toraks2 lect 17 nov.pdf

TRAUMA TORAKS

Oleh : dr. Sigit Jatmika, SpB

Pendahuluan

Struktur vital:

Jantung, pembuluh darah besar, esofagus, cabangtracheobronchial

didapatkan 180.000 kematian pertahun karena trauma

toraks

25 %trauma torak langsung

5 % trauma torak tak langsung atau penyerta.

Cedera abdomen sering disertai trauma dada

Kebanyakan kasus trauma torak dapat ditangani tanpa

harus dengan operasi (90 persen trauma tumpul dan 70

s/d 85 persen trauma tajam)

10-15 % cedera yang perlu torakotomi

Anatomi dan fisiologi thorax Kerangka thorax

12 pasang costa bentuk C (C-shaped ribs) costa 1-7 : costa sejati (vertebrosternal)menghubungkan vertebra

dengan sternum melalui kartilago costalis

Costa 8-10 : costa tak sejati (vertebrokondral)kartilago costalismasing-masing costa melekat pada kartilago costalis tepatdiatasnya

costa11-12 : costa bebas atau kosta melayang karena ujungkartilago kostalis masing-masing costa berakhir dalam susunan ototabdomen dorsal

Sternum Manubrium Corpus sterni Prosesus xiphoideus

Anatomi dan fisiologi thorax

Kerangka thorax

o Topografi thorax memiliki garis acuan: Midclavicular line

Anterior axillary line

Mid-axillary line

Posterior axillary line

o Spatium intercostalis Arteri, vena dan saraf pada batas inferior tiap costa

o Thoracic Inlet/apertura thoracis superior Superior opening thorax

Curvatura costa I dan struktur yang terkait

o Thoracic Outlet/apertura thoracis inferior Inferior opening thorax

Costa 12 serta struktur terkait & Xiphisternal joint


diafragma

Muscular, struktur kubah (dome-like structure)

Membatasi abdomen dengan rongga thorax

Terfiksasi pada batas inferior dari sangkar dada

Garis tepi sentral dan superior meluas pada level costa

4 di anterior dan sejajar costa 6 di posterior


Trachea, Bronchi & paru

Trachea

Terdiri atas Tulang rawan/kartilago yg melingkar/ cekung

Bronchi

Kanan dan kiri mencapai 3 cm

Masuk paru melalui Pulmonary Hilum

Bersamaan dengan t4 masuknya arteri dan vena pulmonary

Terdiri atas bagian kecil dan terminal alveoli: Unit dasar dari struktur dan fungsional paru

Terdiri dari 1 membran sel

External vs Internal Respiration

Paru

kanan = 3 lobus

kiri = 2 lobus


Trachea, Bronchi & paru-paru

Pleura

Pleura viseralis

Melapisi paru

Pleura parietalis

Lapisan dalam dari rongga thorax

Rongga pleura

Rongga potensial

Terisi udara = PNEUMOTHORAX

Terisi darah = HEMOTHORAX

Cairan Serous (pleural):

Sebagai pelicin/Lubriksi dan mempermudah pengembangan paru


Mediastinum

Menempati bagian tengah/sentral rongga thorax

Batas:

Lateral: paru-paru

Inferior: Diafragma

Superior: apertura thorax superior

Struktur:

jantung

Pembuluh darah besar

Esophagus

Trachea

Nerves Vagus

Phrenic

Ductus thoracicus


jantung

Ruang (atrium & ventrikel)

Katup/valva

Pembuluh darah

Pembuluh darah eksternal

Arteri coronary

Siklus kontraksi

Sistole

Diastole

Pengisisan arteri coronary


jantung

Struktur general

Pericardium

Mengelilingi jantung

Visceral

Parietal

Serous35-50 ml cairan

Epicardium

Lapisan luar

Myocardium

Lapisan otot

Endocardium

Lapisan terdalam

Struktur saraf

SA Node

Atrium kanan

Jalur Intra-atrial

AV Node

AV Junction

Bundle of His

Left & Right Bundle Branches

Serat Purkinje


Pembuluh darah besar

Aorta

Vena Cava Superior

Vena Cava Inferior

Pulmonary Arteries

Pulmonary Veins

Esophagus

Msk melalui thoracic inlet

Posterior dari trachea

Keluar melalui hiatus esofagus

Trauma toraks mencakup :

area anatomis leher

toraks

serta dapat menyebabkan kelainan :

1. sistem respirasi,

2. sistem sirkulasi, dan

3. sistem pencernaan.

