tb anak

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM : ANAMNESISNama : An. A MUmur : 11 tahunRuang : DelimaKelas : -

Nama lengkap : An. A MTempat dan tanggal lahir : Ponorogo, 1-10-2001Nama ayah : Tn. SPekerjaan ayah : PetaniNama ibu : Ny. SPekerjaan ibu : PetaniAlamat : RT 2 RW 2 Padas Bungkal, PonorogoMasuk RS tanggal : 3 Agustus 2012Jenis kelamin : PerempuanUmur anak : 11 tahunUmur ayah : 69 tahunPendidikan ayah : SDUmur ibu : 50 tahunPendidikan ibu : SDDiagnosis masuk : Febris dengan TB paru

Dokter yang merawat :dr. Finariawan, Sp.AoKo. asisten : Mulyadin, S.Ked

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTAUNIT PENYAKIT ANAK NO. RM :Tanggal pemeriksaan: 3 Agustus 2012KELUHAN UTAMA (HMRS) : Demam

KELUHAN TAMBAHAN : Pusing, batuk berdahak1. Riwayat penyakit sekarang (secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap)

HMRS : Pasien datang ke UGD RSUD dr. Harjono Ponorogo dengan keluhan demam. Demam dirasakan tiba-tiba sejak 1 HSMRS pada sore hari. Demam disertai pusing, mual dan muntah. Nafsu makan (+), penurunan berat badan (-).

Pasien mengeluhkan batuk sejak 1 bulan yang lalu. Batuk sering pada malam hari disertai dahak encer warna putih. Pasien sempat dibawa ke bidan, diberikan obat selama 1 minggu tidak sembuh-sembuh. Pasien juga mengeluhkan pilek sejak 2 HSMRS. Sesak nafas (-).Dirumah, ayah pasien mengalami batuk sejak 2 minggu yang lalu. Batuk dengan dahak encer berwarna putih.2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungan dengan penyakit sekarang)

Riwayat asma

: disangkal Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat diabetes melitus: disangkal

Riwayat alergi

: disangkalKesan : Tidak ada penyakit keluarga yang diturunkan.3. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara/ tetangga *) ikhtisar keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb.)

Keterangan :

: Laki-laki / ayah: Perempuan / ibu Pasien: Meninggal Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga sejenis yang diturunkan.RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat kehamilan dan persalinan :

a. Riwayat kehamilan ibu pasienIbu hamil G7P6A0 saat usia 48 tahun Ibu memeriksakan kehamilannya pertama kali saat usia kehamilan 2 bulan, selanjutnya rutin kontrol ke bidan sebulan sekali. Ibu tidak pernah menderita sakit selama kehamilan. Kesan : Riwayat ANC rutin ke bidan

b. Riwayat persalinan ibu pasienPada umur kehamilan 41 minggu ibu merasa kenceng-kenceng dan di bawa ke puskesmas. pasien lahir spontan di tolong bidan. Bayi lahir dengan presentasi kepala, berat badan 3000 gram dan anus (+). Bayi langsung menangis, gerakan aktif, kulit tidak tampak biru, tidak demam, tidak kejang, dan langsung menyusu pada hari ke-0.Kesan : pasien lahir spontan ditolong bidanc. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas, kuantitas)

Diberi ASI sejak lahir sampai usia 2 tahun Diberi bubur usia 7 bulan Diberi makan nasi usia 1 tahunKesan : kualitas dan kuantitas cukup.2. Vaksinasi

A. Dasar

B. Ulangan

Hepatitis B

: 3x

Pada umur

: 0,1,6,bulan

Di

: puskesmas

Pada umur

:

BCG

: 1xPada umur

: 1 bulanSkar

: 0,5 cmPada umur

:

DPT

: 3xPada umur

: 2,4,6 bulanDi

: puskesmasPada umur

:

Polio

: 4xPada umur

: 0,2,4,6 bulanDi


:

Campak

: 1xPada umur

: 9 bulanDi


:

Kesan : vaksinasi lengkap3. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat demam : disangkal Riwayat kejang : disangkal Riwayat diare : disangkal Riwayat perdarahan : disangkal

