tn.oey 24agustus.docx

Nama pemeriksa I : Jennifer

Nama pemeriksa II : Stevanie

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. Oey Siaw Hua

Umur : 60tahun

Pekerjaan : Tidak bekerja

Agama : Islam

Tanggal masuk RS: 10 Agustus 2015

Tanggal periksa : 10Agustus 2015

II. Anamnesis (dilakukan secara auto dan alloanamnesis)

Keluhan utama :Nyeri kepala sejak 5hari SMRS

Keluhan tambahan : Lemas tubuh sisi sebelah kiri sejak ± 3 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke RSAJ dengan keluhan nyeri kepala yang dirasakan sejak 5 hari

SMRS. Nyeri kepala dirasakan di seluruh bagian kepala, terutama di tengkuk dan

dirasakan seperti diikat. Nyeri kepala muncul setelah pasien terjatuh 5 hari SMRS.

Pasien terjatuh saat hendak ke WC dan sempat pingsan sebentar. Tak lama kemudian

pasien sadar namun mengeluhkan nyeri kepala.Nyeri kepala dirasakan semakin

memberat dan tidak membaik dengan istirahat maupun konsumsi obat anti nyeri.

Keluhan muntah disangkal.

± 3 hari SMRS pasien mengeluhkan lemah tubuh sisi sebelah kiri dan pasien

kesulitan berjalan. Keluhan bicara pelo dan mulut mencong disangkal. Nyeri kepala

yang dirasakan semakin memberat. Lemah sisi tubuh sebelah kiri dirasakan membaik

setelah pasien berobat (akupuntur), namun nyeri kepala yang dirasakan tidak kunjung

membaik.

Riwayat penyakit dahulu:

- Riwayat tidak bisa melihat sejak tahun 2013.

- Riwayat operasi katarak mata kiri tahun 2013 di RS Tarakan.

- Riwayat hipertensi disangkal.

- Riwayat diabetes mellitus disangkal.

Terapi yang telah didapat :

-

Riwayat kebiasaan :

- Merokok sejak muda, 2 bungkus per hari.

Riwayat keluarga :

- Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal.

- Riwayat diabetes mellitus pada keluarga disangkal.

- Riwayat penyakit jantung dan paru disangkal

III. Pemeriksaan Umum

Keadaan/kesan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran/GCS : somnolen/GCS 14 (E3M6V5)

Kooperatif : kurang kooperatif

Tipe badan : astenis

Kelainan kongenital : -

Tekanan darah kanan : 150/80 mmHg

Tekanan darahkiri : 150/80 mmHg

Nadi : 96 kali/menit

Suhu aksila : 360C

Pernafasan : 20 kali/menit

Pembuluh darah [pulsasi/getaran/bising] (kanan/kiri)

A. Karotis komunis: (+/-/-)/(+/-/-)

A. Temporalis : (+/-/-)/(+/-/-)

A. Subklavia : (+/-/-)/(+/-/-)

A. Dorsalis pedis : (+/-/-)/(+/-/-)

Keadaan regional [inspeksi-palpasi-perkusi-auskultasi] :

Kepala:

Kalvarium : normocephali, tak tampak deformitas.

Wajah : kesan simetris

Mata : konjungtiva ananemis, sklera anikterik, OD tampak

katarak matur, OSpost op katarak

Hidung : sekret -/-, septum di tengah

Mulut : mukosa oral basah, kesan simetri

Telinga : sekret -/-

Leher:

JVP : 5+2 cmH2O

A. Karotis : teraba pulsasi teratur, kuat, dan penuh

Kel. tiroid : tidak teraba adanya pembesaran

Trakea : terletak di tengah

Kelenjar/benjolan : tidak teraba pembesaran KGB coli

Toraks:

Paru-paru

I : gerak dada simetris

P : gerak dada simetris

P : sonor+/+

A : vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung

I : ictus tidak terlihat

P: ictus tidak teraba

P: kesan kardiomegali -

A: BJ I&II regular, murmur -, gallop -

Abdomen

I : tampak cembung

P : supel, nyeri tekan -

P : timpani di seluruh regio abdomen

A : bising usus (+) 6x/menit

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Vesika urinaria : tidak teraba

Genitalia eksterna : tidak diperiksa

Ekstremitas : CRT < 2 detik, edema pitting -

Sendi : kesan baik

Kolumna vertebra : kesan baik

IV. Pemeriksaan Neurologis

1. Tanda perangsangan selaput otak

Kaku kuduk : -

Kernig : -

Brudzinski I : -

Brudzinski II : -

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial

Sakit kepala : +

Penglihatan kabur : sdn

Bradikardia : -

Papiledema : sdn

3. Saraf kranial

N. I (kanan/kiri) : Normosmia/Normosmia

N. II (kanan/kiri) :

Asies visus : 1/∞ / 1/∞

Lihat warna : sdn

Kampus visus : sdn

Funduskopi

Warna papil : sdn

Pembuluh darah :sdn

Batas papil : sdn

N.III-IV-VI (kanan/kiri):

Kedudukan bola mata : kesan simetris, posisi bola mata di tengah

Ptosis : -/-

Eks/enoftalmus : tidak ada

Diplopia : sdn

Gerak bola mata :

