INFEKSI TORCH DALAM KEHAMILAN

edwinbonavilleuniversitas ukrida

toxoplasmosis

• Infeksi zoonosis protozoa intraseluler Toxoplasma gondii

• Kucing hospes utamaManusia dan mamalia lain hospes perantara

• Infeksi subklinistampak jelas: infeksi kongenital didapat dan kekebalan menurun (AIDS)

• Parasit melewati sawar plasenta dari sirkulasi maternal fetus

• Infeksi 3 bulan sebelum kehamilan hingga akhir trimester 2 dan tidak diobati14-17%, toksplasmosis berat

• Infeksi pada fetus sering namun lebih ringan infeksi trimester 3 dan tidak diobati 59-65%

• Tergantung: aliran darah plasenta, virulensi dan jumlah T gondii dan kekebalan maternal membatasi parasitemia

• 10-20% wanita hamil simtomatiklimfadenopati,demam,malaise52% tidak mengalami infeksi kehamilan, paparan daging mentah, kontak kucing

• imunodefisiensi berat (AIDS dan pasien terapi imunosupresan dosis tinggi, termasuk resipien transplantasi organ, keganasan, dan pasien penyakit jaringan konektif), reaktivasi infeksi laten penularan janin

• 10-25% trimester pertama, 30% trimester kedua, 50% trimester ketiga

• Infeksi kongenital:chorioretinitis, kebutaan, kejang, microcephal, anemia, dan encephalitis

trimester ketiga biasanya subklinis, namun penyakit klinis masih mungkin terjadi di kemudian hari. 75% tidak ada gejala, 14% chorioretinitis dan 9% gangguan SSP

• Tes serologis trimester pertama : IgM, IgG• rendahnya angka prevalensi, skrining risiko

tinggi seperti penderita HIV atau pengguna agen imunosupresan dosis tinggi

terapi

• Infeksi baru dan kemungkinan infeksi tersebut terjadi dalam 18 minggu pertama kehamilan tidak dapat disingkirkan

• Tujuan mencegah penularan vertikal• Spiramisin terapi utama 4-6 x 500 mg/hari po

hingga persalinankonsentrasi pada plasenta• kombinasi pirimetamin, sulfadiazin, dan

suplementasi asam folinatkasus >18 minggu

Pyrimethamine and sulfadiazine — folic acid antagonist Due to potential toxicity of these drugs, their use during pregnancy should only be considered if fetal infection has been documented, although there is no clinical evidence that these drugs are more effective than spiramycin

Various dosing regimens have been proposed: A three-week course of pyrimethamine (50 mg once per day orally or 25 mg twice per day) and sulfadiazine (3 g/day orally divided into two to three doses), alternating with a three-week course of spiramycin (1 g orally three times per day) until delivery.

Pyrimethamine (25 mg once per day orally) and sulfadiazine (4 g/day orally divided into two to four doses) administered continuously until term.

Leucovorin calcium (folinic acid, 10 to 25 mg/day orally) is added during pyrimethamine and sulfadiazine administration to prevent bone marrow suppression.

Monitoring of complete blood counts and platelet counts should be performed weekly, and treatment discontinued, if a significantly abnormal result is reported.

Other — Azithromycin has been used successfully to treat T. gondii in both an animal model and in humans with AIDS. Pyrimethamine (100 mg loading dose orally followed by 25 to 50 mg/day) combined with azithromycin (500 mg per day) has been found to have equivalent effects to the combination with sulfonamide in a randomized controlled trial of adult patients with toxoplasmic retinochoroiditis.

Kongenital toksoplasmosis

• Kalsifikasi intrakranial• Hidrosefalus• Kalsifikasi hepar• Asites• Penebalan plasenta• Gambaran hiperekoik pada

usus• Pertumbuhan janin terhambat

• Ibu imunokompeten 90% tidak bergejala sembuh

• Hasil serologi prognosis janin• kehamilan usia dinisekuelae yang berat• Infeksi subklinis pada 85% neonatus akan

berakibat jangka panjang berupa korioretinitis, tuli, atau gangguan tumbuh kembang

rubella

• infeksi single – stranded RNA

• Infeksi bulan pertama risiko kelainan 50%, trimester pertama 25%

• Manusia satu-satunya host virus rubela

• inhalasi droplet saluran nafas penderita

• Paparan yang jarang kontak jangka panjang

diagnosis

• Tanda tanda dan gejala infeksi Rubella sangat bervariasi, asimptomatik, sulit dikenali terutama apabila ruam merah tidak tampak

