+TINEA KRURIS

Dokter Pembimbing :dr. Hedi Hendrawan R., Sp.KK, M.Kes  KEPANITERAAN KLINIK ILMU KULIT DAN KELAMINRUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOREANGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSIPERIODE 6 JANUARI – 8 FEBRUARI 2014

+IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N Usia : 30 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Kp. Cikalong, Kec.

Cimaung, Kab. Bandung Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu rumah tangga Suku bangsa : Sunda Agama : Islam Status : Menikah Tanggal Periksa : 13 - 01 - 2014

+ANAMNESIS

Autoanamnesis pada tanggal 13 Januari 2014

Keluhan Utama:

Bruntus-bruntus merah yang terasa gatal pada lipatan paha kanan dan kiri.

+Riwayat Perjalanan

Penyakit

Pasien datang ke poliklinik kulit kelamin RSUD Soreang dengan keluhan timbul bruntus merah disertai rasa gatal pada lipatan paha kanan dan kiri sejak ±1 bulan yang lalu. Awalnya, bruntus dan rasa gatal dirasakan pada lipat paha kiri kemudian melebar hingga ke lipat paha kanan. Pasien mengeluh timbul gatal terutama saat berkeringat sehingga pasien sering menggaruknya hingga warna kulit menjadi merah kehitaman dan melebar.

Pasien mengaku mandi dan mengganti celana dalam dua kali sehari, dan tidak pernah bergantian pakaian dengan orang lain, namun pasien sering menggunakan celana jeans yang agak ketat. Pasien juga membersihkan area lipat paha dan kemaluan dengan air rebusan daun sirih.

+

Keluhan bruntus - bruntus kemerahan di daerah lipatan tubuh lain disangkal, keluhan bruntus-bruntus merah disertai sisik yang tebal disangkal, keluhan bruntus-bruntus kemerahan disertai panas badan disangkal. Keluhan gatal yang sangat hebat sampai panas seperti terbakar disangkal. Riwayat penggunaan jamu-jamuan untuk pegal linu dalam jangka waktu yang lama disangkal.

Pasien sebelumnya pernah berobat ke dokter dan diberi obat salep. Setelah memakai obat tersebut, keluhan tidak berkurang.

+

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat pernah menderita penyakit kulit yang sama diakui ± 1 tahun yang lalu.

Riwayat pernah menderita Diabetes Melitus disangkal.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama seperti pasien.

+PEMERIKSAAN FISIK

+

Mata : Konjungtiva anemis (-/-) Skelra Ikterik (-/-), alis mata hitam, tidak ada madarosis

Telinga: Normotia, tidak ada kelainan kulit

Hidung: Normal, deviasi (-) sekret (-) tidak ada kelainan kulit

Mulut : Bibir tidak kering, karies dentis (-)

Thorax : COR: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-). Pulmo: Ves, Rh (-) Wh(-)

Abdomen : Datar, BU (+) normal, hepar & lien tidak teraba

Ekstremitas atas : Akral hangat, edema (-/-) sianosis (-/-)

Ekstremitas bawah : Akral hangat, edema (-/-) sianosis (-/-)

+STATUS DERMATOLOGIKUS

Inguinal Dextra

Inguinal Sinistra

+PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan langsung berupa kerokan kulit dengan KOH 10%

Pemeriksaan lampu Wood’s

+RESUME

Seorang perempuan 30 tahun datang ke poli kulit RSUD Soreang dengan keluhan utama bruntus merah disertai dengan rasa gatal pada lipatan paha kiri dan kanan. Keluhan tersebut muncul sekitar 1 bulan yang lalu. Keluhan gatal dirasakan terutama saat berkeringat, sehingga pasien selalu menggaruknya. kemudian menjadi bertambah lebar. Riwayat pengobatan diakui, tetapi keluhan tidak berkurang. Pasien mengaku mandi dan mengganti celana dalam dua kali sehari, dan tidak pernah bergantian pakaian dengan orang lain, namun pasien sering menggunakan celana jeans yang agak ketat. Riwayat keluhan sebelumnya diakui. riwayat mempunyai penyakit diabetes mellitus disangkal.