Menurut salah satu buku rujukan disebutkan angka mortalitas

pada trauma toraks mencapai 10%. Akan tetapi kematian akibat

trauma toraks merupakan 1/4 jumlah kematian total akibat kasus-

kasus trauma.

KLASIFIKASI DAN MEKANISME

Klasifikasi trauma toraks :

Skletal Injury

Pulmonary Injury

Heart and great vessel injury

Diaphragmatic Injury

Trauma toraks dibagi dua kelompok :

1. Trauma tembus (tajam)

Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung

akibat penyebab trauma

Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca,

dsb) atau peluru

Sekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomi

2. Trauma tumpul

Tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks.

Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh,

olahraga, crush atau blast injuries.

Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraks

adalah kontusio paru.

Sekitar

Kondisi Yang Berbahaya

Keadaan atau kelainan akibat trauma toraks yang berbahaya

dan mematikan bila tidak dikenali dan di-tatalaksana dengan

segera :

1. Obstruksi jalan napas

o Tanda : dispnoe, wheezing, batuk darah

o PF : stridor, sianosis, hilangnya bunyi nafas

o Ro toraks : non-spesifik, hilangnya air-bronchogram,

atelektasis

2. Tension pneumotoraks

Tanda : dispnoe, hilangnya bunyi napas, sianosis,

asimetri toraks, mediastinal shift

Ro toraks (Hanya bila pasien stabil) : pneumotoraks,

mediastinal shift

3. Perdarahan masif intra-toraks (hemotoraks masif)

Tanda : dispnoe, penampakan syok, hilang bunyi

napas, perkusi pekak, hipotensif

Ro toraks : opasifikasi hemitoraks atau efusi pleura

4. Tamponade

Tanda : dispnoe, Trias Beck (hipotensi, distensi vena, suara

jantung menjauh), CVP > 15

Ro toraks : pembesaran bayangan jantung,gambaran jantung

membulat

5. Ruptur aorta

Tanda : tidak spesifik, syok

Ro toraks : pelebaran mediastinum, penyempitan trakhea,

efusi pleura

6. Ruptur trakheobronhial

Tanda : Dispnoe, batuk darah

Ro toraks : tidak spesifik, dapat pneumotoraks, hilangnya air-

bronchograms

7. Ruptur diafragma disertai herniasi visera

Tanda : respiratory distress yg progresif, suara usus

terdengar di toraks

Ro toraks : gastric air bubble di toraks, fraktur iga-iga

terbawah, mediastinal shift

8. Flail chest berat dengan kontusio paru

Tanda : dispnoe, syok, asimetris toraks, sianosis

Ro toraks : fraktur iga multipel, kontusio paru,

pneumotoraks, effusi pleura

9. Perforasi esofagus

Tanda : Nyeri, disfagia, demam, pembengkakan

daerah servikal

Ro toraks : udara dlm mediastinum, pelebaran

retrotracheal-space, pelebaran mediastinum,

efusi pleura, pneumotoraks

PENATALAKSANAAN

TRAUMA TORAKS

Prinsip

Mengikuti prinsip penatalaksanaan pasien trauma secaraumum (primary survey-secondary survey)

Tidak dibenarkan melakukan langkah-langkah:

anamnesis,

pemeriksaan fisik,

pemeriksaan diagnostik,

penegakan diagnosis dan terapi secara konsekutif(berturutan)

Standar pemeriksaan diagnostik (yg hanya bisa dilakukanbila pasien stabil), adalah : portable x-ray, portable bloodexamination, portable bronchoscope.

* Tidak dibenarkan melakukan pemeriksaan denganmemindahkan pasien dari ruang emergency.

Penanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan

tetapi untuk menemukan masalah yg mengancam nyawa &melakukan tindakan penyelamatan nyawa.

