induksi anastesi dan ketamin

21

Click here to load reader

Upload: fajriani-kurnia-rosdi

Post on 01-Dec-2015

226 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

Page 1: Induksi Anastesi Dan Ketamin

INDUKSI ANASTESI

Merupakan tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar,

sehingga memungkinkan dimulainya anestesi dan pembedahan. Induksi dapat

dikerjakan secara intravena, inhalasi, intramuscular atau rectal. Setelah pasien

tidur akibat induksi anestesia langsung dilanjutkan dengan pemeliharaan anestesia

sampai tindakan pembedahan selesai.

Untuk persiapan induksi anestesi diperlukan ‘STATICS’:

S : Scope Stetoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung.

LaringoScope, pilih bilah atau daun (blade) yang sesuai

dengan usia pasien. Lampu harus cukup terang.

T : Tube Pipa trakea.pilih sesuai usia. Usia < 5 tahun tanpa balon

(cuffed) dan > 5 tahun dengan balon (cuffed).

A : Airway Pipa mulut faring (Guedel, orotracheal airway) atau pipa

hidung-faring (naso-tracheal airway). Pipa ini untuk menahan

lidah saat pasien tidak sadar untuk menjaga supaya lidah tidak

menyumbat jalan napas.

T : Tape Plester untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau tercabut.

I : Introducer Mandrin atau stilet dari kawat dibungkus plastic (kabel) yang

mudah dibengkokan untuk pemandu supaya pipa trakea mudah

dimasukkan.

Page 2: Induksi Anastesi Dan Ketamin

C : Connector Penyambung antara pipa dan peralatan anestesia

S : Suction penyedot lender, ludah danlain-lainnya.

Induksi intravena paling banyak dikerjakan dan digemari. Indksi intravena

dikerjakan dengan hati-hati, perlahan-lahan, lembut dan terkendali. Obat induksi

bolus disuntikan dalam kecepatan antara 30-60 detik. Selama induksi anestesi,

pernapasan pasien, nadi dan tekanan darah harsu diawasi dan selalu diberikan

oksigen. Dikerjakan pada pasien yang kooperatif.

Obat-obat induksi intravena:

1. Tiopentine Sodium ( Tiopental,pentotal, intravena)

Semua barbiturate untuk keperluan klinik berada dalam bentuk garam

sodium (berupa bubuk kuning). Dilarutkan dalam air menjadi larutan 2,5% atau

5% dengan pH 10,8. Tiopental bersifat stabil selama satu sampai dua minggu jika

didinginkan. Metabolisme thiopental terutama terjadi di hepar; hanya sebagian

kecil thiopental keluar lewat urine. Pulih sadar yang cepat setelah thiopental

disebabkan oleh pemecahan dalam hepar yang cepat. Dilusi dalam darah dan

redistribusi ke jaringan tubuh yang lain. Oleh karena itu thiopental termasuk obat

dengan daya kerja yang sangat singkat. Efek utama ialah depresi pusat pernafasan.

Thiopental mendepresi pusat vasomotor dan kontraktilitas miokard yang

mengakibatkan vasodilatasi, sehingga dapat menurunkan curah jantung dan

tekanan darah.

Pada injeksi perivena, thiopental akan menyebabkan rasa sakit, bengkak

dan dapat terjadi nekrosis. Pada injeksi intra ateri akan memberi rasa terbakar,

spasme arteri dan kemungkinan thrombosis. Obat ini juga dapat menimbulkan

vertigo, disorientasi pasca operasi. Tiopental beguna untuk induksi pada anestesi

Page 3: Induksi Anastesi Dan Ketamin

umum, anestesi yang singkat (reposisi fraktur, insisi, jahit luka, tindakan

ginekologi kecil seperti dilatasi dan kuret, sedasi pada analgesia regional, dan juga

dapat digunakan untuk mengatasi kejang-kejang eklamsia, epilepsy, tetanus, dll.

Tiopental tidak dapat digunakan secara mutlak pada status asmatikus dan porfiria.

Obat ini juga harus hati-hati pemakainnya pada keadaan syok (karena sifat

vasodilatasi dan depresi SSP), pada anemia, uremia, disfungsi hepar, dispneu

(pada penyakit jantung atau jantung), asma bronchial, versi ekstrasi, miastenia

gravis, riwayat alergi terhadap thiopental. Dosis induksi : 3-4 mg/kgBB, biasanya

diberi test dose 50-75 mg pada awalnya untuk mengetahui reaksi pasien.

