STATUS PASIENI. Identitas PasienNama: An. WUmur: 10 tahunJenis kelamin: PerempuanNama orang tua: -Pekerjaan orang tua: - Alamat : Jl. DurianAgama : Islam II. ANAMNESIS (Alloanamnesis)1. Keluhan Utama: Batuk berdarah sejak 1 hari yang lalu2. RPS

: Batuk berdarah sejak 1 hari yang lalu, batuk seperti darah segar, sebanyak gelas aqua. Batuk disertai lendir berwarna kuning , tidak sesak, tidak pilek, tidak ada nyeri menelan, demam sejak 1 minggu yang lalu, demam tidak tinggi pagi, dan siang hari, hilang timbul, dan meninggi pada malam hari, tidak menggigil, ada berkeringat malam sampai harus mengganti baju 2 kali dalam semalam, tidak kejang. Benjolan di leher sejak 7 bulan yang lalu, awalnya berukuran sebesar biji jagung, kemudian pecah dan keluar darah makin lama benjolan semakin membesar, BAB teratur 2x/hari, konsistensi padat, tidak cair, warna kuning tengguli, tidak berlendir, tidak berdarah, BAK (+), warna kuning, bau khas, tidak berdarah, tidak nyeri.3. RPD: batuk 1 bulan yang lalu, batuk berdahak, warna kuning, tidak berdarah, setelah di bawa berobat (nama obat ibu pasien lupa) belum ada perubahan. Demam 2 bulan yang lalu, demam tinggi, setelah berobat (parasetamol) keluhan berkurang. Bengkak di leher sejak 7 bulan yang lalu, telah dibawa berobat ke pengobatan alternative, namun tidak ada perubahan

4. RPK: Ibu pernah mengalami keluhan yang sama 1 tahun yang lalu, dan minum obat selama 6 bulan.5. Riwayat kehamilan: Selama hamil rutin memeriksa kehamilan kebidan, dan tidak ada keluhan yang berarti6. Riwayat kelahiran: Anak lahir cukup bulan. Lahir normal, tidak ada cacat, dibantu oleh bidan, langsung menangis, Anak lahir 14 januari 2002, PB 50 cm, BB = 3000 gram7. Riwayat pertumbuhan

: Status gizi baik

8. Riwayat perkembangan :

Senyum: ibu lupa

Tengkurap: 4 bulan

Duduk

: 6 bulan

Tumbuh gigi: 10 bulan

Merangkak: 9 bulan

Berdiri

:10 bulan

Berjalan

: 1 tahun

9. Riwayat imunisasi: Imunisasi lengkap (BCG 1x, DPT 3x, Polio 4x, hepatitis B 3x)

10. Riwayat psikososial: tinggal di pemukiman padat, jarang antar rumah rapat, di dalam rumah ada 5 orang, jendela ada, ventilasi ada, cahaya matahari masuk sedikit melalui genteng.

III.PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan Umum: tampak sakit sedang2. Kesadaran

: Composmentis3. Vital sign

: Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit (irama:teratur, pulsasi :lemah) Respirasi : 20 x/menit Suhu : 38 oC4. Status generalisata a. Kulit: Pucat (-), Ikterus (-),turgor kulit (cukup)b. Kepala

Bentuk: normal

Rambut

: hitam, tidak mudah dicabut Mata

: pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, palpebra tidak edem, alis atau bulu mata tidak mudah di cabut, gangguan penglihatan tidak ada, reflek acahaya (+/+).

Telinga : dalam batas normal Hidung : septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-) Mulut&tenggorokan: bibir kering, lidah tidak kotor, tonsil tidak membesar (T1-T1),hiperemis (-), faring hiperemis (-) Leher : pembesaran KGB (-)c. Thorax / dada Bentuk : normal Retraksi dinding dada: (-) Paru-paru (Pernafasan) :

Ispeksi: simetris, retraksi (-), gerakan nafas simetris.Palpasi: fremitus fokal simetris kanan dan kiriPerkusi : sonorAuskultasi : vesikuler (+), suara tambahan (-) Kardiovaskuler Inspeksi : iktus cordis tidak terlihatPalpasi: apeks tidak terabaPerkusi:

Batas kanan: ICS IV linea parasternalis dextra Batas kiri : ICS V linea midklavikula sinistra Batas atas: ICS II linea parasternalis dextra Auskultasi : irama reguler, bising (-)

d. Abdomen/perut

Inspeksi : buncit

Auskultasi: bising usus (+)Perkusi : timpani (+)

Palpasi: nyeri tekan (-), turgor cukup, hepar dan lien teraba (normal)e. Ekstremitas : Ekstremitas atas ka/ki : petekie (-), Akral dingin, CRT : 6), harus ditatalaksana sebagai pasien TB dan mendapat OAT (obat anti TB). Bila skor kurang dari 6 tetapi secara klinis kecurigaan kearah TB kuat maka perlu dilakukan pemeriksaan diagnostik lainnya sesuai indikasi, seperti bilasan lambung, patologi anatomi, pungsi lumbal, pungsi pleura, foto tulang dan sendi, funduskopi, CTScan, dan lain lainnya3.