Kesan : tidak terdapat riwayat penyakit dahulu.4. Sosial ekonomi dan lingkungan :

Ayah dan Ibu adalah buruh tani dengan rata-rata penghasilan per bulan 500.000 rupiah Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan empat saudaranya. Rumah pasien terdiri dari ruang tamu, ruang tengah, dapur, dan 4 ruang tidur. Jarak rumah pasien dengan tetangga sekitar 5 meter. Tidak terdapat genangan air maupun sungai yang tercemar limbah. Tidak terdapat pabrik yang mencemari lingkungan tempat tinggal keluarga pasienKesan : Keadaan sosial ekonomi kurang dan lingkungan kurang.5. Anamnesis sistem :

Serebrospinal : Demam .(+)

Kardiopulmoner : Sianosis (-)

Respiratorius : Sesak (-), batuk (+), napas grok-grok (-)

Gastrointestinal : Kembung (-), mual (+), muntah (+), BAB (-) cair Urogenital : BAK (+)

Integumentum : Ikterik (-), pucat (-), sianosis (-)

Muskuloskeletal : Eutrofi, sendi normal

Kesan : Terdapat gangguan pada sistemserebrospinal dan gastrointestinal.


UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM :

PEMERIKSAAN

JASMANINama : An. A MUmur : 11 tahunRuang : DelimaKelas : -

KESAN UMUM

Tanda utama : Kompos mentisNadi : 116 x/menitSuhu badan : 38.5 0C Pernapasan : 23 x/menit Tipe : Abdominal Pola : teraturKesan : Keadaan kompos mentisStatus Gizi

Berat badan : 22 kg Tinggi badan : 119 cm Index quetelet : BB 22 kg x 100 = 24,3 IMT : BB 22 kg = 18.9 TB 108 cm TB2 (1.08)2 m Lingkar Kepala : 48 cm Lingkar dada : 55 cm Ratio : Lingkar kepala 48 cm = 0.8 Lingkar dada 55 cm

Lingkar lengan atas (kiri) : 13.5 cm kanan : 13.5 cm

Kesimpulan status gizi : baik / cukup/ sedang/ kurang/ kurang sekali *)Kulit : Sianosis (-), pucat (-), ikterik (-), turgor (+)Kelenjar limfe : Pembesaran kelenjar getah bening (+)Otot : EutrofiTulang : Deformitas tulang (-)Sendi : Stiffness (-)Kesan : Tidak terdapat tanda hipoksia, dehidrasi, dan kaku sendi.PEMERIKSAAN KHUSUS:

Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), nafas cuping hidung (-), lidah tifoid (-)

Leher : Simetris kanan-kiri, pembesaran kelenjar getah bening (+), pembesaran tiroid (-)Thoraks : Simetris kanan-kiri, retraksi dinding dada (-), ketinggalan gerak (-)


UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM : Jantung : Batas jantung jelaskan :

Inspeksi : Ictus cordis tampak

Palpasi : Ictus cordis kuat angkat

Perkusi : Batas jantung dalam batas normalAuskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, bising (-) Kesan : Batas jantung dalam batas normal.Paru-paru :

Pemeriksaan

Kanan

Kiri

DepanInspeksi

Simetris

Ketinggalan gerak (-)

Retraksi dinding dada (-)

Simetris


Retraksi dinding dada (-)

Palpasi

Fremitus (n) massa (-)Fremitus (n) massa (-)Perkusi

Sonor (+)Sonor (+)Auskultasi

SDV (+), Rh (-), Wh (-)SDV (+), Rh (-), Wh (-)Belakang

Inspeksi

Simetris


Simetris


Palpasi

Fremitus (n) massa (-)

Fremitus (n) massa (-)

Perkusi

Sonor (+)

Sonor (+)

Auskultasi

SDV (+), Rh (-), Wh (-)

SDV (+), Rh (-), Wh (-)

