INFEKSI PARASIT MENYEBABKAN GANGGUAN GINJAL Penyakit utamanya : Malaria -> nyamuk Anopheles Filariasis (cacing) -> kaki gajah Skistosomiasis (cacing) -> jarang di Indonesia MALARIA Adalah penyakit parasit paling mematikan di seluruh dunia, terutama di wilayah endemik (sub-sahara afrika). Daur hidup plasmodium

Prosesnya terdiri atas fase seksual eksogen/sporogoni dalam tubuh nyamuk dan fase aseksual/skizoni dalam badan hospes, manusia. Fase aseksual, ada 2 daur : 1. Daur Eritrosit dalam darah (skizogoni eritrosit) 2. Daur dalam sel parenkim hati (skizogoni eksoeritrosit)/Stadium Jaringan) a. Skizogoni praeritrosit (Skizogoni eksoeritrosit primer) setelah sporozoit masuk ke dalam sel hati b. Skizogoni Eksoeritrosit Sekunder selama di hati. * hanya dimiliki P. vivax Terdapat 2 populasi sporozoit : Sporozoit yang secara langsung mengalami pertumbuhan Sporozoit yang dorman selama periode tertentu sampai menjadi aktif kembali & mengalami skizogoni eksoeritrosit sekunder= hipnozoit Pada P. falciparum dan P. malariae daur asseksualnya hanya satu generasi aseksual dalam hati sebelum daur darah dimulai. Sementara P. vivax, daur eksoeritrosit berlangsung terus sampai bertahun-tahun sehingga perjalanan penyakit lama dan banyak relaps. Penjelasan daur hidup plasmodium Fase Jaringan 1. Nyamuk Anopheles nusuk manusia. 2. Sporozoit dalam kelenjar liur masuk melalui proboscis. 3. Setelah 1-1,5 jam sampai di sel hati, ada yg dihancurkan sel fagosit, tetapi sebagian masuk dalam sel hepatosit 4. Dlm sel hepatosit, menjadi tropozoit hati dan berkembang biak (skizogoni praeritrosit). Disini, inti parasit dan sitoplasma membelah (membentuk merozoit) dan menjadi skizon jaringan (Fase berlangsung lamanya sesuai spesiesnya, vivax 6-8 hari; falciparum 5,5-7 hari ; malariae 12-16 hari)

Fase aseksual dalam darah manusia 5. Skizon pecah kemudian merozoit keluar & masuk peredaran darah. Merozoit menyerang eritrosit di sinosoid hati. Invasi eritrosit bergantung pada interaksi reseptor pada eritrosit, glikoforin, dan merozoit sendiri. Parasit akan mencerna hemoglobin dan merubahnya menjadi pigmen malaria (hemozoin dan hematin). Dilanjutkan dengan pembelahan inti dan sitoplasma membentuk skizon. 6. Skizon matang pecah, merozoit dilepaskan ke dalam aliran darah (sporulasi). Merozoit akan masuk ke eritrosit lain dan melakukan proses yang sama. Pada daur eritrosit ini, skizogoni berlangsung terusmenerus selama infeksi menyebabkan parasitemia yang meningkat dengan cepat sampai proses dihambat oleh respon imun hospes. 7. Setelah 2-3 generasi (3-15 hari), sebagian merozoit tumbuh menjadi stadium seksual melalui gametositogenesis menjadi gametosit. Pada semua plasmodium, gametosit betina (makrogametosit) memiliki sitoplasma biru dengan inti kecil padat. Sementara, mikrogametosit memiliki sitoplasma biru pucat/merah muda dengan inti besar dan difus. Fase seksual dalam Anopheles (Hospes definitif) 8. Anopheles balik lagi mengisap orang yang sama, terhisap mikrogametosit dan makrogametosit yang masih aseksual bersamaan dengan eritrosit. Setelah masuk, mikrogametosit dan makrogametosit mengalami pembelahan inti dan membentuk flagel (eksflagelasi). Kemudian, mereka mematangkan diri (maturasi) menjadi mikrogamet dan makrogamet. 9. Dalam lambung nyamuk, mikrogamet dan makrogamet akan bertemu dan membentuk zigot. Awalnya, zigot benda yang bulat dan statis. Tapi setelah 18-24 jam menjadi bentuk panjang dan dinamis ookinet. 10. Ookinet menembus dinding lambung melalui sel epitel dan membulat ookista. Ookista mengalami pembelahan inti dan pecah sporozoit keluar. Sporozoit akan melalui rongga badan dan menuju kelenjar liur nyamuk.

