TRAUMA MEDULA SPINALIS

1. Definisi

Trauma pada tulang belakang yang menyebabkan lesi di medula spinalis sehingga

menimbulkan gangguan neurologis, dapat menyebabkan kecacatan menetap atau

kematian

2. Insidensi

Trauma medula spinalis merupakan kegawatdaruratan neurologi yang memerlukan

tindakan yang cepat, tepat dan cermat untuk mengurangi angka kecacatan dan

kematian. Insidens trauma medula spinalis diperkirakan 30-40 per 1 juta penduduk

per tahun, dengan sekitar 8.000-10.000 kasus per tahun. Angka mortalitas

diperkirakan 48% dalam 24 jam pertama, dan lebih kurang 80% meninggal di tempat

kejadian, ini disebabkan vertebra servikalis yang memiliki resiko trauma yang paling

besar, dengan level tersering C5, diikuti C4, C6 dan kemudian T12, L1 dan T10

3. Mekanisme

Mekanisme terjadinya trauma medula spinalis adalah sebagai berikut:

- Fraktur vertebra/dislokasi

- Luka penertrasi

- Perdarahan epidural/subdural

- Trauma tidak langsung

- Trauma intramedular/kontusio

- Whiplash Injury: gerakan tiba-tiba hiperekstensi kemudian diikuti

hiperfleksi servikal, menyebabkan cedera jaringan lunak spinal, tidak ada

kerusakan pada medula spinalis

4. Klasifikasi

a. ASIA/IMSOP

Klasifikasi tingkat dan keparahan trauma medula spinalis ditegakkan pada saat

72 jam sampai 7 hari setelah trauma.

i. Berdasarkan impairment scale

GRADE TIPE GANGGUAN MEDULA SPINALIS

ASIA/IMSOP

A Komplit Tidak ada fungsi motorik dan sensorik

sampai S4-S5

B Inkomplit Fungsi sensorik masih baik tapi motorik

terganggu sampai segmen sakral S4-S5

C Inkomplit Fungsi sensorik terganggu di bawah level,

tapi otot-otot motorik utama masih punya

kekuatan < 3

D Inkomplit Fungsi sensorik terganggu di bawah level,

tapi otot-otot motorik utama masih punya

kekuatan > 3

E Normal Fungsi motorik dan sensorik normal

ii. Berdasarkan tipe dan lokasi trauma

1. Complete spinal cord injury (Grade A)

a. Unilevel

b. Multilevel

2. Incomplete spinal cord injury (grade B, C, D)

a. Cervico medullary syndrome

b. Central cord syndrome

c. Anterior cord syndrome

d. Posterior cord syndrome

e. Brown Sequard syndrome

f. Conus Medullary syndrome

iii. Complete Cauda Equina Injury (Grade A)

iv. Incomplete Cauda Equina Injury (Grade B, C dan D)

b. Sindroma Trauma Spinalis

Sindroma Kausa Utama Gejala dan Tanda Klinis

Hemicord (Brown

Sequard Syndrome)

Trauma tembus,

kompresi ekstrinsik

-paresis UMN ipsilateral di bawah

lesi dan LMN setinggi lesi

-gangguan eksterosptif (nyeri dan

suhu) kontralateral

-gangguan proprioseptif (raba dan

tekan) ipsilateral

Sindroma Spinalis

Anterior

Cedera yang

menyebabkan HNP pada

T4-T6

Paresis LMN setinggi lesi dan

UMN di bawah lesi

-dapat disertai disosiasi sensibilitas

-gangguan eksteroseptif.

Proprioseptif normal

-disfungsi sphincter

Sindrome Spinalis

Sentral servikal

Hematomielia, trauma

spinal (fleksi-ekstensi)

-paresis lengan>tungkai

-gangguan sensorik bervariasi

(disestesia/hiperestesia) di ujung

distal lengan

-disosiasi sensibilitas

-disfungsi miksi, defekasi dan

seksual

Sindroma Spinalis

Posterior

Trauma, infark a.

Spinalis posterior

-paresis ringan

-gangguan eksteroseptif

(disestesia/hiperestesia) pada

punggung, leher dan bokong.

