ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.SDENGAN DECOMPENSASI CORDIS DIRUANG ICUPKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Disusun Oleh:1. Abdullah HanafiJ2101000872. WiyatmiJ2101000883. Candra Agung.PJ2101000904. Fika KharismaJ210100091

SI KEPERAWATANFAKULTAS ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2013ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.SDENGAN DECOMPENSASI CORDIS DIRUANG ICUPKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA

A. PENGKAJIAN1. IdentitasNama: Tn.SUmur: 65 tahunPendidikan: SLAAgama: IslamAlamat: SumberTanggal dan jam pengkajian: 11-12-1013 jam: 20.00 WIBDiagnosa Medis: Decomcordis + DM tipe IITanggal Masuk: 11-12-2013 jam: 08.30 WIB2. Identitas Penanggung JawabNama : Ny.SUmur: 55 tahunAlamat: Sumber3. Riwayat Penyakit Keluhan Utama: Sesak Nafas Riwayat Penyakit Sekarang:Pada hari selasa tanggal 10-12-2013 pasien mengeluh sesak nafas nyeri pada dada kiri, ampeg dan mual, pada hari rabu tanggal 11-12-2013 oleh keluarga, pasien dibawa ke UGD PKU Muhammadiyah Surakarta, dengan keluhan yang menetap, Dokter mendiagnosa Decomcordis dan disarankan untuk opname. Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien mempunyai riwayat penyakit Diabetes Melitus tipe II dan Hipertensi. Riwayat Penyakit Keluarga:Dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit keturunan, dan dalam keluarga sebelumya tidak ada yang sakit seperti Tn.S. Riwayat Kasus Kelolaan: -

4. Primary Survey Airway: Terdapat sumbatan jalan safas (sekret)Pasein terpasang alat bantu pernafasan O2 kanul 3 liter / menit.Terdengar crekles Breathing: Pergerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi tampakTidak ada pernafasan cuping hidungRespiratori Rate 32 x/ menit Circulation:Nadi : 82 x/ menitRR: 32x/ menitTD:120/ 80 mmHgS: 36,7 CCapilary refil: kembali < 3 detikWarna kulit sawo matang, tidak ada sianosis- Disability (GCS/AVPU/Kesadaran)Kesadaran pasien Composmetis ( E: 4, V: 5, P: 6)- Alert : Pasien sadar- Verbal : Pasien dapat merespon respon verbal- Pain : Pasien dapat merespon respon nyeri- Unresponsive : -Pupil dapat positif saat mendapat respon cahaya. 5. Secondary Survey- Alergi : Pasien tidak mempunyai Alergi obat, makanan atau minuman.- Medikasi : Sebelumnya pasien belum pernah menjalani pengobatan dan perawatan yang sama seperti sekarang.- Past Ilness : pasien belum pernah mengalami sakit seperti sekarang.

- Last Meal : Pasien makan diet RS NT DM 1700 K, terakhir makan jam 19.00 WIB- Environmeter:Klien tinggal di lingkungan banyak asap dan banyak kendaraan lewat.

a. Pemeriksaan Head To Toe :- Kepala: Rambut hitam sedikit beruban, bersih, bentuk kepala mesochepal.- Mata: Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis- Telinga: Bersih, tidak ada serumen, simetris, tidak ada gangguan pendengaran-Hidung: Simetris, tidak ada polip, terpasang O2 3 liter/ menit-Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar-Dada:Jantung: I : Ictus Cordis tampak P : Ictus Cordis teraba di ICS 4-5, midclavicula P : Perkusi Redup A : Bunyi jantung I-II normal, Reguler tidak ada bunyi jantung tambahanParu-Paru: I : Dada simetris, tidak ada bekas lukaP : Vokal femitus teraba tidak sama, kanan lebih kuat, dada kiri mengalami keterlambatan inspirasi. P : Sonor, tidak ada nyeri tekan. A : Terdapat creckles