Lateral : sdn

Medial : sdn

Atas : sdn

Bawah : sdn

Medial Bawah : sdn

Pupil

bentuk/diameter : bulat, 4mm/4mm

isokor : isokor

Refleks cahaya :

langsung : sdn/-

tidak langsung : sdn/-

Refleks akomodasi : sdn

N. V (kanan/kiri)

Motorik

Membuka mulut : +/+

Menggerakkan rahang : +/+

Menggigit/mengunyah : +/+

Sensorik [raba, suhu, nyeri]

Oftalmikus : +/+

Maksilaris : +/+

Mandibularis : +/+

Refleks kornea : +/+

Refleks maseter : -

N.VII (kanan/kiri)

Raut wajah : kesan simetris

Kerutan dahi : +/+

Tutup mata rapat-rapat : +/+

Kembungkan pipi : +/+

Memperlihatkan gigi : +/+

Mencucurkan bibir : +/+

Rasa kecap 2/3 depan :sdn

N. VIII (kanan/kiri)

N. Vestibularis

Nistagmus : -

Vertigo : -

Keseimbangan :sdn

N. Koklearis

Tinitus : -

Gesekan jari : +/+

Tes Schwabach : sdn

Tes Rinne : sdn

Tes Weber : sdn

N. IX-X (kanan/kiri)

Suara (afoni/disfoni/normal) : normal

Menelan : +

Batuk : +

Refleks faring : +

Arkus faring

Istirahat : normal

Fonasi : normal

N. XI (kanan/kiri)

Menoleh (M. Sternokleidomastoideus) : +/+

Angkat bahu (M. Trapezius) : +/+

N. XII (kanan/kiri)

Disartria : -

Posisi lidah

Di dalam mulut : di tengah

Saat menjulur : ditengah

Gerak lidah

Kekanan : +

Kekiri : +

Fasikulasi : -

Atrofi : -

4. Motorik

A. Kekuatan (kanan/kiri)

Lengan atas

Antefleksi : 5/4

Retrofleksi : 5/4

Abduksi : 5/4

Aduksi : 5/4

Lengan bawah

Fleksi : 5/4

Ekstensi : 5/4

Tangan

Fleksi : 5/4

Ekstensi : 5/4

Jari-jari

Fleksi : 5/4

Ekstensi : 5/4

Abduksi : 5/4

Aduksi : 5/4

Tungkai atas

Antefleksi : 5/4

Retrofleksi : 5/4

Abduksi : 5/4

Aduksi : 5/4

Tungkai bawah

Fleksi : 5/4

Ekstensi : 5/4

Kaki

Plantar fleksi : 5/4

Dorsofleksi : 5/4

Jari-jari

Fleksi : 5/4

Ekstensi : 5/4

Refleks

Biseps : ++/++

Triseps : ++/++

Patella : ++/++

Achilles : ++/++

Kulit dinding perut

Atas : -

Tengah : -

Bawah : -

Otot dinding perut : -

Patologis

Hoffman Tromner : -/-

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

Schaeffer : -/-

B. Klonus

Lutut : -/-

Tumit : -/-

C. Tonus

Lengan

Istirahat : normotonus / normotonus

Gerakan pasif :normotonus / normotonus

Tungkai

Istirahat : normotonus / normotonus

Gerakan pasif : normotonus / normotonus

D. Trofik : eutrofik

E. Koordinasi dan fungsi serebelar

Statis

Duduk : sdn

Berdiri : sdn

Intention tremor : sdn

Disdiadokokinesia : sdn

Rebound phenomena : -

Dinamis

Telunjuk-telunjuk : sdn

Telunjuk-hidung : sdn

Tumit-tumit : kesan baik

5. Sensibilitas (kanan/kiri)

Permukaan [raba, suhu, nyeri]:

Lengan : +/+/+

Tungkai : +/+/+

Tubuh : +/+/+

Dalam :

Rasa gerak : +/+

Rasa getar : +/+

Diskriminasi 2 titik : +/+

Sikap dan arah : +/+

6. Sistem otonom

Miksi : +

Defekasi : +

Sekresi keringat : +

7. Fungsi luhur

Afasia motorik : -

Afasia sensorik : -

Daya ingat, menghitung : sdn

Apraksia : -

8. Tanda-tanda regresi

Refleks glabela : -

Refleks mencucur (snout) : -

Refleks pegang : -

V. Pemeriksaan penunjang

CT scan kepala non kontras 10/08/2015:

- Tampak lesi hipo-hiperdens berbentuk crescent dengan ketebalan 1,97 cm di subkalvaria

frontotemporoparietal kanan yang menyebabkan pergesaran garis tengah sejauh 1,53 cm

ke kiri. Ventrikel lateralis kanan dan ventrikel tiga menyempit.

- Kesimpulan: gambaran perdarahan subdural akut awal dengan ketebalan 1,97 cm di

subkalvaria frontotemporoparietal kanan yang menyebabkan pergeseran garis tengah

sejauh 1,53 cm ke kiri.

Foto toraks AP (10/08/2015):

- Corakan bronkovesikular ramai.

- Tidak tampak kardiomegali.

