HIDRADENITIS SUPPURATIF

Kasus

Seorang wanita usia 36 tahun memiliki bisul yang timbul berulang dibawah kedua lengan dan

di selangkangannya. Bisul timbul saat premenstruasi, menyebabkan rasa sakit, bernanah, dan

berbau. Terdapat jaringan parut di daerah selangkangan dan secara kronik timbul di saluran

sinus diselingi dengan kulit normal. Pengobatan dengan antibiotik atau insisi dan drainase

tidak menunjukkan efek yang nyata, dan dia menjadi terisolasi secara sosial karena malu

dengan kondisinya. Bagaimana anda mengelola kasus ini ?

Masalah Klinis

Hidradenitis suppuratif, adalah penyakit kronik, peradangan pada kulit yang mengenai

kelenjar apokrin dan timbul berulang. Biasanya terjadi setelah masa pubertas,

dimanifestasikan sebagai rasa sakit mendalam, lesi meradang, termasuk nodul, saluran sinus,

dan abses. Pada sebagian besar pasien, disertai peningkatan nyeri dan nanah pada jangka

waktu yang bervariasi, sering terjadi pada wanita masa premenstruasi. Bila tidak diobati,

akan mereda dalam waktu 7 sampai 10 hari.

Penelitian di Eropa menunjukkan bahwa hidradenitis suppuratif bukanlah penyakit yang

jarang. Sebuah studi berbasis komunitas Perancis, di mana orang dengan usia lebih dari 15

tahun menanggapi kuesioner dan di validasi (dengan nilai prediksi positif dari 85 menjadi

89%), menunjukkan prevalensi pada 1 tahun sebesar 1%. Penelitian pada orang dewasa muda

(usia 18 sampai 33 tahun) menjalani skrining untuk penyakit menular seksual telah

menunjukkan prevalensi hingga 4% .

Wanita lebih sering terkena daripada pria (rasio perempuan:laki-laki, 3:1) dan tampaknya

lebih mungkin memiliki lesi genitofemoral. Kondisi tersebut paling sering terjadi pada usia di

awal 20-an, walaupun onset telah dijelaskan pada anak-anak sebelum pubertas dan pada

wanita menopause adalah baik. Prevalensi penyakit ini tampaknya menurun pada usia lebih

dari 50 tahun. Laporan dari  sepertiga pasien dengan hidradenitis suppuratif memiliki riwayat

penyakit keluarga dengan modus dominan autosomal dari keturunan yang telah

diidentifikasi. Dalam sebagian kecil kasus dimana hidradenitis suppuratif disertai dengan

jerawat parah dan kapitis perifolikulitis, penyakit ini telah dikaitkan dengan kromosom

1p21.1-1q25.3 dan mutasi dari γ-secretase complex. Studi tidak menunjukkan hubungan

antara HLA  antigen dan hidradenitis suppuratif.

Merokok merupakan faktor risiko untuk kedua perkembangan dari hidradenitis suppuratif dan

penyakit berat. Obesitas juga merupakan faktor risiko; sebagian besar pasien kelebihan berat

badan, dan kedua indeks massa tubuh dan merokok tembakau secara langsung berkorelasi

dengan kondisi keparahan  ini.

Penyakit ini memiliki efek negatif yang besar pada kualitas hidup orang yang terkena,

dibandingkan dengan populasi umum atau dengan pasien yang memiliki kondisi kulit kronis

lainnya (misalnya, psoriasis atau dermatitis ekzematous). Rata-rata angka kejadian sakit dari

pekerjaan lebih tinggi dan dilaporkan sendiri diantara angka  kesehatan umum yang lebih

rendah di antara pasien dengan hidradenitis suppuratif daripada pada populasi umum.