Kesan : Tidak terdapat gangguan pernapasan.Abdomen : Inspeksi : sejajar dengan dinding dada, venektasi (-) Auskultasi : Peristaltik (+) Perkusi : Timpani (+), meteorismus (-) Palpasi : Massa skibala (-), distensi (-), ascites (-) Hati : Hepatomegali (-)Limpa : Splenomegali (-)Anogenital : Anus (+), kelainan (-) Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-), turgor kulit (+), stiffness (-)Kesan : Tidak terdapat tanda dehidrasi, gangguan pencernaan, dan kaku sendi.Pemeriksaan Neurologis

Tungkai

Lengan

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Gerakan

BebasBebasBebasBebasTonus

(N)

(N)

(N)

(N)

Trofi

EutrofiEutrofiEutrofiEutrofiKlonus

(+)

(+)

(+)(+)Reflek fisiologis : Patella (+), achilles (+)Refleks patologis : Babinsky (-), Chaddock (-)

Meningeal sign : Kaku kuduk (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), Kernig (-)

Sensibilitas : NormalKesan : Tidak terdapat gangguan neurologi.Kepala : Normosefal, rambut hitam tidak mudah dicabutBentuk : MesosefalUbun-ubun : sudah menutupMata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), reflek cahaya (+/+), mata cekung (-/-)

Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-)

Telinga : Simetris kanan-kiri, serumen (-), hiperemis (-)

Mulut : Mukosa mulut kering (-), lidah kotor (-), perdarahan gusi (-), moniliasis (-)Pharing : Mukosa hiperemis (-), pseudomembran (-) Gigi : Gigi sudah tumbuhKesan : Dalam batas normal.


UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PENUNJANGNama : An. AMUmur : 11 tahunRuang : DelimaKelas : -

Hasil Laboratorium1. Darah rutinParameter

Hasil

Nilai Normal3 agustus 2012WBC

#Lymph

#Mid

#Gran

Lymph %

Mid %

Gran %

HGB

RBC

HCT

MCV

MCH

MCHC

RDW-CV

RDW-SD

PLT

MPV

PDW

PCT12.53.50,88.228.06.365.711.65.4138.571.221.430.115.541.01708.016.00.1304.0 - 10.0 (x 103/uL)

0.8 - 4.0 (x 103/uL)

0.1 - 0.9 (x 103/uL)

2.0 - 7.0 (x 103/uL)

20.0 - 40.0 (%)

3.0 - 9.0 (%)

50.0 - 70.0 (%)

11.0 - 16.0 (g/dL)

3.50 - 5.50 (x106/uL)

37.0 - 50.0 (%)

82.0 - 95.0 (fL)

27.0 - 31.0 (pg)

32.0 - 36.0 (g/dL)

11.5 - 14.5 (%)

35.0 - 56.0 (fL)

150 - 300 (x 103/uL)

7 - 11 (fL)

15 - 17

0.108 - 0.282 (%)

2. Fungsi HatiParameter

Hasil

Nilai Normal

28 Juli 2012SGOT

SGPT

34.620.90 - 31

0 - 31Kesan: Granulositosis, anemia mikrositik-normokromik, trombositosis, fungsi hati normal3. Foto rontgen Kesan :

COR/PULMO : TAA

Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan selanjutnya meliputi data dasar singkat dari anamnesis / pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasar.Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Laboratorium

Demam Pusing

Batuk Dahak (+) encer putih Mual

Muntah Pasien tampak lemas Pembesaran kelenjar getah bening Demam 38.5 C Nadi 116 x/ menit

RR 23 x / menit Granulositosis

anemia mikrositik-hipokromik fungsi hati SGOT meningkat foto rotgen : taaDaftar masalah (aktif dan inaktif)

Aktif

Inaktif

demam

pusing batuk Masalah ekonomiKemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) :

Batuk kronik berulang Tuberculosis IRA


UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM :

Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana terapi, dan edukasi) sesuai dengan masalah yang ada

a. Rencana tindakan :

Monitoring kondisi umum Atasi demam Atasi batuk Infus RL b. Rencana penegakkan diagnosis :