-gangguan proprioseptif bilateral

Sindroma Konus

Medularis

Trauma Lower sacral

cord

Gangguan motorik ringan,

simetris,tidak ada atrofi

-gangguan sensorik saddle

anestesi, muncul lebih awal,

bilateral, ada disosiasi sensibilitas

-nyeri jarang, relatif ringan,

simetris, bilateral apada daerah

perineum dan paha.

-refleks achilles (-)

-refleks patella (+)

Disfungsi sphincter terjadi dini dan

berat

-refleks bulbocavernosus dan anal

(-)

-gangguan ereksi dan ejakulasi

Sindroma Kauda

Equina

Cedera akar saraf

lumbosakral

-gangguan motorik sedang sampai

berat, asimetrisn dan atrofi

-gangguan sensibilitas saddle

anestesi, asimetris, timbul lebih

lambat, disosiasi sensibilitas (-)

-nyeri menonjol, hebnat, timbul

dini, radikular, asimetris

-gangguan reflex bervariasi

-gangguan sphincter timbul

lambat, jarang berat, reflex jarang

tergnaggu,disfungsi seksual jarang

5. Tujuan pengobatan

a. Menjaga sel yang masih hidup agar terhindar dari kerusakan lanjut

b. Eliminasi kerusakan akibat proses patogenesis sekunder

c. Mengganti sel saraf yang rusak

d. Menstimulasi pertumbuhan akson dan koneksitasnya

e. Memaksimalkan penyembuhan defisit neurologis

f. Stabilitas vertebrae

g. Neurorestorasi dan neurorehabilitasi untuk mengembalikan fungsi tubuh

6. Tatalaksana

a. Prehospital

i. Stabilisasi manual

ii. Membatasi fleksi dan gerakan-gerakan lain

iii. Penanganan imobilitas vertebra dengan neck collar dan vertebral brace

b. Unit Gawat Darurat

i. A (Airway)

Menjaga jalan nafas tetap lapang

ii. B (Breathing)

Mengatasi gangguan pernafasan, kalau perlu lakukan intubasi

endotrakeal (pada cedera medula spinalis servikal atas) dan

pemasangan alat bantu nafas supaya oksigenasi adekuat.

iii. C (Circulation)

Memperhatikan tanda-tanda hipotensi, terjadi karena pengaruh pada

sistem saraf ortosimpatis. Harus dibedakan antara:

Syok hipovolemik (hipotensi, takikardia, akral dingin/basah)

Tindakan: berikan cairan kristaloid (NaCl 0,9%/ RL). Kalau

perlu dengan koloid (misalnya: albumin 5%)

Syok neurogenik (hipotensi, bradikardia, akral hangat/kering)

Pemberian cairan tidak akan menaikkan tensi (awasi edema

paru), maka harus diberikan obat vasopressor

Dopamine untuk menjaga MAP >70

Bila perlu adrenalin 0,2mg sc

Dan boleh diulangi 1 jam kemudian

iv. Selanjutnya

1. Pasang foley kateter untuk monitor hasil urine dan cegah

retensi urine

2. Pasang pipa nasogastrik (hati-hati pada cedera servikal).

Dengan tujuan untuk:

a. Dekompresi lambung pada distensi

b. Kepentingan nutrisi enteral

v. Pemeriksaan Umum dan Neurologis Khusus

1. jika terdapat fraktur atau dislokasi kolumna vertebralis

a. Servikal: pasang kerah fiksasi leher, jangan

dimanipulasi dan disamping kiri-kanan keher ditaruh

bantal pasir

b. Torakal: lakukan fiksasi (torakolumbal brace)

c. Lumbal: fiksasi dengan korset lumbal

2. Defisit neurologis: berdasar gejala dan tanda klinis sesuai

dengan tinggi dan luas lesi

vi. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

a. Darah Perifer lengkap

b. Urine lengkap

c. Gula darah sewaktu

d. Ureum & kreatinin

e. Astrup (analisa gas darah)

