Laporan Kasus

SKIZOFRENIA

Diajukan untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian Jiwa

Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Syiah KualaRumah Sakit Jiwa Banda Aceh

Oleh:

DEVI PUSPA IZZAH080610015

Pembimbing : dr. Sukristoro Wardoyo,Sp.Kj

SMF ILMU KESEHATAN JIWA FK UNSYIAH

BANDA ACEH

2015

STATUS PASIEN PSIKIATRI

1

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : lina

JenisKelamin : Perempuan

Umur : 17 oktober 1958

Alamat : Suka damai, Leung bate

Status Pernikahan : Belum Menikah

Pekerjaan : Tidak bekerja

Pendidikan Terakhir : SD

Agama : Islam

Suku : Aceh

Tanggal Masuk : 15 Mei 2015

Tanggal Pemeriksaan : 3 Juni 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:

Rekam Medis

Autoanamnesis dan Alloanamnesis : 03 Juni 2015

A. Keluhan Utama:

Mengamuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang kerumah sakit jiwa dibawa oleh keluarganya karena

mengamuk, memanjat-manjat atap rumah, mengurung diri, curiga berlebihan

terhadap keluarga dan orang lain dan putus obat ±3 bulan. Keluhan dirasakan

sejak ± 5 hari yang lalu. Pasien mengamuk dan marah karena pasien mendengar

bisikan yang menyuruhnya marah-marah , bisikan itu didengar pasien saat waktu

pasien sendiri. Pasien mengatakan kalau dirinya tidak sakit, tetapi adik

kandungnya tetap membawanya kerumah sakit, dan pasien menyalahkan adiknya

yang telah bodoh membawanya kerumah sakit jiwa . Pasien juga mengatakan

kalau lingkungan sekitarnya tidak menyukainya dan pasien pun curiga kalau

2

tetangga pasien mengambil piring dan gelas dari rumahnya ,pasien mengatakan

yang mengambil gelas dan piring milik pasien itu bernama yeti.

Saat berada dirumah kalau pasien sedang bosan pasien suka memberi

makan kucing, saat melihat kucing pasien selalu mengatakan pasti kucingnya

kelaparan. Pasien juga mengatakan ingin cepat pulang, karena takut bunga-bunga

dirumah sudah pada mati semua.

Pasien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara, pasien sekarang tinggal

bersama adilk perempuannya sejak ibu pasien meninggal dunia, sedangkan bapak

pasien dirawat oleh adiknya.

Pasien sebelumnya pernah dirawat disini ±1 tahun yll dan sudah

diperbolehkan pulang, tetapi pasien kembali lagi kerumah sakit karena putus obat

sudah ± 3 bulan.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Pasien sudah pernah dirawat di RSJ 1 tahun yang lalu.

2. Riwayat Penyakit Medis Umum

Pasien mempunyai keluhan rematik dan sering sakit pinggang.

3. Riwayat Penggunaan Zat

Disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien

E. Riwayat Pengobatan

Pernah sudah pernah mendapat pengobatan sebelumnya dan putus obat 3

bulan.

F. Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir pasien SD

G. Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien tidak bekerja

H. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal

Normal

3

2. Riwayat masa bayi

Tidak mempunyai data

3. Riwayat masak kanak-kanak

Normal

4. Masa RemajaTidak mempunyai data

5. Masa DewasaTidak mempunyai data

I. Riwayat Keluarga

Meninggal pasien Megawati zulfikar Mujibul rahman

B.aceh B.aceh dimeulaboh dimeulaboh

Keterangan gambar:

: Perempuan : pasien

: Laki-laki

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Internus

a. Status Present :

Penampakan umum : Pasien terlihat kurang rapi,sesuai umur

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Frekuensi Nafas : 22 x/i

4

Frekuensi Nadi : 84x/i

Temperatur : afebris

b. Kepala : Dalam batas normal

c. Leher : Dalam batas normal

d. Paru : Dalam batas normal

e. Jantung : Dalam batas normal

f. Abdomen : Dalam batas normal

g. Ekstremitas : Dalam batas normal

h. Genetalia : Tidak diperiksa

2. Status Neurologik

a. GCS : E4M6V5 = 15

b. Tanda Rangsang Meningeal : (-)

c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial : (-)

d. Mata : Pupil bulat, isokor (+), Ø 3mm/ 3mm,

RCL (+/+), RCTL (+/+).

e. Motorik : Dalam batas normal

f. Sensibilitas : Dalam batas normal

g. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal

h. Gangguan khusus : (-)

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan : Perempuan, penampilan sesuai usia

2. Kebersihan : Merawat diri bagus

3. Kerapian : Rapi

4. Kesadaran : Compos mentis

5. Perilaku dan psikomotor : Normoaktif

6. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

5

B. Keadaan Emosi

1. Afek : Labil

2. Mood : Eutimia

3. Emosi

- Arus : Baik

- Pengendalian : Baik

- Stabilitas : Stabil

- Empati : Baik

C. Pembicaraan

- Arus : Baik

- Isi : Baik

- Kontinuitas : Putus putus

- Logorrhea : (-)