+

Dari pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal. Pada pemeriksaan dermatologis ditemukan lesi multiple, konfluens, bentuk tidak teratur, ukuran plakat, batas tegas dengan tepi aktif, sebagian menimbul, sebagian kering. Makula hiperpigmentasi, sebagian makula eritema, yang dikelilingi papula eritema pada tepi lesi dan di permukaannya terdapat sedikit skuama (Central Healing)

Faktor Predisposisi:

Pasien sering menggunakan celana yang ketat dan melakukan pekerjaan yang banyak mengeluarkan keringat

Faktor Presipitasi:

Garukan pada kulit yang gatal

+DIAGNOSIS BANDING

Tinea Kruris

Eritrasma

Kandidiasis

+DIAGNOSIS KERJA

Tinea Kruris

+USULAN PEMERIKSAAN

Pemeriksaan tes fingsi hati

Kultur dan tes resistensi anti jamur

+PENATALAKSANAAN

Umum :

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit ini adalah penyakit yang disebabkan oleh jamur.

Memberi tahu pasien untuk menggunakan obat secara teratur dan tidak menghentikan pengobatan tanpa seizin dokter.

Bila gatal jangan digaruk, dikarenakan garukan dapat mengakibatkan infeksi sekunder

Selalu menjaga kebersihan kulit khususnya ketika sedang berkeringat dan rajin mengganti pakaian yang lembab juga mandi sebanyak 2 kali sehari

Menjaga daerah lesi tetap kering

Menganjurkan pasien untuk memakai pakaian yang bahannya dapat menyerap keringat dan tidak terlalu ketat

Pencegahan penularan penyakit kepada anggota keluarga lain dengan cara mencuci dan merendam pakaian pasien dan handuk dengan air panas

+

Khusus :

Topikal :

Antimikotik topikal Ketokonazol 2% 2x1 selama 2 sampai 4 minggu

Sistemik :

Antimikotik oral Ketokonazol 1x200 mg/hari selama 2 minggu

Antihistamin oral Loratadin 1x10 mg/ hari selama 10 hari

+PROGNOSIS

Quo Ad Vitam : ad bonam

Quo Ad Functionam : ad bonam

Quo Ad Sanationam :dubia ad bonam

+

LANDASAN TEORI

TINEA KRURIS

+DEFINISI Tinea kruris merupakan salah satu bentuk mikosis

superfisialis yang tergolong ke dalam kelompok dermatofitosis.

Istilah dermatofitosis didefinisikan sebagai sebuah penyakit pada jaringan yang mengandung zat tanduk, misalnya stratum korneum pada epidermis (epidermomikosis), rambut (trikomikosis), serta kuku (onikomikosis).3,4,5

Secara sederhana, dermatofitosis dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasinya, yaitu sebagai tinea kapitis, tinea barbe, tinea kruris, tinea pedis, tinea manum, tinea unguium, tinea korporis, dan lain-lain.3

Tinea kruris sendiri merupakan jenis dermatofitosis yang terjadi pada daerah inguinal / lipat paha, yang dapat meluas hingga pada suprapubis, daerah perineum, dan sekitar anus.4

+EPIDEMIOLOGI

Tinea cruris dapat ditemui diseluruh dunia dan paling banyak di daerah tropis. Angka kejadian lebih sering pada orang dewasa, terutama laki-laki dibandingkan perempuan.

Tidak ada kematian yang berhubungan dengan tinea cruris.

Secara demografis, jamur penyebab umumnya dapat ditemukan pada seluruh belahan dunia. Pada negara berkembang, umumnya dermatofitosis disebabkan oleh T.rubrum, yang terutama ditemukan pada wilayah Asia Tenggara, Australia, dan Afrika Barat.5

+ETIOLOGI Agen penyebab dermatofitosis adalah golongan jamur

dermatofita yang tergabung ke dalam kelas Fungi imperfecti, yang terbagi ke dalam tiga genus :

- Mycrosporum (17 spesies)

- Tricophyton (21 spesies)

- Epidermophyton (2 spesies)

Golongan jamur ini bersifat mencernakan keratin.3

+ Transmisi dermatofita dapat terjadi melalui tiga sumber, yaitu:

Antropofilik, yaitu antar manusia melalui pemakaian barang bersamaan atau kontak langsung walaupun jarang, yaitu T. rubrum, T.mentagrophytes, T.schoenleini, T.tonsurans, T.violaceum, Microsporum audouinii, dan Epidermophyton floccosum.