Pemeriksaan Laboratorium (10/08/2015)

Hemoglobin 14,9 g/dL

Hematokrit 45%

Leukosit 13.500 sel/µL

Trombosit 195.000 sel/µL

SGOT 18 IU/L

SGPT 5 IU/L

Natrium 143 mmol/L

Kalium 4,18 mmol/L

Kalsium 1,1 mmol/L

Klorida 115 mmol/L

Ureum 26 mg/dL

Kreatinin 1,0 mg/dL

GDS 122 mg/dL

PT 13,1 detik

aPTT 28,5 detik

D-dimer 0,38 µg/mL

HBsAg (-)

Anti HCV total (-)

Anti HIV (-)

Ringkasan

Pasien laki-laki, usia 60 tahun, datang ke IGD RSAJ dengan keluhan utama nyeri

kepala yang dirasakan sejak 5 hari SMRS. Nyeri kepala dirasakan di seluruh bagian

kepala, terutama di bagian leher belakang, dirasakan seperti diikat. Nyeri kepala muncul

setelah trauma kepala yang terjadi 5 hari SMRS, disertai riwayat pingsan. Keluhan

muntah disangkal. Nyeri kepala dirasakan semakin memberat, dan disertai lemah sisi

tubuh sebelah kiri sejak 3 hari SMRS. Riwayat operasi katarak mata kiri 2 tahun yang

lalu. Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 150/80, suhu 360C, laju nafas

20x/menit, nadi 96x/menit. GCS E3M6V5 (14), kesadaran somnolen. Tanda rangsang

meningeal tidak ditemukan, terdapat tanda peningkatan tekanan intrakranial berupa nyeri

kepala. Pemeriksaan neurologis kesan hemiparese sinistra. Pemeriksaan penunjang CT

scan non kontras didapatkan gambaran perdarahan subdural subakut awal dengan

ketebalan 1,97 cm di subkalvaria frontotemporoparietal kanan yang menyebabkan

pergeseran garis tengah sejauh 1,53 cm ke kiri.

Klinis :nyeri kepala, hemiparesis sinistra.

Topis : lobus frontotemporoparietal dekstra.

Etiologi : trauma

Patologi : perdarahan

Assessment: laki-laki, 60 tahun dengan perdarahan subdural ec trauma kepala.

Diagnosis Banding

-

Diagnosis Tambahan

Hipertensi grade I.

Katarak matur ocular dekstra.

Tata laksana

- IVFD Manitol 20% loading 250 cc dilanjutan dengan 4 x 125 cc.

- Asam traneksamat 3 x 500 mg IV

- Vitamin K 3 x 1 amp IV

- Omeprazole 2 x 40 mg IV

- Captopril 3 x 25 mg via NGT

- Konsul ke bagian bedah saraf CITO → pro kraniotomi dekompresi.

13 Agustus 2015 14 Agustus 2015

S:

Nyeri kepala (+) VAS 6

Kelemahan sisi kirimembaik

S:


Kelemahan sisi kiri membaik

O:

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Kesadaran/GCS: CM, GCS 15(E4M6V5)

Tekanan Darah: 140/79 mmHg

Nadi: 79 x/menit

Respiratory Rate: 12x/mnt

Suhu: 36,90C

O:




Nadi: 72 x/menit


Suhu: 36,80C

TRM: -

N I: -/-

N II: OD 1/∞ , OS 1/∞

N III,IV,VI (kanan/kiri) : sdn, kesan baik mengikuti sumber cahaya

N V: kesan baik

N VII: kesan baik

N VIII: kesan baik

Motorik:

Ekstremitas Atas: 5555/5555

Ekstremitas Bawah: 5555/5555

Refleks Fisiologis :

Biceps : +/+

Triceps : +/+

Patella : +/+

Achiles +/+

Refleks Patologis :

Babinski : -/- Schaeffer : -/- Oppenheim : -/-

Chaddock : -/- Gordon : -/- Hoffman-Tromner : -/-

Klonus: -/-

Tonus: normotonus/normotonus

Koordinasi dan fungsi serebelar:

Intention tremor: sdn

Telunjuk-telunjuk: sdn

TRM: -

N I: -/-

N II: OD 1/∞ , OS 1/∞


N V: kesan baik

N VII: kesan baik

N VIII: kesan baik

Motorik:




Biceps : +/+

Triceps : +/+

Patella : +/+

Achiles +/+

Refleks Patologis :



Klonus: -/-





Telunjuk-hidung: sdn

Tumit-tumit: kesan baik

Sistem Otonom:

Miksi: +

Defekasi: +

Sekret keringat: +



Sistem Otonom:

Miksi: +

Defekasi: +

Sekret keringat: +

K: nyeri kepala, hemiparese sinistra

T: lobus frontotemporoparietal dekstra.

E: trauma

P: perdarahan

A:laki-laki, 60 tahun, HR-4, POD-2, dengan post kraniotomi dekompresi a/i perdarahan subdural ec trauma kepala.



E: trauma

P: perdarahan


P:

Saraf:

IVFD Manitol 4 x 125 cc.

Asam traneksamat 3 x 500 mg IV

Vitamin K 3 x 1 amp IV

Omeprazole 2 x 40 mg IV

Captopril 3 x 25 mg via NGT

Bedah saraf (instruksi post OP):

Bedrest dengan elevasi kepala 300

IVFD RL 3000 cc/24 jam

Diet sesuai toleransi

P:

Saraf:

IVFD Asering 1000cc/24 jam

Diet sonde makanan 150kkal, entramix 3x150kkal

Manitol 20% 4 x 125 cc.




