LABIOPLASTY UNILATERAL MENGGUNAKAN TEKNIK TENNISON

Pendahuluan

Keadaan celah pada anak-anak akan menimbulkan gangguan fungsi bibir seperti bicara

dan menghisap. Pasien dengan celah bibir dan langit-langit ini memiliki sejumlah masalah yang

meliputi deformitas anatomik dasar, defisiensi pertumbuhan wajah, masalah susunan gigi-geligi,

masalah bicara, psikologik dan seringkali diikuti anomali kongenital lainnya.1

Tindakan pembedahan celah bibir diharapkan dapat mengembalikan fungsi anatomis dan

kosmetik yang mendekati normal. Beberapa tujuan perbaikan celah bibir unilateral meliputi,

mendapatkan ketebalan vermilion yang cukup, perbaikan cupids bow, membentuk kembali garis

philtrum yang hilang dan panjang bibir yang cukup serta serasi dengan bibir bawah. Para ahli

telah banyak memperkenalkan berbagai teknik untuk pembedahan celah bibir tersebut. Salah

satu teknik yang dikemukakan disini adalah teknik Tennnison untuk mengoreksi celah pada bibir

unilateral.

Embriologi Wajah

Perkembangan wajah dimulai pada minggu ke tiga kehidupan embrio dengan ukuran

panjang sekitar 3,5 mm. Perkembangan wajah ini dimulai dengan terbentuknya rongga mulut

primitive yang disebut stomodeum. Pada saat ini daerah wajah terdiri dari 5 buah tonjolan

(prosesus) pada sebuah lekukan yang disebut stomodeum (celah mulut primitif). Kelima

tonjolan ini terdiri dari prosesus frontalis, 2 buah prosesus maksilaris kanan dan kiri, 2 buah

prosesus mandibularis kanan dan kiri.2,3

Prosesus maksilaris tumbuh kearah medial dari posisi lateral untuk membentuk bagian

lateral dari rahang atas. Prosesus nasalis medialis terdorong lebih dekat dan bertemu prosesus

maksilaris pada garis tengah, oleh sebab itu lengkung maksila dilengkapi prosesus nasalis

medialis yang bersatu pada garis tengah dan terjadi penyatuan pada permukaan lateral dan dua

prosesus maksilaris pada minggu ke tujuh. Ketiga elemen ini (prosesus nasalis yang menyatu

dan dua prosesus maksilaris), berperan dalam membentuk bibir atas, alveolaris atas, dan palatum

primer yang terjadi sekitar minggu ke enam (gambar 1). Bagian palatum yang berasal dari

prosesus maksilaris disebut palatum sekunder. 2,4

Gambar 1. Prosesus nasalis yang menyatu dan dua prosesus maksilaris), berperan dalam

membentuk bibir atas, alveolaris atas, dan palatum primer

Dikutip dari Langman2

Pada awalnya lempeng palatal dari prosesus nasalis medialis yang bersatu dan lempeng

palatal dari prosesus maksilaris mengarah ke bawah, dan membentuk hubungan langsung antara

rongga mulut dan rongga hidung pada minggu ke tujuh. Selanjutnya lidah berkontak dengan tepi

inferior septum nasalis. Pada saat lempeng-lempeng ini berkembang lidah dengan sendirinya

bergerak ke bawah, dan lempeng ini ini berputar ke atas dan bersatu pada garis tengah, diikuti

penyatuan septum nasalis sehingga terjadi pemisahan rongga hidung dan rongga mulut.

Penyatuan lempeng palatal berkembang kearah belakang meliputi palatum lunak dan uvula.2,5

Celah bibir terjadi karena adanya kegagalan fusi dari prosesus nasalis media dan prosesus

