tn.tugino, 60 th hr 2 ho2 26 agustus 2015
TRANSCRIPT
-
7/23/2019 Tn.tugino, 60 Th HR 2 HO2 26 Agustus 2015
1/12
Namapemeriksa I : Joanna Febrila
Namapemeriksa I : Aurelia Puspaningrum
I IdentitasPasien
Nama :Tn.Tugino
Usia :60tahun
Pekerjaan :
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 25 Agustus 2015
Tanggal eriksa : 25 Agustus 2015
II Anamnesis (Alloanamnesis)
!eluhan utama : "ual muntah sejak 2 jam S"RS
!eluhan tam#ahan :$emas %an n&eri keala sejak 2 S"RS
Ri'a&at en&akit sekarang:
Pasien laki(laki) usia 60 tahun) %atang ke I*+ RS Atma ,a&a karena mual
muntah se-ara men%a%ak sejak 2 jam S"RS. Pasien kem#ali muntah
jam setelahn&a. "untah #erisi -airan %an makanan. Pasien juga
mengeluhkan a%an&a rasa lemas %an n&eri keala sejak sekitar 2 jam
S"RS) n&eri keala seerti %itusuk(tusuk %an lokasi #erin%ah) se%angkan
asien merasakan lemas terutama a%a #agian tu#uh se#elah kanan
Ri'a&at en&akit %ahulu :
Pasien memiliki ri'a&at hiertensi gra%e 2 %an +" tie 2 &ang ti%ak
terkontrol.
Ri'a&at keluarga: orangtua asien /i#u ernah mengalami stroke
Terai &ang telah %i%aat : (
Ri'a&at ke#iasaan : (
Ri'a&at erkem#angan : (
!ea%aan lingkungan : (
III PemeriksaanUmum
!ea%aankesanumum : tamak sakit se%ang
!esa%aran*S : -omos mentis *S 1 /3"64!ooerati : kooerati
-
7/23/2019 Tn.tugino, 60 Th HR 2 HO2 26 Agustus 2015
2/12
Tie#a%an : atletis
!elainan kongenital : ti%aka%a
Tekanan %arah kanan : 210120 mm7g
kiri : 200120mm7g
Na%i : 80 kalimenit: teratur) kuat) enuh
Suhu aksila : 6)oPernaasan : 2 kalimenit
Pem#uluh%arah 9ulsasigetaran#ising /kanankiri
A. !arotiskomunis: /;((/;((
A. Temoralis : /;((/;((
A. Su#kla
-
7/23/2019 Tn.tugino, 60 Th HR 2 HO2 26 Agustus 2015
3/12
3kstremitas : akralhangat) RT E 2 %etik) e%ema /(
Sen%i: kesan normal) hieremis /() anas /() #engkak /() kreitasi /(
@tot : rigi%itas /() sastis /(
!olumna
-
7/23/2019 Tn.tugino, 60 Th HR 2 HO2 26 Agustus 2015
4/12
ti%ak langsung : ;;
Releksakomo%asi : normal
"otorik
"em#ukamulut : ;;
"enggerakkanrahang : ;;
"enggigitmengun&ah : ;;
Sensorik 9ra#a) suhu) n&eri
@talmikus : terasa) ka(ki sama
"aksilaris : terasa) ka(ki sama
"an%i#ularis : terasa) ka(ki sama
Releks kornea : ;;
Releks maseter : /(
N.4II /kanankiri
Raut'ajah : simetris
Angkat alis : simetrisTutumataraat(raat : simetris
!em#ungkan ii : simetris
"emerlihatkangigi : asimetris
"en-u-urkan#i#ir : simetris
Rasa ke-a 2 %ean : S+
N. 4III /kanankiri
N. 4esti#ularis
Nistagmus : (
4ertigo : (
!eseim#angan : S+
N. !oklearis
Tinitus : (
*esekanjari : ;;
TesS-h'a#a-h : normal
TesRinne : normal
Tes >e#er : normal
N. IG(G /kanankiri
Suara /aoni%isoninormal : normal
"enelan : normalCatuk : normal
Releks aring : normal
Arkus aring
Istirahat : Normal
Fonasi : Normal
N. GI /kanankiri
"enoleh /". Sternoklei%omastoi%eus : ;;
Angkat#ahu /". TraeBius : normal
N. GII /kanankiri
-
7/23/2019 Tn.tugino, 60 Th HR 2 HO2 26 Agustus 2015
5/12
+isartria : /(
Posisili%ah
+i %alammulut : %i tengah
Saatmenjulur : %i tengah
*erakli%ah