2. Etomidate

Etomidate merupakan suatu derivate imidazole dengan struktur yang

berbeda daripada obat anestetik lain. Inti dari imidazol mampu berikatan dan

menghambat beberapa isoenzim dari sitokrom P450. Etomidate larut dalam air

pada pH asam dan larut dalam lemak pada pH fisiologis dengan sediaan solusio

0.2% dalam 35% propylene glycol. Dosis induksi: 0,3 mg/kgBB biasanya di

dalam sediaan 10 cc dengan 2 mg/cc.

Etomidate bekerja melalui reseptor GABAA dengan onset yang cepat.

Durasi kerjanya berlangsung cepat, hampir sama dengan thiopental dan prpofol.

Obat ini sebaiknya dikombinasikan dengan obat-obatan lain yang menekan respon

otonom atau somatic

Etomidate dikenal sebagai salah satu obat yang memiliki efek lemah

terhadap kardiovaskular. Pada dosis induksi, pengaruhnya terhadap tonus

pembuluh darah arteri atau vena hanya sedikit dan tidak mengganggu

kontraktilitas dari jantung. Selain itu etomidate tidak melepaskan histamine.

Efek penekanan etomidate terhadap sistem respirasi lebih minimal

dibandingkan dengan thiopental atau propofol, tetapi dengan dosis induksi masih

dapat timbul transient apnoe. Orang dengan PPOK tidak akan mengalami depresi

pernafasan yang lebih berat.

Page 4: Induksi Anastesi Dan Ketamin

Etomidate membuat perubahan pada CMRO2, CBF, and TIK seeperti yang

terlihat pada penggunaan thiopental dan propofol. Etomidate mungkin berguna

pada penggunaan singkat dalam operasi bedah saraf yang membutuhkan

kestabilan kardiovaskular. Etomidate berhubungan erat dengan mual muntah

setelah anestesi intravena (sekitar 30-40% kasus). Pelarut Propylene glycol dapat

menyebabkan nyeri saat penyuntikan dan flebitis superficial.

Fenomena eksitasi, seperti cegukan dan gerakan mioklonik adalah hal

yang biasa selama proses induksi. Keamanan etomidate pada pasien dengan

porfiiria masih dipertanyan. Etomidate aman diberikan pada pasien dengan

hipertermia.

Setelah diberikan dosis untuk induksi sebanyak 0.3 mg/kg, kehilangan

kesadaran dan proses pengembalian kesadaran akan sama seperti penggunaan

thiopental dan propofol. 75% dari etomidate berikatan pada protein plasma.

Etomidate adalah obat anestesi pilihan yang sering digunakan pada pasien

dengan disfungsi jantung atau hipovolemi. Stabilitas hemodinamik pada induksi

dengan etomidate lebih baik dibandingkan metode induksi lain. Secara teori,

farmakokinetik dari etomidate merupakan obat yang paling baik digunakan pada

operasi yang berlangsung singkat, tetapi insidensi dari mual dan muntah

merupakan satu kekurangan yang cukup besar bagi pasien yang melakukan

operasi pada hari yang sama. Timbulnya mioklonus dan cegukan cukup

mengganggu tetapi angka kejadiannya sama dengan penggunaan methohexital.

Penggunaan etomidate sebagai obat induksi dan pemeliharaan jangka pendek dan

penurunan kadar kortisol tidak akan menimbulkan masalah. Intinya, keputusan

untuk menggunakan etomidate diambil berdasarkan stabilitasnya terhadap sistem

kardiovaskular dan sistem respirasi.

Etomidate menekan sistem mengaktifkan retikuler dan meniru efek

inhibisi dari GABA. Efek disinhibitory dari etomidate pada bagian-bagian dari

sistem saraf yang mengendalikan aktivitas motorik ekstrapiramidal berkontribusi

pada tingginya insiden myoclonus.

Page 5: Induksi Anastesi Dan Ketamin

3. Benzodiazepine

Benzodiazepine berikatan dengan α dan γ subunit dari GABAA receptor.