Captopril 3 x 25 mg SL

Bedah saraf




Ceftriaxone 1 x 2 gram IV

Tramal 200 mg drip/24 jam

Brainact 3 x 500 mg IV

Phenytoin 3 x 100 mg drip

Vitamin C 2 x 1 gram






Hasil Laboratorium

13 Agustus 2015 (post op)

GDS pk 05.00: 102 mg/dL

Hasil Laboratorium


GDS pk 05.00: 87 mg/dL


S:



S:



O:




Nadi: 72 x/menit


Suhu: 36,80C

TRM: -

N I: -/-

N II: OD 1/∞ , OS 1/∞


N V: kesan baik

N VII: kesan baik

N VIII: kesan baik

Motorik:

O:




Nadi: 62-98 x/menit


Suhu: 36,50C

TRM: -

N I: -/-

N II: OD 1/∞ , OS 1/∞


N V: kesan baik

N VII: kesan baik

N VIII: kesan baik

Motorik:




Biceps : +/+

Triceps : +/+

Patella : +/+

Achiles +/+

Refleks Patologis :



Klonus: -/-







Sistem Otonom:

Miksi: +

Defekasi: +

Sekret keringat: +




Biceps : +/+

Triceps : +/+

Patella : +/+

Achiles +/+

Refleks Patologis :



Klonus: -/-







Sistem Otonom:

Miksi: +

Defekasi: +

Sekret keringat: +





E: trauma

P: perdarahan


E: trauma

P: perdarahan


P:

Saraf:


Diet sonde makanan 150kkal, entramix 3x150kkal






Bedah saraf







P:

Saraf:


Diet sonde makanan 150kkal, entramix 3x150kkal, bubur sumsum






Bedah saraf



Tramadol 200 mg drip/24 jam




Hasil Laboratorium


Hasil Laboratorium

15 Agustus 2015

GDS pk 05.00: 87 mg/dL GDS pk 05.00: 62 mg/dL


S:



S:

Nyeri kepala (+) kadang-kadang, VAS 2

Kelemahan sisi kiri membaik, mata pegal

O:




Nadi: 62-98 x/menit


Suhu: 36,50C

TRM: -

N I: -/-

N II: OD 1/∞ , OS 1/∞


N V: kesan baik

N VII: kesan baik

N VIII: kesan baik

Motorik:


O:




Nadi: 104 x/menit


Suhu: 36,60C

TRM: -

N I: -/-

N II: OD 1/∞ , OS 1/∞


N V: kesan baik

N VII: kesan baik

N VIII: kesan baik

Motorik:




Biceps : +/+

Triceps : +/+

Patella : +/+

Achiles +/+

Refleks Patologis :



Klonus: -/-







Sistem Otonom:

Miksi: +

Defekasi: +

Sekret keringat: +



Biceps : +/+

Triceps : +/+

Patella : +/+

Achiles +/+

Refleks Patologis :



Klonus: -/-







Sistem Otonom:

Miksi: +

Defekasi: +

Sekret keringat: +



E: trauma



E: trauma

P: perdarahan


P: perdarahan


P:

Saraf:


Diet sonde makanan 150kkal, entramix 3x150kkal, bubur sumsum






Bedah saraf







P:

Saraf:


Diet oral bebas

Manitol 20% 4 x 125 cc (H7)

Asam traneksamat 3 x 500 mg IV (H7)

Vitamin K 3 x 1 amp IV (H7)



Laxadine 4 x 15 cc

Bedah saraf







Hasil Laboratorium

15 Agustus 2015



S:

Nyeri kepala (+), mata pegal

S:

Nyeri kepala (+) minimal hilang timbul, mata bram, nyeri tungkai kanan minimal, VAS 2-3

O:




Nadi: 65 x/menit


Suhu: 37,10C

TRM: -

N I: -/-

N II: OD 1/∞ , OS 1/∞


N V: kesan baik

N VII: kesan baik

N VIII: kesan baik

Motorik:

O:




Nadi: 80x/menit


Suhu: 37,10C

Urin output: 1.64 cc/kg/jam

TRM: -

N I: kesan baik

N II: OD 1/∞ , OS 1/∞


N V: kesan baik

N VII: kesan baik

N VIII: kesan baik

Motorik:




Biceps : +/+

Triceps : +/+

Patella : +/+

Achiles +/+

Refleks Patologis :



Klonus: -/-







Sistem Otonom:

Miksi: +

Defekasi: +

Sekret keringat: +




Biceps : +/+

Triceps : +/+

Patella : +/+

Achiles +/+

Refleks Patologis :



Klonus: -/-







Sistem Otonom:

Miksi: +

Defekasi: +

Sekret keringat: +

Hasil ekspertise CT scan

Post craniotomy terpasang drain di subclavia frontoparietal kanan: saat ini SDH hemisfer cerebri kanan berkurang dengan ketebalan menjadi +/- 0.8 cm,

edema cerebri kanan berkurang, midline shift ke kiri jauh berkurang dan pendesakan system ventrikel berkurang



E: trauma

P: perdarahan


K: nyeri kepala, hemiparese sinistra (perbaikan)


E: trauma

P: perdarahan

A:laki-laki, 60 tahun, HR-9, POD-7dengan post kraniotomi dekompresi a/i perdarahan subdural ec trauma kepala.