!ekanan : normal!ekiri : normal
Fasikulasi : (
Atroi : (
# $otorik
A. !ekuatan /kanankiri
$enganatas
Anteleksi : 5
Retroleksi : 5
A#%uksi : 5A%uksi : 5
$engan#a'ah
Fleksi : 5
3kstensi : 5
Tangan
Fleksi : 5
3kstensi : 5
,ari(jari
Fleksi : 5
3kstensi : 5
A#%uksi : 5
A%uksi : 5
Tungkaiatas
Anteleksi : 5
Retroleksi : 5
A#%uksi : 5
A%uksi : 5
Tungkai#a'ah
Fleksi : 5
3kstensi : 5
!akiPlantar leksi : 5
+orsoleksi : 5
,ari(jari
Fleksi : 5
3kstensi : 5
Releks
Cises : ;;;
Trises : ;;;;
Patella : ;;;;
A-hilles : ;;
!ulit%in%ing erutAtas : ;
-
7/23/2019 Tn.tugino, 60 Th HR 2 HO2 26 Agustus 2015
6/12
Tengah : ;
Ca'ah : ;
@tot%in%ingerut : ;
Patologis
7oman Tromner : ((Ca#inski : ;(
ha%%o-k : ((
@enheim : ((
*or%on : ((
S-haeer : ((
5 !lonus
$utut : ((
Tumit : ((
6 Tonus$engan
Istirahat : Normotonus normotonus
*erakanasi :Normotonus normotonus
Tungkai
Istirahat : Normotonus normotonus
*erakanasi : Normotonus normotonus
8 Troik : eutroik
H !oor%inasi%anungsisere#elar
Statis : S+
+u%uk : S+
Cer%iri : S+
Intention tremor : ;
+is%ia%okokinesia : normal
Re#oun% henomena : normal
+inamis
Telunjuk(telunjuk : tremor
Telunjuk(hi%ung : tremor
Tumit(tumit : S+
% !ensibilitas (kanan&kiri)Permukaan 9ra#a) suhu) n&eri:
$engan : terasa) sama ka(ki
Tungkai : terasa) sama ka(ki
Tu#uh :terasa) sama ka(ki
+alam :
Rasa gerak : normal
Rasa getar : terasa) sama ka(ki
+iskriminasi 2 titik : S+
Sika %anarah : S+
!istemotonom"iksi : ;
-
7/23/2019 Tn.tugino, 60 Th HR 2 HO2 26 Agustus 2015
7/12
+eekasi : ;
Sekresikeringat : ;
1' Fungsiluur
Aasiamotorik : (
Aasiasensorik : (+a&aingat) menghitung : #aik
Araksia : S+
11 Tandatandaregresi
Releksgla#ela : (
Releksmen-u-ur /snout : (
Releksegang : (
V PemeriksaanPenun*ang:
+T !,an
-ontgen
-
7/23/2019 Tn.tugino, 60 Th HR 2 HO2 26 Agustus 2015
8/12
./0
-ingkasan
Pasien
laki(
laki)
60
tahun) %atang ke U*+ RS Atma ,a&a %engan mual muntah %an lemas se-ara
men%a%ak sejak sekitar 2 jam S"RS) kemu%ian asien muntah kem#ali jam
setelahn&a. "untah #erisi -airan %an makanan. Pasien juga mengeluhkan a%an&a
n&eri keala sejak sekitar 2 jam S"RS) n&eri keala seerti %itusuk(tusuk %an lokasi
#erin%ah. Pasien memiliki ri'a&at hiertensi gra%e 2 %an +" tie 2 &ang ti%ak
terkontrol. @rang tua asien /i#u ernah mengalami stroke. Pasien tamak sakit
se%ang) kesa%aran -omos mentis) *S 3"64) T+ 210120 mm7g) Na%i 80
kalimenit) suhu 6)Ho) RR 2 kalimenit. Pemeriksaan isik umum %i%aatkan kesan
kar%iomegali. Pa%a emeriksaan neurologis %i%aatkan hemiaresis %e=tra. !ekuatan
motorik %i%aatkan nilai maksimal a%a ekstremitas atas %an #a'ah kiri) se%angkan
kekuatan motorik ekstremitas sisi kanan atas ) #a'ah . Releks isiologis#ises ;;;) trises ;;;;) lutut ;;;;) tumit ;;. Releks atologis #a#inski a%a
-
7/23/2019 Tn.tugino, 60 Th HR 2 HO2 26 Agustus 2015
9/12
sisi kanan ;) ter%aat tremor) %an arese a%a N. !ranialis 4II. Pa%a emeriksaan la#
%i%aatkan 7# : 15)H) 7t : 6) $eukosit : 22.000. Pemeriksaan elektrolit Na : 1)
!:2)88. Pemeriksaan ungsi ginjal Ur : 1) r : 0)H. *+S : 12.
