KETAMIN Mekanisme Kerja Ketamin mempunyai berbagai efek pada SSP termasuk menghambat refleks polisinaptik pada medulla spinalis dan neurotransmitter eksitasi di beberapa area tertentu pada otak. Sedangkan beberapa tempat lainnya tereksitasi. Secara fungsional menimbulkan efek disosiatif pada thalamus. Hal ini secara klinis disebut dengan anesthesia disosiatif sehingga pasien tampak sadar (mata terbuka, mampu menelan, otot kaku) namun tidak dapat memproses ataupun memberikan respons terhadap input sensoris. Secara biomolekuler ketamin merupakan antagonis dari reseptor NMDA dan mulai diteliti hubungannya dengan reseptor opioid. Farmakokinetik Absorbsi Ketamin dapat diberikan secara intravena atau intramuskular. Konsentrasi puncak plasma diperoleh dalam 10-15 menit setelah pemberian intramuskular. Distribusi Ketamin lebih larut dalam lemak dan lebih lemah ikatan proteinnya dibandingkan dengan thiopental. Selain itu efek peningkatan aliran darah otak dan curah jantung ketamin menyebabkan uptake otak dan redistribusi yang cepat (waktu paruh distribusi 10 15 menit). Pemulihan bergantung pada redistribusi. Penggunaan dan Dosis Ketamin, Etomidat, Propofol dan Doperidol Obat Ketamin Etomidat Propofol Penggunaan Induksi Induksi Induksi Infus Rumatan Infus Sedasi Premedikasi Sedasi Antiemetik Cara Pemberian IV IM IV IV IV IV IM IV IV Dosis 1-2 mg/kg 3-5 mg/kg 0,2-0,5 mg/kg 1-2,5 mg/kg 50-200 g/kg/menit 25-100 g/kg/menit 0,04-0,07 mg/kg 0,02-0,07 mg/kg

Droperidol

Biotransformasi

Ketamin mengalami biotrasnformasi di hati dan menghasilkan beberapa metabolit, beberapa di antaranya (mis. Norketamin) masih mempunyai aktivitas anestesi. Rasio ekstraksi hepar yang tinggi membuat ketamin mempunyai waktu paruh eliminasi yang singkat (2 jam). Ekskresi Hasil akhir biotransformasi dikeluarkan melalui ginjal. Efek pada Organ Kardiovaskular Berbeda dengan obat anestesi lain, ketamin meningkatkan tekanan darah arterial, denyut jantung, dan curah jantung. Efek sistim kardiovaskular ini disebabkan oleh stimulasi dari pusat saraf simpatis dan inhibisi reuptake norepinefrin. Selain efek ini terjadi juga kenaikan tekanan arteri pulmonal dan kontraksi miokard. Karena itu ketamin tidak dapat diberikan pada pasien dengan penyakit jantung koroner, hieprtensi tidak terkontrol, penyakit jantung kongestif, dan aneurisma arteri. Ketamin kadang menimbulkan hipotensi karena efek blokade kanal kalsium menjadi lebih menonjol, misalnya pada blokade simpatis (transeksi medulla spinalis), atau habisnya cadangan katekolamin (mis. Pada fase akhir dari syok). Efek stimulasi ini dapat bermanfaat untuk pasien dengan syok hipovolemik. Respirasi Dorongan untuk ventilasi hanya diperngaruhi secara minimal dengan pemberian dosis induksi ketamin. Ketamin bersifat bronkodilator, sehingga baik untuk penderita asma. Walaupun reflekreflek pernapasan masih dipertahankan, namun pasien dengan risiko aspirasi pneumonia sebaiknya diintubasi. Hipersalivasi yang disebabkan oleh ketamin dapat premedikasi dengan obat antikolinergik. dikurangi dengan

Otak

Sesuai dengan efek kardiovaskulernya, ketamin meningkatkan konsumsi O2 otak, aliran darah otak, dan tekanan intrakranial. Hal ini menyebabkan ketamin tidak dapat digunakan pada pasien degnan SOL. Dapat terjadi aktivitas myoklonik karena peningkatan aktivitas listrik subkortikal. Efek psikomimetik (halusinasi, mimpi buruk, delirium) jarang dialami oleh anak-anak ataupun pasien dengan premedikasi benzodiazepin. Di antara obat-obat anestesi intravena, ketamin telah mendekati anesthesia yang komplit karena ketamin menginduksi analgesia, amnesia dan ketidaksadaran. Interaksi Obat Obat relaksan otot non depolarisasi diperkuat efeknya dengan ketamin. Kombinasi ketamin dengan teofilin dapat menimbulkan kejang. Diazepam mengurangi efek stimulasi kardiovaskular dan memperpanjang eliminasinya. Obat-obat antagonis simpatis (propranolol, fenoksibensamin) menyebabkan efek depresi miokardial dari ketamin menonjol. Selain itu, obat anestesi inhalasi terutama halotan juga dapat menimbulkan efek depresi kardiovaskular ketamin menonjol. Litihium dapat memperlambat lama kerja ketamin.

