1

STATUS UJIAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PENDERITANama : Tn. TopanUmur : 31 tahunJenis kelamin : laki-lakiTempat, tanggal lahir : cempedak, 16 juli 1983Statur perkawinan : belum menikahPendidikan terakhir : SMAPerkerjaan : pencuci motor dan ternak ayamAgama : islamAlam sekarang : jalan cempedak no.8 gang II RT/RW 02/02Tanggal pemeriksaan : 19 april 2014Tempa pemeriksaan : dirumah pasien

II. RIWAYAT PSIKIATRIKA. Keluhan utama : marah-marah Ngomong sendiri sambil berjalan pusing Linglung Badan terasa kaku Ada bisikan-bisikan

B. Riwayat gangguan dahulu :Autoanamesa Tanggal 15 februari 2014i. Awal pasien berobat di RS TNI AL dengan keluhan dari keluarga pasien marah-marah dan ngomong-ngomong sendiri sambil berjalan.ii. dan kadang-kadang suka ada bisikan-bisikan ditelinga pasien.iii. sebelum pasien seperti itu awalnya nya kurang lebih 2 minggu yang lalu 2 hari sebelum imlek pasien pernah tertabrak mobil, lalu pikirannya kacau atau tidak terkontrol. Pasien tidak pingsan dan tidak ada muntahiv. hasil dari CT-scan tidak ada kelainanv. pasien suka marah-marah kepada orang tuanya dan kakak iparnya tanpa alasan.

Kunjungan kerumah pasienTanggal 19 april 2014i. riwayat dahulu nya pasien suka minum tuakii. Kalau melihat kejauhan matanya agak rabun tidak jelas melihat sesuatu (berkunang-kunang), muka datar seperti orang bingung, dan linglung.iii. Sekarang tidurnya aga lambat, suka mimpiin diri sendiri dan mimpi pergi kesurga.iv. Penderita suka bolak-balik kerumah pak parno sehari bisa beberapa kali.v. Pasien sebelumnya sempat berkerja dihotel bagian cleaning servise tp tdk betah dan keluar, sekarang pasien membuka usaha cucian motor dan ternak ayam.

C. Riwayat gangguan sebelumnya1. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnyaPenderita tidak pernah mengalami gangguan seperti ini sebelumnya2. Riwayat gangguan medisPasien pernah dirawat dirumah sakit karena pernah mengalami kecelakaan3. Riwayat penggunaan zat psikoaktifSebelum kejadian kecelakaan riwayat dahulu nya pasien suka minum tuak dan sering merokok satu bungkus dua hari.

III. RIWAYAT KEDIHUPAN PRIBADI1. Riwayat prenatal dan perinatalPenderita lahir nomar tetapi lahirnya sedikit aga lambat dan dibantu olah bidan puskesmas. Tidak ditemukan kelainan atau cacat bawaan. Saat bayi pasien mendapatkan ASI ekslusif sampai 6 bulan. Pasien seawaktu bayi dijaga oleh orang tua pasien. Pasien adalah anak ke tiga dari lima bersaudara.2. Riwayat masa kanak awal ( usia 1-3 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia pasien. Pasien tinggal dan diasuh oleh kedua orang tuanya.3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)Pasien tumbuh berkembang dengan normal. Pasien bersekolah sampai tamat SD. Pasien suka bergaul dan orangnya tidak tertutup.4. Riwayat masa kanak akhir dan remajaPergaulan pasien wajar. Pasien bersekolah sampai tamat SMP.5. Riwayat masa dewasaa. Riwayat pendidikanPenderita bersekolah sampai SMAb. Riwayat pekerjaanSaat ini pasien bekerja sebagai cuci motor dan perternak ayamc. Riwayat perkawinanPasien belum menikahd. Kehidupan beragamaPasien kalau lagi pingin sholat dilaksanakan, tapi kl tidak gak sama sekali. Pasien juga suka mengaji.e. Aktifitas socialPenderita dikenal baik dilingkungan sekitarf. Riwayat pelanggaran hukumPasien tidak ada riwatan pelanggaran hokum

g. Situasi kehidupan sekarangPasien tinggal bersama kedua orang tuannya, kakak-kakak dan adek-adek pasien.h. Riwayat keluargaPasien adalah anak ketiga dari lima bersaudara. Penderita hidupnya lumayan berkecukupan. Hubungan keluarga baik dan harmonis.

Genogram

Keterangan: : laki-laki : perempuan : penderita

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. Deskripsi umum 1) penampilanPenderita adalah seorang laki-laki, usia 31 tahun, tampak sesuai dengan usia, pemapilan aga kurang rapih, kulit sawo matang, rambut hitam, menggunakan kaos berwarna merah, dan celana pendek coklat. Ekspresi wajah terlihat agak bingung dan aga linglung.