Benzodiazepine memiliki efek yang mirip dengan thiopental pada CMRO2 dan

TIK, tetapi efeknya lebih rendah dibandingkan dengan thiopental. Efek dari

benzodiazepine pada CBF(Cerebral Blood Flow) bervariasi dan fungsinya lebih

Nampak pada tekanan darah. Benzodiazepin merupakan antikonvulsan yang

sangat baik, meskipun demikian benzodiazepine bersifat cross tolerance terhadap

alkohol dan barbiturate sehingga orang yang sudah menggunakan alkohol dan

barbit urat sebelumnya, apalagi penggunaan yang kronik, akan membutuhkan

benzodiazepine lebih untuk dosis sedatif. Pada dosis yang tinggi, benzodiazepine

tidak menyebabkan penekanan dari EEG. Pada dosis subhipnotik benzodiazepine

menyebabkan amnesia anterograde. Efek kardiovaskular oleh benzodiazepine

lebih kecil dibandingkan dengan thiopental ataupun propofol. Beberapa pembuluh

darah mengalami vasodilatasi sehingga terjadi penurunan venous return ke

jantung, meskipun demikian efek terhadap kontraktilitas miokardium kecil.

Benzodiazepine berpengaruh sedikit dalam menimbulkan mual muntah dan aman

digunakan pada pasien dengan hipertermia maligna. Hipersensitivitas terhadap

benzodiazepine jarang terjadi.

Setelah diberikan obat golongan benzodiazepine (misalnya :midazolam),

penurunan kesadaran akan berlangsung dengan cepat, tetapi proses pengembalian

kesadaran akan lebih pelan dan perasaan pusing (hangover) biasanya lebih

panjang dibandingkan penggunaan tiopenthal atau propofol.

Diazepam (Valium)

Termasuk golongan benzodiazepine yang berkasiat sebagai tranquilizer

(obat penenang). Benzodiazepine yang lain, chlordiazepoxid (Librium),

nitrazepam (mogadon), oxazepam (serenid D) dll.

Pada dosis rendah timbul sedasi, sedang dosis besar akan bersifat hipnotik.

Efek terhadap SSP bervariasi dari orang ke orang lain. Pada satu pasien mungkin

Page 6: Induksi Anastesi Dan Ketamin

akan kehilangan kesadaran setelah dosis kecil. Pada pasien lain, dengan dosis 1

mg/kg baru tertidur. Obat ini juga mempunyai efek sebagai pelemas otot (ringan)

agaknya bekerja ditingkat supra spinal. Menimbulkan amnesia anterograd.

Pengaruhnya minimal sekali baik terhadap kontraksi maupun denyut jantung,

kecuali pada dosis terlalu besar. Hipotensi kadang-kadang terjadi disebabkan oleh

reflek relaksasi pembuluh darah perifer, bukan karena depresi terhadap miokard.

Obat ini juga menimbulkan depresi ringan terhadap pernafasan yang biasanya

tidak serius.Pada premedikasi digunakan I.M. (10 mg) atau oral (5-10 mg ), untuk

induksi 0,2-0,6 mg/kg BB terutama untuk “poor risk”. Obat ini juga dapat

digunakan untuk penggunaan lain seperti sedasi pada analgesia regional (5-10mg),

endoskopi, kebidanan, sedasi pasca bedah, dan untuk mengendalikan kejang pada

epilepsy, tetanus, eklampsia.

Midazolam

Midazolam adalah obat yang paling sering digunakan sebagai sedatif

preoperatif. Penggunaan obat ini menggantikan diazepam karena tidak

menimbulkan rasa sakit pada proses penyuntikan. Midazolam diberikan secara

bolus intravena. Biasanya setelah diadministrasikan sebanyak 1-2 mg pasien akan

mengantuk, lebih tenang, dan mengalami anterograde amnesia yang berlansung

secara singkat. Efek sedatif midazolam dapat dipelihara dengan bolus 0.5-1 mg.

Dosis penggunaan midazolam dan diazepam pada orang tua harus dikurangi

karena peningkatan sensitivitas dan penurunan clearance pada orang tua. Penyakit

pada hepar yang menghambat metabolisme oksidatif diazepam dapat

meningkatkan intensitas dan durasi dari sedative. Pada orang dengan penyakit

ginjal, dapat terjadi keterlambatan ekskresi dari hydroxymidazolam dan

mengakibatkan peningkatan efek obat tersebut terhadap tubuh.