Penyebaran penyakit ini dibantu oleh nyamuk yang akan menjadi terinfeksi ketika menggigit pasien malaria dan menyebarkannya ke orang sehat. Dalam menangani malaria tidak bisa hanya mengobati penderita saja, tetapi harus mengatasi vektornya juga, yaitu nyamuk Anopheles, penanganan penyakit yang menyeluruh akan membantu mencegah penyebaran penyakit. Penyebab yang berhubungan dengan gangguan ginjal : 1. P. falciparum (semua eritrosit) 2. P. malariae (eritrosit muda) 3. P. vivax (eritrosit tua) Nefropati pada Malaria: 1. Sindrom nefrotik disebabkan oleh P. malariae. Sering menyerang anakanak dan diberikan steroid untuk nefropati tapi akibatnya tubuh jadi resisten sama steroid. Bisa berkembang menjadi progressive reval failure bahkan walau terapi sukses (ireversibel) 2. Gagal ginjal akut disebabkan oleh P. falciparum 3. Black Water Fever disebabkan pleh P. falciparum 4. Glomerulonefritis disebabkan oleh P. falciparum & P.vivax. Dengan gejala nephrotic syndrome (proteinuria berat) dan acute nephritic syndrome. Glomerulopati ini sering ditemui di anak-anak daerah endemik malaria. Dapat kembali (reversibel) dalam 2-6 minggu setelah diberi penanganan malaria. Nefropati oleh Plasmodium malariae (Malaria kwartana; siklus sedikit lebih lambat, gejala juga lebih ringan) biasanya demam terjadi setiap heri ke-4. Manifestasi klinik : Glomerulonefritis persisten Sering sindroma nefrotik Kejadian infeksi Plasmodium malariae dengan sindroma nefrotik pada anak di Afrika cukup tinggi. Glomerulonefritis pada malaria kwartana

adalah suatu penyakit imun kompleks. Perjalanannya kronik dan progresif dan menyebabkan gagal ginjal. Sebagai akibat kerusakan endotel dan deposisi komplek imun (IgG, IgM, C3, antigen malaria) di sekitar glomeruli. Gambaran histopatologis, berupa : Glomerulonefritis proliferatif fokal dan difus. Kadang kadang terlihat sklerosis fokal mesangial. Endapan IgG, IgM, C3 dan antigen Plasmodium m alariae yang granuler terlihat sepanjang dinding kapiler Terdapat electrone dense deposits di membrane basalis atau di daerah subepitelial. Di daerah subendotelial bisa terlihat basement membrane like material. Proteinuria sering timbul pada P. malariae dan pada anak anak dihubungkan dengan gejala klinik sindroma nefrotik diduga karena penumpukan kompleks Ag-Ab di dalam glomeruli akibat antigen yang berlebihan pada infeksi kronis. Obat antimalaria, kortikosteroid dan obat imunosupresif jarang bisa memperbaiki manifestasi klinik dan prognosis umumnya Nefropati Plasmodium vivax Belum banyak laporan kasusnya patogenesisnya belum jelas. Laporan banyak dari India, Korea. Biasanya ARF karena nekrosis tubular akut. Predictors : 1. Bilirubin total serum secara signifikan berkorelasi dengan peningkatan mutlak kreatinin serum (0,3 mg / dl atau lebih) 2. 24-jam proteinuria signifikan berkorelasi dengan hemoglobin. Nefropati Plasmodium falciparum Manifestasi klinik : Glomerulonefritis ringan Gagal ginjal akut (ARF) ACUTE KIDNEY INJURY (AKI) Kadang-kadang sindroma nefrotik (penanganan sudah terlambat) Pemeriksaan histopatologis :

Memperlihatkan hipertrofi mesangial, proliferasi, endapan C3, IgM, kadang-kadang IgG dan endapan granuler antigen Plasmodium falsiparum di daerah mesangial dan sepanjang dinding kapiler. Electron dense deposits terlihat di daerah subendotel dan paramesangium menunjukkan suatu glomerulonefritis imun komplek dengan Plasmodium falsiparum sebagai antigen. Gagal Ginjal Akut (AKI) Salah satu manifestasi pada malaria falciparum berat yang disertai oliguria 40%malaria berat dengan AKI Pathogenesis Perubahan SDM karena parasitisasi (cytoadherence, knob & formasi roset) meningkatkan kekakuan & kelekatan SDM, viskositas darah peyumbataniskemianekrosis tubular akut (ATN) Hipovolemia karena hyperparasitemia Hyperpirexia DIC Hemolysis Gambaran histopatologis ARF berupa nekrosis tubuler, terutama tubulus konvolutus distal. Tanda-tanda ARF: Penurunan fungsi ginjal dalam 48 jam : Peningkatan serum kreatinin 0.3 mg/dL, atau