.maksilaris. Celah bibir unilateral terjadi karena gagalnya fusi dari prosesus nasalis media

dengan salah satu prosesus maksilaris (gambar 2). Jika prosesus maksilaris mesodermal

mengalami kegagalan untuk bersatu di garis tengah maka akan terjadi deformitas berupa celah

palatum. Kegagalan penyatuan prosesus maksilaris dan arkus mandibularis akan menyebabkan

makrostomia. Kegagalan penyatuan prosesus nasalis lateral dengan prosesus maksilaris akan

menyebabkan celah fasial oblique. 4

Gambar 2. Celah bibir unilateral terjadi karena gagalnya fusi dari prosesus nasalis media dengan

salah satu prosesus maksilaris

Dikutip dari Moore3

Anatomi

Hidung dan Bibir Normal

Hidung normal mempunyai kolumela yang lurus, panjang yang cukup didukung juga oleh

septum nasi yang lurus. Sayap hidung (ala nasi) yang simetris didukung oleh tulang rawan yang

seimbang dan dasar sayap hidung jaraknya sama dari kolumela. Bibir atas normal dengan otot

orbicularis oris yang lengkap mempunyai philtrum yang dibatasi oleh dua pasang tonjolan kulit

yang memanjang kearah kolumela yang disebut philtrum ridge/philtrum column, dan diantaranya

terdapat lekukan yang disebut philtrum dimple di bagian tengah bibir atas (gambar 3).

Pada batas mukosa dan kulit, terdapat bagian kulit yang lebih terang, yang disebut white

skin roll. Batas ini melengkung membentuk busur bibir yang disebut cupids bow. Posisi alami

bibir terdiri dari bagian tengah bibir atas yang sedikit menonjol yang terletak di sebelah depan

dari pada bibir bawah. Bagian tengah dari tepi bebas bibir merah atas yang lebih menonjol ini

disebut vermillion red tubercle.4

Gambar 3. Anatomi bibir normal4

Dikutip dari van ve Ven6

Struktur Otot Bibir

Bibir atas dan bibir bawah terdiri dari otot-otot dan kelenjar yang ditutupi oleh kulit di

bagian luar dan membrane mukosa di permukaan bagian dalam. Otot yang utama dari bibir

adalah orbicularis oris. Otot ini bukan merupakan sfingter murni, tetapi merupakan komponen

otot yang berorigo di modiolus (masa otot kecil) pada sudut mulut. Otot-otot ini dari satu sisi

akan saling bertemu satu sama lainnya dan bertemu pada sudut mulut untuk kemudian

melingkari dan membentuk rima oris. Otot orbicularis oris ini terdiri dari empat pasang otot

orbicularis peripheral yang meluas dari rima oris kearah luar sehingga pada bibir atas

berhubungan dengan septum nasi dan pada bibir bawah berhubungan dengan sulkus

labiomentalis. Dua pasang otot orbicularis oris marginalis terletak lebih superficial dan terbatas

didaerah bawah bibir merah.7

Otot orbicularis oris yang merupakan pembentuk utama bibir, berhubungan dengan otot-

otot wajah lainnya (gambar 4) Otot tersebut ada yang terletak superficial yaitu muskulus levator

labii superioleque nasi, muskulus levator labii superior, muskulus zigomaticus minor, muskulus

zigomaticus mayor, muskulus risorius, muskulus platysima, muskulus depressor anguli oris,

muskulus depressor labii inferior, otot yang terletak lebih dalam adalah muskulus buccinator

muskulus levator anguli oris, muskulus insisivus inferior (mentalis), muskulus insisivus

superior. 4,7

Gambar 4. Anatomi otot bibir. Otot orbicularis oris yang merupakan pembentuk utama bibir,

berhubungan dengan otot-otot wajah lainnya Dikutip dari Drake

8

Anatomi Celah Bibir Unilateral9

Pada celah unilateral yang komplit, serabut otot orbicularis yang berjalan horizontal dari

komisura kearah median, berjalan ke atas sepanjang tepi dari celah bibir dan bagian lateral

berakhir terbenam di bawah ala nasi dan bagian medial terbenam pada dasar kolumela nasi dan

sebagian besar dari otot tersebut melekat pada periosteum maksila, sedangkan sebagian menipis

pada sub kutis.