Page 7: Induksi Anastesi Dan Ketamin

4. Propofol

Propofol adalah 2,6-diisopropylphenol, merupakan derivat fenol. Propofol

berbentuk minyak pada suhu kamar dan tidak larut dalam air. Propofol kemudian

dibentuk dalam sediaan emulsi 1% intralipid, merupakan sumber nutrisi lemak

pada pasien yang menerima nutrisi parenteral total. Emulsi propofol biasanya

dapat menjadi media untuk pertumbuhan bakteri, dimana sediaan propofol yang

terdahulu berhubungan erat dengan kejadian sepsis iatrogenik. Sediaan propofol

sekarang memiliki agen bakteriostatik dalam konsentrasi yang rendah untuk

memperlambat pertumbuhan bakteri.

Efek propofol ke sistem saraf pusat mirip dengan efek tiopental. Propofol

merupakan obat hipnotik bereaksi cepat dan juga menurunkan aliran darah otak

dan Tekanan Intrakranial. Seperti tiopenthal, propofol bereaksi terhadap CNS

melalui peningkatan penghambatan neurotransmitter melalui reseptor GABAA.

Studi in vitro mengatakan bahwa propofol juga menghambat glutamat melalui

reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA). Propofol juga mengurangi aliran darah

ke otak dan tekanan intra kranial. Meskipun propofol belum dipelajari mengenai

aktivitas neuropotektifnya, propofol diduga memiliki efek neuroprotektif sama

seperti tiopental. Propofol harus digunakan secara hati-hati karena efeknya m

enyebabkan hipotensi lebih tinggi daripada tiopenthal. Propofol juga merupakan

antikonvulsan dan telah digunakan sebagai obat untuk menangani status

epileptikus, namun efek demikian tidak dihasilkan pada dosis sedatif. Konsentrasi

subhipnotik propofol memiliki efek antiemetik, tidak seperti obat anestesi

intravena yang lain.

Efek propofol pada sistem pernapasan mirip dengan tiopental dimana

terjadi penurunan tidal volume dan peningkatan PaCO2. Setelah diberikan dosis

induksi 1-3 mg.lg biasanya pasien akan menjadi apnoe untuk beberapa menit dan

mengalami penurunan refleks airway yang lebih besar dari tiopental. Depresi

pernapasan semakin meningkat pada pasien dengan riwayat PPOK (Penyakit Paru

Obstruktif Kronik), dan terjadi efek sinergis antara propofol dan opioid dalam

menyebabkan penekanan sistem pernapasan. Tidak seperti tiopental, propofol

tidak menyebabkan pelepasan histamin.

Page 8: Induksi Anastesi Dan Ketamin

Propofol menyebabkan penurunan tekanan darah sistemik daripada

tiopental. Propofol menyebabkan penurunan venous return dalam jumlah yang

besar dan menyebabkan resistensi vaskular arteri sistemik sehingga terjadi

penurunan baik itu preload ataupun afterload. Hipotensi yang disebabkan propofol

semakin parah pada orang tua, orang dengan disfungsi jantung atau hipovolemia,

orang yang mendapat opioid atau benzodiazepin sebagai premedikasi, atau orang

yang mendapat terapi dengan β blocker atau vasodilator.

Propofol sangat larut dalam lemak. Waktu paruh yang singkat (2-8 menit)

Mengakibatkan durasi kerja yang singkat. Eliminasi terjadi secara primer lewat

metabolisme di hati. Pemulihan dari propofol lebih cepat dan diiring dengan sakit kepala

yang lebih ringan dibanding obat-obat induksi yang lain

Induksi intramuscular

Sampai sekarang hanya ketamin (ketalar) yang dapat diberikan secara

intramuskulardengan dosis 5-7 mg/kgBB dan setelah 3-5 menit pasien tidur.

