tn m adeno ca paru
DESCRIPTION
CaseTRANSCRIPT
BAGIAN PENYAKIT DALAM
CATATAN MEDIK PASIEN
LAPORAN JAGA
Senin, 24 Agustus 2015
IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI 150/ 897884
Nama : Tn. MBA
Umur : 27 thn
Pekerjaan : Penyadap karet
Alamat : Ds. Sri Wangi rt09 rw03 kel. Sri wangi kec semendawai suku III,OKU
MRS bangsal : Tanggal 2 Juli 2015 (pkl. 17.00WIB) Yasmin A 1.1
KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)
Mau kemoterapi seri ke-5
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 6 bulan SMRS
Os batuk, dahak (-), darah (-), batuk lebih dari 2 minggu, nyeri dada (-), demam (-), keringat
malam tanpa aktivitas (-), penurunan berat badan (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK
biasa. Os belum berobat.
3 bulan SMRS
Os mengeluh sesak, sesak tidak dipengaruhi aktivitas, os lebih nyaman tidur posisi miring ke
kiri, mengi (-), nyeri dada (-), batuk (+) tidak berdahak.
Badan lemas (+), pusing (-), pandangan berkunang-kunang (-), mual (-), muntah (-), berat
badan dirasakan turun.
Os lalu berobat ke RS di Belitang, dikatakan ada cairan di paru kiri os, os dilakukan
penyedotan cairan paru, didapatkan cairan berwarna merah, os lalu dirujuk ke RSMH.
Di RSMH os dilakukan penyedotan cairan paru dan dipasang selang di paru kiri, os juga
dilakukan pemeriksaan CT-scan dikatakan ada tumor di paru.
Os lalu disarankan kemoterapi, os rutin kemoterapi, telah menjani 4 seri kemoterapi.
1 hari SMRS
Os datang untuk kemoterapi yang ke-5.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat batuk lama (-)
Riwayat terpapar dengan bahan-bahan kimia (+) sejak 3 tahun yang lalu
Riwayat minum obat yang menyebabkan BAK merah (-)
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal
RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI
Os memiliki kebiasaan merokok sejak ± 15 tahun dengan jumlah 10-12 batang perhari.
Os bekerja menyadap karet.
Kesan sosial ekonomi kurang
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : compos mentis
TD : 110/ 70 mmHg
Nadi : 115 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20 kali/menit, tipe pernafasan normal
Temp : 36,8 ºC
VAS : 0
TB : 168 cm
BB : 49 kg
RBW : 81% (underweight)
LPB : 1.54
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-) atrofi papil lidah (-), mukosa
mulut dan lidah pucat (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
THORAX: barrel chest (-), venektasi (-), angulus costae < 90, tampak luka bekas wsd, pus
(+)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dextra, kiri LMC sinistra ICS V
A : HR 115 kali/menit, reguler, bunyi jantung I dan II semua katup normal, murmur (-) ,
gallop (-)
Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis kanan = kiri
P : Stemfremitus paru kiri menurun
P : Sonor pada paru kanan, pekak pada paru kiri mulai ICS II ke bawah
A : Vesikuler paru kanan normal, paru kiri menurun mulai ICS II - bwh, ronkhi (-),
wheezing inspirasi/ekspirasi (-)
Pulmo (posterior)
I : Statis dan dinamis kanan = kiri
P : Stemfremitus paru kiri menurun
P : Sonor pada paru kanan, pekak pada paru kiri mulai ICS II ke bawah
A : Vesikuler paru kanan normal, paru kiri menurun mulai ICS III - bwh, ronkhi (-),
wheezing inspirasi/ekspirasi (-)
Abdomen
I : datar
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)
P : timpani, shifting dullness (-)
A : bising usus (+) normal
Ekstremitas
Akral hangat (+), edema pretibia (-), palmar pucat (-), clubbing finger (-), sianosis (-)
RONTGEN THORAX PA
Tanggal 17-6-2015
Kondisi foto baik
Simetris
Trachea terdorong ke kanan
Tulang-tulang baik
Sela iga tidak melebar
Sinus kostofrenikus kanan tajam, kiri tidak bisa dinilai
Diafragma tenting (-)
CTR sulit dinilai
Pulmo: infiltrat (-), air-fluid level (+)
Kesan: hidropneumothorak sinistra
RONTGEN THORAX LATERAL KIRI CT Scan THORAX ( 23-5-2015)
Tanggal 17-6-2015
CT_SCAN THORAK
Kesan :
Massa paru kiri (bronkogenik) tipe sentral disertai efusi pleura masif sesuai T3N1M1a
ELEKTROKARDIOGRAM
Tanggal 24-08-2015, Pukul 19.56 WIB
SR, axis normal, HR 115 x/mnt, gel P normal, PR interval 0.12 sec, QRS kompleks 0,06
detik, R/S di V1 <1, SV1 + RV5V6 < 35, ST T change (-)
Kesan : sinus takikardia
SITOLOGI CAIRAN PLEURA
Tanggal 6-5-2015
Kesan : adenocarcinoma pada cairan pleura
DAFTAR MASALAH
Adeno ca paru stadium IV (T3N1M1a)
PENGKAJIAN MASALAH
Dari anamnesis didapatkan keluhan batuk lama, sesak (+), penurunan berat badan (+).
Dari pemeriksaan fisik paru didapatkan stemfremitus paru kiri menurun, pekak mulai ICS II
ke bawah, vesikuler paru kanan normal, paru kiri menurun, VAS 0
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan sitologi cairan pleura, kesan: adenocarcinoma pada
cairan pleura.
Dari pemeriksaan ct-scan didapatkan : Massa paru kiri (bronkogenik) tipe sentral disertai
efusi pleura masif sesuai T3N1M1a
Rencana pemeriksaan,
Darah rutin,darah kimia
LDH
Ro thorax PA
DIAGNOSIS SEMENTARA
Adenocarcinoma paru stadium IV (T3N1M1a) VAS 2 PS 80%
PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
Istirahat
Diet NB TKTP
Oksigen 3 lt/menit (k/p)
Edukasi ke pasien : tentang penyakit, tentang rencana pemeriksaan, prognosis penyakit, tidak
boleh beraktifitas berat
Farmakologis
IVFD RL gtt XX/menit makro
Asam folat 3x1 mg tab
Vitamin B1B6B12
Rencana kemoterapi : paclitaxel dan cisplatin seri ke 5
RENCANA PEMERIKSAAN
Darah Rutin, Darah Kimia, LDH
PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
• Quo ad functionam : dubia ad malam
TIM JAGA SENIN, 24 Agustus 2015