Pengambilan anamnesis (riwayat) dan pemeriksaan fisik dilakukanbersamaan atau setelah melakukan prosedur penanganantrauma.

Penanganan pasien trauma toraks sebaiknya dilakukan oleh Timyg telah memiliki sertifikasi pelatihan ATLS (Advance Trauma LifeSupport).

Sebaiknya setiap RS yg memiliki trauma unit/center memilikikonsultan bedah toraks kardiovaskular.

Primary Survey

Airway

Assessment : perhatikan patensi airway dengar suara napas

perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakandinding dada

Management :

Inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan jaw thrust, hilangkan benda yg menghalangi jalannapas

re-posisi kepala, pasang collar-neck

lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi (oral /nasal)

Breathing

Assesment :

Periksa frekwensi napas

Perhatikan gerakan respirasi

Palpasi toraks

Auskultasi dan dengarkan bunyi napas

Management :

Lakukan bantuan ventilasi bila perlu

Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tensionpneumotoraks, open pneumotoraks, hemotoraks, flail chest

Circulation

Assesment

Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi

Periksa tekanan darah

Pemeriksaan pulse oxymetri

Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis)

Management

Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines

Torakotomi emergency bila diperlukan

Operasi Eksplorasi vaskular emergency

Tindakan Bedah Emergency

Krikotiroidotomi

Trakheostomi

Tube Torakostomi

Torakotomi

Eksplorasi vaskular

TRAUMA PADA DINDING

DADA

Trauma Toraks II: Kelainan Spesifik

FRAKTUR IGA

Fraktur pada iga(costae) merupakan kelainan tersering yg

diakibatkan trauma tumpul pada dinding dada.

Trauma tajam lebih jarang mengakibatkan fraktur iga, karena

luas permukaan trauma sempit, sehingga gaya trauma dapat

melalui sela iga.

Fraktur iga terutama pada iga IV-X (mayoritas terkena).

Kecurigaan adanya kerusakan organ intra abdomen (hepar atau

spleen) bila terdapat fraktur pada iga VIII-XII.

Kecurigaan adanya trauma traktus neurovaskular utama

ekstremitas atas dan kepala (pleksus brakhialis, a/v

subklavia,dsb.), bila terdapat fraktur pada iga I-III atau fraktur

klavikula.

Penatalaksanaan1. Fraktur 1-2 iga tanpa adanya penyulit/kelainan lain :

konservatif (analgetika)

2. Fraktur >2 iga : waspadai kelainan lain (edema paru,

hematotoraks, pneumotoraks)

3. Penatalaksanaan pada fraktur iga multipel tanpa penyulit

pneumotoraks, hematotoraks, atau kerusakan organ intratoraks

lain, adalah:

Analgetik yang adekuat (oral/ iv / intercostal block)

Bronchial toilet

Cek Lab berkala : Hb, Ht, Leko, Tromb, & analisa gas darah

Cek Foto Ro berkala

Penatalaksanaan fraktur iga multipel yg disertai penyulit lain

(seperti: pneumotoraks, hematotoraks dsb.), ditujukan

untuk mengatasi kelainan yg mengancam jiwa secaralangsung, diikuti penanganan pasca operasi/tindakan yg

adekuat(analgetika, bronchial toilet, cek lab dan ro berkala),

shg dpt menghindari morbiditas /komplikasi.

Komplikasi tersering adlh timbulnya atelektasis & pneumonia, yg

umumnya akibat manajemen analgetik yg tidak adekuat.

FRAKTUR KLAVIKULA

Lokasi fraktur klavikula umumnya pada bagian tengah

(1/3 tengah) Deformitas, nyeri pada lokasi taruma. Foto

Rontgen tampak fraktur klavikula

Penatalaksanaan

1. Konservatif : "Verband figure of eight" sekitar sendi bahu.

Pemberian analgetika.

2. Operatif : fiksasi internal

Komplikasi : timbulnya malunion fracture dapat mengakibatkan

penekanan pleksus brakhialis dan pembuluh darah subklavia.

FRAKTUR STERNUM

Insidens fraktur sternum pada trauma toraks cukup jarang,

umumnya terjadi pada pengendara sepeda motor yang

mengalami kecelakaan.