ATROPIN Struktur fisik Atropin merupakan amin tertier terdiri dari asam tropis (asam aromatik) dan tropin (basa organik). Secara murni berbentuk levorotari aktif, tapi secara komersial adalah rasemik Dosis dan Kemasan Sebagai premedikasi,atropin diberikan secara intravena atau intramuskular dengan rentang dosis 0,01 0,02 mg/kg ,dosis biasa dewasa 0,4 0,6 mg. Dosis intravena lebih besar diperlukan sampai 2 mg untk blokade komplit saraf vagal kardiak dalam pengobatan bradikardia hebat. Dosis yang tepat untuk meminimalkan efek samping penghambat antikolinesterase melawan blokade nondepolarisasi. Atropin sulfat tersedia dalam konsentrasi berbeda. Dasar klinis dalam

Atropin berefek khusus pada jantung dan otot polos dan sebagai antikolinergik yang paling baik untuk mengatasi bradiaritmia. Pasien penyakit arteri koroner tidak dapat mentoleransi peningkatan kebutuhan oksigen dan berkurangnya suplai oksigen karena takikardia disebabkan atropin. Derivatif atropin,iprapropium bromida, tersedia dalam inhaler dosis terukur untuk pengobatan bronkospasme. Larutan ipratropium (0,5mg dalam 2,5 cc) sangat efektif dalam mengobati penyakit akut kronis paru obstruksi dikombinasikan dengan obat beta agonis ( albuterol) .Efek saraf pusat akibat atropin minimal dengan dosis biasa,walaupun amin tertier dapat melewati sawar darah otak. Atropin mengakibatkan defisit memori pasca operasi, dan reaksi eksitatori bila dosis toksik. Dosis intramuskular 0,01 0,02 mg/kg sebagai antisialagogue. Atropin harus dipakai secara hati-hati pada pasien galukoma sudut sempit,hipertropi prostat atau obstruksi bladder neck. BENZODIAZEPINE Mekanisme Kerja Benzodiazepine berinteraksi dengan reseptor spesifik SSP terutama di korteks cerebri. Ikatan benzodiazepine meningkatkan wefek inhibisi dari bermacam-macam neurotransmitter, misalnya GABA yang memudahkan transport ion Cl- transmembran. Keadaan ini menimbulkan perubahan polarisasi membran sehingga menghambat fungsi normal neuron. Flumazenil (imidazobenzodiazepin) adalah antagonis reseptor benzodiazepin yang dapat secara efektif memulihkan hampir semua efek benzodiazepin pada SSP. Struktur dan aktifitas Benzodiazepin terdiri dari cincin benzen dan beberapa cincin diazepin. Substitusi dari cincin ini mempengaruhi potensi dan biotransformasinya. (mis. cincin imidazol pada midazolam menyebabkan midazolam dapat larut dalam air dalam pH rendah). Farmakokinetik Absorbsi Benzodiazepin biasanya diperikan per oral, intramuskular atau intravena dengan maksud untuk memberikan efek sedasi atau untuk induksi anestesi umum. Diazepam dan lorazepam diabsorbsi