Zoofilik, umumnya melalui kontak dengan kucing, anjing, maupun tikus, yaitu T.equinum, T.mentagrophytes, T.verrucosum, M.canis.5,6

Geofilik, yaitu melalui lingkungan terutama tanah, yaitu M.gypseum, M.nanum. 5

+Faktor predisposisi yang berperan pada dermatofitosis:

Faktor kerentanan genetik terkait keratin yang dimiliki

Kondisi pejamu

Berupa atopi

Imunospuresi serta konsumsi glukokortikoid topikal dan sistemik berkepanjangan

Ichtyosis dimana terjadi defek pada sawar kulit, dan penyakit kolagen vaskular.5,6

Di samping itu, terdapat pula faktor lokal yang memudahkan terjadinya infeksi, yaitu keringat, pajanan okupasional khusus, gaya hidup, lokasi geografis, dan kelembaban tinggi, terutama pada negara dengan iklim tropis atau semitropis. 5

+PATOGENESIS Infeksi dermatofita diawali dengan adhesi

artrokonidia ke keratinosit, umumnya berlangsung dalam 2 jam pasca kontak, kemudian diikuti dengan penetrasi.7

Dermatofita menghasilkan keratinase yang memungkinkannya untuk mencerna keratin dan mempertahankan diri pada struktur berkeratin.

Sebagai respons terhadap keberadaan jamur, tubuh akan menghasilkan imunitas seluler dan aktivitas anti mikrobial dari leukosit polimorfonuklear.5 Fungsi ini terutama juga didukung oleh transferin tak jenuh serta asam lemak dari kelenjar sebasea yang dapat menghambat pertumbuhan jamur.7

+ Adapun patogenesis yang mendasari temuan klinis pada dermatofitosis bergantung pada struktur yang dikenainya. Pada epidermomikosis, dermatofita berada pada stratum korneum. Sambil memakan keratin kulit yang nampak sebagai skuama, terjadi pula respons inflamasi yang bermanifestasi sebagai eritema, papul, dan bahkan vesikel.

Pada trikomikosis, keterlibatan pada sarung rambut dapat mengakibatkan destruksi dan kerontokan rambut. Apabila infeksi jamur meluas jauh hingga ke dalam folikel rambut, dapat terjadi respons inflamasi yang ditunjukkan sebagai nodul inflamatorik, pustulasi folikular, hingga formasi abses.5

Presentasi klinis yang terjadi bergantung pada beragam faktor, yaitu situs infeksi, respon imun pejamu, serta spesies jamur.

+MANIFESTASI KLINIS

1. Anamnesis

Keluhan penderita adalah rasa gatal dan kemerahan di regio inguinalis dan dapat meluas ke sekitar anus, intergluteal sampai ke gluteus. Dapat pula meluas ke supra pubis dan abdomen bagian bawah. Rasa gatal akan semakin meningkat jika banyak berkeringat. Riwayat pasien sebelumnya adalah pernah memiliki keluhan yang sama.

Pasien berada pada tempat yang beriklim agak lembab, memakai pakaian ketat, bertukar pakaian dengan orang lain, aktif berolahraga, menderita diabetes mellitus.

+

2. Pemeriksaan Fisik

Efloresensi terdiri atas bermacam-macam bentuk yang primer dan sekunder. Makula eritematosa, berbatas tegas dengan tepi lebih aktif terdiri dari papula atau pustula. Jika kronis atau menahun maka efloresensi yang tampak hanya makula hiperpigmentasi dengan skuama diatasnya dan disertai likenifikasi. Garukan kronis dapat menimbulkan gambaran likenifikasi.

+

1.Makula eritematus dengan central healing di lipatan inguinal, distal lipat paha, dan proksimal dari abdomen bawah dan pubis

2.Daerah bersisik

3.Pada infeksi akut, bercak-bercak mungkin basah dan eksudatif

4.Pada infeksi kronis makula hiperpigmentasi dengan skuama diatasnya dan disertai likenifikasi

5.Area sentral biasanya hiperpigmentasi dan terdiri atas papula eritematus yang tersebar dan sedikit skuama

+

6.Penis dan skrotum jarang atau tidak terkena

7.Perubahan sekunder dari ekskoriasi, likenifikasi, dan impetiginasi mungkin muncul karena garukan

8.Infeksi kronis bisa oleh karena pemakaian kortikosteroid topikal sehingga tampak kulit eritematus, sedikit berskuama, dan mungkin terdapat pustula folikuler

9.Hampir setengah penderita tinea cruris berhubungan dengan tinea pedis

+--TINEA CRURIS--

+PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan dengan sediaan basah

Kulit dibersihkan dengan alkohol 70% → kerok skuama dari bagian tepi lesi dengan memakai scalpel atau pinggir gelas → taruh di obyek glass → tetesi KOH 10-15 % 1-2 tetes → tunggu 10-15 menit untuk melarutkan jaringan → lihat di mikroskop dengan pembesaran 10-45 kali