Abdomen : I : Bentuk datar /Flat, tidak ada bekas luka. A: Bising usus 10 x/ menit. P: Tidak ada scibala/ masa, tidak ada nyeri tekan. P : Perkusi timpani-Ekstremitas:- Kekuatan otot :55

55

-Ekstremitas atas : tidak ada kelainan bentuk, tidak ada deformmitas ekstremitas atas kanan dan kiri bentuk sama- Ekstremitas Bawah : terdapat Odema, tidak ada kelainan bentuk, ekstremitas bawah kanan dan kiri bentuk sama

-Genitalia: Bersih, terpasang DC, memakai pampers, tidak ada iritasi kulit

b. Program Terapi1. Amoxilin1gr/ 12 jam, pemberian jam 21.00 - 09.002. Omeprazol 1gr/ 12 jam, pemberian jam 21.00 09.003. Infus RL 20 tpmPemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan Darah RutinNoPemeriksaan DarahHasilNilai NormalIntepretasi

A Hematologi

1Leukosit13,02 10/ l4,0 12,0 10/ lH

2Eritrosit5, 33 Jt/ l4,5 5,9 Jt/ lN

3Hemoglobin4,1 g/dl14, 0 18, 0 g/dlN

4Hematokrit42,5 %40 52 g/dlN

5Trombosit109 10 /l150 400 10/ lL

6Netrofil66,1 %50 70 % N

7Limfosit25,4 %25 40 %N

8Monosit7,8 %2 8 %N

9Eosinofil0,5 %2 4 %L

10Basofil0,2 %0 1 %N

11MCV79,7 fl79,0 99,0 flN

12MCH26,5 Pg27,0 31,0 PgL

13MCHC33,2 g/dl33,0 37,0 g/dlN

BKimia Klinik

SGPT33 U/L< 35 U/LN

SGOT21 U/L< 41 U/LN

Ureum57,0 mg/dl10 50 mg/dlH

Kreatinin1,30 mg/dl0,9 1,3 mg/dlN

Glukosa Sewaktu156,2 mg/dl70 115 mg/dlH

CElektrolit

Natrium141,0 mmol/ L135 148 mmol/LN

Kalium4,33 mmol/ L3,5 5,3 mmol/ L N

Klorida101,3 mmol/ L9,8 - 107 mmol/LN

b. Pemeriksaan EKG : Sinus ritme, Ventrikel ekstra / PVC (Prematur Ventrikel Contractil ) Iskemik Inverior.

B. ANALISA DATANoData FokusEtiologiProblem

1Ds : Pasien mengatakan sesak nafasDo : Keadaan umum lemah Kesadaran CM Vital Sign:TD : 120/80 mmHgN : 82 x/ menitS : 36,7 CRR: 32 x/ menit Pasien terpasang kanul O2 3 liter/ menit Terdapat crecles Odema pada ekstremitas bawahPenurunan cardiac outputGangguan Pertukaran Gas

2Ds : pasien mengatakan nyeri dada kiri saat menghirup nafasDo : Pasien tampak menahan nyeri saat inspirasi Pengkajian NyeriP : Nyeri saat bernafasQ : tajam ( ditusuk-tusuk)R :Dada kiriS : Skala 5T : Terus menerus setiap inspirasi Vital Sign :TD : 120/80 mmHgN : 82 x/ menitS : 36,7 CRR: 32 x/ menit

Agen Injuri BiologisNyeri Akut

3Ds : Pasien mengatakan lemas Pasien mengatakan sesak nafas setelah beraktifitas.Do : Pasien terlihat lemas Pasien tampak berbaring di tempat tidur Vital Sign:TD : 120/80 mmHgN : 82 x/ menitS : 36,7 CRR: 32 x/ menit

Penurunan Curah JantungIntoleransi Aktifitas

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Penurunan cardiac output2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis.3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan curah jantung.D. INTERVENSI KEPERAWATANNoTujuan & KHIntervensiRasional

1Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam Ganggun Pertukaran Gas dapat teratasi dengan KH:1. Menunjukan pola nafas yang efektif2. Mempeunyai kecepatan dan irama pernafasan3. Tidak sesak nafas- Management jalan nafas- Ajarkan batuk efektif.- Berikan terapi O2 kanul.