dari saluran pencernaan dengan baik. Midazolam memberikan efek sedasi premedikasi yang baik pada pemberian per oral, intranasal, bukal, dan sublingual. Pemberian diazepam intramuskular menimbulkan rasa nyeri dan absorbsibya tidak bias diandalkan berbeda dengan lorazepam dan midazolam yang diabsorbsi dengan baik setelah pemberian secara intramuskular. Distribusi Diazepam sedikit larut dalam lemak dan secara cepat menembus sawar darah otak Midazolam larut air dalam pH yang rendah namun pada pH fisiologis kelarutannya dalam lemak meningkat. Lorazepam mempnyai kelarutan lemak yang sedang sehingga uptake otak dan lama kerjanya bertambah lama. Redistribusi benzodiazepin terjadi secara cepat dan seperti barbiturat merupakan mekanisme utama pulihnya kesadaran. Walau midazolam sering digunakan untuk induksi namun cepatnya mula kerja dan lama kerja tidak dapat mengungguli thiopental. Semua benzodiazepin terikat kuat pada protein. Penggunaan dan Dosis Lazim Benzodiazepin Obat Diazepam Midazolam Lorazepam Penggunaan Premedikasi Sedasi Induksi Premedikasi Sedasi Induksi Premedikasi Sedasi Biotransformasi Biotransformasi benzodiazepin terjadi di hati dan berubah menjadi glukoronat yang larut dalam lemak. Metabolit phase I masih dalam keadaan aktif. Ekstraksi oleh hati terjadi secara lambat sehingga waktu paruh eliminasi diazepam panjang (hingga 30 jam). Cara Pemberian Oral IV IV IM IV IV Oral IM IV Dosis 0,2-05 mg/kg 0,04-0,2 mg/kg 0,3-0,6 mg/kg 0,07-0,15 mg/kg 0,01-0,1 mg/kg 0,1-0,4 mg/kg 0,05 mg/kg 0,03-0,05 mg/kg 0,03-0,04 mg/kg

Lorazepam juga diektraksi dengan lambat oleh hati namun sedikit larut dalam lemak sehingga cepat dieliminasi (15 jam) walupun secara klinis mempunyai efek yang panjang karena ikatan dengan reseptor yang kuat. Berbeda dengan midazolam yang mempunyai rasio ekstraksi hepatic yang tinggi sehingga waktu paruh eliminasinya pun singkat. Ekskresi Benzodiazepin terutama diekskresikan melalui urin. Sirkulasi enterhepatik menimbulkan puncak konsentrasi plasma yang kedua 6 12 jam setelah pemberian. Gagal ginjal menyebabkan pemanjangan sedasi karena penumpukan dari metabolit. Efek Pada Sistim Organ Kardiovaskular Benzodiazepin menunjukan efek depresi kardiovaskular minimal bahkan pada dosis induksi. Tekanan darah arteral, curah jantung, dan resistensi vascular biasanya seikit turun sementara denyut jantung sedikit naik. Midazolam mempunyai efek penurunan tekanan darah dan resistensi vascular yang lebih renah dari diazepam. Sistim Pernapasan Benzodiazepin menurunkan respons respirasi terhadap CO2. Depresi ini biasanya tidak terjadi secara signifikan kecuali bila obat dimasukan secara intravena atau adanya depresan pernapasan yang lain. Kurva respons obat yang curam, dan potensi tinggi dari midazolam. Membutuhkan titrasi yang hati-hati untuk menghindari overdosis dan apnea. Ventilasi harus dipantau pada pasien yang mendapat benzodiazepin intravena dan alat-alat resusitasi harus dipersiapkan. Susunan Saraf Pusat Benzodiazepin mengurangi konsumsi O2 otak, alliran darah otak dan tekanan intrakranial namun tidak sebesar golongan barbiturat. Obat-obat ini bekerja efektif mengendalikan epilepsy grand mal. Pemberian secara oral sebagai sedatif sering menimbulkan efek amnesia anterograd, salah satu fungsi premedikasi yang berguna.

Golongan benzodiazepin juga mempunyai sedikit efek relaksasi otot yang terjadi pada medulla spinalis. Efek antiansietas, amnesia dan sedasi yang terjadi pada dosis yang rendah dapat berkembang menjadi stupor dan ketidaksadaran pada dosis induksi. Bila dibandingkan dengan thiopental induksi dengan benzodiazepin menunjukkan lambatnya hilang kesadaran dan pemulihan. Benzodiazepin tidak mempunyai efek analgesik langsung. Interaki Obat Simetidin berkompetisi pada ikatan dengan sitokrom P450 sehingga metabolisme diazepam berkurang. Pemberian erythromycin menghambat metabolisme midazolam dan menyebabkan pemanjangan waktu kerja dan efek obat hingga 2 3 kali. Heparin menggantikan tempat diazepam pada ikatan proteinnya dan pada pemberian heparin 1000 unit konsentrasi obat yang bebas dapat mencapai 200 % lebih besar. Kombinasi opioid dan diazepam menurunkan tekanan darah arteri dan resistensi vaskuler. Efek sinergis ini terutama bermanfaat pada pasien dengan penyakit jantung iskemik atau kelainan katup jantung. Benzodiazepin mengurangi MAC obat anestesi volatile hingga 30 %. Etanol, barbiturat dan depresan sistim saraf pusat lainnya memperkuat efek sedasi benzodiazepin.