Deformitas yang khas pada hidung:

Akibat dasar hidung bercelah/tidak ada, premaksila akan terotasi keluar sehingga hidung

menjadi miring

Septum berotasi dan miring kearah celah, akibatnya puncak hidung akan berotasi

Akibat deviasi pada septum, kolumela menjadi miring kearah celah dan mengalami

pemendekan pada sisi yang bercelah

Bentuk sayap tulang hidung lebih mendatar

Basis ala nasi dapat menjadi lebih lebar atau lebih tebal

Celah pada bibir atau pada langit-langit unilateral sangat bervariasi, begitu juga dengan

bentuk bibir dan hidung akibat adanya celah tersebut. Kelainan celah memiliki sifat yang khas

yaitu adanya pemendekan vertical pada kedua sisi bibir dan hidung. Akibat kegagalan penetrasi

mesoderm yang seharusnya membentuk bibir, terjadi perlekatan ujung-ujung celah tiap sisi

dengan dasar hidung. Pada sisi normal dengan adanya distorsi, akan terjadi pemendekan jarak

antara alae ke cupid’s bow pada perbatasan kulit ke mukosa. Sisi celah juga mengalami distorsi

dengan kolumela yang memendek dan lengkung alar rata dengan kartilago bergeser dan

melebarnya dasar hidung dimana tempat melekatnya otot-otot bibir.9

Pada celah bibir unilateral komplit, serat-serat orbicularis oris berjalan horizontal dari

sudut mulut menuju ke garis tengah kemudian mengikuti tepi celah sampai dekat dasar sayap

hidung dibagian lateral dan medial sampai dekat dasar kolumela dimana masing-masing terikat

pada periosteum di maksila, sedangkan beberapa diantara serat-serat itu menghilang ke dalam

subkutis. Pada celah inkomplit terbentuk lekukan kecil,sedangkan karakteristik otot sama

dengan yang normal. Serabut otot melewati ujung celah dari lateral ke medial. Otot pada daerah

celah diselingi oleh trabekula jaringan pendukung kolagen.7,9

Gambar 5. Nasolabial musculature pada celah bibir unilateral

Dikutip dari Langdon10

Gambar 6. Abnormalitas kulit pada cdelah biir komplit unilateral

Dikutip dari Langdon10

Vaskularisasi dan Persyarafan Bibir

Sumber vaskularisasi pada bibir yang utama adalah berasal dari arteri carotis eksterna

yang memiliki cabang arteri maksilaris eksterna, kemudian menjadi arteri fasialis dan akhirnya

sampai pada bibir sebagai arteri labialis superior dan inferior. Arteri ini mensuplai darah ke

daerah bibir. Cabang arteri nasalis lateralis mensuplai darah ke alae nasi (Gambar 7).

Gambar 7. Vaskularisasi bibir, berasal dari arteri fasialis sampai pada bibir sebagai arteri labialis

superior dan inferior

Dikutip dari Drake 8

Sistem persyarafan pada bibir atas berasal dari nervus infraorbitalis, yang merupakan

cabang dari nervus maksilaris (NV2), sedangkan pada bibir bawah diperoleh dari nervus

mentalis cabang dari nervus mandibularis (NV3) (Gambar 8). Nervus trigeminalis yang keluar

dari foramen infraorbitalis dibawah otot orbicularis oculi dan levator labii superior. Cabang

nervus trigeminalis ini mempersarafi palpebral, hidung dan bibir atas. Sedangkan cabang

mentalis keluar dari foramen mentale di bawah otot depressor anguli oris, dan mempersyarafi

bibir bawah. Inervasi motorik berasal dari cabang zigomatikus dan bukalis nervus fasialis 4,7

Gambar 8. Sistem persyarafan pada bibir atas berasal dari nervus infraorbitalis, yang merupakan

cabang dari nervus maksilaris (NV2), sedangkan pada bibir bawah diperoleh dari

nervus mentalis cabang dari nervus mandibularis (NV3)

Dikutip dari Drake8

Etiologi

Etiologi celah bibir sampai saat ini belum diketahui secara pasti, namun beberapa ahli

mengemukakan bahwa diduga adanya keterlibatan beberapa factor yang dapat mengakibatkan

kelainan ini, antara lain oleh factor intrinsik (genetik) dan ekstrinsik (lingkungan) seperti trauma

baik fisik maupun psikis atau pengaruh radiasi, pemakaian obat-obatan, kekurangan nutrisi,

proses infeksi dan ketidakseimbangan hormon.

Pembedahan Celah Bibir Unilateral

Tujuan Pembedahan

Pembedahan pada penderita celah bibir bertujuan untuk mendapatkan bibir yang

mendekati bentuk normal baik secara anatomis, fungsi fisiologis maupun estetik dan dapat

menghilangkan rasa rendah diri, sehingga penderita maupun keluarganya menjadi puas terhadap

hasil pembedahan yang dilakukan.

