien tidak lagi dirawat di

rumah sakit (dirawat di rumah).Keluarga yang mendukung pasien secara

konsisten akan membuat pasien mampu mempertahankan program

pengobatan secara optimal. Namun demikian jika keluarga tidak mampu

merawat pasien, pasien akan kambuh bahkan untuk memulihkannya lagi akan

sangat sulit. Untuk itu perawat harus memberikan pendidikan kesehatan

kepada keluarga agar keluarga mampu menjadi pendukung yang efektif bagi

pasien dengan halusinasi baik saat di rumah sakit maupun di rumah.

Tindakan keperawatan yang dapat diberikan untuk keluarga pasien halusinasi

adalah:

a. Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien

b. Berikan pendidikan kesehatan tentang pengertian halusinasi, jenis

halusinasi yang dialami pasien, tanda dan gejala halusinasi, proses

terjadinya halusinasi, dan cara merawat pasien halusinasi.

c. Berikan kesempatan kepada keluarga untuk memperagakan cara

merawat pasien dengan halusinasi langsung di hadapan pasien

d. Beri pendidikan kesehatan kepada keluarga perawatan lanjutan pasien

BAB IIITINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI: HALUSINASI PENGLIHATAN

A. PENGKAJIAN

Ruangan Rawat : Flamboyan Tanggal Rawat : 25 Agustus 2015

I. IDENTITAS

1. Identitas klien

Inisial : Ny.E Tanggal pengkajian: 25 Agustus 2015

Umur : 37 Th RM No : 020920

Pendidikan : S1 Agama : Islam

Pekerjaan : Tidak Bekerja Status marital : menikah

Alamat : Padang Barat

2. Identitas penanggung jawab

Inisial : Tn.A Hubungan dgn klien :

Umur : Pekerjaan :

Status marital : menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Alamat : Padang Barat

II. ALASAN MASUK

3 bulan yang lalu, klien sering marah-marah tanpa sebab sampai merusak

alat-alat rumah tangga. Sering ketawa dan bicara sendiri. Klien merasa

melihat bayangan orang berbaju putih memakai sorban dan mengatakan

itu adalah jin islam. Klien post operasi caesar ± 2 minggu yang lalu

III. FAKTOR PREDISPOSISI

Klien sakit sejak 10 tahun yang lalu, dan hanya berobat herbal dan rawat

jalan ke psikiater

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Tanda – tanda vital

Tekanan darah : -

Nadi : 87 x/menit

Suhu : 36,5 ºC

Pernafasan : 22 x/menit

B. Ukuran

Tinggi badan : -

Berat badan : -

C. Kondisi Fisik :

Klien mengatakan kadang masih terasa nyeri ada bekas operasinya.

V. PSIKOSOSIAL

A. Genogram

Keterangan :

: sudah meninggal : perempuan

: laki-laki : klien

: tinggal serumah

Klien tinggal dengan suaminya dan anak yang baru dilahirkannya lebih

kurang 2 minggu yang lalu. Klien mempunyai riwayat keluarga yang

memiliki gangguan jiwa yaitu anak dari adik bapaknya.

B. Konsep Diri

1. Citra Tubuh

Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya

2. Identitas Diri

Klien mengatakan bahwa ia seorang perempuan yang telah

menikah dan mempunyai 2 orang anak

3. Peran

Klien mengatakan bahwa ia seorang istri dan ibu dari anak-

anaknya. Klien mengatakan merasa belum mampu jadi ibu yang

baik untuk anaknya karena belum bisa merawat mereka karena

harus di rawat di RSJ.

4. Ideal diri

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa cepat pulang

untuk mengurus anaknya. Klien ingin menjadi orang yang berarti

dan berguna bagi keluarganya terutama bagi anaknya yang masih

bayi

5. Harga diri

Klien mengatakan belum bisa menjadi orang yang berarti dalam

keluarga dan masih menyusahkan suaminya, dan masih belum

mampu untuk merawat anaknya yang masih bayi

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

C. Hubungan Sosial

1. Orang yang dekat dengan klien adalah ibu dan suaminya. Klien lebih

senang menyimpan semua masalah pada diri sendiri dan tidak pernah

bercerita pada orang lain.

