temuan.saul
DESCRIPTION
sdfwefwefTRANSCRIPT
V. TEMUAN KASUSDI RSUD DR.MOEWARDI
PASIEN BARU I
A. IDENTITAS PASIEN
Tanggal Pemeriksaan : 8 September 2015 Nama : Ny. I Jenis kelamin : perempuan Usia : 47 tahun Agama : Islam Kebangsaan : Indonesia Pekerjaan : Alamat : Paron, Ngawi
B. STATUS MEDIS
Alergi : Disangkal Riwayat penyakit bawaan : Disangkal Riwayat penyakit lain : Disangkal Riwayat mondok : Disangkal
B. STATUS ORAL
1. Extra oral: Maxilla : tidak ada kelainan Mandibular : tidak ada kelainan Bibir : tidak ada kelainan
3. Oral hygiene : Baik
2. Intra oral: Lingua : tidak ada kelainan Palatum : torus palatinus Left buccal : tidak ada kelainan Right buccal : tidak ada kelainan Upper gingival : tidak ada kelainan Lower gingival : torus mandibula
D. DENTAL FORMULA
C C M C C C C M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17
R C C C
E. SUBJEKTIF
Keluhan utama:Pasien datang ingin melakukan pemeriksaan gigi, karena sakit gigi hingga menjalar ke kepala Present Illness:Tidak sakit Diseases history:Pasien merasakan sakit terutama saat akan tidur, saat mengunyah makanan, nyeri dirasakan kurang lebih sejak 1 minggu yang lalu. Sebelumnya sudah pernah diperiksakan dan diberi penghilang nyeri dan nyeri dirasakan hilang untuk sesaat.
F. OBJEKTIF
Element : 3 terdapat cavitas kedalaman pulpa Sondasi : negatif Palpasi : negatif Perkusi : positif Chlor etil : positf
Inspeksi lain: Rontgen foto : - Laboratorium : - Terdapat beberapa sisa akar
G. DIAGNOSIS: Multipel radix
H. TERAPI: Pro lab Pro rontgen Pro exo
PASIEN KONSULAN
A. IDENTITAS PASIEN
Tanggal Pemeriksaan : 7 September 2015 Nama : An. D Jenis kelamin : Perempuan Usia : 14 tahun Agama: Islam Kebangsaan : Indonesia Pekerjaan : Siswa Alamat: Karangpandan, Karanganyar
B. STATUS MEDIS
Alergi : ikan tenggiri Riwayat penyakit bawaan : sakit jantung Riwayat penyakit lain : disangkal Riwayat mondok : Riwayat opname pasien
jantung anak
B. STATUS ORAL
1. Extra oral: Maxilla : tidak ada kelainan Mandibular : tidak ada kelainan Bibir : tidak ada kelainan
3. Oral hygiene : sedang
2. Intra oral: Lingua : tidak ada kelainan Palatum : tidak ada kelainan Left buccal : tidak ada kelainan Right buccal : tidak ada kelainan Upper gingival : tidak ada kelainan Lower gingival : tidak ada kelainan
D. DENTAL FORMULA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17
R M
E. SUBJEKTIF
Keluhan utama:Ada lubang gigi bawah kanan belakang dan ingin dirawat karena pasien akan menjalani operasi jantung Riwayat penyakit sekarang:Tidak sakit lagi Diseases history:Gigi pernah berlubang dan ditambal sekitar 2 tahun yang lalu, dan sekarang tambalan hilang.
F. OBJEKTIF
Element : 30 terdapat sisa akar Sondasi : negatif Palpasi : negatif Perkusi : negatif Chlor etil : negatif
Inspeksi lain: Rontgen foto : - Laboratorium : -
G. DIAGNOSIS: 30 radix
H. TERAPI:30 pro exoPro labPro rontgen
PASIEN BANGSAL
IDENTITAS PASIEN
Status Pasien Nama : Tn. W Usia : 30 tahun No. RM: a.31.24.31 Alamat: Gantungan RT 01/04, Makam Haji, Kartasura,
Sukoharjo, Jawa Tengah Ruang : Melati 7I
ANAMNESIS
Keluhan Utama:Sariawan di mulut sejak 5 hari SMRS
ANAMNESISRiwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan panas sejak tiga minggu SMRS.
