DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN

PITYRASIS VERSIKOLORI. PENDAHULUAN

Banyak kelainan kulit berupa bercak putih (makula hipopigmentasi) salah satu diantaranya adalah penyakit Pitiriasis Versikolor yang disebabkan oleh Malessezia furfur / pityrosporum orbiculae (p.orbiculae) / P.ovale. Pitiriasis versikolor adalah infeksi jamur superfisial yang sering terjadi disebabkan oleh Malasezia furfur, biasanya tidak memberikan keluhan subyektif. Malassezia furfur merupakan jamur yang bersifat lifopilik dimorfik dan merupakan flora normal pada kulit manusia ditandai dengan bercak lesi yang bervariasi mulai dari hipopigmentasi, kemerahan sampai kecoklatan atau hiperpigmentasi. Penyakit jamur kulit ini adalah penyakit yang kronik dan asimtomatik ditandai oleh bercak putih sampai coklat yang berskuama halus. Kelainan ini umumnya menyerang badan dan kadang- kadang terlihat di ketiak, lipat paha, tungkai atas, leher, muka dan kulit kepala. Penyakit ini juga dikenal dengan nama Tinea versikolor, kromofitosis, dermatomikosis, purpura, liver spots, tinea flava, pitiriasis versikolor flava dan panu.(1,2)

Penyakit ini dikenal untuk pertama kali sebagai penyakit jamur pada tahun 1846 oleh Eichted Robin pada tahun 1853 memberi jamur penyebab penyakit ini dengan nama Microsporum furfur dan pada tahun 1889 oleh baillon species ini diberi nama Malessezia Furfur dan Pytyrosporum Orbiculare merupakan organisme yang sama.(1)Prevalensi pathogen dari genus Malassezia dalam kulit yang sehat pada anak usia 0-15 tahun adalah 17,8%. Penyakit ini adalah penyakit universal dan terutama ditemukan didaerah tropis. Menyerang semua umur terutama dewasa muda, sedangkan umur < 1 tahun sangat jarang ditemukan Malassezia furfur, hal ini disebabkan pada anak-anak terdapat produksi sebum yang rendah. Penularan panu terjadi bila ada kontak dengan jamur penyebab oleh karena itu kebersihan pribadi sangat penting Penyakit ini menyerang semua ras, tidak terdapat perbedaan frekuensi pada laki-laki maupun perempuan.(1,3) Pada kulit terdapat flora normal yang berhubungan dengan timbulnya pitiriasis versikolor ialah Pytorosporum Orbiculare yang berbentuk bulat atau Pityrosporum Ovale yang berbentuk oval. Keduanya merupakan organisme yang sama, dapat berubah sesuai lingkungannya, misalnya suhu, media, dan kelembaban. Malassezia furfur merupakan fase spora dan miselium. Faktor predisposisi menjadi patogen dapat endogen dan eksogen. Endogen dapat disebabkan diantaranya oleh defisiensi imun. Eksogen dapat karena faktor suhu, kelembaban udara, dan keringat.(1,3)Kelainan kulit pitiriasis versikolor sangat superfisial dan ditemukan terutama di badan. Kelainan ini terlihat sebagai bercak-bercak berwarna-warni, bentuk tidak teratur sampai teratur, batas jelas sampai difus. Bercak-bercak tersebut berflouresensi bila dilihat dengan lampu wood. Bentuk papulo-vesikuler dapat terlihat walaupun jarang. Kelainan biasanya asimptomatik sehingga adakalanya pasien tidak mengetahui bahwa ia berpenyakit tersebut.(1)Kadang-kadang penderita merasakan gatal ringan yang merupakan alasan berobat. Penyakit ini sering terlihat pada remaja, walaupun anak-anak dan orang dewasa tua tidak luput dari infeksi. Menurut BURKE (1961) ada beberapa faktor yang mempengaruhi infeksi, yaitu faktor herediter, penderita yang sakit kronik, atau yang mendapat pengobatan steroid dan malnutrisi.(1)Pengobatan harus dilakukan menyeluruh, tekun, dan konsisten. Obat-obat yang biasa dipakai misalnya suspensi selenium sulfide. Obat-obat lain yang berkhasiat terhadap penyakit ini adalah salisil spiritus 10%, derivate-derivat azol, sulfur presipitatum dalam bedak kosock 4-20%. Jika sulit disembuhkan ketokonazol juga dapat dipertimbangkan.(1)II. DIAGNOSISKelainan kulit pitiriasis versikolor sangat superficial dan ditemukan terutama di badan. Lesi berupa bercak yang berbatas tegas disertai dengan skuama halus, lesi tersebut mempunyai ukuran, bentuk dan warna yang bermacam-macam. Bisa pula tanpa keluhan gatal sama sekali, tetapi penderita mengeluh karena malu oleh adanya bercak tersebut (berhubungan dengan kosmetik). Gambaran klinis Pitiriasis versikolor sangat khas sehingga mudah didiagnosis.. Hal ini sesuai dengan namanya yaitu pitiriasis yang berarti penyakit dengan skuama halus seperti tepung dan versikolor yang berarti berbagai macam warna.(1,4)Warna lesi mulai dari hipopigmentasi, merah muda, kuning kecoklatan, coklat muda atau hiperpigmentasi.. Pada orang kulit berwarna, lesi yang terjadi tampak sebagai bercak hipopigmentasi, tetapi pada orang yang berkulit pucat maka lesi bisa berwarna kecoklatan ataupun kemerahan. Kadang kadang skuama sukar dilihat, namun dapat dibuktikan dengan dengan pemeriksaan goresan permukaan lesi dengan kuret atau kuku jari tangan (finger nail sign). Lesi yang pertama muncul mula mula berbentuk milier yang berbatas tegas dan makin lama makin membesar tanpa disertai peninggian ditepinya. Tempat predileksinya terutama daerah yang ditutupi pakaian seperti dada, punggung, perut, lengan atas, paha, leher. Variasi warna tersebut tergantung dari pigmen kulit penderita, paparan sinar matahari dan lamanya penyakit.(4,8)