• Laboratorium: Anti-Rubella IgG dan IgM dan isolasi virus

• Pembengkakan pada kelenjar getah bening posterior cervical, postauricular

• Demam dan kelemahan ringan• Mata terasa nyeri• Ruam makulopapular merah jambu

diameter 1-4 mm pada muka, leher, kepala, dada, ekstremitas yang timbul dengan cepat (2-3 hari untuk setiap area)

• Kulit kering• Sakit pada persendian, poliartritis• Eritema palatum dan tenggorok

(Forchheimers sign)• Sakit kepala• Hilang nafsu makan

Pengaruh dalam kehamilan

• Infeksi fetal :Tidak berdampak Abortus spontan Sindroma Rubella kongenital

• Semakin dini semakin berisikokehamilan 12 minggu 80% infeksi kongenital.kehamilan 13 -14 minggu54 %akhir trimester kedua 25%setelah 16 minggu, tidak terdapat cacat 2 tahun, dan extended rubella syndrome (panensefalitis progresif, DM tipe 1 klinis setelah 20-30 tahun

Mekanisme malformasi

• Infeksi persisten pada jaringan fetus mengakibatkan proses mitosis dan menghambat multiplikasi sel sehingga pertumbuhan organ terganggu

• Vaskulopati pembuluh darah fetus mengakibatkan proliferasi fibromuskular dinding arteri dan menghalangi aliran darah ke jaringan yang sedang tumbuh

• Nekrosis jaringan• Peningkatan terjadinya kerusakan kromosom

Kongenital rubellaIntra uterine growth retardation simetrik

Gangguan pendengaranKelainan jantung

PDA (Patent Ductus Arteriosus) dan hiplasia arteri pulmonalis

Gangguan Mata

Katarak

Retinopati

Mikroptalmia

Hepatosplenomegali

Gangguan sistem saraf pusat

Mikrosepalus

Panensepalus

Kalsifikasi otak

Retardasi psikomotor

Hepatitis

Trombositopenik purpura

Pencegahan

• Wanita usia subur serologi rubella• Vaksinasi tidak dilakukan sesaat sebelum /saat

kehamilanattenuated live vaccine• Antibodi (-)imunisasi dan baru boleh hamil 3 bulan setelah

penyuntikan• Vaksinasi tidak diberikan gangguan sistem kekebalan (kanker,

kemoterapi, kortikosteroid, AIDS)• The Centers for Disease Control 1971 efek vaksinasi terhadap

janin 3bulan sejak pembuahan tidak terdapat bukti vaksin malformasi janin

• Imunisasi MMR usia 12 bulan dan 4 tahun. I: 12-15 bulan, II: 4-6 tahun

Diagnosis

• Serologi:IgM akan cepat memberi respon setelah keluar ruam dan kemudian akan menurun dan hilang dalam waktu 4 – 8 minggu.IgG juga memberikan respon setelah keluar ruam dan tetap tinggi selama hidup.

Diagnosa peningkatan titer 4 kali lipat dari hemaglutination-inhibiting (HAI) antibody dari dua serum yang diperoleh dua kali selang waktu 2 minggu atau setelah adanya IgM

• Biakan dan isolasi virus pada fase akut• IgM dalam darah talipusat atau IgG pada neonatus atau bayi 6

bulan

• Jika antibodi rubela (+) risiko infeksi sangat kecil• Viremia antibodi puncak: 1 hingga 2 minggu sesudah

ruam• kecepatan respon antibodi dapat mempersulit diagnosis,

kecuali bila serum sudah diambil terlebih dahulu dalam waktu beberapa hari sesudah dimulainya gejala ruam

• >10 hari sesudah ruam, serologi tidak dapat membedakan

• benar rubela• bukan rubela, namun sudah kebal terhadap rubela.