Anamnesis Pemeriksaan fisik : keadaan umum, serebrospinal, kardiopulmoner, respiratorius, gastrointestinal, integumentum, dan muskuloskeletal. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, sputum dahak, tes tuberkulin Pemeriksaan penunjang : foto polos thorakc. Rencana terapi :

Antibiotik ( Cefotaxim 3 x 500 mg

Antipiretik ( paracetamol 3 x 250 mg Analgetik ( metamizole 3 x 250 mg Metoclopramide OAT Isoniazid (INH) 1x 200 mg Rifampisin (RIF) 1 x 200 mg

Pyrazinamide (PZA) 1 x 400 mgd. Rencana evaluasi :

Keadaan umum Tanda vital Pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, tes fungsi hati, tes tuberkulin) Pemeriksaan penunjang (foto polos thorak)e. Rencana edukasi :

Menjelaskan penyakit pasien kepada keluarga Menjelaskan untuk selalu menjaga kebersihan diri, rumah, dan lingkungan

Prognosis :Ad vitam : dubia Ad bonamAd sanam : dubia Ad bonamAd fungsionam : dubia Ad bonam Nama dan tanda tangan Co Ass Mulyadin, S.Ked (J500080079)

Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh :

Supervisor dari pavilion / ruangan : Dokter pavilion / ruangan :

Tanggal .. jam..:. Tanggal jam. Tanda tangan, Tanda tangan,

( ) ( ) Nama lengkap Nama lengkap

LEMBAR FOLLOW UP

SOAPTERAPI

3 agustus 2012S : panas (+) pusing (+) mual (+) muntah (+ ) batuk grok-grok (+) BAB/BAK (+)K/L : : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (+/+)PULMO : I : retraksi (-), P:sonor, A:SDV (+/+), Ronki (+/+) wheezing (-/-)COR : I : IC tampak, P: IC kuat angkat, P: batas jantung normal, A: BJ I,II reg, bising (-)ABDOMEN : I :sejajar dr ddg dada, A: peristaltik (+), P: timpani, P: NT (-), hepatomegali (-) Splenomegali (-)

EKSTREMITAS : Akral hangat, Sianosis (-), Edema (-)

Infus RL 12 tpm Cefotaxim 3 x 500 mg Metamizole 3 x 500mg Paracetamol 3 x 500 mg Metoclopramide 3 x amp

Vit c 1 x100 mg

Neb (combivent 1 amp) 1 x OAT lanjut

4 agustus 2012S : panas (+) batuk grok-grok (+)

K/L : : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (+/+)PULMO : I : retraksi (-), P:sonor, A:SDV (+/+), Ronki (-/-) wheezing (-/-)COR : I : IC tampak, P: IC kuat angkat, P: batas jantung normal, A: BJ I,II reg, bising (-)ABDOMEN : I :sejajar dr ddg dada, A: peristaltik (+), P: timpani, P: NT (-), hepatomegali (-) Splenomegali (-)

EKSTREMITAS : Akral hangat, Sianosis (-), Edema (-)5 agustus 2012S : panas (-) batuk grok-grok (+) berkurang

K/L : : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (+/+)PULMO : I : retraksi (-), P:sonor, A:SDV (+/+), Ronki (-/-) wheezing (-/-)COR : I : IC tampak, P: IC kuat angkat, P: batas jantung normal, A: BJ I,II reg, bising (-)ABDOMEN : I :sejajar dr ddg dada, A: peristaltik (+), P: timpani, P: NT (-), hepatomegali (-) Splenomegali (-)

EKSTREMITAS : Akral hangat, Sianosis (-), Edema (-)

Infus RL 12 tpm Cefotaxim 3 x 500 mg Paracetamol 3 x 500 mg Vit c 1 x100 mg

OAT lanjut Infus RL 12 tpm Cefotaxim 3 x 500 mg Vit c 1 x100 mg

OAT lanjut

RM.01.

2

6

54

7

x

x

RM.02.

25

6

5

7

x

x

RM.05.

2

6

5

7

x

x

RM.06.

2

5

9

4

x

x

RM.07.

2

5

9

4

x

x

RM.09.

23

9

5

4

xx

x

15

tb anak

Documents