2. Peran serta kelompok / masyarakat : sebelum klien sakit sering

mengikuti kegiatan di masyarakat sekitar, apalagi saat kuliah dahulu

3. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain: selama klien rawat

jalan / berobat jalan temannya berkurang karena klien malu

berkomunikasi.

D. Spiritual

Klien mengatakan sholat dalam 5x sehari, jika selesai sholat klien

berdoa agar cepat sembuh.

VI. STATUS MENTAL

1) Penampilan :

Penampilan klien tampak rapi dan sesuai , klien menggunakan baju

yang disediakan di rumah sakit

2) Pembicaraan :

Klien berbicara lambat tetapi dapat tercapai dan dapat dipahami.

3) Aktivitas Motorik :

Klien tampak lesu dan memijat kakinya, karena klien mengatakan

kakinya sering pegal

4) Alam perasaan :

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang, klien sedih belum

bisa merawat anak-anaknya

5) Afek :

Klien berafek labil, emosi kadang berubah dengan cepat

6) Interaksi selama wawancara:

Selama interaksi klien kooperatif, klien bisa menjawab setiap

pertanyaan dari perawat dan mau melakukan apa yang di instruksikan.

Klien tampak menunduk saat membicarakan mengenai keluarganya.

7) Persepsi:

Klien mengatakan melihat orang memakai baju putih dan sorban, klien

mengatakan munculnya di siang hari dan tidah menentu harinya, durasi

sekitar setengah jam, dan yang dilakukan klien adalah ketakutan dan

menghindar dari bayangan tersebut. Klien tampak melihat pada satu

sisi

8) Pola Fikir :

Flight of idea, klien saat di wawancara banyak meloncat dari satu

topik ke topik lainnya dan masih ada hubungan yang tidak logis

9) Tingkat kesadaran :

Klien disorientasi waktu, klien tidak bisa mengingat waktu dan tanggal

dengan tepat.

10) Memori:

Klien tidak bisa mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu

terakhir

11) Tingkat konsentrasi dan berhitung:

Klien berhitung lancar, contoh 20 – 15= 5

12) Kemampuan Penilaian :

Klien dapat menganmbil keputusan yang sederhana dengan bantuan

orang lain seperti membersihkan tempat tidur atas instruksi perawat

karena belum rapi

13) Daya Tilik Diri :

Klien tahu dan sadar bahwa dirinya dirumah sakit jiwa.

VI. MEKANISME KOPING

1) Klien mampu berkomunikasi dengan orang lai dengan baik

2) Klien mampu menjaga kebersihan diri sendiri

3) Jika ada masalah klien tidak menceritakan kepada orang lain,lebih

suka memendam perasaan sendiri

VII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1) Masalah berhubungan dengan lingkungan:

Klien tidak ada masalah dengan lingkungannya, hubungannya baik

dengan lingkungan meskipun kadang lebih suka sendiri

2) Masalah dengan kesehatan: klien post operasi melahirkan lebih kurang

2 minggu yang lalu

3) Masalah dengan perumahan:

Klien tinggal dengan suami dan anaknya.

4) Masalah dengan Ekonomi:

Kebutuhan klien dipenuhi oleh suaminya

VIII. KEBUTUHAN PASIEN PULANG

a. Makan

Klien mampu makan secara mandiri tanpa bantuan,klien makan 3x

sehari dengan komposisi nasi,sayur,lauk pauk yang telah

disediakan oleh rumah sakit dan klien minum kurang lebih 8

gelas/hari.

b. BAK/BAB dan mandi

Klien mampu melakukan eliminasi dengan baik secara mandiri.

BAB 1x dan BAK kurang lebih 5x sehari. Mandi 2x sehari pagi

dan sore.