Biasanya diakibatkan trauma langsung dengan gaya trauma

yg cukup besar

Lokasi fraktur biasanya pd bagian tengah atas sternum

Sering disertai fraktur Iga.

Adanya fraktur sternum dapat disertai beberapa kelainan yg

serius, seperti: kontusio/laserasi jantung, perlukaan bronkhus

atau aorta.

Tanda dan gejala: nyeri terutama di area sternum, krepitasi

Pemeriksaan

Seringkali pada pemeriksaan Ro toraks lateral ditemukan garisfraktur, atau gambaran sternum yg tumpang tindih.

Pemeriksaan EKG : 61% kasus memperlihatkan adanyaperubahan EKG (tanda trauma jantung).

Penatalaksanaan

Untuk fraktur tanpa dislokasi fragmen fraktur dilakukanpemberian analgetika & observasi tanda2 adanya laserasiatau kontusio jantung

Untuk fraktur dengan dislokasi atau fraktur fragmenteddilakukan tindakan operatif untuk stabilisasi denganmenggunakan sternal wire, sekaligus eksplorasi adanyaperlukaan pada organ atau struktur di mediastinum.

FLAIL CHEST

Definisi

Adalah area toraks yang "melayang" (flail) oleh adanya

fraktur iga multipel berturutan 3 iga , dan memiliki garis

fraktur 2 (segmented) pada tiap iganya.

Akibatnya adalah: terbentuk area "flail" yang akan

bergerak paradoksal (kebalikan) dari gerakan mekanik

pernapasan dinding dada. Area tersebut akan bergerak

masuk saat inspirasi dan bergerak keluar pada ekspirasi.

DISLOKASI SENDI STERNOKLAVIKULA

Kasus jarang

Dislokasi anterior : nyeri, nyeri tekan, terlihat "bongkol

klavikula" (sendi sternoklavikula) menonjol kedepan

Posterior : sendi tertekan kedalam

Pengobatan : reposisi

Karakteristik

Gerakan "paradoksal" dari (segmen) dinding dada saatinspirasi/ ekspirasi; tidak terlihat pada pasien dalam ventilator

Menunjukkan trauma hebat

Biasanya selalu disertai trauma pada organ lain(kepala,abdomen, ekstremitas)

Komplikasi utama adalah gagal napas, sebagai akibat adanya

ineffective air movement, yg seringkali diperberat olehedema/kontusio paru, dan nyeri.

Pada pasien dengan flail chest tidak dibenarkan melakukantindakan fiksasi pada daerah flail secara eksterna, sepertimelakukan splint/bandage yg melingkari dada, oleh karenaakan mengurangi gerakan mekanik pernapasan secarakeseluruhan.

Penatalaksanaan

sebaiknya pasien dirawat intensif bila ada indikasi atau tanda-

tanda kegagalan pernapasan atau karena ancaman gagal napas

yg biasanya dibuktikan melalui pemeriksaan AGD berkala dan

takipneu

pain control

stabilisasi area flail chest (memasukkan ke ventilator,fiksasi

internal melalui operasi)

bronchial toilet

fisioterapi agresif

tindakan bronkoskopi untuk bronchial toilet

Indikasi Operasi (stabilisasi) pada flail chest :

1. Bersamaan dengan Torakotomi karena sebab lain

(cth: hematotoraks masif, dsb)

2. Gagal/sulit weaning ventilator

3. Menghindari prolong ICU stay (indikasi relatif)

4. Menghindari prolong hospital stay (indikasi relatif)

5. Menghindari cacat permanen

Tindakan operasi adalah dengan fiksasi fraktur iga

sehingga tidak didapatkan lagi area "flail"

TRAUMA PADA PLEURA

DAN PARU

PNEUMOTORAKS

Definisi : Adanya udara yg terperangkap di rongga

pleura.

Pneumotoraks akan meningkatkan tekanan negatif

intrapleura shg mengganggu proses pengembangan paru.

Terjadi karena trauma tumpul atau tembus toraks.

Dapat pula terjadi karena perlukaan pleura viseral

(barotrauma), atau perlukaan pleura mediastinal (trauma

trakheobronkhial)

Diklasifikasikan menjadi 3 : simpel, tension, open

Pneumotoraks Simpel

Adalah pneumotoraks yg tidak disertai peningkatantekanan intra toraks yg progresif.