Tujuan khusus perbaikan celah bibir ini adalah untuk mendapatkan ketebalan vermilion

bibir yang cukup, memperbaiki cupid’s bow, membentuk kembali garis philtrum yang hilang,

memperbaiki tuberculum vermillion, memperbaiki philtrum dimple di dalam prolabium, panjang

dan proyeksi bibir adekuat dalam hubungannya dengan bibir bawah.1,11

Waktu Pembedahan

Celah bibir sebaiknya dikoreksi sejak awal dan sedini mungkin. Beberapa ahli

melakukan pembedahan pada waktu 24 jam pertama kelahiran atau minggu pertama kelahiran,

yang bertujuan untuk menghilangkan rasa malu dari orang tua. Menurut Brescia (1979),

sebagian besar para ahli menunda pembedahan sampai bayi berumur kurang lebih 3 bulan,

dimana bibirnya sudah cukup mencapai ketebalan untuk dilakukan perbaikan dalam

pembedahan. Musgrave dan Wilhemsen (1966) dan Millard (1979) menggunakan prinsip the

rule of tens untuk menentukan waktu optimum pada pembedahan celah bibir yang terdiri dari

umur bayi mencapai 10 minggu, berat badan bayi mencapai 10 pons, hemoglobin yang tidak

boleh kurang dari 10 mg/dl, leukosit di bawah 10.000/mm3.

Teknik pembedahan celah bibir unilateral dengan teknik Tennison

A. Anatomi landmark yang digunakan untuk memperbaiki celah bibir unilateral1(gambar 9)

Mula-mula ditentukan titik no. 12 dan 13 yang merupakan komisura lateral

Titik 3 adalah puncak cupid’s bow pada sisi non celah

Titik 4 adalah titik tengah atau titik rendah dari bagian tengah bibir

Titik 2 terletak pada dasar kolumela yang non celah

Titik 8 terletak pada dasar kolumela yang bercelah

Titik 5 adalah titik puncak cupid’s bow pada sisi yang bercelah dan berjarak sama

panjang dari titik 3 ke 4 (3-4=4-5)

Titik 5’ merupakan puncak cupid’s bow yang terletak pada segmen lateral celah

dibuat dengan jarak yang sama dengan jarak 12 ke 3 (12-3=13-5’)

Gambar 9 . Anatomi landmark untuk memperbaiki celah bibir

Dikutip dari Cumming1

B. Penentuan tanda untuk pola insisi4 (gambar 10. A)

Titik 1 : pertengahan bibir pada sisi normal, yaitu pertengahan lekukan garis

mukokutaneus

Titik 2 : puncak cupid’s bow pada sisi normal (puncak mukokutaneus)

Titik 3 : titik pada garis mukokutaneus yang menggambarkan puncak cupid’s bow

pada sisi celah (titik yang sama panjang dengan titik 1-2 dengan titik 1)

Titik 4 : dasar kolumela pada sisi normal pertemuan dasar hidung

Titik 5 : dasar kolumela pada sisi celah pertemuan dengan dasar lubang hidung

Titik 6 : titik pada dasar lubang hidung sisi celah yang diletakkan sama jaraknya dari

dasar cuping (seperti titik 4 pada sisi normal)

Titik 7 : akhir dari garis insisi ke-2 pada pertengahan philtrum (garis insisi ke-2 titik

3-7, berjalan tegak lurus pada garis insisi 5-3 dan melewati vermilion tertebal)

Titik 8 : titik pada sisi celah pada vermilion yang mulai menipis

Titik 9 : titik yang berubah-ubah pada sisi celah, diperoleh dari pengukuran jarak

yang sama dari 3-5 dengan 6-9 (pembentuk triangular flap)

Titik 10 : titik tengah garis insisi 3-7 pada sisi normal

Titik 11: titik tengah insisi 9-12 pada sisi celah

Titik 12 : puncak triangular flap pada sisi celah

(A)

(B) (C)

Gambar 10. Penentuan tanda untuk pola insisi Dikutip dari Van Ve Den

6

Pembuatan garis insisi dan insisi (Gambar 11. A – L)

Garis insisi pertama dibuat dari dasar kolumela pada sisi celah medial menuju ke puncak cupid’s

bow (dari titik 3 ke titik 5). Garis insisi kedua dari puncak cupid’s bow (titik ke 3) menuju ke

titik 7. Garis kedua ini sebaiknya tidak melewati titik tengah philtrum. Pada elemen lateral perlu

membentuk segitiga yang akan menjadi triangular flap. Segitiga tersebut dibentuk dengan

menggunakan dua buah jangka. Jangka pertama diukur sepanjang 5-3 yang lain diukur

sepanjang 3-7. Jangka yang panjang ditempatkan pada titik 5 (dasar nostril), sedangkan jangka

yang pendek ditempatkan pada titik 8. Garis pertemuan kedua jangka tersebut merupakan titik 9.