c. Berpakaian dan berhias

Klien mampu berpakaian secara mandiri,klien perlu diarahkan

untuk berhias dan berdandan

d. Istirahat tidur

Klien selama ini tidak mengalami gangguan tidur,klien dapat tidur

dengan kualitas 6-9 jam/hari. Tidur siang mulai 13.00 – 14.00 dan

tidur malam 21.00 – 05.00 dan klien sebelum dan sesudah tidur

merapikan tempat tidurnya. Untuk tidur klien butuh suasana yang

tenang dan tidak berisik

e. Penggunaan obat

Klien mengatakan dirumah sakit selalu minum obat-obatan yg

diberikan oleh perawat, tetapi perlu di arhkan kembali dan

dijelaskan lebih dalam lagi mengenai obat yang dikonsumsinya

f. Pemeliharaan kesehatan

Klien memiliki sistem pendukung,system pendukungnya adalah

perawat yang terlibat dalam pemenuhan ADLnya dan pengawasan

minum obat

IX. MASALAH KEPERAWATAN

A. Resiko Perilaku kekerasan

B. Halusinasi penglihatan

C. Harga diri rendah

X. TERAPI MEDIK

- Merlopam 1 x 1 mg

- Asam mefenamat K/P

- Risperidon 2 x 2 mg

XI. POHON MASALAH Resiko perilaku kekerasan _ _ _ _ ( Efek )

Halusinasi penglihatan _ _ _ ( Core problem )

Harga diri rendah _ _ _ ( Causa / Penyebab )

XII. ANALISA DATANo Data Masalah

keperawatan1. DS :

- Klien mengatakan melihat orang memakai baju putih dan sorban

- Klien mengatakan munculnya di siang hari dan tidah menentu harinya

- Durasi sekitar setengah jam- Yang dilakukan klien adalah ketakutan

dan menghindar dari bayangan tersebut

Halusinasi penglihatan

DO :Klien tampak melihat pada satu sisi

2. DS :- Klien mengatakan teman berkurang

semenjak sakit- Klien mengatakan merasa belum mampu

jadi ibu yang baik untuk anaknya karena belum bisa merawat mereka karena harus di rawat di RSJ

- Klien mengatakan belum bisa menjadi orang yang berarti dalam keluarga dan masih menyusahkan suaminya

DO :- Klien tampak menunduk saat berbicara

tentang keluarganya

Harga diri rendah

3. DO :- 3 bulan yang lalu, klien sering marah-

marah tanpa sebab sampai merusak alat-alat rumah tangga

- Klien berafek labil, emosi kadang berubah dengan cepat

Resiko perilaku kekerasan

XIII. RENCANA KEPERAWATAN 1. Halusinasi penglihatan

Tgl. Dx.Keperawatan

Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

26- 08-15 Halusinasi penglihatan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien mampu mengontrol halusinasi

Klien dapat membina hubungan saling percaya

Klien dapat mengenal halusinasinya; jenis, isi, waktu, dan frekuensi halusinasi, respon terhadap halusinasi, dan tindakan yg sudah dilakukan

Klien dapat menyebutkan dan mempraktekan cara mengntrol halusinasi yaitu

TINDAKAN PSIKOTERAPEUTIK

Klien Bina hubungan saling

percaya Adakan kontak sering dan

singkat secara bertahap Observasi tingkah laku

klien terkait halusinasinya Tanyakan keluhan yang

dirasakan klien Jika klien tidak sedang

berhalusinasi klarifikasi tentang adanya pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien tentang

dengan menghardik, minum obat, bercakap-cakap dengan orang lain, dan terlibat/ melakukan kegiatan

Klien dapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya

Klien dapat minum obat dengan bantuan minimal

Mengungkapkan halusinasi sudah hilang atau terkontrol

halusinasinya meliputi :SP I Identifikasi jenis

halusinasi Klien Identifikasi isi halusinasi

Klien Identifikasi waktu

halusinasi Klien Identifikasi frekuensi

halusinasi Klien Identifikasi situasi yang

menimbulkan halusinasi Identifikasi respons Klien

terhadap halusinasi Ajarkan Klien menghardik

halusinasi Anjurkan Klien

memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian

SP II Evaluasi jadwal kegiatan

harian Klien Berikan pendidikan

kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur

Anjurkan Klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar.

Menganjurkan Klien mendemonstrasikan cara control yang sudah diajarkan

Menganjurkan Klien memilih salah satu cara control halusinasi yang sesuai

SP III Evaluasi jadwal kegiatan

harian Klien Latih Klien

mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain


SP IV Evaluasi jadwal kegiatan

harian Klien Latih Klien

mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan (kegiatan yang biasa dilakukan Klien di rumah)


Keluarga Diskusikan masalah yang

dirasakn keluarga dalam merawat Klien

Jelaskan pengertian tanda dan gejala, dan jenis halusinasi yang dialami Klien serta proses terjadinya