Induksi inhalasi

o N2O (gas gelak, laughing gas, nitrous oxide, dinitrogen monoksida)

berbentuk gas, tak berwarna, bau manis, tak iritasi, tak terbakar dan beratnya 1,5

kali berat udara. Pemberian harus disertai O2 minimal 25%. Bersifat anastetik

lemah, analgesinya kuat, sehingga sering digunakan untuk mengurangi nyeri

menjelang persalinan. Pada anestesi inhalasi jarang digunakan sendirian, tapi

dikombinasi dengan salah satu cairan anastetik lain seperti halotan.

Page 9: Induksi Anastesi Dan Ketamin

o Halotan (fluotan)

Sebagai induksi juga untuk laringoskop intubasi, asalkan anestesinya cukup

dalam, stabil dan sebelum tindakan diberikan analgesi semprot lidokain 4% atau

10% sekitar faring laring.

Kelebihan dosis menyebabkan depresi napas, menurunnya tonus simpatis, terjadi

hipotensi, bradikardi, vasodilatasi perifer, depresi vasomotor, depresi miokard,

dan inhibisi refleks baroreseptor. Merupakan analgesi lemah, anestesi kuat.

Halotan menghambat pelepasan insulin sehingga mininggikan kadar gula darah.

o Enfluran (etran, aliran)

Efek depresi napas lebih kuat dibanding halotan dan enfluran lebih iritatif

disbanding halotan. Depresi terhadap sirkulasi lebih kuat dibanding halotan, tetapi

lebih jarang menimbulkan aritmia. Efek relaksasi terhadap otot lurik lebih baik

disbanding halotan.

o Isofluran (foran, aeran)

Meninggikan aliran darah otak dan tekanan intracranial. Peninggian aliran darah

otak dan tekanan intracranial dapat dikurangi dengan teknik anestesi

hiperventilasi, sehingga isofluran banyak digunakan untuk bedah otak.

Efek terhadap depresi jantung dan curah jantung minimal, sehingga digemari

untuk anestesi teknik hipotensi dan banyak digunakan pada pasien dengan

gangguan koroner.

Page 10: Induksi Anastesi Dan Ketamin

o Desfluran (suprane)

Sangat mudah menguap. Potensinya rendah (MAC 6.0%), bersifat

simpatomimetik menyebabkan takikardi dan hipertensi. Efek depresi napasnya

seperti isofluran dan etran. Merangsang jalan napas atas sehingga tidak digunakan

untuk induksi anestesi.

o Sevofluran (ultane)

Induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat dibandingkan isofluran. Baunya tidak

menyengat dan tidak merangsang jalan napas, sehingga digemari untuk induksi

anestesi inhalasi disamping halotan.

Induksi per rectal

Cara ini hanya untuk anak atau bayi menggunakan thiopental atau midazolam.

Induksi mencuri

Dilakukan pada anak atau bayi yang sedang tidur. Induksi inhalasi biasa hanya

sungkup muka tidak kita tempelkan pada muka pasien, tetapi kita berikan jarak

beberapa sentimeter, sampai pasien tertidur baru sungkup muka kita tempelkan.

Ketamin

Ketamin adalah suatu “rapid acting non barbiturat general anesthethic”

termasuk golongan fenyl cyclohexylamine dengan rumus kimia 2-(0-

chlorophenil) – 2 (methylamino) cyclohexanone hydrochloride. Pertama kali

diperkenalkan oleh Domino dan Carsen pada tahun 1965.1 Ketamin tersedia dalam

Page 11: Induksi Anastesi Dan Ketamin

tiga jumlah konsentrasi diantaranya 10 mg/ml, 50mg/ml, 100 mg/ml yang

biasanya digunakan untuk perawatan anesthesia, intravena anesthesia, dan injeksi

intramuskular.

Farmakodinamik

Sistem Saraf Pusat

Ketamin menimbulkan efek inhibisi dengan menutup reseptor NMDA.

Reseptor NMDA sama seperti GABA, sebuah ion channel, tetapi NMDA

digerbangi oleh eksitatori neurotransmitter glutamat.yang ketika terbuka , akan

melewati arus dibawa oleh ion kalsium. Keadaan anestesi yang disebabkan oleh

ketamin disebut dissociative anesthesia. Keadaan tersebut tidak menyerupai tidur

normal. Pasien menjadi terdisosiasi dari lingkungannya. Di bawah anestesi

ketamin, pasien dapat bergerak, bersuara, membuka dan menggerakan matanya.