D. Pikiran

1. Proses pikir

- Koheren : (-)

- Neologisme : (-)

- Sirkum stansialitas : (-)

- Asosiasi longgar : (-)

- Flight of ideas : (-)

- Blocking : (-)

2. Isi pikir

- Cukup ide : (+)

- Kemiskinan ide : (-)

- Preokupasi : (-)

- Waham

1. Waham bizarre : (-)

2. Waham somatik : (-)

3. Waham paranoid

6

- Waham persekutorik : (-)

- Waham kebesaran : (-)

- Waham referensi : (-)

- Waham kejar : (-)

4. Thought

- Thought withdrawal : (-)

- Thought insertion : (-)

- Thought broadcasting : (-)

- Though t echo : (-)

5. Delution

- Delution of control : (-)

- Delution of influence : (-)

- Delution of passivity : (-)

- Delution of perception : (-)

E. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

- Halusinasi auditorik : (+)

- Halusinasi visual : (-)

- Halusinasi taktil : (-)

- Halusinasi olfaktorik : (-)

2. Ilusi : (-)

F. Fungsi Intelektual

1. Intelektual : Baik

2. Daya konsentrasi : Baik

3. Orientasi

- Diri : Baik, pasien dapat mengenal nama dokter

- Tempat : Baik, pasien mengetahui dirinya berada diRSJ

- Waktu : Baik, pasien tahu pemeriksa dilakukan pada siang

hari

7

-

4. Daya ingat

- Seketika : Baik, pasien mengulang angka 4651

- Jangka pendek : Baik, pasien dapat menceritakan menu makan tadi

- Jangka panjang : Baik, pasien dapat mengingat siapa nama saudara

kandungnya

5. Pikiran abstrak : Baik, pasien dapat menjelaskan buah tangan dan

buah hati

6. Bakat kreatif : Baik, pasien dapat menggambar jam

G. RTA

1. Norma sosial : Baik

2. Uji daya nilai : Baik

H. Tilikan (Insight)

T1 : Pasien menyangkal penyakitnya sama sekali

I. Judgement: kurang

V. RESUME

Pasien dibawa oleh keluarganya karena mengamuk mengamuk, memanjat-

manjat atap rumah, mengurung diri, curiga berlebihan terhadap keluarga dan

orang lain dan putus obat ±3 bulan. Tetapi sekarang ia tidak pernah lagi

mendengar suara bisikan. Pasien mengamuk dan marah karena pasien mendengar

bisikan yang menyuruhnya marah-marah. Sekarang pasien sudah merasa lebih

tenang ,ingin segera pulang dan pasien juga mengurus diri dengan baik.

Pasien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara, pasien sekarang tinggal

bersama adilk perempuannya sejak ibu pasien meninggal dunia, sedangkan bapak

pasien dirawat oleh adiknya.

8

Status mental pasien : Afek: Labil, Mood:eutimia, Ilusi: (-), Insight T1,

Judgement (kurang).

VI. DIAGNOSIS BANDING

a. F20.0 Skizofrenia paranoid

b. F22 Gangguan waham menetap

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

F20.0 Skizofrenia paranoid

EVALUASI MULTIAKSIAL

Axis I : F20.0 skizofrenia paranoid

Axis II : Tidak ada diagnosis

Axis III : Tidak ada diagnosis

Axis IV : Tidak ada.

Axis V : GAF Scale 70-61 Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam sosial, secara umum baik.

VIII.TATALAKSANA

a. Terapi Psikofarmaka

- Trifluoperazin 5 mg 3 x 1

- Clozapin 100 mg 1 x 1

b. Psikoedukasi terhadap pasien: Memberikan penjelasan kepada pasien

tentang apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya,

kemungkinan penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur

minum obat dan menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur

minum obat. Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah

mengalami perbaikan maka boleh untuk dijemput pulang dan

bersosialisasi lagi seperti dulu.

c. Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga

tentang penyakit pasien saat ini dan meminta keluarga untuk ikut berperan

9

aktif dalam upaya untuk kesembuhan pasien, termasuk di dalamnya yaitu

berusaha agar pasien tidak putus pengobatan antipsikotik.

IX. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

Hal – hal yang menunjukkan prognosis baik:

- Support keluarga yang baik.

- Perilaku mudah beradaptasi di lingkungan

- Tidak ada riwayat pekerjaan pramorbid yang buruk

- Tidak ada riwayat keluarga skizofrenia

- Gejala positif yang menonjol

Hal – hal yang menunjukkan prognosis buruk:

- Belum menikah

- Gejala negatif yang menonjol

- Tidak ada support keluarga

10