TERAPI REHABILITASI VESTIBULERDr.Christianus Rumantir,Sp.S

PENDAHULUAN Terapi Rehabilitasi Vestibular ("Vestibular Rehabilitation Therapy" VRT) adalah suatu bentuk fisioterapi menggunakan latihan khusus yang dirancang untuk membiasakan gejala dan meningkatkan adaptasi dan substitusi berbagai aspek yang berhubungan dengan gangguan keseimbangan yang sangat bervariasi. Kebanyakan VRT meliputi gerakan kepala yang sangat penting untuk merangsang dan stimulasi sistem vestibular, dan telah menjadi modalitas yang sangat efektif untuk memperbaiki defisit fungsional dan keluhan subyektif akibat hipofungsi vestibular perifer yang unilateral atau bilateral dan gangguan keseimbangan sentral pada orang dewasa dan anak-anak.(1) Dasar VRT adalah dengan menggunakan mekanisme neural yang ada pada otak manusia untuk adaptasi, plastisitas dan kompensasi. Tingkat kompensasi dan adaptasi vestibular sangat berhubungan dengan arah, durasi, frekwensi, besar dan sifat stimulus. VRT dirancang secara khusus untuk menggunakan plastisitas otak sampai peningkatan sensitifitas dan restore yang simteris. Keadaan ini akan memperbaiki kontrol vestibulo-okuler, meningkatkan reflek vestibulo-okular (VOC), strategi postural lebih baik dan meningkatkan level kontrol pergerakan motorik. (1) Selain itu VRT merupakan suatu program latihan dasar untuk meningkatkan kompensasi sistim saraf pusat terhadap defisit telinga dalam. VRT dapat membantu berbagai masalah vestibuler, termasuk BPPV dan hipofungsi vestibuler unilateral atau bilateral (berkurangnya fungsi telinga dalam pada satu atau kedua sisi) yang disertai penyakit Meniere, labirintitis dan neuritis vestibular; bahkan individu yang belum teratasi setelah menjalani manajemen medis. VRT dapat juga membantu memperbaiki gangguan fungsi vestibuler mendadak atau akut setelah tindakan operasi pada masalah vestibuler. (2)Adaptasi berfungsi untuk mengurangi gejala pusing yang ditimbulkan oleh gerakan atau stimulasi visual. Latihan khusus dirancang untuk meningkatkan adaptasi dengan mengubah hubungan input-output dan VOR termasuk waktu dan arah. Latihan habituasi pertama kali dijelaskan oleh Cawthorne dan Cooksey tahun 1940-an, terdiri dari serangkaian gerakan mata, kepala, dan tubuh yang memprovokasi gejala vestibular, yang secara teoritis kelelahan respon vestibular dan memaksa SSP untuk mengkompensasi dengan pembiasaan terhadap rangsangan. Latihan pembiasaan digunakan untuk pasien yang mengalami keluhan provokasi dari gerakan atau posisi. (1)

TUJUAN Tujuan VRT adalah untuk: (1)

Meningkatkan keseimbangan Meminimalkan jatuh Menurunkan sensasi subyektif pusing Meningkatkan stabilitas selama pergerakan Mengurangi “over-dependency” pada input visual dan somatosensorik. Mengurangi ansietas dan somatisasi akibat disorientasi vestibular.

INDIKASI Ada 5 indikasi untuk terapi rehabilitasi vestibular: (3)

1. Intervensi spesifik terhadap BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo). Indikasi kuat pada BPPV.

1. Manuver Epley dan manuver Semont 2. Latihan Brandt-Daroff 3. Latihan Log roll

2.Intervensi umum terhadap gangguan vestibuler: Gangguan unilateral, misal: Neuritis vertibuler dan Neuroma-akustikus:

Gangguan bilateral, misal: intoksikasi gentamisin.3.Orang dengan masalah vestibuler berfluktuasi, tidak harus pusing pada saat terapi.

Tujuan utamanya sebagai persiapan untuk mengantipasi pusing ; bukan untuk membuat perubahan permanen terhadap kondisi vestibuler saat ini.a. Sindroma Meniereb. Fistula Peri-limfatik

4.Terapi empiris pada keadaan dimana diagnosa tidak jelas. a. Vertigo post traumatikb. Gangguan keseimbangan multifaktorial pada usia lanjut.