- Berikan posisi yang memeudahkan klien meningkatkan ekspansi paru (semi fowler)1. Kaji pernafasan (frekuensi, bunyi dan dalam)1. Memfasilitasi kepatenan jalan nafas2. Mengeluarkan dahak agar jalan nafas bersih.3. Untuk meningkatkan konsentrasi O2 dalam proses pertukaran gas.

4. Meningkatkan ekspansi paru.

5. Untuk mengetahui tingkat aktivitas fungsi pertukaran gas.

2Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam, Nyeri dapat berkurang dan hilang dengan KH:1. Pasien melaporkan nyeri berkurang2. Nyeri tidak timbul saat pasien inspirasi

- Lakukan pengkajian nyeri.

- Ajarkan teknik relaksasi atau managemen nyeri non farmakologi- Kenali penyebab nyeri1. Untuk mengetahui tingkat nyeri.2. Untuk mengurangi nyeri pasien.

3. Untuk mementukan faktor penyebab nyeri.

3Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam, intoleransi aktifitas dapat berkurang dengan KH:1. Saturasi oksigen dalam batas normal2. HR dalam batas normal3. RR dalam batas normal4. Dapat melakukan ADL secara mandiri- Menentukan penyebab toleransi aktivitas Berikan periode aktifitas selama aktifitas- Meminimalkan kerja Kardiovaskuler dengan memberikan posisi semi fowler- Monitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan sumber energi.1. Untuk mengetahui penyebab toleransi aktfitas.2. Untuk mengurangi kerja kardiovaskuler.3. Meningkatkan ekspansi paru dapat menurunken kerja kardiovaskuler.

4. Untuk pemenuhan kebutuhan energi.

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATANNoTgl/jamImplementasiResponParat

111-12-13Jam 20.00 WIB1. Memeberikan management jalan nafas.2. Memberikan alat batu pernafasan O2 kanul 3 litar/ menit3. Memberikan posisi yang memudahkan klien meningkatkan ekspansi paru ( seemi fowler) 4. Mengkaji kerja pernafasanS : Pasien mengatakan bersedia untuk dipasang kanul O2. Pasien mengeluh sesak nafasO : Vital Sign:TD : 120/80 mmHgN : 82 x/ menitS : 36,7 CRR: 32 x/ menitSPO2: 100 O2 kanul terpasang 3 liter/ menit Suara pernafasan terdapat creklesHanafi, Mimi, Candra,Fika

211-12-13Jam 21.00WIB1. Melakukan pengkajian Nyeri2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam3. Mengenali faktor penyebab nyeriS : pasien mengatakan dada terasa nyeri saat menghirup nafasO : Pengkajian nyeriP : Nyeri saat bernafasQ : tajam ( ditusuk-tusuk)R :Dada kiroS : Skala 5T : Terus setiap inspirasi Vital Sign :TD : 114/110 mmHgN : 92 x/ menitS : 36 CRR: 36 x/ menit

Hanafi, Mimi, Candra,Fika

311-12-13Jam 21.30WIB1. Menentukan penyebab intoleransi aktifitas2. Memeberikan periode aktifitas selama aktifitas 3. Meminmalkan kerja kardiovaskuler dengan memberikan posisi dan tidur keposisi semi fowler4. Melekukan monitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan sumber energi.S : Psien mengatakan tidak nafsu makan Pasien mengatakan makan habis porsi Pasien mengatakan sesak nafas setelah aktifitasO : Pasien terlihat lemas dan hanya berbaring di bed Paien tampak makan habis porsi diet dari RS NTDM 1700 K , GDS = 139 mg/dlHanafi, Mimi, Candra,Fika

112-12-13Jam 08.00WIB1. Memberikan management jalan nafas2. Memeberikan posisi semi fowler3. Mengkaji kerja pernafasanS : Pasien mengatakan sesak nafas berkuarangO : Pasien terpasang nasal kanul O2 2 liter/ menit Suara pernafasan bersih Vital Sign:TD : 110/90 mmHgN : 70 x/ menitS : 36 ,8CRR: 25 x/ menit SPO2: 100Hanafi, Mimi, Candra,Fika