Jelaskan dan latih cara-cara merawat Klien halusinasi

Latih keluarga melakukan cara merawat Klien halusinasi secara langsung

Discharge planning : jadwal aktivitas dan minum obat

TINDAKAN PSIKOFARMAKO

Berikan obat-obatan sesuai program Klien

Memantau kefektifan dan efek samping obat yang diminum

Mengukur vital sign secara periodic

TINDAKAN MANIPULASI LINGKUNGAN Libatkan Klien dalam

kegiatan di ruangan Libatkan Klien dalam TAK

halusinasi

XIV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI EVALUASI 26 – 08 – 2015 Jam 11.00Data : DS:

- klien mengatakan melihat orang memakai baju putih dan sorban

- klien mengatakan munculnya di siang hari dan tidah menentu harinya

- durasi sekitar setengah jam- Yang dilakukan klien adalah ketakutan dan

menghindar dari bayangan tersebut DO:-klien melihat dari satu sisi

Diagnosis kep : halusinasi penglihatan

Tindakan Keperawatan SP2 : mengajarkan klien mengontrol halusinasi dengan minum obat

RTL : mengoptimalkan klien untuk mengontrol halusinasi dengan cara minum obat dengan mandiri

S :- klien mengatakan masih melihat bayangan

orang memakai baju putih dan sorban - klien mengatakan obat yang diminumnya

hanya dexa saja- klien mengatakan kadang tidak meminum

obatnya karena efeknya mengantuk

O: - Klien tampak masih bingung mengenai

obatnya - Klien tampak bingung nama obatnya, dan

waktu meminumnya - Obat klien : risperidon 2x2 mg, merlopam

1x1mg, asam mefenamat k/p

A :Klien belum mampu mengntrol halusinasi dengan cara minum obat dengan mandiri

P:Pasien : menganjurkan klien latihan untuk mengontrol halusinasi dengan cara minum obat dan memasukkan dalam jadwal harian

Perawat : mengoptimalkan klien untuk mengontrol halusinasi dengan cara minum obat

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta: EGC

Keliat Budi Ana. 1999. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa edisi I. Jakarta : EGC

Kusumawati dan Hartono . 2010 . Buku Ajar Keperawatan Jiwa . Jakarta : Salemba Medika

Stuart, G.W. dan Sudeen, S.J. (1995). “Principles And Practice Of Psychiatric Nursing”. (6th ed). St. Louis : Mosby year book

Rasmun, (2001). Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi Dengan Keluarga. Konsep, Teori, Asuhan Keperawatan dan Analisa Proses Interaksi (API). Jakarta : fajar Interpratama.

Town send, M.C. (1998). “Diagnosa Keperawatan Psikiatri : Pedoman untuk pembuatan rencana keperawatan”. Jakarta : EGC (terjemahan).

STRATEGI PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari : Rabu, 26 Agustus 2015

Pertemuan : 1

Sp/Dx : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi penglihatan

Ruangan : Flamboyan

Nama Klien : Nn. E

A. Kondisi Klien Ds :

- klien mengatakan melihat orang memakai baju putih dan sorban

- klien mengatakan munculnya di siang hari dan tidah menentu harinya

- durasi sekitar setengah jam

- Yang dilakukan klien adalah ketakutan dan menghindar dari bayangan

tersebut

Do :

- Klien tampak melihat pada satu sisi

B. Diagnosa Keperawatan

Halusinasi penglihatan

C. Tujuan

Pasien mampu mengontrol halusinasi pendengaran dengan enam benar minum obat

D. Tindakan Keperawatan

Bina hubungan saling percaya

Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan jiwa Jelaskan akibat bila obat tidak digunakan sesuai program Jelaskan akibat bila putus obat Jelaskan cara mendapatkan obat. Jelaskan cara menggunakan obat dengan prinsip 6 benar (benar obat,

benar pasien, benar cara, benar waktu, benar dosis dan kontinuitas.

1. Orientasi :

- Salam terapeutik : “Assalamu’alaikum, perkenalkan bu saya perawat

M, saya adalah perawat ibu pagi ini. Hari ini saya dinas pagi dari jam

07:00 pagi sampai jam 14:00 siang. Nama ibu siapa? Senangnya ibu di

panggil apa ?