Ciri:

Paru pada sisi yang terkena akan kolaps (parsial atautotal)

Tidak ada mediastinal shift

PF: bunyi napas , hyperresonance (perkusi),pengembangan dada

Penatalaksanaan: WSD

Pneumotoraks Tension

Adalah pneumotoraks yg disertai peningkatan tekanan intra toraks ygsemakin lama semakin bertambah (progresif). Pada pneumotoraks tensionditemukan mekanisme ventil (udara dapat masuk dengan mudah, tetapi tidakdapat keluar).

Ciri:

Terjadi peningkatan intra toraks yang progresif, sehingga terjadi : kolaps totalparu, mediastinal shift (pendorongan mediastinum ke kontralateral), deviasitrakhea venous return hipotensi & respiratory distress berat.

Tanda dan gejala klinis: sesak yang bertambah berat dgn cepat, takipneu,hipotensi, JVP , asimetris statis & dinamis

Merupakan keadaan life-threatening tdk perlu Ro

Penatalaksanaan:

Dekompresi segera: large-bore needle insertion (sela iga II, linea mid-klavikula)

WSD

Open Pneumothorax

Terjadi karena luka terbuka yg cukup besar pada dada

sehingga udara dapat keluar dan masuk rongga intra toraks

dengan mudah. Tekanan intra toraks akan sama dengan tekanan

udara luar.

Dikenal juga sebagai sucking-wound

Penatalaksanaan:

1. Luka tidak boleh ditutup rapat (dapat menciptakan mekanisme

ventil)

2. Pasang WSD dahulu baru tutup luka

3. Singkirkan adanya perlukaan/laserasi pada paru-paru atau

organ intra toraks lain.

4. Umumnya disertai dengan perdarahan (hematotoraks)

HEMATOTORAKS (HEMOTORAKS)

Definisi: Terakumulasinya darah pada rongga toraks akibat

trauma tumpul atau tembus pada dada.

Sumber perdarahan umumnya berasal dari A. Interkostalis atau

A. mamaria interna.

Rongga hemitoraks dapat menampung 3 liter cairan, shg pasien

hematotoraks dpt syok berat (kegagalan sirkulasi) tanpa terlihat

adanya perdarahan yg nyata, karena perdarahan masif yg

terjadi terkumpul di dalam rongga toraks.

Penampakan klinis yg ditemukan sesuai dengan besarnya

perdarahan atau jumlah darah yg terakumulasi.

Perhatikan adanya tanda dan gejala instabilitas hemodinamik

dan depresi pernapasan

Pemeriksaan

Ro toraks (yg boleh dilakukan bila keadaan pasien stabil)

Terlihat bayangan difus radio-opak pada seluruh

lapangan paru

Bayangan air-fluid level hanya pada hematopneumotoraks

Indikasi Operasi

Adanya perdarahan masif (setelah pemasangan WSD)

Ditemukan jumlah darah inisial > 750 cc, pada pemasangan

WSD < 4 jam setelah kejadian trauma.

Perdarahan 3-5 cc/kgBB/jam dalam 3 jam berturut-turut

Perdarahan 5-8 cc/kgBB/jam dalam 2 jam berturut-turut

Perdarahan > 8cc/kgBB/jam dalam 1 jam

Bila berat badan dianggap sebagai 60 kg, maka indikasi

operasi, bila produksi WSD:

200 cc/jam dalam 3 jam berturut-turut

300 cc/jam dalam 2 jam berturut-turut

500 cc dalam 1 jam

Penatalaksanaan

Tujuan:

Evakuasi darah dan pengembangan paru secepatnya.

Penanganan hemodinamik segera untuk menghindari

kegagalan sirkulasi.

Tindakan Bedah : WSD (pada 90% kasus) atau operasi

torakotomi cito (eksplorasi) untuk menghentikan perdarahan

Water Sealed Drainage

Fungsi WSD sebagai alat:

1. Diagnostik

2. Terapetik

3. Follow-up

Tujuan:

1. Evakuasi darah/udara

2. Pengembangan paru maksimal

3. Monitoring

Indikasi pemasangan:

Pneumotoraks

Hematotoraks

Empiema

Effusi pleura lainnya

Pasca operasi toraks

Monitoring perdarahan, kebocoran paru atau bronkhus, dsb.