5.Vertigo psikogenik untuk desensitisasi. a. Latihan Brandt-Daroff terhadap pasien yang fobia terhadap vertigo postural.b.Keadaan dimana ada ketakutan yang irasional terhadap kondisi keseimbangan.

Individu yang tidak mendapat manfaat dari terapi rehabilitasi vestibuler, meliputi orang yang umumnya tidak mempunyai masalah vestibuler, misal:(3)

Tekanan darah rendah Reaksi obat-obatan (selain ototoksisitas) Migren yang disertai vertigo Transient ischemic attack (TIA)

Ada beberapa keadaan dimana tidak jelas, apakah rehabilitasi dapat membantu; tetapi umumnya tidak membantu, atau hanya efek minimal.

"Mal de debarquement (MDD)” Degenerasi serebellar Sindroma Basal Ganglia (ada beberapa bukti bahwa rehabilitasi membantu

Parkinsonisme) Intoleransi gerakan idiopatik (kecuali jika psikogenik) (3,4)

TERAPI REHABILITASI VESTIBULERBanyak variasi prosedur rehabilitasi yang ditawarkan sebagai terapi rehabilitasi vestibuler. Selain pengobatan terhadap BPPV, umumnya hasil prosedur ini belum diteliti lebih luas dan memerlukan penelitian lebih lanjut.I. Terapi rehabilitasi vestibuler pada BPPV :Intervensi yang dipertimbangkan: (5)

1. Manuver yang efektif untuk memperbaiki BPPV kanalis posterior : o “Canalith reposisioning procedure” (CRP) o Manuver Semont.

2.Latihan sendiri dengan latihan Brandt-Daroff atau latihan habituasi.Suatu gerakan intervensi yang dipertimbangkan, tetapi tidak dianjurkan:

1.Latihan sendiri manuver Semont atau CRP; 2.Manuver untuk memperbaiki BPPV kanalis posterior yaitu

o Lempert supine roll maneuver (barbecue roll)o Manuver Gufonio Manuver Vanucchi-Asprella liberatoryo Forced prolonged positioning

3.Manuver atau CRP untuk BPPV kanalis posterior4.Manuver untuk memperbaiki BBP kanalis horizontal5.Manuver untuk memperbaiki BPPV kanalis anterior

BPPV hampir selalu diterapi dengan rehabilitasi vestibuler; menggunakan gerakan-gerakan spesifik sesuai tipe pusing yang dialami pasien. (3)A.Pengobatan BPPV di praktek: (Manuver Epley dan Semont) (6)Terdapat 2 pengobatan BPPV yang biasanya dilakukan di praktek dokter. Kedua pengobatan tersebut sangat efektif, angka penyembuhan sekitar 80%. Gerakan ini sesuai dengan nama penemunya, bermaksud untuk menggerakkan debris atau “ear rocks” keluar dari bagian telinga yang sensitif (“posterior canal”) ke tempat yang kurang sensitif. 1. Manuver Semont (“Semont maneuver”) juga disebut “liberatory maneuver"; meliputi prosedur dimana pasien bergerak cepat dari berbaring pada satu sisi ke sisi lain. Manuver ini cepat, namun saat ini tidak disukai di Amerika Serikat, tetapi 90% efektif setelah 4 sesi. (6)2.Manuver Epley “Epley maneuver” juga disebut reposisi partikel atau reposisi “canalith”. Manuver ini ditemukan Dr. John Epley;meliputi gerakan kepala yang berturutan dalam 4 posisi, bertahan pada posisi tersebut kurang lebih 30 detik. Angka ulangan untuk BPPV setelah ma-nuver ini sekitar 30 % dalam 1 tahun ; kadang-kadang memerlukan pengobatan kedua. Sewak-tu akan melakukan maneuver Epley, perlu diingatkan bahwa keluhan neurologik dapat terjadi (kelemahan, kesemutan, gangguan visual selain vertigo). Sekali-sekali muncul keluhan yang disebabkan kompresi arteri vertebralis dan bila menetap dalam jangka lama akan terjadi stroke. Bila latihan ini dilakukan tanpa supervisor medik, disarankan untuk dihentikan dan konsultasike dokter. Bila latihan dilakukan dengan supervisi.(6)Instruksi setelah latihan: (Manuver Epley atau Semont)

1.Tunggu selama 10 menit sesudah maneuver, sebelum pulang. Ini untuk menghindari “quick

spins” atau serangan cepat vertigo akibat reposisi debris segera setelah manuver. Jangan laku- kan sendiri di rumah.