Terapi

• Tidak ada yang spesifik, umumnya simtomatik. profilaksis dengan gamma globulin pasca paparan tidak dianjurkantidak memberi perlindungan janin

cytomegalovirus

• Infeksi CMV dewasaGambaran klinik tidak khas

• Masalah: prosedur diagnosis prediksi infeksi intrauterine dan kelainan kongenital, pengobatan spesifik wanita hamil dan bayi serta parameter keberhasilan terapi

• Negara maju 0,3-0,5% dan 1-2% negara berkembang

diagnosis

• gejala asimtomatik atau gejala tidak khaskultur virus dan PCR cairan amnion atau darah

janin pemeriksaan cairan amnion 21-23 minggu

laboratorium• Skrining serologi

anti-CMV IgG dan anti CMV IgM <12 mingguseronegatifpemeriksaan ulangan 16-18 mingguserokonversi atau anti CMV IgM positif periksa lebih lanjutaviditas antibodiinfeksi primer atau rekurenAviditas IgG rendah pada minggu pertama infeksi primer dan meningkat 4-5 bulan kemudian100% spesifik dan 94.3% sensitif

• Alternatif lain infeksi CMV aktif : antigenemia sensitivitas 60-70% pada infeksi asimtomatik sampai 100% pada penyakit yang bermanifestasi klinis. viremiabiakan sel shell vial assay dengan sensitivitas 70-95% dan spesifitas 100%deteksi ekspresi mRNA virus dengan Nuclisens CMV pp67 atau mRNA protein immediate early

Transmisi ibu janin

• 1) plasenta, 2) jalan lahir dan 3) ASIUmumnya karena kontak di jalan lahir dan ASIinfeksi vertikal lebih sedikit

• IgG CMV positif pernah terjadi infeksiIgM CMV menyatakan sedang terinfeksi. Aviditas antibodi IgGRendahinfeksi baru, aviditas tinggiinfeksi baru tidak adaPenting trimester pertama kehamilan jika aviditas rendahPCR kemungkinan infeksi baru

Infeksi pada janin• Gejala klinis jarang ditemukan 5-10%

30-40% prematur, 50% diantaranya IUGR10% dari janin yang menunjukkan tanda-tanda infeksi kongenital mati dalam dua minggu pertama.

• Dx infeksi kongenital CMV virus dari hasil isolasi cairan atau jaringan yang diperiksa<3 minggu pertama kelahiran (kultur urine atau saliva)IgG atau IgM kurang sensitif dan tidak dipakai untuk menegakkan diagnosis

• Belum ada obat yang dapat menyembuhkan infeksi CMV.• self limited disease perbaikan nutrisi, respirasi dan hemostasis• Pengobatan anti virus masih belum jelas hasilnya

• Gejala hepatomegali, splenomegali dan petekie merupakan trias yang paling sering dijumpai

• >90% sekuele neurologik :retardasi mental, palsi serebral, gangguan penglihatan dan tuli

• tampak normal saat lahir, 13-24% gangguan perkembangan, gangguan bahasa dan belajar atau tuli saraf

• Sekuele utama :retardasi mental, tuli dan mikrosefaliPrognosis terburuk terjadi pada:• Bayi lahir dengan ibu infeksi primer saat hamil• Bayi dengan gejala sejak lahir, tu SSP• Bayi mikrosefali atau kalsifikasi intracranial atau keduanya• Bayi dengan anti CMV IgM positif

Clinical features: mental retardation; intracranial calcifications; microcephaly; ventriculomegaly; cerebral atrophy; chorioretinitis; sensorineural hearing loss; hepatosplenomegaly; thrombocytopenia; cutaneous manifestations

Terapi• Diakui oleh FDA profilaksis / terapi infeksi CMV :

Ganciclovir (GCV), cidofovir (HPMPC) dan foscarnet (PFA)• Keamanan penggunaan obat anti CMV tersebut pada kehamilan belum

diketahui • Ganciclovir 6 mg/kg BB intravena setiap 12 jam selama 6 minggu.

meningkatkan atau menstabilkan pendengaran pada usia 6 bulan bayi Pemantauan jangka panjang tumbuh kembang, gangguan pendengaran dan penglihatan serta kemampuan intelektual ES: supresi sumsum tulang dan atrofi testis, gangguan ginjaltidak direkomendasikan secara rutin

• Foscarnet dan cidofovir belum pernah diujicobakan pada bayi dan anak. • Globulin hiperimun CMV dan intravena globulin imun (IVIG) belum

dievaluasi• human anti CMV monoclonal antibody untuk bayi

Pencegahan

• Belum terdapat terapi yang adekuat• menjauhi kontak dengan cairan yang dikeluarkan

oleh penderita CMV : urine, saliva, semen.• Bayi prematur imunitasnya masih rendah--ASI

yang mengandung virus CMV, didinginkan sampai –20oC selama beberapa hari dapat menghilangkan virus /pasteurisasi cepat