iagnosis:
!linis : 7emiaresis %e=tra
Tois : Thalamus sinistra
3tiologi :*P+@
Patologi :Per%arahan
A : $aki(laki) 60 tahun) 7R(1 7@(1 %engan hemiaresis %e=tra e.-. Stroke 7emoragik
+T: 7iertensi gra%e II tak terkontrol
+" tie 2
iagnosis anding :
Tatalaksana:
Ra'at +alam Cangsal
4it.! =1 am I4
Asam traneksamat =1 am
"anitol =125--
@meraBole 2=0mg I4
!SR 2G1 ta# .o
Amlo%iin 1=10 mg .o
atoril 2=50 mg .o
Selasa, 25 Agustus 2015 Rabu, 26 Agustus 2015
S :
@:
/eadaan Umum: tamak sakit se%ang
/esadaran: -omos mentis
0+!: 3"546
S: sakit saat ken-ing ;
Sakit keala n&ut(n&utan ;
@: /eadaan Umum: tamak sakit #erat
/esadaran: -omos mentis
0+!: 3"546
-
7/23/2019 Tn.tugino, 60 Th HR 2 HO2 26 Agustus 2015
10/12
TTV: T+ 160 100 mm7g
7R H0 kali er menit
RR 6 kali er menit
S 36,6
$ata: !A (() SI ((
$ulut:mukosa oral #asah
3eer: ti%ak tamak em#esaran !*C
Jantung: !esan kar%iomegali /;) C, I
D II regular) murmur /() gallo /(
Paru: 4esikular ;;) rhonki (( )
'heeBing ((
Abdomen: n&eri tekan (
.kstremitas: akral hangat) RT E2s
PF Neurologis:
( Tan%a rangsang meningeal /(
( N. kranialis :
N 4II :
"emejamkan mata raat(raat : simetris
"emerlihatkan gigi : #i#ir kanan
tertinggal
N GII :
$i%ah
+i %alam : miring ke kiri
TTV: T+ 20110 mm7g
7R 110 kali er menit
RR 6 kali er menit
S 36,6
$ata: !A (() SI (() katarak ;;
$ulut:mukosa oral #asah
3eer: ti%ak tamak em#esaran !*C
Jantung: !esan kar%iomegali /;) C, I
D II regular) murmur /() gallo /(
Paru: 4esikular ;;) rhonki (( )
'heeBing ((
Abdomen: n&eri tekan (
.kstremitas: akral hangat) RT E 2 s
PF Neurologis:
( Tan%a rangsang meningeal /(
( N. kranialis :
N 4II :
"emejamkan mata raat(raat : simetris
"emerlihatkan gigi : #i#ir kanan
tertinggal
N GII :
$i%ah
+i %alam : miring ke kiri
-
7/23/2019 Tn.tugino, 60 Th HR 2 HO2 26 Agustus 2015
11/12
Terjulur : miring ke kanan
( "otorik
( Releks isiologis #i-es ;;) tri-es
;;) atella ;;) a-hilles ;;
( Releks atologis7oman Trommer
(() Ca#inski (() *or%on (() S-haeer
(() ha%%o-k (() @enheim ((
Terjulur : miring ke kanan
( "otorik
( Releks isiologis #i-es ;;) tri-es
;;) atella ;;) a-hilles ;;
( Releks atologis7oman Trommer
(() Ca#inski (() *or%on (() S-haeer
(() ha%%o-k (() @enheim ((
A:
$aki(laki) 50 tahun) 7R2 7@ 2) %engan
7emiaresis %e=tra e.-. 4+
7emoragik) %an hiokalemia
iagnosis:
!linis : 7emiaresis
%e=tra) arese N 4II
%an GII
Tois : talamus kiri
3tiologi : *P+@
Patologi : er%arahan
A:
$aki(laki) 50 tahun) 7R2 7@ 2) %engan
7emiaresis %e=tra e.-. 4+
7emoragik) %an hiokalemia
iagnosis:
!linis : 7emiaresis
%e=tra) arese N 4II
%an GII
Tois : talamus kiri
3tiologi : *P+@
Patologi : er%arahan
P:
I4F+ Asering 100 -- 2 jam
4itamin ! =1 am I4
Asam Traneksamat =1 am I4
P:
I4F+ Asering 100 -- 2 jam
4itamin ! =1 am I4
Asam Traneksamat =1 am I4
5555
5555
5555
5555
-
7/23/2019 Tn.tugino, 60 Th HR 2 HO2 26 Agustus 2015
12/12
"anitol = 125 --
@meraBole 2=0 mg I4
!SR 2=1 ta# P@
Amlo%iin 1=10 mg P@
atoril 2= 50 mg P@
"anitol = 125 --
@meraBole 2=0 mg I4
!SR 2=1 ta# P@
Amlo%iin 1=10 mg P@
atoril 2= 50 mg P@
,aptopril e4tra 25 mg6
P+T 5'' mg