P:

Saraf:


Diet oral bebas

Manitol 20% 3 x 125 cc (H7)

Asam traneksamat 3 x 500 mg IV (H7)

Vitamin K 3 x 1 amp IV (H7)



Laxadine 4 x 15 cc

AFF NGT (15/08/2015)

Bedah saraf


P:

Saraf:


Diet oral bebas

Manitol 20% 3 x 125 cc





Laxadine 4 x 15 cc

Klisma dengan gliserin

AFF NGT (15/08/2015)

Bedah saraf







Anes : Sedacum Stop

Ceftriaxone 1 x 2 gram IV (H7)





Anes : Sedacum Stop

Paracetamol 3x1 gr IV

Hasil Laboratorium

17 Agustus 2015



S:

Nyeri kepala (+) minimal hilang timbul, mata bram, nyeri tungkai kanan minimal, VAS 2-3

S: demam sejak kemarin malam, nyeri tungkai VAS 4, nyeri kepala minimal hilang timbul, mata buram

O:




Nadi: 80x/menit

O:




Nadi: 96x/menit


Suhu: 37,10C


TRM: -

N I: kesan baik

N II: OD 1/∞ , OS 1/∞


N V: kesan baik

N VII: kesan baik

N VIII: kesan baik

Motorik:




Biceps : +/+

Triceps : +/+

Patella : +/+

Achiles +/+

Refleks Patologis :



Klonus: -/-



Suhu: 38,10C


Pemeriksaan Umum

Extremitas:

Tungkai bawah kanan: ada hiperemis, nyeri tekan ++

TRM: -

N I: kesan baik

N II: OD 1/∞ , OS 1/∞


N V: kesan baik

N VII: kesan baik

N VIII: kesan baik

Motorik:









Sistem Otonom:

Miksi: +

Defekasi: +

Sekret keringat: +

Biceps : +/+

Triceps : +/+

Patella : +/+

Achiles +/+

Refleks Patologis :



Klonus: -/-







Sistem Otonom:

Miksi: +

Defekasi: -

Sekret keringat: +

K: nyeri kepala, hemiparese sinistra (perbaikan)


K: nyeri kepala, hemiparese sinistra (perbaikan), suspek selulitis?

E: trauma

P: perdarahan

A:laki-laki, 60 tahun, HR-9, POD-7dengan post kraniotomi dekompresi a/i perdarahan subdural ec trauma kepala.


E: trauma

P: perdarahan

A:laki-laki, 60 tahun, HR-10, POD-8 dengan post kraniotomi dekompresi a/i perdarahan subdural ec trauma kepala.

P:

Saraf:


Diet oral bebas


Asam traneksamat 3 x 500 mg caps

Vitamin K 3 x 1 tab (ganti PO)

Omeprazole 2 x 20 mg PO (ganti PO)

Phenytoin 3 x 1 caps (ganti PO)

Tramadol 2 x 50 mg IV


Laxadine 4 x 15 cc

Citicolin 3 x 500 mg IV

AFF NGT (15/08/2015)

Bedah saraf

Diet oral bebas

Mobilisasi duduk





Brainact 3 x 500 mg caps (ganti PO)

PCT 3x1 tab


Vitamin C 2 x 1 gram (IV)

Aff drain

Bladder training

Anes : Sedacum Stop

Hasil Laboratorium

18 Agustus 2015

GDS pk 05.00: 92


S: demam sejak kemarin malam, nyeri tungkai VAS 4, nyeri kepala minimal hilang timbul, mata buram

S: demam 1 periode semalam, nyeri tungkai berkurang VAS 3. Nyeri kepala minimal hilang timbul VAS 3

O:




Nadi: 96x/menit


Suhu: 38,10C


Pemeriksaan Umum

Extremitas:


TRM: -

N I: kesan baik

N II: OD 1/∞ , OS 1/∞


O:




Nadi: 88x/menit


Suhu: 37.30C


Pemeriksaan Umum

Extremitas:


TRM: -

N I: kesan baik

N II: OD 1/∞ , OS 1/∞


N V: kesan baik

N VII: kesan baik

N VIII: kesan baik

Motorik:




Biceps : +/+

Triceps : +/+

Patella : +/+

Achiles +/+

Refleks Patologis :



Klonus: -/-







Sistem Otonom:

Miksi: +

N V: kesan baik

N VII: kesan baik

N VIII: kesan baik

Motorik:




Biceps : +/+

Triceps : +/+

Patella : +/+

Achiles +/+

Refleks Patologis :



Klonus: -/-







Sistem Otonom:

Miksi: +

Defekasi: -

Sekret keringat: +

Defekasi: -

Sekret keringat: +

K: nyeri kepala, hemiparese sinistra (perbaikan), suspek selulitis?


E: trauma

P: perdarahan


K: nyeri kepala, hemiparese sinistra (perbaikan), flebitis cruris dekstra


E: trauma

P: perdarahan


P:

Saraf:


Diet oral bebas








Laxadine 4 x 15 cc


AFF NGT (15/08/2015)

Bedah saraf

P:

Saraf:


Diet oral bebas








Laxadine 4 x 15 cc


AFF NGT (15/08/2015)

Bedah saraf

Diet oral bebas

Mobilisasi duduk






PCT 3x1 tab



Aff drain

Bladder training

Anes : Sedacum Stop

Diet oral bebas

Mobilisasi duduk






PCT 3x1 tab → kembali ke IV



Aff drain

Bladder training

Anes : Sedacum Stop

Hasil Laboratorium

18 Agustus 2015

GDS pk 05.00: 92

Hasil Laboratorium

19 Agustus 2015

GDS pk 05.00: 95


S: demam 1 periode semalam, nyeri tungkai berkurang VAS 3. Nyeri kepala minimal hilang timbul VAS 3

S: demam hilang timbul, nyeri pada mata seperti pegal VAS 2-3, nyeri tungkai VAS 3

O: O:




Nadi: 88x/menit


Suhu: 37.30C


Pemeriksaan Umum

Extremitas:


TRM: -

N I: kesan baik

N II: OD 1/∞ , OS 1/∞


N V: kesan baik

N VII: kesan baik

N VIII: kesan baik

Motorik:







Nadi: 100x/menit


Suhu: 38.10C

Pemeriksaan Umum

Extremitas:


TRM: -

N I: kesan baik

N II: OD 1/∞ , OS 1/∞


N V: kesan baik

N VII: kesan baik

N VIII: kesan baik

Motorik:




Biceps : +/+

Triceps : +/+

Patella : +/+

Achiles +/+

Refleks Patologis :



Klonus: -/-







Sistem Otonom:

Miksi: +

Defekasi: -

Sekret keringat: +

Biceps : +/+

Triceps : +/+

Patella : +/+

Achiles +/+

Refleks Patologis :



Klonus: -/-







Sistem Otonom:

Miksi: +

Defekasi: -

Sekret keringat: +



E: trauma

P: perdarahan

A:laki-laki, 60 tahun, HR-11, POD-9 dengan post kraniotomi dekompresi a/i perdarahan



E: trauma

P: perdarahan

A:laki-laki, 60 tahun, HR-12, POD-10 dengan post kraniotomi dekompresi a/i perdarahan

subdural ec trauma kepala. subdural ec trauma kepala dan flebitis cruris dextra

P:

Saraf:


Diet oral bebas








Laxadine 4 x 15 cc


AFF NGT (15/08/2015)

Bedah saraf

Diet oral bebas

Mobilisasi duduk






P:

Bedah Saraf:

Rawat dalam bangsal

Mobilisasi aktif



Vitamin K 3 x 1 tab


Phenytoin 3 x 1 caps



PCT drip stop

AFF NGT (15/08/2015)

Neuro


Laxadine 4 x 15 cc


Manitol 1x125 cc

Tramadol 2x50 mg IV

Omeprazole 2x20 mg PO

PCT 3x1 gr IV

PCT 3x1 tab → kembali ke IV



Aff drain

Bladder training

Anes : Sedacum Stop

Anes : Sedacum Stop

Hasil Laboratorium

19 Agustus 2015

GDS pk 05.00: 95

Hasil Laboratorium

20 Agustus 2015

GDS pk 05.00: 195

21 Agustus 2015 22 Agustus 2015S: demam hilang timbul, nyeri pada mata seperti pegal VAS 2-3, nyeri tungkai VAS 3

S: demam 1 periode kemarin dan pagi ini. Nyeri tungkai VAS 5 (meningkat), nyeri pada wajah sebelah kiri terutama sekitar mata, hidung dan mulut. Belum BAB sejak 3 hari yang lalu.

O: Keadaan Umum: tampak sakit sedangKesadaran/GCS: CM, GCS 15(E4M6V5)Tekanan Darah: 130/70 mmHg Nadi: 100x/menit Respiratory Rate: 20x/mntSuhu: 38.10C

Pemeriksaan UmumExtremitas:Tungkai bawah kanan: ada hiperemis, nyeri tekan ++



TRM: -

TRM: -N I: kesan baikN II: OD 1/∞ , OS 1/∞N III,IV,VI (kanan/kiri) : sdn, kesan baik mengikuti sumber cahaya N V: kesan baikN VII: kesan baikN VIII: kesan baikMotorik:Ekstremitas Atas: 5555/5555Ekstremitas Bawah: 5555/5555Refleks Fisiologis :Biceps : +/+Triceps : +/+Patella : +/+Achiles +/+Refleks Patologis :Babinski : -/- Schaeffer : -/- Oppenheim : -/-Chaddock : -/- Gordon : -/- Hoffman-Tromner : -/-Klonus: -/-Tonus: normotonus/normotonusKoordinasi dan fungsi serebelar:Intention tremor: sdnTelunjuk-telunjuk: sdnTelunjuk-hidung: sdnTumit-tumit: kesan baikSistem Otonom:Miksi: +Defekasi: -Sekret keringat: +

N I: kesan baikN II: OD 1/∞ , OS 1/∞N III,IV,VI (kanan/kiri) : sdn, kesan baik mengikuti sumber cahaya N V: kesan baikN VII: kesan baikN VIII: kesan baikMotorik:Ekstremitas Atas: 5555/5555Ekstremitas Bawah: 5555/5555Refleks Fisiologis :Biceps : +/+Triceps : +/+Patella : +/+Achiles +/+Refleks Patologis :Babinski : -/- Schaeffer : -/- Oppenheim : -/-Chaddock : -/- Gordon : -/- Hoffman-Tromner : -/-Klonus: -/-Tonus: normotonus/normotonusKoordinasi dan fungsi serebelar:Intention tremor: sdnTelunjuk-telunjuk: sdnTelunjuk-hidung: sdnTumit-tumit: kesan baikSistem Otonom:Miksi: +Defekasi: -Sekret keringat: +

K: nyeri kepala, hemiparese sinistra (perbaikan), flebitis cruris dekstraT: lobus frontotemporoparietal dekstra.E: traumaP: perdarahanA:laki-laki, 60 tahun, HR-12, POD-10 dengan post kraniotomi dekompresi a/i perdarahan subdural ec trauma kepala.