2) perilaku dan aktifitas psikomotorSelama wawancara, penderita duduk tenang, penderita dapat menjawab pertanyaan dengan kata-kata yang jelas dan sesekali tersenyum, pasien bias menoleh saat dipanggil dan mampu menjawab pertanya pertanyaan yang jelas. Perhatian penderita aga kelihatan bingung dan pusing.

3) sikap terhadap pemeriksaanKooperatif, penderita dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik dan sopan.B. Mood da Afek1. Mood : baik2. Afek : datar3. Keserasiaan: serasi

C. karakteristik bicaraSelama wawancara penderita dapat menjawab pertanyaan dengan baik, lancar dan cepat dan topik satu pindah ke topi lainnya. Artikulasinya jelas, volume kuat dan intonasinya jelas, kontak mata baik.

D. Gangguan persepsiTidak ada gangguan persepsiE. PikiranBentuk pikiran : logisIsi pikiran : sedikit ada kehawatiranF. Kesadaran dan fungsi kognitif Tingkat kesadaran : kompos mentisOrientasi : orientasi waktu, tempat dan orang baikDaya konsentrasi : ketika bingung, pasien sulit untuk berkonsentrasiPerhatian:pada saat wawan cara penderita memusatkan perhatiannya tetapi dengan muka seperti bingung.Daya ingat : daya ingat jangka panjang : tidak terganggudaya ingat jangka pendek : tidak terganggudaya ingat segera : tidak tergangguG. Daya nilaiUji daya ingat : baik, saat ditanya bedanya apel dengan mangga, pasien dapat membedakannyaH. TilikanDerajat tilikan yaitu tilikan derajat 6. Pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dan mau diperbaiki.I. Taraf dapat dipercayaPada umumnya dapat dipercayaV. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT A. Pemeriksaan fisikKeadaan umum : tampak bingungKesadaran :kompos metisTanda vital : tensi: 100/70 mmhg Nadi: 67 x/menit Respirasi: 24 x/menit Suhu: 35 oCKepala : konjungtiva anemis -/- Sklera ikterus -/-Thorak : rhonki -/- Wheezing -/-Abdomen : datar, lemas, peristaltik (+) normal Hepar/lier : tidak terabaEkstramitas : edem (-) Turgor kembali cepat B. Pemeriksaan neurologisGCS: E4M6V5TRM: tidak adaMata: gerakan normal sejarah, pupil bulat isokor, refleks cahaya -/-Rabun jauh +/+ C. Pemeriksaan penunjangTidak dilakukan pemeriksaan