2. Radiologi

a. Foto vertebra posisi AP/LAT/odontoid dengan sesuai

letak lesi

b. CT Scan/MRI jika dengan foto konvensional masih

meragukan atau bila akan dilakukan tindakan operasi

3. Pemeriksaan lain

a. EKG bila terdapat aritmia jantung

vii. Pemberian Kortikosteroid

1. Bila diagnosis ditegakkan < 3 jam pasca trauma berikan:

a. Methylprednisolon 30mg/KgBB i.v bolus selama 15

menit, ditunggu selama 45 menit (tidak diberikan

metilprednisolon dalam kurun waktu ini), selanjutnya

diberikan infus terus menerus metilprednisolon selama

23 jam dengan dosis 5,4 mg/kgBB/Jam

b. Bila 3-8 jam idem, hanya infus metilprednisolon

dilanjutkan untuk 48 jam

c. Bila > 8 jam tidak dianjurkan pemberian

metilprednisolon

c. Rawat Inap

i. Perawatan Umum

1. Lanjutkan A,B,C sesuai keperluan

2. Usahakan suhu badan tetap normal (jika lesi diatas C8,

termoregulasi tidak ada)

3. Jika ada gangguan miksi pasang kondom kateter atau dauer

kateter dan jiak ada retensi alvi, berikan laksan/kliasma

ii. Pemeriksaan Neurofisiologi Klinik –SSEO

iii. Medikamentosa

1. Lanjutkan metilprednisolon (mencegah proses sekunder)

2. Anti spastisitas otot sesuai keadaan klinis

3. Analgetik

4. Mencegah dekubitus, kalau perlu pakai kasur khusus\

5. Mencegah trombosis vena dalam (DVT) dengan stoking kaki

khusus atau fisioterapi. Kalau perlu dapat diberikan

antikoagulan (heparin /LMWH)

6. Mencegah proses sekunder (free radical, dll) dengan pemberian

antioksidan (vit C, vit E)

7. Stimulasi sel saraf dengan pemberian GM1- ganglioside.

Dimulai dalam kurun waktu 72 jam sejak onset sampai dengan

18-32 hari

8. Terapi obat lain sesuai indikasi seperti antiobiotik bila ada

infeksi, dll

9. Memperbaiki sela saraf yang rusak dengan stem cell (di masa

yang akan datang )

iv. Operasi

1. Waktu operasi

a. Waktu operasi antara 24 jam sampai dengan 3 minggu

b. Tindakan operatif awal (<24 jam) lebih bermakna

menurunkan perburukan neurologis, komplikasi dan

keluaran skor motorik satu tahun pasca trauma.

2. Indikasi operasi

a. Ada fraktur, pecahan tulang menekan medula spinalis

b. Gambaran neurologis progresif memburuk

c. Fraktur, dislokasi yang labil

d. Terjadi herniasi diskus intervertebralis yang menekan

medula spinalis

d. Neurorestorasi dan Neurorehabilitasi

i. Tujuan:

1. Memberikan penerangan dan pendidikan kepada pasien dan

kelaurga mengenai trauma medula spinalis.

2. Memaksimalkan kemampuan mobilisasi dna self care dan/atau

latih langsung jika diperlukan

3. Mencegah komorbiditas (kontraktur, dekubitus, infeksi

paru,dll)

ii. Tindakan

1. Fisioterapi

2. Terapi okupasi

3. Latihan miksi dan defekasi rutin

4. Terapi psikologis

iii. Rehabilitasi cedera spinal servikal

1. Penyembuhan (Recovery)

a. Penyembuhan dapat terjadi karena adanya

neuroplastisitas

b. Penyembuhan fungsi dinilai dengan FIM (Functional

Independence measure)

i. Motor Items

1. Bathing, grooming

2. Dressing upper and lower body

3. Eating, swallowing

4. Sphincter control, bowel and bladder

management

ii. Mobility

1. Locomotion, walking, stairs, wheelchair

2. Transfer, bed, chair, wheelchair, auto

3. Community mobility

2. Rehabilitasi

Definisi WHO: Rehabilitasi ialah suatu proses progresif,

dinamis, dalam waktu yang terbatas bertujuan untuk

meningkatkan kualitas individu yang mengalami gangguan

secara optimal di bidang mental, fisik, kognitif dan sosial.