 

Kondisi ini dilaporkan terkait dengan hidradenitis suppuratif termasuk jerawat parah, jerawat

conglobata, dan kista pilonidal, meskipun adanya kemungkinan 

bahwa kondisi ini merupakan misdiagnosis pada pasien dengan hidradenitis suppuratif. Data

dari studi epidemiologi menunjukkan peningkatan 50% risiko kanker dalam bentuk apapun

pada pasien dengan hidradenitis suppuratif dibandingkan dengan populasi umum; kanker

spesifik dilaporkan terjadi lebih sering pada pasien ini termasuk karsinoma sel skuamosa

(misalnya, ulkus Marjolin berhubungan dengan lesi kronis hidradenitis 

suppuratif, terutama dari bokong), kanker buccal, dan kanker hepatoseluler.

Namun, penelitian ini tidak melakukan penyesuaian untuk hubungan dengan

merokok.

Frekuensi hidradenitis suppuratif telah dilaporkan meningkat di antara pasien dengan

penyakit Crohn, yang mempengaruhi 17% dari pasien tersebut, menurut satu

laporan. Hubungan antara dua kondisi ini didukung oleh klinis, histologis, dan persamaan

epidemiologi, seperti saluran sinus, radang granulomatosa, jaringan parut, dan onset setelah

pubertas. Arthritis (faktor negatif rheumatoid dan HLA-B27-negatif) juga lebih sering di

antara pasien dengan hidradenitis suppuratif dibandingkan pada populasi masyarakat

umum dan biasanya melibatkan sendi perifer, secara asimetris.

Patogenesis

Patogenesis hidradenitis suppuratif  masih belum jelas. Penelitian histologis menunjukkan

bahwa itu adalah penyakit  multifokal, di mana terdapat  atrofi kelenjar sebaseous diikuti

oleh peradangan awal  limfositik  awal dan  hiperkeratosis sel pilosebaseous dan, kemudian,

kerusakan folikel rambut dan susunan granuloma. Hal ini diduga bahwa proses penyembuhan

berikutnya (tidak didefinisikan dengan baik) menghasilkan  jaringan parut dan pembentukan

proses saluran sinus yang  diperburuk oleh  integritas gangguan mekanik  pada saluran sinus

epithelium. Penyelidikan terakhir menunjukkan bahwa jalur interleukin 12, interleukin 23 dan

tumor nekrosis faktor α (TNF-α) yang terlibat dalam patogenesis hidradenitis suppuratif,

mendukung proposisi  bahwa itu adalah gangguan sistem imun atau peradangan.

Strategi dan Bukti

Evaluasi 

Diagnosis hidradenitis suppuratif umumnya dibuat secara klinis. Pada pemeriksaan fisik,

mungkin dapat terlihat karakteristik nodul inflamasi dan non-inflamasi; draining dan non-

draining saluran sinus, abses dalam, daerah aksila, inguinal, dan anogenital. Lesi terkadang

berada di luar area tersebut dan muncul di sekitar anus, di pantat, atau payudara pada wanita.

Nodul tersebut berada di bawah lapisan dermis yang lebih dalam dan 

terlihat sebagai bisul bernanah. Lesi sekunder seperti granuloma piogenik pada saluran sinus,

indurasi plaquelike, bekas luka ropelike, dan giant multiheaded comedones juga dapat

ditemukan. 

Pada kasus tertentu, pemeriksaan tambahan mungkin bisa membantu. Biopsi dan kultur

bakteri ditujukkan hanya dalam kasus atipikal atau refrakter. Studi rutin bakteriologis

tentang lesi pada hidradenitis suppuratif yang paling sering negatif, walaupun flare dapat

berhubungan dengan superinfeksi  melibatkan berbagai bakteri, termasuk Staphylococcus

aureus. Bila direncakanan operasi yang luas, ultrasonografi dapat membantu pada penilaian

praoperasi dengan mengidentifikasi ekstensi subklinis dari lesi.

Walaupun gambaran khas, penyakit ini sering didiagnosis hanya setelah penundaan yang

cukup besar, dalam sebuah penelitian, penundaan rata-rata adalah 12 tahun.

Banyak kasus salah didiagnosa sebagai bisul biasa dan diperlakukan dengan terapi antibiotik

jangka pendek, pendekatan yang mungkin tampak efektif pada 

pertama (karena flare cenderung mereda secara spontan setelah seminggu) tapi akhirnya

gagal. 