Gambar 1. Bercak hipopigmentasi pada orang kulit berwarna gelap.(6)III. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan langsung dengan KOH 10-20%.Bahan-bahan kerokan kulit diambil dengan cara mengerok bagian kulit yang mengalami lesi. Sebelumnya kulit dibersihkan, lalu dikerok dengan skalpel steril dan jatuhannya ditampung dalam lempeng-lempeng steril pula atau ditempel pada selotip. Sebagian dari bahan tersebut diperiksa langsung dengan KOH 10% yang diberi tinta Parker biru hitam atau biru laktofenol, dipanaskan sebentar, ditutup dengan gelas penutup dan diperiksa di bawah mikroskop. Bila penyebabnya memang jamur, maka kelihatan garis yang memiliki indeks bias lain dari sekitarnya dan jarak-jarak tertentu dipisahkan oleh sekat-sekat yang dikenal dengan hifa. Pada pitiriasis versikolor hifa tampak pendek-pendek, lurus atau bengkok dengan banyak spora bergerombol sehingga sering disebut dengan gambaran spaghetti and meatballs atau bacon and eggs.(2,3,6)

Gambar 2. Gambaran sediaan langsung dengan KOH memperlihatkan hifa pendek-pendek dengan spora yang bergerombol(7)2. Pemeriksaan dengan sinar woodDapat memberikan perubahan warna pada seluruh daerah lesi sehingga batas lesi lebih mudah dilihat. Daerah yang terkena infeksi akan memperlihatkan fluoresensi warna kuning keemasan sampai orange. Pemeriksaan ini memungkinkan untuk melihat dengan lebih jelas perubahan pigmentasi yang menyertai kelainan ini.(3)

Gambar 3. Gambaran pemeriksaan lampu wood(7)3. KulturPemeriksaan dengan biakan jamur tidak terlalu bernilai secara diagnostik karena memerlukan waktu yang lama. Pemeriksaan ini menggunakan media biakan agar malt atau saborauds agar. Koloni yang tumbuh berbentuk soliter, sedikit meninggi, bulat mengkilap dan lama kelamaan akan kering dan dibawah mikroskop terlihat yeast cell bentuk oval dengan hifa pendek.(5)IV. DIAGNOSIS BANDINGDiagnosis banding dari penyakit jamur ini adalah : (1,12) a. Vitiligo

Hipomelanosis idiopatik dapat ditandai dengan adanya makula putih yang dapat meluas. Dapat mengenai seluruh bagian tubuh yang mengandung sel melanosit.

Epidemiologi : dapat mengenai semua ras dan kelamin. Terbanyak sebelum umur 20 tahun dan ada faktor genetik.

Etiologi : penyebab belum diketahui, berbagai faktor pencetus dilaporkan misalnya krisis emosi dan trauma fisik.