*** akan didapatkan hifa, sebagai dua garis sejajar, terbagi oleh sekat, dan bercabang, maupun spora berderet (artrospora) pada kelainan kulit yang lama atau sudah diobati, dan miselium ***

+

Pemeriksaan kultur dengan Sabouraud agar

Pemeriksaan ini dilakukan dengan menanamkan bahan klinis pada medium saboraud dengan ditambahkan chloramphenicol dan cyclohexamide (mycobyotic-mycosel) untuk menghindarkan kontaminasi bakterial maupun jamur kontaminan. Identifikasi jamur biasanya antara 3-6 minggu

+

Punch biopsi

Dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis namun sensitifitasnya dan spesifisitasnya rendah. Pengecatan dengan Peridoc Acid–Schiff, jamur akan tampak merah muda atau menggunakan pengecatan methenamin silver, jamur akan tampak coklat atau hitam.

Penggunaan lampu wood’s

Bisa digunakan untuk menyingkirkan adanya eritrasma dimana akan tampak floresensi merah bata.

+DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik dengan melihat gambaran klinis dan lokasi terjadinya lesi serta pemeriksaan penunjang

+DIAGNOSIS BANDING

Candidosis intertriginosa

Erytrasma

Psoriasis

Dermatitis seboroik

+PENATALAKSANAAN

Tatalaksana non medikamentosa terutama diarahkan untuk tetap menjaga higiene / kebersihan diri melalui mandi dan mengganti pakaian, menjaga tubuh agar tidak terlalu berkeringat, tidak menggunakan handuk / barang pribadi lain secara bergantian, menghindari kontak langsung dengan hewan yang disangka menularkan jamur, serta kepatuhan berobat.6,7

+ Berdasarkan pedoman PERDOSKI tahun 2011, secara medikamentosa dapat diberikan administrasi obat topikal dan sistemik:4

Obat topikal terpilih berasal dari golongan alilamin, diberikan sekali sehari selama 1-2 minggu. Sebagai alternatifnya, dapat diberikan golongan azol, siklopiroksolamin, asam undesilinat, dan tonafal 1-2 kali sehari selama 2-4 minggu.4

Obat sistemik diberikan apabila lesi terjadi secara kronik, terjadi lesi luas / ekstensif, atau gagal respons dengan pengobatan topikal. Pilihan obatnya adalah griseofulvin oral 10-25 mg/kg BB/hari, ketokonazol 200 mg/hari, itrakonazol 2 x 100 mg/hari, serta terbinafin oral 1 x 250 mg/hari.4

+ Griseofulvin adalah golongan obat dengan sifat kerja fungistatik dengan dosis umumnya 0,5-1 gram untuk orang dewasa dan 0,25-0,5 gram untuk anak melalui pemberian dosis terbagi.

Ketokonazol juga bersifat fungistatik dan dapat menjadi alternatif pilihan bila terjadi resistensi pada griseofulvin. Pemberian dilakukan selama 10 hari – 2 minggu pada pagi hari setelah makan. Obat ini bersifat hepatotoksik sehingga tidak boleh diberikan pada pasien dengan kelainan hepar.3

Pilihan obat lain yang cenderung kurang hepatotoksik adalah itrakonazol, akan tetapi terdapat potensi interaksi yang cukup luas sehingga konsumsi obat lain pada pasien juga harus dipertimbangkan. 3

+ Terbinafin adalah obat dengan sifat kerja fungisidal dan dapat diberikan sebagai pengganti griseofulvin. Obat ini diberikan selama 2 – 3 minggu dengan dosis 62,5 mg – 250 mg sehari bergantung pada berat badan pasien.

Lamanya pengobatan bergantung pada lokasi penyakit, penyebab penyakit, serta keadaan imunitas penderita. Pemberian obat dilakukan hingga secara klinis ditemukan perbaikan diikuti dengan hasil negatif pada pemeriksaan laboratorium.4 Agar tidak residif, pengobatan dilanjutkan selama 2 minggu setelah terjadi kesembuhan secara klinis.3

+KOMPLIKASI

Tinea cruris dapat terinfeksi sekunder oleh candida atau bakteri yang lain. Pada infeksi jamur yang kronis dapat terjadi likenifikasi dan hiperpigmentasi kulit.

+PROGNOSIS

Prognosis penyakit ini baik dengan diagnosis dan terapi yag tepat asalkan kelembapan dan kebersihan kulit selalu dijaga.

+

TERIMA KASIH