K: nyeri kepala, hemiparese sinistra (perbaikan), flebitis cruris dekstraT: lobus frontotemporoparietal dekstra.E: traumaP: perdarahanA:laki-laki, 60 tahun, HR-13, POD-11 dengan post kraniotomi dekompresi a/i perdarahan subdural ec trauma kepala dan flebitis cruris dextra

P:Bedah Saraf:Rawat dalam bangsalMobilisasi aktifIVFD Asering 3000cc/24 jam

P:Bedah Saraf:Rawat dalam bangsalMobilisasi aktifIVFD Asering 3000cc/24 jam

Asam traneksamat 3 x 500 mg capsVitamin K 3 x 1 tab Vitamin C 2 x 1 gram (IV)Phenytoin 3 x 1 capsCeftriaxone 1 x 2 gram IV (H9)Brainact 3 x 500 mg caps (ganti PO)PCT drip stopAFF NGT (15/08/2015)

NeuroCaptopril 3 x 25 mg SLLaxadine 4 x 15 ccCiticolin 3 x 500 mg IVManitol 1x125 ccTramadol 2x50 mg IVOmeprazole 2x20 mg POPCT 3x1 gr IV

Anes : Sedacum Stop

Asam traneksamat 3 x 500 mg capsVitamin K 3 x 1 tab Vitamin C 2 x 1 gram (IV)Phenytoin 3 x 1 capsCeftriaxone 1 x 2 gram IV (H10)Brainact 3 x 500 mg caps (ganti PO)PCT drip stopAFF NGT (15/08/2015)

NeuroCaptopril 3 x 25 mg SLLaxadine 4 x 15 ccCiticolin 3 x 500 mg IVManitol 1x125 ccPCT 500 mg tab PO K/P (S > 37.5)Metronidazole 3x500 mg IV (H2)Konsul spesialis mata

Anes : Sedacum Stop

Hasil Laboratorium 20 Agustus 2015

GDS pk 05.00: 195


Hb: 10,3 g/dlHt: 29%Leukosit: 11.9 rb/੫ LTrombosit: 435 rb/੫ LLED: 92 mm/jam

Hitung jenisBasofil: 0%Eosinofil: 1%Batang: 2%Segmen: 76%Limfosit: 14%Monosit: 7%

Albumin: 3.53 g/dlSGOT/SGPT: 101/35 U/L

ElektrolitNa/ K/ Ca/ Cl: 138/ 3.09/ 1.09/ 107 mmol/L

Fungsi Ginjal:Ur/Kr: 18/0.9 mg/dl

22 Agustus 2015 23 Agustus 2015S: demam 1 periode kemarin dan pagi ini. Nyeri tungkai VAS 5 (meningkat), nyeri pada wajah sebelah kiri terutama sekitar mata, hidung dan mulut. Belum BAB sejak 3 hari yang lalu.

S: demam sudah tidak ada (s: 36,1), nyeri tungkai menurun VAS 2, nyeri pada wajah kanan terutama masih tapi menurun VAS 3, belum BAB 4 hari, nyeri perut (-)



TRM: -N I: kesan baikN II: OD 1/∞ , OS 1/∞N III,IV,VI (kanan/kiri) : sdn, kesan baik mengikuti sumber cahaya N V: kesan baikN VII: kesan baikN VIII: kesan baikMotorik:Ekstremitas Atas: 5555/5555Ekstremitas Bawah: 5555/5555Refleks Fisiologis :Biceps : +/+Triceps : +/+Patella : +/+Achiles +/+Refleks Patologis :Babinski : -/- Schaeffer : -/- Oppenheim : -/-Chaddock : -/- Gordon : -/- Hoffman-Tromner : -/-Klonus: -/-Tonus: normotonus/normotonusKoordinasi dan fungsi serebelar:Intention tremor: sdnTelunjuk-telunjuk: sdnTelunjuk-hidung: sdn

O: Keadaan Umum: tampak sakit sedangKesadaran/GCS: CM, GCS 15(E4M6V5)Tekanan Darah: 130/80 mmHg Nadi: 84x/menit Respiratory Rate: 20x/mntSuhu: 36,10C


TRM: -N I: kesan baikN II: OD 1/∞ , OS 1/∞N III,IV,VI (kanan/kiri) : sdn, kesan baik mengikuti sumber cahaya N V: kesan baikN VII: kesan baikN VIII: kesan baikMotorik:Ekstremitas Atas: 5555/5555Ekstremitas Bawah: 5555/5555Refleks Fisiologis :Biceps : +/+Triceps : +/+Patella : +/+Achiles +/+Refleks Patologis :Babinski : -/- Schaeffer : -/- Oppenheim : -/-Chaddock : -/- Gordon : -/- Hoffman-Tromner : -/-Klonus: -/-Tonus: normotonus/normotonusKoordinasi dan fungsi serebelar:Intention tremor: sdnTelunjuk-telunjuk: sdn

Tumit-tumit: kesan baikSistem Otonom:Miksi: +Defekasi: -Sekret keringat: +

Telunjuk-hidung: sdnTumit-tumit: kesan baikSistem Otonom:Miksi: +Defekasi: -Sekret keringat: +

K: nyeri kepala, hemiparese sinistra (perbaikan), flebitis cruris dekstraT: lobus frontotemporoparietal dekstra.E: traumaP: perdarahanA:laki-laki, 60 tahun, HR-13, POD-11 dengan post kraniotomi dekompresi a/i perdarahan subdural ec trauma kepala dan flebitis cruris dextra