2. Tidur dengan posisi setengah duduk ; dengan sudut sekitar 450.3. Dalam 1 minggu, hindari gerakan posisi kepala yang dapat timbul BPPV.

- Gunakan 2 bantal diwaktu tidur.- Hindari tidur pada sisi sakit.- Jangan menggerakkan kepala atas bawah yang berlebihan.- Jangan melakukan latihan Brandt-Daroff segera atau 2 hari,setelah manuver Epley atau

Semont, ecuali ada instruksi khusus.

4.Satu minggu setelah pengobatan, letakkan sendiri posisi yang biasanya meninmbulkan pusing.(4)

3. Varian manuever: Manuver "Gans" (ditemukan oleh R.Gans,PhD) adalah manuver yang masih sedikit digunakan, yang merupakan hibrida antara Epley dan manuver Semont. Manuver ini mencakup orientasi kepala sampai gravitasi dari "B" dan "D" pada gambar latihan Epley tersebut, menggunakan posisi tubuh dari manuver Semont; dan selesai pada posisi diatas. Pengalaman masih sangat sedikit, meskipun demikian dikatakan sama efektifnya dengan Epley/Semont.(6)

B. TERAPI BPPV DI RUMAH:1. Latihan Brandt-Daroff adalah metode terapi di rumah dalam mengobati BPPV, biasanya digunakan bila sisi BPPV tidak jelas. Penggunaannya cendrung menurun dalam beberapa tahun terakhir ini, sebagai manuver , karena Epley adalah jauh lebih efektif. Mereka berhasil da- lam 95% kasus tetapi lebih sulit dibandingkan dengan pelaksanaan di praktek.Latihan-latihan ini juga bisa lebih lama daripada manuver lain dan tingkat respon pada 1 minggu hanya sekitar 25 % . Latihan-latihan ini dilakukan dalam 3 set per hari selama 2 minggu. Dalam setiap set , dilakukan manuver seperti yang ditunjuk-kan sebanyak lima kali. (6) Latihan-latihan ini harus dilakukan selama 2 minggu , 3 kali per hari,atau selama 3 minggu, 2 ka- li per hari. Tambahkan ini sampai dengan 42 set secara total. Pada umumnya, perbaikan diperoleh setelah 30 set, atau sekitar 10 hari. Hampir 30% persen pasien, BPPV akan berulang dalam satu tahun. Sayangnya, latihan sehari-hari tidak efektif dalam mencegah kekambuhan. Dalam suatu penelitian latihan Brandt-Daroff serta manuver Semont dan Epley sama baiknya.Ketika melakukan manuver Brandt-Daroff, disarankan harus hati-hati timbul gejala neurologis (misalnya kelemahan, mati rasa, perubahan visual selain vertigo). Kadang-kadang gejala tersebut disebabkan oleh kompresi dari arteri vertebralis. Dalam situasi ini disarankan untuk tidak melanjutkan latihan dan konsultasi ke dokter. (6) 2.Manuver Epley di rumah:Manuver Epley dan/ Semont, seperti yang dijelaskan di atas dapat dilakukan di rumah, bila diagnose sudah jelas. Prosedur ini tampaknya lebih efektif daripada prosedur di tempat praktek, karena hal ini diulang setiap malam selama seminggu. Metode (untuk sisi kiri) dilakukan seperti yang ditunjukkan pada gambar kanan.Setiap posisi berbaring selama 30 detik, dan posisi duduk selama 1 menit; jadi satu siklus selama 2 ½menit. Biasanya 3 siklus dilakukan sesaat sebelum tidur. Cara terbaik untuk melakukannya di malam hari , bukan pagi atau tengah hari,karena dapat terjadi keluhan pusing yang akan menghilang setelah tidur. Prosedur sebaliknya dilakukan pada telinga kanan. Manuver Epley membutuhkan pengetahuan tentang sisi buruknya yang terkadang timbul. Komplikasi misalnya konversi kanal lainnya dapat terjadi, yang mana perlu ditangani dokter. Kadang-kadang manuver Epley menimbulkan gejala neurologik akibat penekanan arteri vertebralis.(6)