Rehabilitasi cedera medula spinalis merupakan suatu pelayanan

kesehatan profesional yang bersifat multi disiplin, yang dimulai

sehak fase akut, secara terus menerus dan ekstrensif, lalu

melakukan pelayanan khusu selama fase sub akut meliputi:

Perawatan

Terapi fisik

Terapi kerja

Menjaga pernafasan dan obat-obatan

Istirahat dan rekreasi

Psikologi

Latihan mengendarain mobil

Pelayanan nutrisi

Latihan wicara

Pekerja sosial

Konseling kesehatan seksual

Kemudian rehabilitasi dilanjutkan suapay pasien dapat kembali

ke dalam lingkungan komunitasnya dan dapar berperasn sesuai

dengan keadaan fisiknya yang baru

7. prognosis

prognosis tergantung pada

a. lokasi lesi (lesi servikal atas prognosis lebih buruk)

b. luas lesi (komplit/inkomplit)

c. tindakan dini (prehospital dan hospital)

d. trauma multipel

e. faktor penyulit (komorbiditas)

Sindrom Cauda Equina

Kausa utama: cedera akar lumbosakral

Gejala dan tanda klinis:

-gangguan motorik sedang sampai berat, asimetrisn dan atrofi

-gangguan sensibilitas saddle anestesi, asimetris, timbul lebih lambat, disosiasi sensibilitas (-)

-nyeri menonjol, hebnat, timbul dini, radikular, asimetris

-gangguan reflex bervariasi

-gangguan sphincter timbul lambat, jarang berat, reflex jarang tergnaggu,disfungsi seksual jarang

201 adams

Compression of the cauda equina by epidural tumor, asdescribed further on, most often begins with back pain orsciatica, as a result of deposits of prostatic or breast canceror myeloma. The sciatic nerve or the plexus from which itoriginates may be implicated in tumor growths (lymphoma,neurofibrosarcoma). Several inflammatory diseasesof the cauda equina produce back pain andbilateralsciaticaand may be mistaken for the more usual types ofcauda equina compression; cytomegalovirus infection inAIDS patients, Lyme disease (Bannwarth syndrome), herpeticinfection, and neoplastic meningitis at times behavein this fashion. In all of these, the CSF shows a pleocytosis.The Guillain-Barré syndrome may also produce misleadingback and radicular pain before weakness is apparent.The caudal roots in these diseases usually enhance withgadolinium on MRI

1213

Ankylosing SpondylitisThis rheumatologic condition of the spine is a result ofinflammation at the sites of ligamentous insertions intobone that leads to an intense calcification. The sacroiliacjoints and lumbar spine are most affected, as discussed inChap. 11, but as the disease advances, the entire spinebecomes fused and rigid. The biomechanics of the rigidspine make it susceptible to fracture. The most commoncomplication is a spinal stenosis and cauda equina syndrome.Bartleson and associates described 14 patients(and referred to 30 others in the medical literature) who,years after the onset of spondylitis, developed sensory,motor, reflex, and sphincteric disorders referable to L4, L5,and the sacral roots. Surprisingly, the spinal canal was notnarrowed but instead the caudal sac was actually dilated.Confavreux and coworkers presented evidence that enlargementof the lumbar dural sac is caused by a defect inresorption of the CSF. There are usually arachnoidaldiverticula on the posterior root sleeves, but no otherexplanation can be given for the radicular symptoms andsigns. Surgical decompression has not benefited mostpatients, nor has corticosteroid therapy. This conditionoccasionally occurs at higher levels and gives rise to amyelopathy. Our experience includes cases with symptomsrelated to the cervical roots with diverticula of duralnerve sheaths.The most hazardous complication of ankylosing spondylitisis compression of the cord from seemingly minortrauma that has resulted in fracture-dislocation of the cervical(or lumbar) vertebrae. Fox and colleagues from theMayo Clinic treated 31 such patients in a 5-year period;the majority of unstable fractures that required surgicalfixation were in the cervical region, and several patientshad fracture–dislocations at two levels. The instability atthe upper spinal levels may be difficult to detect radiologically,and caution should be observed in allowingpatients to resume full activity after a neck injury if the

cervical spine is involved by ankylosing spondylitis. Carefulflexion and extension radiograph views usually, butnot always, demonstrate the instability.As alluded to earlier, multiple arachnoid cysts in thethoracic or lumbar region are associated with ankylosingspondylitis (and with Marfan syndrome).