/ PROGRAM STI" FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHI RSUD I TEMBAR PENGE Pasien: ftr 9M IDI PENDIDIKAN DOKTER ITAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKART (OTA SALATIGA OI.AAN PASIEN @ Alamat ; Iido,go ralahqn Kelamin: toh - lak; Tanggal Masuk: I ok+sbu Pol t: No RM ' : f<:lt - Hari/Tanggal /Jam Hasil Pemeriksaan Terapi Nama & Paraf DM L9 Oktober 4ek{ J= lQ : glal Pad6 &cy"t^ JeKtMr dryu &Pr. &le^ Matgekitt"an 9o$l pada dreo S&+t{ dqv " dala( Wf ' rlrdoh 1 a lr'zu(cna *erahhtr lv'i , afah'k bo.(efi'^9ar {o*'sKtw gocal' lthv'r' lui Fngl^ tner"qpac.{<crn boluvr' meina be-tt' '{tr,n&f*an qF\rr +o,rtn do? ffufnavraya . Lel, / l(e(qtno" &' fuwh {otr,^ Anwr?d-. Te.ru'1o.. (otr harcuttrr : t S -? hari &b{un^ Jatang Fe Rf P?0 , &q,Cf{ ke{ulaan teta\c Jaie-lvnarx2c dito.ryfcL ffs,qar obrr drtryil &"-,fq olsr>t obd fdoe(w\hro de^,vr|,*lL iPfotra{ , AAwga +s^^o, z Kof gaq onenJen+r' \oL' tasoc -(tdor< JifPaqlnvi o: l(r, ctkuF, CM IIKK . @c doeroh bnrd @ 'tarfo(c ter \nf'O*t-tat; 'W bnor Wflw -4e'oPr deng*t fkror^q tac{ur' ceqdt:al heattg +&k 4adFK :c./of fr><, I ?t^po barba1- I Ke*oqed ?dd ue +u6e ! R/ Petnacr^1gt S,o ! t , da <-c 1 (t a(cr) P/ qussg \v', )oo No9 J t aa uc 1 rr*{."^ A