Penilaian terhadap keparahan penyakit sangat membantu dalam membantu pengobatan dan

umumnya didasarkan pada sistem tingkatan Hurley (Gambar 1). Pada sebagian besar  

kasus, pasien memiliki penyakit stadium II pada saat didiagnosis, mungkin mencerminkan

penundaan diagnostik.  Hanya sekitar 1% pasien yang memiliki perkembangan 

untuk tahap stadium III.

Manajemen Medis dan Gaya Hidup

Tahap I (lokal) penyakit biasanya dikelola dengan terapi topikal, sedangkan terapi sistemik

direkomendasikan untuk penyakit yang lebih luas atau berat. Karena data dari percobaan

acak terbatas, pilihan antara tindakan umumnya dipandu oleh hasil dalam kasus dan oleh

pengalaman klinis.

Pada percobaan kecil secara acak, dengan plasebo terkontrol yang melibatkan pasien

berdasarkan derajat penyakit ringan (meskipun tidak ada tahapan tingkatan formal yang

dilakukan), klindamisin topikal (10 mg per mililiter dua kali sehari) menunjukkan

pengurangan jumlah abses, nodul, dan pustula pada evaluasi bulanan selama program 3 bulan

pengobatan. Pengalaman klinis juga telah mendukung penggunaan suntikan intralesi dari

glukokortikoid (misalnya, triamcinolone, 2 sampai 5 mg) untuk lesi tunggal, walaupun terapi

ini belum diteliti dengan baik.

Ketika pengobatan topikal tidak cukup, antibiotik oral (sering mereka dengan antiinflamasi

dan imunomodulator) umumnya digunakan. Pendekatan ini juga sebagian besar didasarkan

pada pengalaman klinis, uji coba secara acak di mana tetrasiklin oral dengan dosis 500 mg

dua kali sehari dibandingkan dengan klindamisin topikal diberikan dua kali sehari, masing-

masing selama 3 bulan, gagal untuk menunjukkan superioritas terapi. Alternatif kombinasi

terapi antibiotik yang digunakan, meskipun data dari percobaan acak membandingkan

pendekatan ini dengan single-agen terapi oral atau terapi topikal masih kurang. Dalam dua

seri kasus yang melibatkan total 190 pasien dengan penyakit ringan sampai berat yang diobati

dengan baik klindamisin dan rifampisin (masing-masing biasanya diberikan pada

dosis 300 mg dua kali sehari), nilai untuk keparahan penyakit berkurang 50% dibandingkan

dengan baseline, dan kualitas hidup meningkat secara signifikan.

Hasil tampaknya serupa untuk pasien yang menerima dosis yang lebih rendah, dan penulis

berspekulasi bahwa efek antiinflamasi obat ini atau variasi alami dalam keparahan mungkin

berperan. Namun, penelitian ini tidak memiliki kontrol; percobaan acak diperlukan untuk

mengkonfirmasi kemanjuran (termasuk terapi kombinasi vs tunggal) dan untuk menuntun

keputusan tentang dosis dan durasi terapi.

Pada wanita dengan hidradenitis suppuratif, antiandrogen kadang-kadang digunakan,

meskipun, seperti dengan pengobatan lain, pengobatan ini sebagian besar didasarkan pada

bukti. Anekdot, 1-tahun, double-blind, percobaan crossover (dengan crossover setelah 6

bulan pengobatan) melibatkan 24 wanita premenopause dibandingkan dua rejimen: etinil

estradiol diberikan dari 5 hari melalui 25 hari dari siklus menstruasi

asetat cyproterone ditambah diberikan pada hari ke 5 sampai 14 versus kombinasi estradiol

dan siproteron asetat etinil diberikan pada hari siklus 5 sampai 25.  Manfaat serupa

ditemukan dengan dua rejimen, dinilai dengan penurunan frekuensi benjolan dan bisul,

kuantitas discharge, dan tingkat rasa sakit dan ketidaknyamanan, secara keseluruhan, dalam

12 perempuan (50%), yang membaik atau sembuh sempurna dengan rejimen.