Peningkatan serum kreatinin 50% dan nilai dasar, atau Penurunan urin output 0.5 ml/kg/jam untuk 6 jam WHO : serum kreatinin > 3 mg/dL Penatalaksanaan: Pengobatan malaria falsiparum dengan glomerulonefritis ringan cukup dengan obat antimalaria. Bila terjadi gagal ginjal: rehidrasi, dialisis dan dirujuk ke rumah sakit kelas A.

yang tidak memadai dan juga pada penderita defisiensi G6PD (anemia hemolisis dengan faktor genetik). Penanganannya mengarah kepada anemia dan gagal ginjal akut. NEFROPATHY SCHISTOSOMIASIS Disebabkan oleh trematoda dari genus Schistosoma. Ada 4 spesies tremetoda schistosoma pada manusia, yaitu S. Mansoni, S. Japonicum, S. mekongi (3 spesies tersebut berperan di saluran pencernaan) dan S. Haematobium yang menyebabkan schistosomiasis kemih Manifestasi klinik Glomerulonefritis persisten Sindrom nefrotik yang perlahan-lahan dan progresif menjadi gagal ginjal kronik. Dalam perjalanan penyakitnya yang kronik bisa terjadi amiloidosis. Hidronefrosis bisa terjadi akibat obstruksi ureter oleh granuloma pada infeksi S. hematobium. Gambaran histopatologis Berupa glomerulonefritis membranoproliferatif difus. Juga telah dilaporkan bisa berupa glomerulonefritis membranosa, glomerulosklerosis fokal, glomerulonefritis proliferatif difus dan glomerulonefritis proliferatif ekstrakapiler. Endapan IgG, IgM, IgE, IgA, C3 dan antigen skistosoma terlihat di daerah mesangial dan sepanjang gelung kapiler. Electrone dense deposits terlihat di daerah mesangial dan mebrana basalis. Schistosomiasis Urin Banyak ditemukan pada anak laki laki di Mesir male menarche karena terdapat gejala bloody urine. Insiden laki-laki: perempuan = 09:01 di daerah aktivitas laki-laki sebagai nelayan air tawar atau petani menggunakan irigasi. Penyebab paling umum hematuria seluruh dunia.

Blackwater fever Hemolisis intravaskular, Hemoglobinuria dan gagal ginjal akut. Gambaran hitam disebabkan oleh hemolisis berlebihan oleh tingginya parasitemia dan peranan sistem imun. Gejala klinis adalah demam tinggi, urin gelap, dan parasit sering negatif (infeksi kronis). Sering ditemukan pada pasien dengan terapi aminoquinoline

Stadium infektifnya adalah serkaria yang berenang bebas di air yang terinfeksi dan menembus kulit manusia (makanya sering mengenai nelayan sungai atau petani dengan air irigasi). Hospes definitif adalah manusia (pleksus vena vesica urinaria namun bisa mengenai ureter distal juga), saat ini cacing dewasanya berpasangan sangat intim sekali. Hospes perantaranya adalah siput air.

Kalsifikasi terjadi pada 50-120 hari setelah telur dikeluarkan. Cacing betina dapat memproduksi hingga 3500 telur/hari. Suatu kalsifikasi kandung kemih memiliki 0,5-1.000.000 butir / cm. Luasnya kalsifikasi berkorelasi dengan jumlah telur di dalam lumen kandung kemih. Tingkat kalsifikasi berkorelasi dengan jumlah telur yang di deposit. Dinding kandung kemih menjadi fibrosis tapi masih dpt distensible dan mempertahankan kapasitas normal. Patologi Dalam Ureter : Terlihat adanya penyempitan saluran kemih Fibrosis saluran kemih selanjutnya dapat menyebabkan kalsifikasi distalureter & Foto X-ray : pola karakteristik kalsifikasi linier atau paralel 80% penyempitan terjadi di dinding kandung kemih di dekat persimpangan ureter.