II. LATIHAN KESEIMBANGAN :"Balance exercises" (7)

Latihan-latihan ini pada dasarnya melibatkan pergerakan dan keseimbangan pada saat yang sama. Aktivitas yang tipikal meliputi berdiri dengan tumit-jari, berjalan dengan kepala bergerak maju-mundur, digabungkan kegiatan ini dengan mata tertutup, atau pada permukaan spons. Kegiatan seperti berjalan, berlari, olahraga, Yoga atau Taichi memberikan manfaat yang sama. Latihan keseimbangan dinamis sesuai untuk hampir semua gangguan vestibuler.

III. LATIHAN STABILISASI PANDANGAN : “Gaze Stabilization Exercises” (8)

Sebuah ilustrasi yang sangat sederhana dari "Latihan Stabilisasi Pandangan " ditampilkan di atas. Latihan ini yang bertujuan untuk meningkatkan visi ,sementara kepala bergerak, umumnya saat melihat obyek stasioner.

Tata Cara Latihan Stabilisasi Gaze: Mulailah dengan latihan sederhana, beranjak ke hal yang lebih keras. Jadi apa artinya lebih keras? Anda melakukannya SETIAP HARI. Kami biasanya merekomendasikan mereka untuk melakukan minimal 30 menit (yang dapat dibagi atas beberapa sesi). Durasi perlu hati-hati disesuaikan sehingga cukup untuk membuat seseorang "pusing", tapi tidak cukup untuk membuat mereka "sakit".

IV. LATIHAN KETERGANTUNGAN VISUAL: "Visual Dependence exercises" (9)Protokol:Latihan ketergantungan visual adalah campuran antara gaze-stabilization dan balance exercise , tetapi lebih menekankan input visual abnormal dalam situasi kehidupan yang nyata.

1. Visual stimuli 1. Eyes closed (this is for practice of mental imagery)2. Blank background3. Busy background (i.e. checkerboard)4. Very busy background (i.e. grocery store). This is often a tough one.5. Very busy moving background

1. crowds2. windy outdoors, 3. watching waves come in

6. Misleading background -- this is the main exercise. One does not have to do all of these. See the commentary above concerning use of a visual anchor.

1. walking with a crowd 2. walking against a crowd moving the other direction,3. rotating visual surround such as a disco-ball4. twisting golf umbrella5. x2 exercises - -where head and target move in different directions6. x0 exercises -- head and target move together

2. Environmental contexts with strong visual inputs 1. Driving, in broad daylight, evening, dark, sleet/rain2. Going to the grocery store3. Going to the movies4. Escalaters

3. One combines the other sensory stimuli outlined in the other protocols to make this more difficult. For example, walking on sand at the beach, with head rotating back and

forth, with the waves coming in.

V.LATIHAN KONDISI FISIK: "Physical conditioning exercise" (10)Pasien yang menjalani VRT tidak boleh mengabaikan status umum fisik mereka, dan biasanya direkomendasikan melakukan satu atau lebih hal berikut, tiga kali seminggu:

Berjalan di atas treadmill (1 mil) Luar rumah berjalan cepat (1 mil atau lebih, hati-hati meskipun karena ada potensi

bahaya dari jatuh) Naik sepeda stasioner (mengendarai sepeda biasa mungkin tidak dapat dilakukan) Kolam (tidak menyelam)

VI. LATIHAN YANG TAK LAZIM : "Unusual exercise" (11) Otolith recalibration Ocular tracking

Axial Weight loading

Virtual Reality

Somatosensory dependence training

habituation

Deep breathing and proprioception exercises

MANUVER-MANUVER:

1. Cawthorne Cooksey Exercises

2. Manuver Semont untuk BPPV sebelah kanan:Sementara duduk di langkah 1, kepala pasien digerakkan 450 ke sisi kiri, kemudian pasien dengan cepat pindah ke posisi berbaring seperti digambarkan pada langkah 2. Posisi ini dipertahankan selama 30 detik atau lebih; dan kemudian pasien cepat dikembalikan ke posisi berbaring berlawanan tanpa berhenti dalam posisi duduk atau mengubah posisi kepala relatif

terhadap bahu. Hal ini kontras dengan Brandt-Daroff latihan yang memerlukan berhenti dalam posisi duduk dan memutar kepala dengan perubahan posisi tubuh.(5,6)