Dengan garis 8-9 sebagai dasar dibuat segitiga sama sisi dengan menentukan titik 12.

Insisi

Dilakukan suntikan dengan adrenalin 1/100.000-1/200.000 untuk mengurangi perdarahan. Insisi

mengikuti pola dengan pisau nomor 15 pada kulit dan dengan nomor 11 untuk menembus otot

dan mukosa tegak lurus garis insisi.

Penjahitan

Dimulai dari dasar hidung sampai puncak bibir lapis demi lapis mukosa, otot dan kulit.

Menggunakan jarum atraumatik tegak lurus terhadap jaringan, benang absorbable (vicryl/dexon

: 5-0 atau 6-0) untuk otot dan mukosa serta benang non absorbable (dermalon 6-0) untuk kulit.

(A) (B)

(C) (D)

(E) (F)

(G) (H)

(I) (J)

(K) (L)

Gambar 11. Tahapan operasi menggunakan teknk Tennison

Keuntungan dan Kerugian Teknik Tennison1,6

Keuntungan teknik Tennison adalah teknik yang terukur, mudah dipelajari,

memungkinkan untuk celah yang lebar serta adanya efek lip lengthening (gambar 12)

Gambar 12. Salah satu keuntungan teknik Tennison, adanya efek lip lengthening Dikutip dari Van Ve Den

6

Sedangkan kerugian teknik Tennison adalah adanya jaringan parut dapat merusak garis

philtrum serta sulit dilakukan modifikasi selama prosedur.

Komplikasi

Pembedahan pada celah bibir dapat menimbulkan komplikasi baik segera ataupun beberapa

lama setelah operasi dilakukan. Komplikasi yang dapat segera terjadi berupa perdarahan,

terganggunya jalan nafas, infeksi, kematian jaringan. Sedangkan komplikasi yang terjadi secara

lambat seperti deformitas bibir, vermilion tidak teratur, scar eksternal yang berlebihan, stenosis

hidung dan lain-lain.

KESIMPULAN

Teknik Tennison merupakan teknik yang mudah dipelajari bagi pemula, karena dalam

pembuatan polanya menggunakan titik-titik pengukuran yang pasti dan memberikan hasil yang

memuaskan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Cumming CW, 1993. Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2nd

Ed, Mosby Year Book

Inc, St Louis.

2. Langman. Embriologi kedokteran, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta Indonesia. 1988.

3. Moore, UJ. 2001. Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. Blacwell Science. USA

4. Smith HW. The Atlas of Cleft Lip and Palate Surgery, 1st Ed Gurne and Stratton Inc, new

York. 1983

5. Pantaloni M, Byrd HS. 2001. Left Lip I: Primary Deformities Selected Readings in Plastic

Surgery. Volume 9. Number 21. Baylor University Medical Center.

6. Van de Ven B, Defrancq J, van Rooijen K. 2008. Cleft Lip Surgery – a practical guide.

Poland: Drukarna.

7. Malek. Cleft Lip and Palate, lesions, Patophysiology and Primary Treatment. Martin Dunitz

Ltd. London. 2001

8. Drake, RL., Vogi, W., Mitchell, A W M. 2004. Gray’s Anatomy for Students. Churchill

Livingstone

9. McCarthy JG. 1990. Plastic Surgery, 8th

Ed WB Saunders Co. Philladelphia. London.

Toronto.

10. Langdon , JD., Patel, M F., Ord, R A., Brennan, PA. 2011. Operative Oral and Maxillofacial

Surgery. Hodder Arnod. UK

11. Finkelstein WM, 2001. Over View of General Embryology and Head and Neck Development.

Text book of Orthodontics. W.B. Saunders Co.