VI. IKHTISAN PENEMUAN BERMAKNATelah dilakukan seseorang penderita Tn. Topan, usia 31 tahun, agama islam, pendidikan tamat SMA, saat ini berkerja sebagai pencuci motor dan perternak ayam, tinggal di jalan cempedak no.8 gang II RT/RW 02/02.Pada Tanggal 15 februari 2014 Awal pasien berobat di RS TNI AL dengan keluhan dari keluarga pasien marah-marah dan ngomong-ngomong sendiri sambil berjalan-jalan. dan kadang-kadang suka ada bisiskan-bisikan ditelinga pasien. Keluhan ini dirasakan dua minggu yang lalu.Pada tanggal 19 april 2014 dilakukan pemeriksa dengan kunjungan dirumah pasien keluhan utamanya, sedikit pusing, linglung, suka bingung, badan terasa kaku, Kalau melihat kejauhan matanya agak rabun tidak jelas melihatnya (berkunang-kunang).Penderita suka bolak-balik kerumah pak parno dan dan Sekarang tidurnya aga lambat, suka mimpiin diri sendiri dan mimpi pergi kesurga. Keluhan utama yang dirasakan pasien sejak seminggu yang lalu, akibat keluhan tersebut penderita suka marah-marah kepada kedua orang tuanya dan kak iparnya. Hal ini disebebkan karna pasien sebelum pernah tertabrak mobil, lalu pikirannya kacau dan tidak terkontrol. Waktu kejadian Pasien tidak pingsan dan tidak ada muntah, kejadian terjadi awal bulan 2014 dua hari sebelum imlek. hasil dari CT-scan tidak ada kelainan. Penderita sebelumnya pernah sempat berkerja dihotel bagian cleaning servise tp tdk betah dan keluar, sekarang pasien membuka usaha cucian motor dan ternak ayam.Pasien mengalami sakit ini setelah kejadian tabrak mobil, penderita sebelumnya juga tidak pernah seperti ini. Tapi riwayat dahulu pasien suka minum minuman tuak dan merokok satu bungkus habis dalam dua hari.Di tempat tinggal pasien aga sedikit kumuh, karena didepan rumah ada kolam ikan lele, dan pohon alpukat tetapi jarang dibersihkan didpn rumahnya dan disamping rumah ada kandang ayam.Di lingkungan pasien tempat tinggal penderita dikenal baik, dan suka menolong orang, penderita pun tidak pernah malas kalau disuruh, penderita juga bila berhadapan dengan orang-orang tidak pernah takut, dan mau bersosialisasi.Pada pemeriksaan status mentalis, didapatkan mood penderita baik, afek yang datar, keserasian baik, selama wawancara penderita dapat menjawab pertanyaan dengan baik, lancar dan cepat dari topik satu pindah ke topik lainnya. Artikulasinya jelas, volume kuat dan intonasi jelas, kontak mata baik. Tetapi dengan afek muka yg bingung dan sesekali mengeluh apa yang dirasakan saat ini.Pada saat pemeriksaan tidak didaptkan waham dan halusinasi, arus pikir penderita juga koheren dan logis, isi pikiran penderita hanya mimpi diri nya sendiri mimpi pergi kesurga. Orientasi waktu baik, tempat aga kurang mendukung karna sedikit kumuh. Penilaan realities baik. Jenis tilikan adalah tilikan emosinal sesungguhnya dimna terdapat kesadaran emosional tentang motif dan perasaan didalam diri penderita dan orang yang penting dalam kehidupannya, yang dpat menyebabkan perubahan dasar dalam perilaku. Derajat tilikan adalah tilikan derajat 6, dimana penderita menyadari kesadaran emosional tentang motif dan perasaan didalam diri penderita dan orang yang penting dalam kehidupannya, yang dpat menyebabkan perubahan dasar dalam perilaku, daya nilai dan fungsi kognitif penderita masih baik, dan Pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dan mau diperbaiki. Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan umum.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIKDiagnosis pasien ini ditegakan berdasarkan anamesa dan pemeriksaan fisik. Dari anemesa didapatkan penderita menunjukan gejala-gejala yang berkaitan dengan gangguan SKIZOFRENIA PARANOID remisi (F20.05). selama beberapa bulan ini keluhan ini sebelumnya pernah disampaikan di RS TNI AL pada keadaan-keadaan dimna terjadi pasien marah-marah dan ngomong-ngomong sendiri sambil berjalan-jalan, dan kadang-kadang suka ada bisiskan-bisikan ditelinga pasien. Dan pada pemeriksa dengan kunjungan dirumah pasien keluhan utamanya, sedikit pusing, linglung, badan terasa kaku, Kalau melihat kejauhan matanya agak rabun tidak jelas melihatnya (berkunang-kunang), dan Sekarang tidurnya aga lambat, suka mimpiin diri sendiri dan mimpi pergi kesurga.Penderita suka bolak-balik kerumah pak parno dan sedikit sulit tidur. Keluhan utama yang dirasakan pasien sejak seminggu yang lalu, akibat keluhan tersebut penderita suka marah-marah kepada kedua orang tuanya dan kak iparnya. Hal ini sesuai dengan kriteria diagnostik dalam PPDGJ III untuk SKIZOFRENIA PARANOID remisi (F20.05).VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIALAksis I:SKIZOFRENIA PARANOID remisi (F20.05)Aksis II:gangguan kepribadian paranoidAksis III:pernah kecelakaan ditabrak mobil, hasil CT-scan tidak ada kelainan.Aksis IV:tidak ada diagnosisAksis V:beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

IX. PROBLEMA. Organobiologi : tidak adaB. Psikososial : mood baik, afek datar, keserasiaan serasi, tilikan baik

X. TERAPIA. PsikofarmakaHLD (Haloperidol) 5ml 3x1/hariTHP (Trihexypneoldyl) 2ml 3x1/hariCPZ (Clorprhomazin) o-o-1/2 1x1/hariB. Psikoterapi dan intervensi psikososialPsikoterapi individual (suportif) Edukasi terhadadap penderita agar dapat mengerti gangguan yang sedang dialami pasien dan meningkatkan kepatuhan minum obat. Edukasi agar pasien setiap pagi memulai aktifitasnya dengan berpikiran benar dan mengidentifikasi apa saja pikiran negatif yang muncul. Ketika pasien menyadari akan cara piker negatif, pasien akan mulai mengendalikan pikiran kearah yang benar. Intervensi langsung dan dukungan agar tercapai perbaikan dalam fungsi social dan kualitas hidup lebih baik.XI. PROGNOSISPrognosis pasien inin dubia ad bonam karena dari anamnesis penderita sadar akan sakitnya dan akan berusaha untuk mengatasi keegoaannya karena semua hanya dating dari pikirannya. Dari pemeriksaan fisik, tidak terlihat kelainan dan kondisi penderita stabil serta tidak ada disabilitas.