Gejala klinis : bercak berwarna putih dengan diameter beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter, bulat atau lonjong dengan batas tegas. Pada pemeriksaan lampu wood didapatkan warna putih terang yang membedakan dengan pitiriasis versicolor.Predileksi : ekstensor jari, daerah sekitar mata, hidung, mulut, tibialis anterior, dan pergelangan tangan bagian fleksor.b. Pitiriasis alba

Bentuk dermatitis yang tidak spesifik dan belum diketahui penyebabnya. Ditandai dengan adanya bercak kemerahan dan skuama halus yang akan menghilang serta meninggalkan area yang depigmentasi.Etiologi : menurut pendapat para ahli diduga adanya infeksi streptococcus. Tapi belum dapat dibuktikan.

Epidemiologi : pitiriasis alba sering dijumpai pada anak berumur 3-16 tahun. Wanita dan pria sama banyak.

Gejala klinik : lesi berbentuk bulat, oval atau plakat yang tidak teratur. Bercak biasanya multiple 4-20 dengan diameter antara sampai 2 cm.

Predileksi : pada anak-anak lokasi kelainan terdapat pada wajah. Paling sering disekitar mulut, dagu, pipi, serta dahi. Lesi dapat dijumpai pada ektremitas dan badan. Dapat simetris pada bokong, paha atas, punggung, dan ekstensor lengan.c. Lentigines

Makula coklat atau coklat kehitaman berbentuk bulat atau polisiklik. Lentiginosis adalah keadaan timbulnya lentigo dalam jumlah yang banyak atau dengan distribusi tertentu.

Etiologi : disebabkan karena bertambahnya jumlah melanosit pada taut dermo-epidermal tanpa adanya proliferasi fokal.

Epidemiologi : lebih banyak ditemukan pada laki-laki.

Gejala klinis : lesi berupa makula hiperpigmentasi berukuran 1-5 mm yang timbul sejak lahir dan berkembang pada masa anak-anak

Predileksi : letaknya biasa pada lokasi mukosa bukal, gusi, palatum durum, dan bibir. Bercak dimuka tampak lebih kecil dan lebih gelap terutama sekitar hidung dan mulut, pada tangan dan kaki bercak tampak lebih besar.d. Ephelides

Makula hiperpigmentasi berwarna coklat terang yang timbul pada kulit yang sering terkena sinar matahari.

Epidemiologi : lebih sering pada orang berkulit putih.

Etiologi : diturunkan secara dominan autosomal.

Gejala klinis : pada umur lima tahun biasanya berupa makula hiperpigmentasi terutama pada daerah kulit yang sering terkena sinar matahari.

e. Pityriasis rosea

Penyakit kulit yang belum diketahui penyebabnya. Diawali dengan sebuah lesi inisial berbentuk eritema dan skuama halus kemudian disusul oleh lesi-lesi yang lebih kecil di badan lengan dan paha atas dan biasanya menyembuh 3-8 minggu.Epidemiologi : dapat terkena pada semua umur terutama antara 15-40 tahun, pada pria dan wanita sama banyaknya.

Etiologi : belum diketahui, demikian pula cara infeksi.

Gejala klinis : - gatal ringan, lesi pertama ( herald patch ) di badan, soliter, berbentuk oval dan anular, diameter 3 cm. ruam terdiri atas eritema dan skuama halus di pinggir. Lesi berikutnya lebih khas, lebih kecil dari lesi awal, susunan sejajar kosta menyerupai pohon cemara terbalik christmast tree. Lesi timbul serentak dalam beberapa hari.

Predileksi : badan, lengan atas proksimal, paha atas.f. Sifilis sekunder

Kelainan kulit pada sifilis sekunder umumnya tidak gatal, kelainan kulit juga terjadi pada telapak tangan dan kaki.

Gejala klinis : lesi dapat berupa eritema makular, berbintik-bintik, atau bercak-bercak, warnanya merah tembaga, bentuk bulat atau lonjong.Predileksi : lokalisasinya generalisata dan simetrik, telapak tangan dan kaki ikut dikenai.g. Dermatitis seboroik

Penyakit jamur superfisial yang kronik berupa bercak berskuama halus berwarna putih sampai coklat hitam.

Etiologi : keaktifan glandula sebasea, infeksi jamur Pityrosporum Ovale.Epidemiologi : insiden mencapai puncak pada umur 18-40 tahun.

Gejala klinis : eritema dan skuama yang berminyak, agak kekuningan dan batasnya kurang tegas.