Dilatasi Ureter, karena vesicoureteric reflux, stenosis ureter, pembengkakan dinding saluran kemih menyebabkan lemahnya gerak peristaltik Manifestasi klinik berupa infeksi kronis dengan gejala seperti flu, kelelahan, sakit kepala, leher kaku, gejala neurologis: komplikasi SSP, hematuria, disuria frekuensi, sering berkemih yang terdesak. Komplikasi yang terjadi berupa peningkatan kejadian karsinoma sel skuamosa kandung kemih, urolithiasis, peningkatan ISK, penyempitan saluran kemih & uretra hidronefrosis, gagal ginjal. NEFROPATHY LYMPHATIC FILARIASIS Melibatkan system limfatik yang berperan dalam melawan bakteri yang menyebabkan infeksi dan keseimbangan cairan tubuh. Penyakit ini ditularkan oleh nyamuk dan diserang oleh 3 parasit yang sama2 bervektor nyamuk ini: Wuchereria bancrofti (paling banyak berperan, sekitar 90% filariasis limfatik disebabkan olehnya, banyak di papua) Brugia malayi (hampir 10% di dunia, namun kata dosennya menjadi 80% penyebab filariasis di Indonesia, di Indonesia lokasi sering overlap dengan W. bancrofti) Brugia timori (berbeda sendiri, habitatnya tidak overlap, hanya ada di daerah nusa tenggara dan timor).

Siklus hidup Filaria

Mikrofilaria bisa terdeteksi di darah perifer secara periodik saat nokturnal/malam hari (Brugia malayi terkadang bisa pagi hari), ini adalah fase diagnostiknya, kalo diperiksa siang-siang ga ketemu padahal terinfeksi (false negative). Larvanya di nyamuk (culex, anopheles, atau aedes), fase infektif saat filariform (L3) dengan waktu untuk tumbuh sekitar 10-14 hari. Cacing dewasa hidup di lumen pembuluh limfe, dengan rentang usia yang cukup panjang (8-10 tahun). Endemik di 80 negara, diperkirakan 1,1 miliar kelompok resiko dan sekitar 120 juta orang yang terinfeksi: 90 % oleh Wuchereria bancrofti dan 10% oleh Brugia malayi & Brugia timori.

Stadium mikrofilaremia sebagian besar tanpa gejala. 40% individu dengan microfilaraemia adalah haematuria dan/proteinuria kerusakan ginjal grade rendah. Hematuria dihubungkan dengan adanya mikrofilaria dapat kembali (reversal). Seiring waktu, cacing akan bertambah besar dan banyak sehingga menyumbat pembuluh limfe. Di sinilah manifestasi gejala keluar akibat terganggunya aliran limfe: Limfadenitis dan limfangitis retrograde reaksi inflamasi akibat keberadaan cacing granulomatosis Manifestasi klinik : Hidrokel (W. bancrofti), getah skrotum (W. bancrofti), Chyluria, glomerulonefritis, sindroma nefrotik Tanda klinis & Gejala Hidrokel akumulasi cairan pada tunica vaginalis Chyluria Obstruksi pembuluh lymph pada bagian pelvis ginjal urin seperti susu. Biasanya Kasus seperti ini jarang. penderita mengeluhkan urin yang keluar seperti susu. Sebagian besar gejala ini dihubungkan dengan adanya hematuria. Penyebabnya karena pecahnya pembuluh lymph pada bagian pelvis ginjal. Harus dapat membedakan dengan pyuria dan phosphaturia. Pemeriksaan yang dapat dilakuakn adalah pemeriksaan urin : emulsi, lymphocytes + Getah skrotum obstruksi pembuluh lymph pada permukaan kulit skrotum terjadi pembuangan cairan lymph Pada glomerulonefritis pengobatan filariasis menghasilkan perbaikan klinik, tetapi pada sindrom nefrotik pengobatan filariasis tidak memperbaiki gejala klinik. KESIMPULAN Penyakit parasit pada ginjal: Schistosomiasis : hematuria, kalsifikasi kandung kemih, fibrosis, penyempitan saluran kecing Malaria falciparum : ARF, hematuria, Blackwater fever

Malaria malariae : glomerulonefritis karena imun kompleks yang perjalanannya kronik dan progresif filariasis bancrofti : Demam rekuren, limfadenopati, proteinuria, hidrokel, getah skrotum, khiluria Perlu diperhatikan : P. vivax dapat juga menyebabkan nephropathy malaria Sekian tentir ini saya buat, maaf kalo ada yang kuran. Kalo ada yang kurang tepat dan saran langsung dikonfirmasi aja ya, Terima kasih.. Semoga membantu [Anis Rita Pratiwi]