212-12-13Jam 09.00WIB1. Melakukan pengkajian Nyeri2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam3. Mengenali faktor penyebab nyeriS : Pasien mengatakan nyeripada dada kiri berkurang.O : Pengakajian nyeriP: nyeri pada saat inspirasiQ: nyeri tajamR: dada kiriS: skala 3T: saat inspirasi Vital Sign:TD : 110/90 mmHgN : 82 x/ menitS : 36 ,8CRR: 23 x/ menit

Hanafi, Mimi, Candra,Fika

312-12-13Jam10.00WIB1. Menentukan penyebab intoleransi aktifitas2. Memberikan periode aktifitas selama aktifitas3. Meminimalkan kerja kardiovaskuler dengan memberikan posisi dari tidur ke posisi semi fowler.4. Memeonitor itake nutrisi untuk memastikan kecukupan energi.S: Pasien mengatakan nafsu makan menigkat Pasien mengatakan makan habis porsi Pasien mengatakan sesak nafas saat beraktifitasO : Pasien terlihat lemas dan berbaring di tempat tidur Pasien makan habis porsi diet RS NTDM 1200 K Paien total care, pemenuhan ADL dibantu orang lain.Hanafi, Mimi, Candra,Fika

F. EVALUASINoTgl/JamNo.DxEvaluasi Paraf

112-12-13Jam 07.00WIB1

2

3S : Pasaien mengatakan sesak nafas berkurangO : Vital Sign:TD: 120/80 mmHgN : 82 x/ menitS :36, 7CRR: 26 x/ menitSPO2: 100 Pasien terpasang kanul O2 3 L/menit Suara pernafasan CraklesA : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan Intervensi keperawatan

S : pasien mengatakan dada terasa nyeri saat menghirup nafas telah berkurangO : Pengkajian nyeriP : Nyeri saat bernafasQ : tajam ( ditusuk-tusuk)R :Dada kiriS : Skala 3T : Terus setiap inspirasi Vital Sign:TD: 120/80 mmHgN : 82 x/ menitS :36, 7CRR:32 x/menitA : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan Intervensi Keperawatan

S : Pasien mengatakan makan habis porsi Pasien mengatakan sesak nafas setelah aktivitasO: Pasien terlihat lemas dan hanya berbaring ditempat tidur Pasien makan hais porsi diet RS NT DM 1700 K GDS: 139 mg/dlA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan Intervensi KeperawatanHanafi, Mimi, Candra,Fika

Hanafi, Mimi, Candra,Fika

Hanafi, Mimi, Candra,Fika

213-12-13Jam 14.00WIB1

2

3S : pasien mengatakan sesak nafas berkuarangO : Pasien terppasang aknul O2 2 liter/menit Vital Sign:TD: 110/90 mmHgN : 70 x/ menitS :36, 8CRR: 24 x/ menitSPO2: 100 Suara nafas bersihA : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan Intervensi Keperawatan

S : Pasien mengatakan nyeri dada kiri saat inspirasi berkirangO : Pengkajian nyeriP : Nyeri saat bernafasQ : tajam ( ditusuk-tusuk)R :Dada kiriS : Skala 3T : Terus setiap inspirasi Vital Sign:TD: 110/90 mmHgN : 82 x/ menitS :36, 8CRR: 23 x/ menit

S : Pasien mengatakan nafsu makan meningkat Pasien mengataka makan habis porsi Pasien mengatakan sesak nafas setelah aktifitas berkurangO : Pasien terlihat lemas dan hanya berbaring ditempat tidur / bed Pasien makan habis porsi diet DM 1700 K Pasien total care, pemenuhan ADL dibantu orang lainA : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan Intervensi KeperwatanHanafi, Mimi, Candra,Fika

Hanafi, Mimi, Candra,Fika

Hanafi, Mimi, Candra,Fika