• Hati-hati transfusi• Vaksinasi

herpes

• Penyebab : virus herpes simpleks tipe I dan tipe II

• HSV tipe I kelainan di sekitar mulut HSV tipe II kelainan di sekitar genitalhubungan seksual oral-genital predileksi bisa tertukar

Gejala Klinis• Infeksi pertama

– lebih lama dan lebih berat + 3 minggu – disertai gejala lain demam, lemas, nyeri di sekitar mulut, tidak mau

makan dan dapat ditemukan pembengkakan kelenjar getah bening. – Gejala utama berupa vesikel yang berkelompok di atas kulit yang

sembab dan merah, berisi cairan jernih keruh, terkadang gatal, kemudian menjadi krusta.

– Krusta lepas dari kulit kulit berwarna merah jambu sembuh tanpa bekas luka.

– Predileksi : di mana saja, paling sering sekitar mulut, hidung, daerah genital dan bokong.

• Fase laten, virus dalam keaadaan tidak aktif masih terdapat di dalam ganglion (badan sel saraf), yang mempersarafi rasa pada daerah yang terinfeksi. tidak ada gejala klinis

Herpes Simpleks Herpes Genitalis

Infeksi Rekuren

• Infeksi rekuren virus inaktif aktif mencapai kulit sehingga menimbulkan gejala.

• Gejala : demam, infeksi, kurang tidur, hubungan seksual, gangguan emosional, menstruasi

• Gejala lebih ringan daripada infeksi pertama dan berlangsung kira-kira 7 sampai 10 hari.

• timbul rasa panas, gatal dan nyeri sebelum vesikel timbul.

Transmisi virus

• Infeksi primer HSV pada ibu transmisi vertikal meningkat 10 kali dibanding episode rekurensi

• Transmisi perinatal terjadi terutama pada waktu melahirkan dan melalui jalan lahir (85% kasus)

Transmisi vertikal

• Viral shedding daerah serviks dan vagina lebih besar risiko daripada vulva kontak lebih lama

• Penularan postnatal 8-10% kasus melalui : – air susu ibu, – lesi mulut atau tangan, atau – alat dari orang yang menderita herpes simpleks

Herpes Genital pada Kehamilan

• PERHATIAN!! • virus dapat sampai ke sirkulasi darah janin

melalui plasenta kerusakan atau kematian pada janin

• Infeksi pada :– trimester pertama abortus – trimester kedua prematuritas

• Kelainan yang timbul pada bayi dapat berupa ensefalitis, keratokonjungtivitis, hepatitis

Herpes Neonatus

• Prevalensi :Inggris 1 per 60.000 kelahiran, Amerika 1 per 1800/5000 kelahiran

• Kelainan yang timbul pada bayi :– Ensefalitis– Mikrosefali– Hidrosefali– Koroidoretinitis– Keratokonjungtivitis– Hepatitis– lesi pada kulit

Pengobatan

• Secara umum pengobatan herpes genital dapat dibagi menjadi 3 kategori yaitu :– Profilaksis penjelasan tentang penyakitnya,

psikoterapi, dan proteksi individual. – Pengobatan non spesifik simptomatik– Pengobatan spesifik antivirus– tidak dapat menyembuhkan herpes simpleks,

namun dapat mengurangi durasi terjadinya penyakit dan mengurangi beratnya penyakit

Antivirus

• Acyclovir, Valacyclovir dan Famcyclovir. • Infeksi primer– asiklovir 5x200 mg/hari 7 hari, – bila berat diberikan injeksi intravena 3-5 mg/kgBB/hari

7-10 hari atau valasiklovir 2x500 mg/hari selama 7 hari• Infeksi rekuren • asiklovir 5x200 mg/hari selama 5 hari atau valasiklovir 2x500

mg/hari selama 5 hari.

• Terapi supresif (riwayat rekurensi > 6 kali pertahun) • asiklovir 3-4x200 mg/hari atau valasiklovir 1x500 mg/hari.

• Pengobatan terhadap pasangan dan jangan berhubungan seksual selama terapi.

Pencegahan

• Hindari berhubungan seksual dengan orang lain bila masih terdapat vesikel

• Hindari pinjam meminjam barang pribadi seperti handuk

• Hindari pencetus terjadinya episode rekuren seperti kurang tidur, stress berlebihan.

Thank you