3. Manuver Epley

4. Latihan Brandt-Daroff: Mulai dengan duduk tegak (posisi 1), lalu ber-gerak ke posisi samping berbaring ( posisi 2), dengan kepala miring ke atas sekitar setengah. (6)

Cara mudah untuk mengingat ini adalah membayangkan seseorang berdiri sekitar 6 kaki di de-pan Anda, dan dan pertahankan untuk menatap kepalanya setiap saat. Tahan pada setiap posisi berbaring selama 30 detik atau sampai rasa pusing reda, jika hal ini lebih lama, kembali ke posisi duduk ( posisi 3 ). Menetap selama 30 detik, dan kemudian bergerak ke sisi berlawanan ( posisi 4 ) dan mengikuti rutinitas yang sama.

5. Manuver Epley di rumah

Prosedur Reposisi Canalith (“Canalith repositioning procedure”) untuk BPPV sebelah kanan Langkah 1 dan 2 serupa dengan manuver Dix-Hallpike. Pasien dibaringkan pada sisi kanan dengan posisi kepala menggantung, (langkah 2) selama 20 - 30 detik, lalu pada langkah 3 kepala diputar 900 kerah sisi yang tidak sakit. Langkah 3 tahan selama 20 – 30

:

detik, lalu kepala di putar 900 (langkah 4) kearah lain, sehingga posisi wajah menghadap kebawah Tahan selama 20 – 30 detik dan kembali ke posisi duduk.

6. Supine roll test (Pagnini–McClure maneuver) untuk menentukan BPPV kanalis horizontal.Pasien dipersilakan duduk kemudian berbaring terlentang (1). Kepala pasien diputar ke kanan (2) dengan observasi adanya nistagmus, lalu kembali wajah menghadap keatas (1). Setelah itu kepala diputar ke sisi kiri (3). Sisi dimana terdapat nistagmus yang menonjol merupakan gangguan kanalis semisirkularis horizontal.

7. Lempert roll maneuver untuk BPPV kanalis horizontal kanan.

Bila telah ditentukan BPPV gangguan kanalis horizontal kanan, pasien diminta untuk memutar kepala 900 menjauhi sisi lesi pada langkah 1 sampai 5, tahan posisi ini selama 10 – 30 detik. Dari langkah 5 posisi pasien kembali (6) ke posisi persiapan dengan cepat dan bersamaan dengan gerakan dari wajah menghadap keatas ke posisi duduk (7)

KEPUSTAKAAN :1. Philip E Zapanta, MD; Vestibular Rehabilitation

http://emedicine.medscape.com/article/883878-overview2. Vestibular Rehabilitation Therapy (VRT) inVestibular Disorders Association

http://www.vestibular.org/vestibular-disorders/treatment/vestibular-rehab.php3. Hain TC. MD. Vestibular Rehabilitation Therapy (VRT) For patients who have been referred

for vestibular therapy. http://www.dizziness-and-balance.com/treatment/rehab.html  4. Hain TC. MD. Balance and Vestibular Rehabilitation Therapy

http://www.tchain.com/otoneurology/treatment/rehab.html5. T. D. Fife, D. J. Iverson, T. Lempert, et al. Practice Parameter: Therapies for benign

paroxysmal positional Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology vertigo (an evidence-based review) : Report of the Quality Neurology 2008;70;2067

6. Hain TC. MD. Benign Paroxysmal positional Vertigo http://www.tchain.com/otoneurology/treatment/rehab.html7. Hain TC. MD Balance Exercises.

http://www.dizziness-and-balance.com/treatment/rehab/balance%20exercises.html8. Hain TC. MD. Gaze Stabilization Exercises

http://www.dizziness-and-balance.com/treatment/rehab/gaze%20stab.html

9. Hain TC. MD. Visual Dependence training http://www.dizziness-and-balance.com/treatment/rehab/visual%20dependence%20exercises.html

10. Hain TC. MD. Physical Conditioning for patients undergoing VRT http://www.dizziness-and-balance.com/treatment/rehab/physical%20conditioning.html

11. Vestibular Rehabilitation Therapy -- unusual approaches http://www.dizziness-and-balance.com/treatment/rehab/unusual%20exercises.html

---------- cr ----------