Tindakan :

Lokasi di antara garis aksilaris anterior dan posterior

pada sela iga V atau VI.

Pemasangan dengan teknik digital tanpa penggunaan

trokar.

Indikasi pencabutan WSD :

1. Tercapai kondisi: produksi < 50 cc/hari selama 3 hari

berturut-turut, dan undulasi negatif atau minimal, dan

pengembangan paru maksimal.

Fungsi WSD tidak efektif lagi (misal: adanya sumbatan, clot

pada selang, dsb.)

KONTUSIO PARU

Terjadi terutama setelah trauma tumpul toraks

Dapat pula terjadi pada trauma tajam dg mekanisme

perdarahan dan edema parenkim konsolidasi

Patofisiologi : kontusio/cedera jaringan edema danreaksi inflamasi lung compliance ventilationperfusion mismatch hipoksia & work of breathing

Diagnosis : ro toraks dan pemeriksaan lab (PaO2 )

Manifestasi klinis dapat timbul atau memburuk dalam 24-72

jam setelah trauma

Penatalaksanaan

Tujuan:

Mempertahankan oksigenasi

Mencegah/mengurangi edema

Tindakan : bronchial toilet, batasi pemberian cairan

(iso/hipotonik), O2, pain control, diuretika, bila perlu

ventilator dengan tekanan positif (PEEP > 5)

LASERASI PARU

Definisi : Robekan pada parenkim paru akibat trauma

tajam atau trauma tumpul keras yang disertai fraktur iga.

Manifestasi klinik umumnya adalah : hemato +

pneumotoraks

Penatalaksanaan umum : WSD

Indikasi operasi :

Hematotoraks masif (lihat hematotoraks)

Adanya contiuous buble pada WSD yg menunjukkan adanya

robekan paru

Distress pernapasan berat yang dicurigai karena robekan

luas

RUPTUR DIAFRAGMA

Biasanya disebabkan oleh trauma tumpul pada daerah toraks inferioratau abdomen atas.

Trauma tumpul di daerah toraks inferior akan mengakibatkanpeningkatan tekanan intra abdominal mendadak yg diteruskan kediafragma. Ruptur terjadi bila diafragma tidak dapat menahantekanan tersebut.

Dapat pula terjadi ruptur diafragma akibat trauma tembus padadaerah toraks inferior. Pada keadaan ini trauma tembus juga akanmelukai organ-organ lain (intratoraks ata intraabdominal).

Ruptur umumnya terjadi di "puncak" kubah diafragma (sentral)

Kejadian ruptur diafragma sebelah kiri lebih sering daripadadiafragma kanan

Akan terjadi herniasi organ viseral abdomen ke toraks

Dapat terjadi ruptur ke intra perikardial

Diagnostik

Riwayat trauma tumpul toraks inferior atau abdomen

Tanda dan gejala klinis (sesak/respiratory distress), mual-

muntah, tanda abdomen akut)

Ro toraks dengan NGT terpasang (pendorongan

mediastinum kontralateral, terlihat adanya organ viseral

di toraks)

CT scan toraks

Penatalaksanaan

Torakotomi eksplorasi (dapat diikuti dengan laparotomi)

TRAUMA ESOFAGUS

Penyebab trauma/ruptur esofagus umumnya disebabkan olehtrauma tajam/tembus.

Pemeriksaan Ro toraks: Terlihat gambaran pneumomediastinumatau efusi pleura

Diagnostik: Esofagografi

Tindakan: Torakotomi eksplorasi

TRAUMA JANTUNG

Kecurigaan trauma jantung :

Trauma tumpul di daerah anterior

Fraktur pada sternum

Trauma tembus/tajam pada area prekordial (parasternalkanan, sela iga II kiri, grs mid-klavikula kiri, arkus kosta kiri)

Diagnostik

Trauma tumpul : EKG, pemeriksaan enzim jantung (CK-CKMB /Troponin T)

Foto toraks : pembesaran mediastinum, gambaran doublecontour pada mediastinum menunjukkan kecurigaan efusiperikardium

Echocardiography untuk memastikan adanya effusi atautamponade

Penatalaksanaan

Adanya luka tembus pada area prekordial merupakan indikasidilakukannya torakotomi eksplorasi emergency

Adanya tamponade dengan riwayat trauma toraks merupakanindikasi dilakukannya torakotomi eksplorasi.