Kasus telah menyarankan kurangnya manfaat dari isotretinoin. Misalnya, di antara 48 pasien

yang diobati dengan isotretinoin (rata-rata dosis, 0,6 mg per kilogram berat badan) selama

sekurang-kurangnya  4 bulan, kurang dari seperempat telah menunjukkan  lesi yang bersih,

dan sebagian besar  pasien yang memiliki respon terhadap pengobatan memiliki penyakit

ringan.

Pada kasus hidradenitis  suppuratf yang parah, agen imunosupresif sistemik telah

digunakan. Laporan kasus telah menggambarkan  pengendalian  yang cepat dari penyakit

ini pada pasien yang diobati dengan siklosporin (3 sampai 6 mg per kilogram). Baru-baru

ini, TNF-α inhibitor  telah dipelajari dalam percobaan acak, dengan hasil yang tidak

konsisten. Dalam percobaan acak, double-blind, 8 minggu percobaan, infliximab (5 mg per

kilogram) yang diberikan pada minggu ke 0, 2 dan 6, dibandingkan dengan plasebo,

menghasilkan penurunan yang signifikan dalam  nilai  komposit  mencerminkan luasnya

penyakit dan peringkat  drainase dan rasa sakit.  Namun, uji lain secara acak, double-

blind, dengan plasebo terkontrol, percobaan gagal menunjukkan manfaat yang signifikan

dari etanercept (50 mg dua kali seminggu) dengan penilaian dokter secara global. Dalam uji

coba secara acak ketiga,  terkontrol,  adalimumab  (40 mg diberikan setiap

minggu setelah loading dosis  80 mg) menghasilkan  perbaikan yang signifikan atas

dasar nilai  yang mencerminkan  tingkat dan  keparahan penyakit pada 6 minggu,

tetapi manfaat initidak dipertahankan pada 12 minggu (hasil primer dari penelitian ini).

Merokok  dan obesitas berhubungan dengan hidradenitis suppuratif yang  parah,  pasien yang

terkena dampak harus menahan diri dari penggunaan tembakau dan mengendalikan berat

badan mereka, meskipun data tidak tersedia dari percobaan acak untuk  menilai efek

dari pembatasan tersebut. Laporan kasus menggambarkan perkembangan  atau

eksaserbasi dari lesi sebagai akibat dari stres mekanik, sehingga menggosok dari kulit yang

terkena seharusnya juga menjadi risiko.

Manajemen Pembedahan

Dalam kasus lesi bekas luka  individu atau  penyakit stadium III,  pengalaman klinis

menunjukkan bahwa  pilihan operasi  menawarkan  kesempatan terbaik untuk

penyembuhan. Untuk penyakit  ringan, terapi  topikal  atau sistemik menjadi pilihan pertama 

karena sifat multifokal penyakit, dengan operasi ditujukan untuk lesi tidak responsif.

Jaringan parut tidak dapat menerima perawatan medis, sehingga  terdapatnya bekas luka yang

cukup besar  harus dianggap sebagai  indikasi  relatif untuk operasi.  Insisi dengan drainase 

tidak disarankan, karena dapat menyebabkan kekambuhan. Selanjutnya, nodul meradang dan

non-fluktuatif.

Pembedahan dapat terbatasatau luas. Intervensi pembedahan terbatas termasuk sluran

sinus (yaitu, operasi pengangkatan "atap" dari abses, kista, atau  saluran  sinus, dengan

"dasar" dibiarkan utuh  untuk penyembuhan  lebih  cepat)  dan eksisi lokal. Data observasi 

menunjukkan risiko  kekambuhan jauh lebih rendah  pada pasien- pasien yang

menjalani eksisi  yang lebih luas dari semua  kulit rambut dan lapisan  di daerah yang

terkena (misalnya ketiak) dibandingkan mereka yang menjalani eksisi hanya pada  lesi yang

meradang.