Catatan :

Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter. Batuk dimasukkan dalam skor setelah disingkirkan penyebab batuk kronik lainnya seperti Asma, Sinusitis, dan lain-lain.

Jika dijumpai skrofuloderma** (TB pada kelenjar dan kulit), pasien dapat langsung didiagnosis TB.

Berat badan dinilai saat pasien datang (moment opname).--> lampirkan tabel badan.

Foto toraks toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak

Semua anak dengan reaksi cepat BCG (reaksi lokal timbul < 7 hari setelah penyuntikan) harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak.

Anak didiagnosis TB jika jumlah skor > 6, (skor maksimal 13)

Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut.

* Batuk dimasukkan dalam skor setelah disingkirkan penyebab batuk kronik lainnya seperti asma, sinusitis, refluks gastroesofageal dan lainnya.

** Skrofuloderma adalah suatu bentuk reaktivasi infeksi TB, diawali oleh suatu limfadenitis atau osteomielitis yang membentuk abses dingin dan melibatkan kulit di atasnya, kemudian pecah, dan membentuk sinus di permukaan kulit. Skrofuloderma ditandai oleh massa yang padat atau fluktuatif, sinus yang mengeluarkan cairan, ulkus dengan dasar bergranulasi dan tidak beraturan serta tepi bergaung, serta sikatriks yang menyerupai jembatan. Biasanya ditemukan di daerah leher atau wajah, tetapi dapat juga dijumpai di ekstremitas atau trunkus. Perlu perhatian khusus jika ditemukan salah satu keadaan di bawah ini yaitu :

kejang, kaku kuduk penurunan kesadaran kegawatan lain, misalnya sesak napas Foto toraks menunjukkan gambaran milier, kavitas, efusi pleura Gibbus, koksitis

Komplikasi a. Pleuritis dan EmpiemaPleuritis adalah peradangan jaringan tipis yang meliputi paru-paru dan melapisi rongga dinding rongga dada bagian dalam (pleura).15,16 Empiema adalah berkumpulnya atau timbunan pus (nanah) di dalam suatu kavitas organ berongga yaitu paru-paru. Keadaan pleura yang merupakan bagian dari sistem pernapasan, dapat dipengaruhi melalui tiga cara yang berbeda3: Cairan yang dibentuk dalam waktu beberapa bulan setelah terjadinya infeksi primer. Cairan yang dibentuk akibat penyakit paru pada orang dengan usia lebih lanjut. Keadaan ini bisa berlanjut menjadi nanah (empiema)walaupun jarang terjadi. Memecahnya kavitas TB Paru dan keluarnya udara ke dalam rongga pleura. Keadaan ini memungkinkan udara masuk ke dalam ruang antara paru dan dinding dada. TB Paru dari kavitas yang memecah mengeluarkan efusi nanah (empiema). Udara dengan nanah bersamaan disebut piopneumotoraks.b. Pneumotoraks SpontanPneumotoraks adalah masuknya udara atau gas secara abnormal ke dalam

paru dimana gas tersebut memisahkan pleura viseralis dan pleura parietalis sehingga jaringan paru tertekan dan kesulitan bernapas.15,16 Pneumotoraks spontan dapat terjadi bila udara memasuki rongga pleura sesudah terjadi robekan pada kavitas tuberkulosis. Hal ini mengakibatkan rasa sakit pada dada secara akut dan tiba-tiba bersamaan dengan sesak napas. Ini dapat berlanjut menjadi suatu empiema tuberkulosis3.