- Validasi : bagaimana keadaan ibu, hari ini? Ibu terlihat segar ”

- Kontrak :

Topik :“ bagaimana kalau kita berbincang-bincang tentang bayangan

yang mengganggu ibu dan cara mengontrol bayangan tersebut tidak

mncul lagi, Apakah bersedia”

Tempat :“ibu mau kita bicara dimana? Bagaimana kalau di ruang tamu?

Waktu : “Berapa lama?Bagaimana kalau 15 menit?

2. Kerja :

“Apakah ibu melihat bayangan-bayangan? Saya percaya ibu melihat

bayangan tersebut, tetapi saya sendiri tidak melihat bayangan itu. Apakah ibu

melihat trus menerus atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling sering ibu

melihat itu? Berapa kali dalam sehari ibu melihatnya? Pada keadaan apa

bayangan itu muncul? Apakah pada waktu sendiri? Apa yang ibu rasakan

ketika melihat bayangan itu? Bagaimana perasaan ibu ketika melihat

bayangan tersebut? Kemudian apa yang ibu lakukan? Apakah dengan cara

tersebut bayangan itu hilang? Apa yang ibu alami itu namanya Halusinasi.

Ada empat cara untuk mengontrol halusinasi yaitu menghardik, minum obat,

bercakap-cakap, dan melakukan aktifitas”.

“Nah, sekarang kita mempelajari cara minum obat ya bu. Ibu perlu meminum

obat ini secara teratur agar pikiran jadi tenang, dan tidurnya juga menjadi

nyenyak. Obatnya ada dua macam, yang warnanya pink namanya merlopam

minum 1 kali sehari gunanya supaya tenang dan berkurang rasa cemasnya,

yang warnanya orange namanya risperidone minum 2 kali sehari supaya

pikiran dan perasaan jadi tenang, yang warnanya putih ini namanya asam

mefenamat gunannya untuk menghilangkan nyeri pada perutnya bekas

operasi ibu. Bila ibu merasa mata berkunang-kunang, ibu sebaiknya istirahat

dan jangan beeraktivitas dulu. Jangan pernah menghentikan minum obat

sebelum berkonsultasi dengan dokter ya bu”.

“Sebelum ibu meminum obat lihat dulu label yang menempel di bungkus

obat, apakah benar nama ibu yang tertulis disitu. Selain itu ibu perlu

memperhatikan jenis obatnya, berapa dosis, satu atau dua butir obat yang

harus diminum, jam berapa saja obatnya harus diminum, dan cara meminum

obatnya. ibu harus meminum obat secara teratur dan tidak menghentikannya

tanpa konsultasi dengan dokter. Sekarang kita memasukan waktu meminum

obat kedalam jadwal ya bu. cara mengisi jadwalnya adalah jika ibu minum

obatnya sendiri tanpa diingatkan oleh perawat atau teman maka di isi dengan

M atinya mandiri, jika ibu meminum obatnya diingatkan oleh perawat atau

oleh teman maka di isi B artinya dibantu, jika ibu tidak meminum obatnya

maka di isi T artinya tidak melakukannya. Mengerti bu? coba ibu ulangi

kembali cara mengisi jadwal kegiatan? Nah bagus, ibu sudah mengerti.

4. Terminasi :

- Evaluasi Subjektif

“Bagaimana perasaan ibu setelah kita berbincang-bincang tentang obat?

Sudah berapa cara yang kita latih untuk mengontrol bayangan itu agar

tidak muncul lagi? Coba ibu sebutkan.

- Evaluasi Objektif

“nah coba ibu ulangi lagi apa saja obat yang ibu minum dan

manfaatnya.”

- Rencana tindakan lanjut

” Jadwal minum obatnya sudah kita buat yaitu 07:00 dan 19:00 pada

jadwal kegiatan ibu. Nah sekarang kita masukan kedalam jadwal

minum obat yang telah kita buat tadi ya bu. jangan lupa laksanakan

semua dengan teratur ya bu”

- Kontrak

Topik : “bagaimana kalau besok kita bertemu lagi untuk melihat

manfaat minum obat dan berlatih cara untuk mengontrol halusinasi

yang ketiga yaitu bercakap-cakap dengan orang lain. apakah bu

bersedia?”

Tempat : “ibu mau kita berbincang – bincang dimana.?

Waktu : “Mau berapa lama bu ?”bagaimana kalu 15 menit?setuju?“

sampai jumpa ya”

Assalamualaikum , wr.wb

tugas askep hall

Documents