Laser dan Terapi Radiasi 

Baru-baru ini terapi laser telah diadopsi untuk digunakan dalam pengobatan hidradenitis

suppuratif. Dalam satu uji coba secara acak, terkontrol, perawatan bulanan dengan

neodymium: yttrium-aluminium-garnet laser untuk 3 bulan pada pasien dengan stadium II

atau stadium III menunjukkan pengurangan yang signifikan dalam tingkat keparahan

penyakit pada follow up satu bulan setelah terapi selesai ( berdasarkan penurunan 65% 

menurut derajat keparahan penyakit pada penilaian yang divalidasi), dibandingkan dengan

penurunan sekitar 7% dengan terapi antibiotik topikal (benzoil peroksida 

10% atau klindamisin 1%). Meskipun kurangnya data dari percobaan yang membandingkan

teknik bedah dengan laser, penggunaan penyembuhan dengan niat sekunder (yaitu,

meninggalkan luka terbuka untuk menyembuhkan bawah dressing) secara luas

menganjurkan. Dalam beberapa kasus 24 lesi diobati dengan laser karbondioksida dan

dibiarkan sembuh dengan intensi sekunder, penulis melaporkan hanya dua kekambuhan

setelah rata-rata tindak lanjut dari 27 bulan. Demikian juga dengan kasus lain menunjukkan

rendahnya tingkat kekambuhan lokal untuk lesi yang diobati dengan laser karbon dioksida.

Penggunaan eksternal terapi radiasi juga telah dijelaskan. Dalam review 231 kasus yang

diobati dengan dosis total 3 sampai 8 Gy (175-kV terapi Unit orthovoltage, dengan filter

tembaga 0,5 mm), lesi aktif dihilangkan pada sekitar sepertiga dari pasien yang

diobati. Namun, pendekatan ini jarang digunakan karena kekhawatiran bahwa risiko jangka

panjang dapat lebih besar.

Area of Uncertainty

Ada kekurangan dari data acak, percobaan dikontrol  untuk menuntun keputusan tentang

terapi pada pasien dengan hidradenitis  suppuratif.  Percobaan terkontrol diperlukan untuk

membandingkan efek dari  rejimen yang berbeda dan durasi terapi antibiotik, untuk menilai

efikasi  terapi kombinasi  dibandingkan dengan monoterapi,  dan untuk membandingkan

pengobatan antibiotik  dengan pengobatan  imunosupresif  pada kasus berat.  Demikian pula, 

ada kebutuhan  untuk perbandingan  sistematis  teknik bedah (misalnya,

laser vs operasi konvensional) dan pendekatan untuk manajemen pasca prosedur 

(penyembuhan terbuka vs penutupan primer atau pencangkokan kulit).

Pedoman

Tidak ada pedoman formal yang saat ini tersedia untuk pengelolaan hidradenitis suppuratif.

Kesimpulan dan Rekomendasi

Pada pasien yang  dijelaskan dalam sketsa  dengan riwayat kekambuhan lesi yang konsisten

dengan hidradenitis suppuratif stadium II. Pengelolaan harus disesuaikan dengan tingkat

keparahan penyakit. Untuk stadium I, ditandai dengan penyakit ringan,  keterbatasan data

percobaan klinis  mendukung kemanjuran dari  klindamisin topikal;  meskipun data  masih

kurang untuk mendukung penggunaan  triamcinolone pada  intralesi,  klinis menunjukkan

bahwa mungkin berguna  untuk beberapa lesi terisolasi. Pada kasus  menunjukkan bahwa lesi

bekas luka paling baik ditangani dengan eksisi luas atau penguapan dengan penggunaan laser

karbondioksida.

Penyakit yang lebih luas dan parah membutuhkan pengobatan sistemik. Untuk stadium II,

seperti yang terlihat pada pasien yang dijelaskan dalam kasus, saya akan mencoba terapi

kombinasi antibiotik (klindamisin dan rifampin, 300 mg dua kali sehari selama 6 bulan),

karena terbukti efektif pada serangkaian kasus dan praktek klinis, meskipun rejimen

gabungan belum dibandingkan dengan salah satu dari agen sendiri atau dengan pengobatan

lain dalam uji klinis acak.