Adanya kecurigaan trauma jantung mengharuskan perawatandengan observasi ketat untuk mengetahui adanya tamponade

Komplikasi

Salah satu komplikasi adanya kontusio jantung adalahterbentuknya aneurisma ventrikel beberapa bulan/tahunpasca trauma.

PEMBEDAHAN PADA

KELAINAN PLEURA

PNEUMOTORAKS

Pneumotoraks adalah adanya udara didalam rongga

pleura, akibat robeknya pleura visceral, dapat terjadi spontan

atau karena trauma.

Rhea (1982), membuat klasifikasi pneumotoraks atas

dasar prosentase pneumotoraks, kecil bila pneumotoraks <

20%, sedang bila pneumotoraks 20% - 40% dan besar bila

pneumotoraks > 40%.

Pneumotoraks kecil ( < 20%), gejala minimal dan tidakada "Respiratory distress", serangan yang pertama kali,

sikap kita adalah observasi dan penderita istirahat 2-3

hari.

Pneumotoraks sedang, ada "Respiratory distress" ataupada observasi nampak progresif (foto toraks), atau

adanya "Tension pneumothorax", dilakukan tindakan

bedah dengan pemasangan WSD untuk pengembangan

paru dan mengatasi gagal nafas.

Tindakan torakotomi dilakukan bila :

1. Kebocoran paru yang massif sehingga paru tak dapat

mengembang (bullae / fistel Bronkhopleura).

2. Pneumotoraks berulang.

3. Adanya komplikasi (Empiema, Hemotoraks, Tension

pneumothorax).

4. Pneumotoraks bilateral.

5. Indikasi social (pilot, penyelam, penderita yang tinggal di

daerah terpencil)

Teknik bedah

Pendekatan melalui torakotomi anterior,

torakotomi posterolateral dan sternotomi mediana,

selanjutnya dilakukan reseksi bleb, bulektonomi,

subtotal pleurektomi. Parietalis dan Aberasi pleura

melalui video Assisted Thoracoscopic surgery (VATS),

dilakukan reseksi bleb, aberasi pleura dan

pleurektonomi.

HEMOTORAKS

Hemotoraks adalah adanya darah didalam rongga plaura,terjadi terutama karena trauma.

Tindakan bedah yang dilakukan adalah pemasangan WSDuntuk evakuasi darah atau hematoma dari dalam ronggapleura.

Indikasi Torakotomi apabila:

1. Perdarahan massif (jumlah produksi darah yang diukur melaluiWSD >750 cc)

2. Pada observasi bila produksi darah setelah pemasangan WSDlebi dari 3-5 cc/kg BB/jam atau 3-5 cc/kg BB/jam selam 3 jamberturut-turut.

VATS dapat dilakukan evakuasi Hematoma/darah danpenjahitan fistula/robekan paru serta aberasi pleura panetalis.Keuntungan tindakan ini adalah penderita cepat mobilisasi.

EMPIEMA

Empiema adalah efusi pleura yang terinfeksi oleh mikroba.

Empiema paling sering terjadi karena pneumonia (infeksi paru)

Yg penanganannya tidak sempurna, dapat terjadi karena

trauma,"rupture esophaqus" juga karena ekstensi infeksi sub

diaphragma seperti abses hepar.

Prinsip penanggulangan empiema adalah :

1. Drainase / mengeluarkan nanah sebanyak-banyaknya.

2. Obliterasi rongga empiema.

3. Pemberian antibiotika yang adekuat baik jenis, dosis danwaktu.

4. Penanggulangan empiema tergantung dari fase empiema ,

fase I (fase eksudat)

Dilakukan drainase tertutup (WSD) dan dengan WSD dapatdicapai tujuan diagnostik terapi dan prevensi, diharapkan dgnpengeluaran cairan tersebut dapat dicapai pengembangan paruyg sempurna.

fase II (fase fibropurulen)

Dilakukan drainase terbuka (reseksi iga/ "open window").Dengan cara ini nanah yg ada dapat dikeluarkan danperawatan luka dapat dipertahankan.

