PRESENTASI KASUSKamis, 15 Januari 2015

Nama: Tn. MNo. MR: 83-43-39Umur: 55 tahunJenis Kelamin:Laki-lakiTanggal Perawatan: 6/12015

Tgl6 Januari 2015, pukul 04..00 di IGD, dr. M6 Jamuari 2015 di ruang manggisdr Av8 Januari 2015 di ruang manggis pukul 06.15dr Ab8 jamuari 2015 TSR di IWdr R spJP

SKeluhan utama: sesak nafas sejak 2 hari SMRS. Batuk kering (+). Mual (+) muntah (+) isi makanan. Demam (+) hilang timbul. Nyeri dada (-). Kedua kaki bengkak (+). BAB/BAK normal. Pasien rutin berobat di RS harapan kita krn sakit jantung sudah lama tetapi lupa nama obat. Riwayat hipertensi (+).

Sesak nafas, batuk, mual (-), nyeri ulu hati (-), demam (+), riwayat jantung bawaan sejak lahir (+)Sesak bertambah, batuk (+), nyeri dada (-)(-)

OKeadaanumum : sakit sedangKesadaran : CMGCS : E4 M6 V5TD : 140/90 N : 114 RR: 26 S: 37Kepala : konjungtivaanemis (-)Toraks : pergerakansimetris, BJ ireguler, mumur (-) gallop (+), ronki +/+ wheezing -/-Abdomen : supel, nyeritekan (+), hepatosplenomegali (-) BU (+)Ekstrimitas : akralhangat, edema tungkai +/+Kesadaran : CMTD : 140/90 N 114 R 28 S 37Kepala : konjungtivaanemis (-)Toraks : pergerakansimetris, BJ ireguler, mumur (-) gallop (+), ronki +/+ wheezing -/-Abdomen : supel, nyeritekan (+), hepatosplenomegali (-) BU (+)Ekstrimitas : akralhangat, edema tungkai -/-Kesadaran : CMTD : 110/80 N 84 RR 28 S 36,2Kepala : konjungtivaanemis (-) Toraks : pergerakansimetris, BJ ireguler, mumur (-) gallop (+), ronki +/+ wheezing -/-Abdomen : supel, nyeritekan (+), hepatosplenomegali (-) BU (+)Ekstrimitas : akralhangat, edema tungkai -/-TD: 103/52Saturasi 86%Cr: 1,3

ADispnoe pada CHF + AFRR + obsv trombositopeniaDispnoe ec CHF + AFRR + VSD + PA + susp TB paruDispnoe ec CHF + AFRR + VSD + PA + susp TB paru + hipoksia berat

PA + VSD + PDA + poor LV + RV function

P 02 4 lpm Cek hema 1, GDS, Ur, Cr, elek trolit, fototoraks, ekg venflone furosemide 1 ampule Rencana ranap

Konsul dr. R spJP venflone lasik drip 5 mg/jam ibuprofen 3x200 mg digoxin 1x1 tab diet lunak saran rujuk ke RS Harapan Kita terapi sesuai ownerTelp dr. R SpJP pro icu

NRM 15 lpmD5/12 jamlasix 1o mg/jamaspilet 1x80 mgcaptopril 3x6.25 mgbisoprolol 1x2.5 mgdobutamin 5 mcg/kgbbdiet lunak 1500 kal

Tgl9 Jamuari 2015 di IW dr H, spP9 januari 2015 di IW10 januari 2015 di IWdr R, spJP12 jamuari 2015 di IWdr R, spJP13 januari 2015 di IWdr R, spJP

SSesak (+), demam (-)Batuk (+)

OTd: 120/62Urin 50 cc/8 jamspO2 85%Td 170/85Ronkhi (+)

ASusp TBVSD + PA + trombositopenia+ poor LV functionVSD + PA + trombositopenia+ poor LV function

P ceftizoxim 3x1 g BTA 3x

Lanjutkan lasix 10 mg/jamCek hema 1 ulangNRM 10 lpmD5% 500 cc/24 jamNacl 0.9% 500 cc/24 jamFurosemide 5 mg/jamAspilet stopDiet cair 6x200 ccCek hema 1 ulangFurosemide drip stopFurosemide 2x1 ampulBisoprolol stopCaptopril stopAmlodipin 1x5 mgCandesartan 1x8 mgOmeprazole 2x1 vialn-asetilsistein 3x1control RS Harapan Kita tgl 23 januari 2015Amlodipin 2x5 mgISDN 3x5 mg

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LAB 6 jan 2015

Hematologi Hb 17.3 Ht 52 Leukosit 7.700 Trombosit 85.000

Kimia Darah GDS 98 Ureum 46 Kreatinin 0.9

Elektrolit Na 141 K 4.0 Cl 103

LAB 8 jan 2015

Kimia darah Ureum 74 Kreatinin 1,3Analisa gas darah pH 7.40 pCO2 34 pO2 48 HCO3 21 SBC 22 SBE -4 ABE -4 satO2 85 tCO2 49LAB 9 jan 2015

Hematologi Hb 19.1 Ht 57 Leukosit 8.300 Trombosit 36.000

Kimia darah GDS 127

LAB 10 jan 2015

Hematologi Hb 17.3 Ht 51 Leukosit 8500 Trombosit 48.000

LAB 13 jan 2015

HematologiHb 17.1Ht 52Leukosit 7.500Trombosit 124.000

Kimia darahGDS 123Ureum 49Kreatinin 0.6

ElektrolitNa 135K 3.3Cl 85LAB 13 jan 2015

MikrobiologiBatang gram negative (+)Coccus ram positif (+)Epitel (+)Leukosit 10-15/LPB

Sediaan BTA3x sputumBTA 1 negatif

EKG

6 januari 2015

EKG

10 januari 2015

Rontgen thorax

6 jamuari 2015