Predileksi : daerah seboroik (kulit kepala, perbatasan kulit kepala-wajah).V. PENATALAKSANAANA. Pengobatan topikalPengobatan harus dilakukan menyeluruh, tekun dan konsisten. Biasanya dalam bentuk cream, sampo, obat salep, larutan semprot. Obat-obatan yang dapat dipakai misalnya; suspensi selenium sulfide (selsun) dapat dipakai sebagai sampo 2-3 kali seminggu selama 7 hari. Obat digosokkan pada lesi dan didiamkan 15-30 menit, sebelum mandi.(10)Obat-obat lain yang berkhasiat terhadap penyakit ini adalah: salisil spiritus 10%, derivate-derivat azol, misalnya mikonazol, klotrimazol. Isokonazol dan ekonazol; sulfur presipitatum dalam bedak kocok 4-20%; tolksiklat; tolnaftat, dan haloprogin. Obat topikal ini harus digunakan selama 4-6 minggu. Pengobatan 6-8 bulan dipercayai dapat menurunkan angka kambuhan.(10)B. Pengobatan sistemikWalaupun terapi topikal sangat ideal untuk lesi lokal, pengobatan sistemik mungkin diperlukan untuk pasien dengan penyakit yang menahun, untuk pasien yang gagal dalam pengobatan topikal. Oral ketoconazole (200 mg sehari selama 7 hari) atau itraconazole oral (200 sampai 400 mg sehari selama 7 hari) hampir secara universal efektif. Bahkan salah satu dosis jika itraconazole 400 mg per bulan telah terbukti lebih dari 75% efektif dan dalam satu studi adalah sama efektifnya dengan memberikan itraconazole selama 1 minggu. Flukonazol juga efektif dan dapat diberikan sebagai dosis tunggal 400 mg.(11)VI. PROGNOSISPrognosis penyakit ini umumnya baik, namun perjalanan penyakit yang umumnya berlangsung kronik dan hilang timbul serta bila tidak diobati lesi akan menetap dan meluas. Respon terhadap pengobatan umunya baik, tetapi pengobatan yang bersifat permanen sukar dicapai, karena penyakit ini mempunyai kekambuhan yang tinggi. Hal ini banyak dipengaruhi oleh faktor predisposisi yang pada umumnya sulit dieliminir.(1)DAFTAR PUSTAKA

1. Budimulja U. Pitiriasis Versikolor . In: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S editors. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin 5th Edition, Balai Penerbit FKUI Jakarta; 2007. p.100-101.

2. Janik MP, Heffernan MP. Yeast infections Tinea (pityriasis) Versicolor , In: Wolff K, Goldsmith AL, Katz IS, Gilchrest AB, Paller SA, Leffel JD editors. Fitzpatricks Dermatology In General Medecine 7th Edition. New York: Mc Grew Hill Medical; 2008. p. 623.

3. Schwartz RA. Superficial fungal infections. Lancet. 2004;354:1173-82

4. Madariaga MG, Youker SR. Diseases resulting from fungi and yeast (Tinea Versicolor) . In: Andrews Disease of The Skin. 3rd Edition, Elsvier Saunders; 2006. p.313-14.

5. Hay RJ, Ashbee HR. Mycology , In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C editors. Rooks Textbook of Dermatology. 8th Edition.Willey-Blackwell; p. 36.10-36.12.

6. Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin. Pedoman Pelayanan Medik, 2011. p. 367-9.

7. Kabbin JS, Vijaya D, D Meundi Meera, Leelavathy B. Journal of Clinical and Diagnostic Research. Clinicomycological Study of Pityriasis Versicolor with a Special Referance to the Calcofluor White Stain. 2011 November (Suppl-2), Vol-5(7): 1356-58.8. Thomas P., Md. Habif, Thomas P. Habif By Mosby. Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy 4th edition, 2006. P : 451-4. 9. Sterry W, Paus R, Burgdorf W, Fungal Disease (Tinea Versicolor). Thieme Clinicals Companions; 2006. p. 115-7. 10. El-Gothamy ZMG. A Review of Pityriasis Versicolor. J Egypt Wom Dermatol Sac. 2004:1(2):36-43. 11. Arenas R, Estrada R. Pityriasis Versicolor. Tropical Dermatology. 2006. p. 12-16. 12. Kelly BP. Pediatrics in Review. Superficial Fungal Infection (Pityrisis Versicolor). 2012. p.35-37.

6