Bertujuan untuk menunggu keadaan pasien lebih baik danproses infeksi lebih tenang sehingga intervensi bedah yg lebihbesar dapat dilakukan.

Pada fase II ini VATS surgery sangat bermanfaat, dengan caraini dapat dilakukan empiemektomi dan/atau dekortikasi.

fase III (fase organisasi)

Dilakukan intervensi bedah berupa dekortikasi agarparu bebas mengembang atau dilakukan obliterasirongga empiema dengan cara :

dinding dada dikolapskan (Torakoplasti) denganmengangkat iga-iga sesuai dengan besarnya ronggaempiema,

rongga empiema disumpel dengan periosteum tulangiga bagian dalam dan otot interkostans (air plombage),dan disumpel dengan otot atau omentum (muscleplombage atau omental plombage)

CHYLOTHORAX

Chylothorax adalah akumulasi cairan limphe ygberlebihan di dalam rongga pleura karena kebocoran dariduktus torasikus atau cabang-cabang utamanya. Obstruksi ataulaserasi duktus torasikus yg paling sering disebabkan olehkeganasan, trauma, tuberkulosa dan trombosis vena.

Cairan "chylus" khas putih seperti susu tidak berbau danbersifat alkalis,pada kondisi puasa produksi minimal & menjadiproduktif setelah makan makanan berlemak. Komposisi terutamaadalah fat 14-210 mmol/L (60%-70% lemak yg diserap ususmasuk ke dalam duktus torasikus) protein dan elektrolit.

Penatalaksanaan:

1. Konservatif, dengan cara: pemberian diet dan nutrisi yg

adekuat (rendah lemak), koreksi cairan dan elektrolit dan

drainase tertutup (WSD).

2. Intervensi bedah

Tindakan bedah dilakukan bila lebih dari 14 hari tindakan

konservasif tidak berhasil, dari kepustakaan 25% kebocoran

akan menutup secara sepontan dlm interval waktu 14 hari

dan 75% butuh intervensi bedah.

Teknik bedah

ligasi langsung pada duktus toraksikus.

"supra diaphragmatic mass ligaton".

Pleuroperitoneal shunting.

Pleurodesis dan pleurectomi.

Anastomosis duktus ke V azugos.

Dekortikasi.

Fibrine glue.

VATS.

KEGANASAN PLEURA

Keganasan pada pleura meliputi "mesothelioma" dan "maliginant pleural effusion".

Tindakan pada keganasan pleura adalah

WSD + pleurodesis.

Pleurektomi.

Mechanical pleurodesis

Pleuroperitoneal Shunt.

KEPUSTAKAAN

1. Baue .A.E, Geha, A..S, Hammond G.L, Laks. H, Naunheius K.S, Glenn'sThorac and Cardhovascular Surgery 6th ed, Prantile Hall International inc, London 1996.

2. Chon L.W, Doty D.B, Mc Elvein R.B,. Decision Making in Cardiothoracic SurgeryBC Decker inc, Toronto 1987.

3. Ismid D.I. Busroh. Pembedahan Pada Empiema Tuberkulosis, Empiema Toraks penanganan bedah terkini 2002 ; 41 - 46

4. Kukuh B. Rachmad. Dasar Pembedahan Pada Empiema Toraks, Empiema Toraks Penanganan bedah terkini 2002 ; 35 - 40.

5. Pearson F.G, Cooper. J.D, Deslauriers J., Gingberg R.J., Hiebert C.A, Petterson G.A., Urschek HC, Thoracic Surgery, 2nd ed, Churchill Livingstone, Philadelphia 2002.

6. Sabiston DC., Spencer F.C,. Surgery of The Chest 5th ed, WB Saunders. Philadelphia .1991

toraks2 lect 17 nov.pdf

Documents