P:Bedah Saraf:Rawat dalam bangsalMobilisasi aktifIVFD Asering 3000cc/24 jamAsam traneksamat 3 x 500 mg capsVitamin K 3 x 1 tab Vitamin C 2 x 1 gram (IV)Phenytoin 3 x 1 capsCeftriaxone 1 x 2 gram IV (H10)Brainact 3 x 500 mg caps (ganti PO)PCT drip stopAFF NGT (15/08/2015)

NeuroCaptopril 3 x 25 mg SLLaxadine 4 x 15 ccCiticolin 3 x 500 mg IVManitol 1x125 ccPCT 500 mg tab PO K/P (S > 37.5)Metronidazole 3x500 mg IV (H2)Konsul spesialis mata

Anes : Sedacum Stop

P:Bedah Saraf:Rawat dalam bangsalMobilisasi aktifIVFD Asering 3000cc/24 jamAsam traneksamat 3 x 500 mg capsVitamin K 3 x 1 tab Vitamin C 2 x 1 gram (IV)Phenytoin 3 x 1 capsCeftriaxone 1 x 2 gram IV (H9)Brainact 3 x 500 mg caps (ganti PO)

NeuroCaptopril 3 x 25 mg SLLaxadine 4 x 15 ccCiticolin 3 x 500 mg IVManitol 1x125 ccTramadol 2x50 mg IVOmeprazole 2x20 mg POPCT 3x1 gr IV


Hb: 10,3 g/dlHt: 29%Leukosit: 11.9 rb/੫ LTrombosit: 435 rb/੫ L

Hasil Laboratorium -

LED: 92 mm/jam

Hitung jenisBasofil: 0%Eosinofil: 1%Batang: 2%Segmen: 76%Limfosit: 14%Monosit: 7%

Albumin: 3.53 g/dlSGOT/SGPT: 101/35 U/L

ElektrolitNa/ K/ Ca/ Cl: 138/ 3.09/ 1.09/ 107 mmol/L

Fungsi Ginjal:Ur/Kr: 18/0.9 mg/dl

23 Agustus 2015 24 Agustus 2015S: demam sudah tidak ada (s: 36,1), nyeri tungkai menurun VAS 2, nyeri pada wajah kanan terutama masih tapi menurun VAS 3, belum BAB 4 hari, nyeri perut (-)

S: nyeri daerah kepala kanan, wajah kanan dan bahu kanan VAS 3, nyeri ekstremitas tungkai kanan tidak ada, pusing tidak ada



TRM: -N I: kesan baikN II: OD 1/∞ , OS 1/∞N III,IV,VI (kanan/kiri) : sdn, kesan baik


Pemeriksaan UmumExtremitas:Tungkai bawah kanan: ada hiperpigmentasi, nyeri tekan +

TRM: -N I: kesan baikN II: OD 1/∞ , OS 1/∞, RCL melambatN III,IV,VI (kanan/kiri) : sdn, kesan baik

mengikuti sumber cahaya N V: kesan baikN VII: kesan baikN VIII: kesan baikMotorik:Ekstremitas Atas: 5555/5555Ekstremitas Bawah: 5555/5555Refleks Fisiologis :Biceps : +/+Triceps : +/+Patella : +/+Achiles +/+Refleks Patologis :Babinski : -/- Schaeffer : -/- Oppenheim : -/-Chaddock : -/- Gordon : -/- Hoffman-Tromner : -/-Klonus: -/-Tonus: normotonus/normotonusKoordinasi dan fungsi serebelar:Intention tremor: sdnTelunjuk-telunjuk: sdnTelunjuk-hidung: sdnTumit-tumit: kesan baikSistem Otonom:Miksi: +Defekasi: -Sekret keringat: +

mengikuti sumber cahaya N V: kesan baikN VII: kesan baikN VIII: kesan baikMotorik:Ekstremitas Atas: 5555/5555Ekstremitas Bawah: 5555/5555Refleks Fisiologis :Biceps : +/+Triceps : +/+Patella : +/+Achiles +/+Refleks Patologis :Babinski : -/- Schaeffer : -/- Oppenheim : -/-Chaddock : -/- Gordon : -/- Hoffman-Tromner : -/-Klonus: -/-Tonus: normotonus/normotonusKoordinasi dan fungsi serebelar:Intention tremor: sdnTelunjuk-telunjuk: sdnTelunjuk-hidung: sdnTumit-tumit: kesan baikSistem Otonom:Miksi: +Defekasi: +Sekret keringat: +



P:Bedah Saraf:Rawat dalam bangsalMobilisasi aktifIVFD Asering 3000cc/24 jamAsam traneksamat 3 x 500 mg capsVitamin K 3 x 1 tab Vitamin C 2 x 1 gram (IV)Phenytoin 3 x 1 capsCeftriaxone 1 x 2 gram IV (H9)

P:Bedah Saraf:Rawat dalam bangsalMobilisasi aktifIVFD Asering 3000cc/24 jamAsam traneksamat 3 x 500 mg capsVitamin K 3 x 1 tab Vitamin C 2 x 1 gram (IV)Phenytoin 3 x 1 capsCeftriaxone 1 x 2 gram IV (H9)


NeuroCaptopril 3 x 25 mg SLLaxadine 4 x 15 ccManitol 1x125 ccTramadol 2x50 mg IVOmeprazole 2x20 mg POPCT 3x1 gr IVSaran: AB stop


NeuroCaptopril 3 x 25 mg SLLaxadine 4 x 15 ccOmeprazole 2x20 mg POPCT 3x1 gr IVSaran: AB stop



tn.oey 24agustus.docx

Documents