Walaupun begitu, pasien teranestesi dan tidak berespon terhadap rangsangan

yang berbahaya atau mempunyai suatu ingatan dari peristiwa yang terjadi selama

anesthesi. Ketamin menyebabkan analgesik yang dalam dan tetap sampai periode

post operasi. Halusinasi dapat dirasakan sebagai sesuatu yang tidak

menyenangkan, dan halusinasi atau disforia dapat timbul dalam periode post

operasi. Berbeda dengan anestesi intravena yang lain, ketamin menyebabkan

peningkatan dari CMR O2, aliran darah ke otak, dan tekanan intrakranial. Oleh

sebab itu, penggunaan ketamin merupakan kontraindikasi pada pasien dengan

masa intrakranial, atau pasien yang baru saja mengalami trauma kepala.

Sistem Kardiovaskular

Berbeda dengan obat anestesi intravena yang lain, ketamin biasanya menyebabkan

peningkatan tekanan darah, frekuensi nadi, kontraktilitas jantung, dan tahanan

vaskular sistemik. Hal tersebut merupakan efek tidak langsung dari peningkatan

tonus simpatis dan peningkatan katekolamin yang dimediasi oleh medula adrenal.

Tekanan darah akan naik baik sistole maupun diastole. Kenaikan rata-rata antara

20-25 % dari tekanan darah semula, mencapai maksimal beberapa menit setelah

suntikan dan akan turun kembali dalam 15 menit kemudian.

Page 12: Induksi Anastesi Dan Ketamin

Sistem Respirasi

Sifat Bronkodilator yang cukup kuat ada pada ketamin, namun dosis normal tidak

mempengaruhi ventilasi.

Mekanisme Kerja

Ketamine memblok reflex polysinaps di corda spinalis, menghambat eksitasi

neurotransmitter. Ketamine juga memiliki efek inotropik negative dimana, ia

dapat meningkatkan kebutuhan oksigen miokardium sehingga pada pasien dengan

keadaan darurat atau memiliki penyakit jantung dapat menimbulkan iskemia

jaringan.

Farmakokinetik

Sebagian besar ketamin mengalami dealkilasi dan hidrolisis dalam hati, kemudian

dieksresi terutama dalam bentuk metabolik dan sedikit dalam bentuk utuh. ( 6 )

Dosis dan Pemberian

iv : dosis 1-4 mg/kgBB, dengan dosis rata-rata 2 mg/kgBB dengan lama kerja ±

15-20 menit, dosis tambahan 0,5 mg/kgBB sesuai kebutuhan.

im : dosis 6-12 mg/kgBB, dosis rata-rata 10 mg/kgBB dengan lama kerja ± 10-25

menit, terutama untuk anak dengan ulangan 0,5 dosis permulaan.

Page 13: Induksi Anastesi Dan Ketamin

pulih sadar pemberian ketamin kira-kira tercapai antara 10 – 15 menit, tetapi sulit

untuk menentukan saatnya yang tepat, seperti halnya sulit menentukan permulaan

kerjanya.

Indikasi Pemakaian Ketamin

Ketamin dipakai baik sebagai obat tunggal maupun sebagai induksi pada anestesi

umum :

1. Untuk prosedur dimana pengendalian jalan nafas sulit, misalnya pada koreksi

jaringan sikatrik daerah leher, disini untuk melakukan intubasi kadang-kadang

sukar.

2. Untuk prosedur diagnostik pada bedah syaraf/radiologi (arteriografi)

3. Tindakan orthopedi (reposisi, biopsi)

4. Pada pasien dengan resiko tinggi : ketamin tidak mendepresi fungsi vital. Dapat

dipakai untuk induksi pada shock.

5. Untuk tindakan operasi kecil.

6. Di tempat di mana alat-alat anestesi tidak ada.

7. Pada asma, merupakan obat pilihan untuk induksinya. ( 1 )

Kontraindikasi pemakaian Ketamin

Page 14: Induksi Anastesi Dan Ketamin

1. Pasien hipertensi dengan sistolik 160 mmHg pada istirahat dan diastolik 100

mmHg.

2. Pasien dengan riwayat CVD.

3. Dekompensasi cordis.

4. Penyakit dengan peningkatan tekanan intrakranial (edema serebri) atau

peningkatan tekanan intra okuler.