c. Laringitis TuberkulosisLaringitis tuberkulosis adalah radang pangkal tenggorokan dengan gejala serak, perubahan suara dan gatal pada kerongkongan.15,16 Keganasan pada laring

jarang menimbulkan rasa sakit. Sputum biasanya positif, tetapi diagnosis mungkin

perlu diitegakkan dengan biopsi pada kasus-kasus yang sulit. Tuberkulosis laring

memberikan respon yang sangat baik terhadap kemoterapi. Bila terdapat nyeri hebat yang tidak cepat hilang dengan pengobatan, tambahkan prednisolon selama 2-3 minggu3.Penatalaksanaan Apabila kita menemukan seorang anak dengan TB, maka harus dicari sumber penularan yang menyebabkan anak tersebut tertular TB.Sumber penularan adalah orang dewasa yang menderita TB aktif dan kontak erat dengan anak tersebut. Pelacakan sumber infeksi dilakukan dengan cara pemeriksaan radiologis dan BTA sputum (pelacakan sentripetal). Bila telah ditemukan sumbernya, perlu pula dilakukan pelacakan sentrifugal, yaitu mencari anak lain di sekitarnya yang mungkin juga tertular, dengan cara uji tuberkulin. Sebaliknya, jika ditemukan pasien TB dewasa aktif, maka anak di sekitarnya atau yang kontak erat harus ditelusuri ada atau tidaknya infeksi TB (pelacakan sentrifugal). Pelacakan tersebut dilakukan dengan cara anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang yaitu uji tuberkulin4.

Gambar. Alur tatalaksana pasien TB anak pada unit pelayanan kesehatan dasarSetelah pemberian obat selama 6 bulan, OAT dihentikan dengan melakukan evaluasi baik klinis maupun pemeriksaan penunjang lain. Bila dijumpai perbaikan klinis yang nyata walaupun gambaran radiologis tidak menunjukkan perubahan yang berarti, maka pengobatan dihentikan.

OAT Kategori Anak

Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat dan diberikan dalam waktu 6 bulan.OAT pada anak diberikan setiap hari, baik pada tahap intensif maupun tahap lanjutan dosis obatharus disesuaikan dengan berat badan anak. Dosis yang digunakan untuk paduan OAT KDT pada anak : 2(RHZ)/4(RH)

Dosis OAT KDT anak

Diagnosis TB dengan pemeriksaan selengkap mungkin (Skor >6 sebagai entry point) Beri OAT 2 bulan terapi, Terapi TB diteruskan sambil mencari penyebabnya Ada perbaikan klinis Tidak ada perbaikan klinis Untuk RS fasilitas terbatas, rujuk ke RS dengan fasilitas lebih lengkap Terapi TB diteruskan sampai 6 bulan. Dosis yang digunakan untuk paduan OAT Kombipak pada anak: 2RHZ/4RH.Dosis OAT Kombipak anak

Keterangan:

Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg dirujuk ke rumah sakit

Anak dengan BB 33 kg , dirujuk ke rumah sakit.

Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah

OAT KDT dapat diberikan dengan cara : ditelan secara utuh atau digerus sesaat sebelum diminum.

Dosis Harian dan Maksimal Pada Anak

* Bila isoniazid dikombinasikan dengan rifampisin, dosisnya tidak boleh melebihi 10 mg/kgBB/hari.

** Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain karena dapat menganggu bioavailabilitas rifampisin. Rifampisin diabsorpsi dengan baik melalui sistem gastrointestinal pada saat perut kosong (satu jam sebelum makan).

Pengobatan Pencegahan (Profilaksis) untuk AnakPada semua anak, terutama balita yang tinggal serumah atau kontak erat dengan penderita TB dengan BTA positif, perlu dilakukan pemeriksaan menggunakan system skoring.Bila hasil evaluasi dengan skoring sistem didapat skor < 5, kepada anak tersebut diberikan Isoniazid (INH) dengan dosis 5-10 mg/kg BB/hari selama 6 bulan.Bila anak tersebut belum pernah mendapat imunisasi BCG, imunisasi BCG dilakukan setelah pengobatan pencegahan selesai.Daftar pustaka1. Alatas, Dr. Husein et al : Ilmu Kesehatan Anak, edisi ke 7, buku 2, Jakarta;

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 1997, hal 573 761.

2. Behrman, Kliegman, Arvin, editor Prof. Dr. dr. A. Samik Wahab, SpA(K) et al Nelson, Ilmu Kesehatan Anak, edisi 15, buku 2, EGC 2000, hal 1028

3. Price, Sylvia A; Wilson, Lorraine M. : Patofisiologi Klinik, edisi ke 5,Tuberkulosis, hal 753 761.

4. Tan, Hoan Tjay Drs.; Rahardja, Kirana Drs. : Obat obat Penting, Khasiat, Penggunaan dan Efek efek Sampingnya, edisi ke 5, cetakan ke 2, Penerbit PT Elex Media Komputindo, Kelompok Gramedia Jakarta, Bab 9 Tuberkulostatika, hal 145 154.

5. Waspadji,Soparman; Waspadji, Sarwono : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Hal 573 761.