Panas dirasakan sore hingga malam, mendadak tinggi disertai menggigil dan tubuh gemetaran. Panas turun dengan penurun panas, namun kemudian naik kembali. Pasien baru berobat kurang lebih satu hari SMRS, karena tidak membaik dan merasa sakit memburuk pasien dibawa ke RSDM.
Pasien juga mengeluh badan melemas, nafsu makan menurun. Pasien hanya makan satu kali sehari, nyeri telan (+), tenggorokan terasa kering. Mual (+), muntah (-), BB pasien turun (+) kurang lebih lima kilogram sejak tiga minggu. BAB mencret (+) kurang lebih tiga hari SMRS. Perut terasa nyeri, lendir (-), darah (-), batuk (+) kurang lebih satu minggu SMRS. Disangkal adanya dahak, batuk terasa kering. BAK dua kali per hari kurang lebih setengah gelas belimbing, kuning, darah (-), lendir (-).
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu: DM : disangkal Hipertensi: disangkal Liver : disangkal Ginjal : disangkal
ANAMNESIS
Riwayat Sosial Ekonomi: Pasien belum menikah Pasien homoseksual Pekerjaan dosen
PEMERIKSAAN FISIK TD : 110/80 mmHg HR : 100 x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 37,80C Mata : CA (-/-), SI (-/-) Leher : JVP P + 2, KGB tidak membesar Mulut : oral trush (+) Cor : Inspeksi : IC tampak Palpasi : IC teraba ICS 5 1 cm medial LMCS Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi : BJ I-II regular
PEMERIKSAAN FISIK
Thorax : Inspeksi : PD ka//ki Palpasi : FR ka : ki Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : SDV (+/+), ST (-/-) Abdomen: Inspeksi : DP < DD Auskultasi : BU (+) normal Perkusi : timpani Palpasi : supel Ekstremitas: edema (-/-/-/-), PPE (+/+/+/+), AD (-/-/-/-)
STATUS ORAL
1. Extra oral: Maxilla : tidak ada kelainan Mandibular : tidak ada kelainan Bibir : tidak ada kelainan
3. Oral hygiene : sedang
2. Intra oral: Lingua : terdapat bercak putih
multiple, di posterior Palatum : tidak ada
kelainan Left buccal : tidak ada kelainan Right buccal : tidak ada kelainan Upper gingival : tidak ada kelainan Lower gingival : tidak ada kelainan
Pemeriksaan Gigi tidak dilakukan karena pasien keberatan untuk dilakukan pemeriksaan, dan pasien merasa sakit/ sulit untuk membuka mulut dengan lebar
Element : -Sondation : tidak dilakukanPalpation : tidak dilakukanPercution : tidak dilakukanChloor etil : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN LAB
Hematologi rutin: Hb : 11,1 gr/dl (N: 13,5-17,5 gr/dl) Hct : 32% (N: 33-45%) Leukosit : 4,5 ribu/ul (N: 4,5-11 ribu/ul) Trombosit : 178 juta/ul (150-450 juta/ul) Eritrosit : 4,01 juta/ul (4,5-5,90 juta/ul) Hitung Jenis Eosinofil : 0,6% (N: 0-4%) Basofil : 0,1% (N: 0-2%) Netrofil : 75,6% (N: 55-80%)
Limfosit : 15,8% (N: 22-44%) Monosit : 5,9% (N: 0-7%) LVC/AMC : 2% Index Eristrosit MCV : 79/μn (N: 80-96) MCH : 27,8 pg (N: 28-33) MCHC : 35,1 g/dl (N: 33-36) RDW : 17,1 % (N: 11,6-14,6) HDW : 31 g/dl (N: 2,2-3,2) MPV : 6,3 fl (N: 7,2-11,1) PDW : 63% (N: 25-65)
FOTO PASIEN
PLAN
Ro thorax Konsul VCT Konsul mata/neuro
TERAPI
Bed rest total Diet TKTP 2100 kkal/bubur lunak Infus NaCl 0,9% guyur 500 cc
dilanjutkan 24 tpm maksimal Injeksi aminofluid 1 fl Injeksi ceftriakson 2 g/24 jam Injeksi OMZ 40 µg/12 jam Nystatin drop 3x4 cc (kumur-kumur dan
telan) Cotrimoxsazole 1x960 mg
Injeksi B1 1 ampul/12