XII. DISKUSIDiagnosis pasien ini ditegakan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik,Awalnya Pada Tanggal 15 februari 2014 Awal pasien berobat di RS TNI AL dengan keluhan dari keluarga pasien marah-marah dan ngomong-ngomong sendiri sambil berjalan-jalan. dan kadang-kadang suka ada bisiskan-bisikan ditelinga pasien.didapatkan Pada tanggal 19 april 2014 dilakukan anamnesis dan pemeriksa dengan kunjungan dirumah pasien keluhan utamanya, sedikit pusing, linglung, badan terasa kaku, Kalau melihat kejauhan matanya agak rabun tidak jelas melihatnya (berkunang-kunang), dan Sekarang tidurnya aga lambat, suka mimpiin diri sendiri dan mimpi pergi kesurga.Penderita suka bolak-balik kerumah pak parno dan sedikit sulit tidur. Keluhan utama yang dirasakan pasien sejak seminggu yang lalu, akibat keluhan tersebut penderita suka marah-marah kepada kedua orang tuanya dan kak iparnya. Saat menjawab bebagai pertanyaan yang diajukan dan tidak bersifat menghindar. Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan.Penderita kooperatif saat menjawab berbagai pertanyaan yang diajukan dan tidak bersifat menghindar. Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan, hal ini sesuai dengan kriteria diagnostik dalam PPDG III untuk gangguan Skizofrenia paranoid pasca remisi. Terapi psikofarmaka yang direncanakan untuk pasien adalah Haloperidol 5ml 3x1/hari merupakan golongan butirofenon yang merupakan obat anti psikosis dengan potensi yang tinggi, memiliki afek sedasi rendah dan memberikan efek extrapiramidah yang besar, Trihexypneoidyl 2ml 3x1/hari merupakan golongan antikolinergik atau antimuskarini digunakan untuk mengurangi efek samping obat antipsikotik, CPZ (Clorprhomazin) dan metromazin o-o-1/2 1x1/hari yang merupakan golongan benzodeazepam yang merupakan potensiasi inhibisi neuro.

XIII. WAWANCARA PSIKIATRIWawancara dilakukan dirumah pasien tetapi aga kurang nyampam karena banyak orang yang dilibatkan pelaksanaan dilakukan pada tanggal 19 april 2014.Keterangan :A: pemeriksa B: penderita

A: selamat siangB: siang dokA: kami adalah dokter-dokter muda, boleh Tanya-tanya sedikit?B: boleh dokter, silahkanA: boleh tau namannya siapaB: Tn. TopanA: umur bapak sekarang berapa?B: 31tahunA: bapak tempat tanggal lahirnya kapan?B: cempedak, 16 juli 1983A: bapak sekarang tinggalnya sama siapa?B: saya tinggal sama kedua orang tua saya dokA: bapak pendidikan terakhirnya apa?B: SMAA: bapak sekaran kerja apa?B: jadi pencuci motor dan ternak ayam dokA: bapak sekarang ada keluhan apa?B: sekarang klalau tidur kadang-kadang aga sulit dok suka mimpiin diri sendiri dan pergi kesurga ,msh bingung, linglung dan badan sedikit kerasa kakuA: dari kapan bapak rasakan begitu?B: setelah kejadian kecelakan, tetpai sekarang sudah mendingan, tidak suka marah-marah, ngomong sambil jalan dan tidak ada bisikan lagiA: jadi mulai dari situ bapak rasakan?B: iya dok, mulai dari kecelakaan itu pikiran saya jadi kacau dan tidak terkontrolA: selain itu apa lagi yang dirasakan bapak?B: riwayat dalu saya suka minum-minum tuak dokA itu sejak kapan pak?B: itu sejak dari dulu dok, sebelum kecelakaan saya memamng sudah suka minum tuak, tetapi setelah kejadian ini saya tak pernah lagi dok, cuman masih ngerokok satu bungkus dihabiskan dalam dua hariA: mulai sekarang bapak harus kurangi ya merokoknya, diganti sama permen juga boleh, karna kalau bapak kebanyakan merokok gak baik buat kesehatan bapak sekarang, obat yang dari dokter harus diminum rutin ya pak, kalau tidak nanti bapak bias kambuh lagi seperti duluB: begituya ya dok, makasih banyak ya dokterA: sama-sama pak, nanti kalau obatnya sudah habis bapak control lagi ya kedokternya.