TATALAKSANA LOW BACK PAINRonny Yoesyanto

Department of NeurologyFaculty of Medicine Trisakti University

Pendahuluan 80 % orang dewasa pernah mengalami LBP dalam hidupnya.

LBP merupakan sebab yang tersering dari ketidakmampuan akibat kerja.

LBP merupakan sebab yang tersering dari ketidakhadiran dalam pekerjaan.

Intensitas nyeri bervariasi dari nyeri tumpul yang terus menerus sampai nyeri yang tiba-tiba dan tajam sehingga pasien tidak berdaya. Nyeri bisa mendadak akibat kecelakaan atau angkat barang berat atau timbul pelan-pelan akibat perubahan tulang belakang akibat umur.Hidup yang santai bisa sebabkan nyeri pinggang bila aktifitas rutin sehari-hari tanpa latihan diikuti aktifitas yang berlebihan pada akhir pekan

Sebagian besar LBP terjadi akut dan berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu.

Sebagian besar LBP akut terjadi secara mekanikal yaitu terjadi gangguan pergerakan pada tulang belakang, diskus intervertebralis dan saraf .

LBP subakut berlangsung 4 12 minggu

Etiologi Sebagian besar penyebabnya adalah faktor mekanik.

Contoh dari penyebab faktor mekanik : Sprains dan strains Sprain disebabkan oleh peregangan yang berlebihan atau robeknya ligamen. Strains adalah robeknya tendon atau otot. Keduanya bisa terjadi karena : - twisting - angkat barang berat atau tidak dengan cara yang benar - peregangan berlebihan.

Gerakan tersebut juga memicu spasme otot pinggang yang menyebabkan nyeri.

Spondilosis Yaitu degenerasi tulang belakang, diskus intervertebralis dan sendi akaibat bertambahnya usiaDiskus mempertahankan tinggi badan, menyebabkan pinggang bawah bisa membungkuk, flexi dan berputar. Herniasi atau pecahnya diskus intervertebralis

Radikulopati Radix saraf tepi terjepit, radang atau cedera.Tekanan pada akar saraf menyebabkan nyeri, baal atau kesemutan yang menjalar ke bagian badan lain yang dipersarafi saraf tersebut. Radikulopati dapat terjadi bila stenosis canalis spinalis atau herniasi diskus menekan akar saraf.

Ischialgia Penekanan N Ischiadicus menyebabkan nyeri, rasa terbakar, baal dari pantat yang menjalar ke salah satu tungkai bawah dan kaki. Terkadang bisa menyebabkan kelemahan tungkai. Keadaan ini bisa disebabkan juga oleh tumor yang menekan N Ischiadicus.

Spondylolisthesis Suatu ruas tulang belakang bergeser keluar dan menjepit saraf yang keluar dari tulang belakang itu.

Trauma Olah raga, kecelakaan mobil atau jatuh dapat menyebabkan cedera tendon, ligamen dan otot. Trauma bisa menyebabkan penekanan tulang belakang sehingga menyebabkan discus intervebra pecah atau herniasi yang akan mengakibatkan iritasi dan penekanan saraf spinal.

Spinal stenosis Penyempitan canalis spinalis akan menekan medulla spinalis dan saraf sehingga menyebabkan nyeri dan baal saat berjalan dan lambat laun akan terjadi kelemahan tungkai dan hilangnya sensibilitas.

Kelainan tulang belakangScoliosis, lordosis.

Acute onset in elderly peopleConstant or progressive painNocturnal painFever, night sweats, weight lossNeurological disturbanceSphincter disturbanceImmunosuppressionCurrent or recent infectionHistory of malignancyClaudicant symptoms, signs of peripheral ischaemia or abdominal mass

Faktor resiko timbulnya LBP

Usia: LBP pertama kali terjadi antara umur 30 th 50 th.LBP bertambah umum dengan bertambahnya usia. Pada usia lanjut kekuatan tulang berkurang akibat osteoporosis sehingga mudah fraktur. Pada saat yang sama elastisitas otot dan tonus berkurang.Diskus intervertebra mulai berkurang cairannya dan kelenturannya sehingga menurunkan kemampuan untuk meredam tulang belakang. Resiko spinal stenosis meningkat dengan bertambahnya usia.

Fitness level: Orang yang latihan berat pada akhir pekan setelah tak aktif selama 5 hari kerja akan lebih mudah menderita LBP LBP lebih sering pada orang yang secara fisik kurang fit. Otot punggung dan perut yang lemah tak dapat menunjang tulang belakang dengan tepat.Cedera tulang belakang jarang terjadi pada orang yang melakukan aktifitas fisik sedang sebagai kebiasaan sehari-hari. Latihan aerobik low impact perlu untuk mempertahankan keutuhan diskus intervertebra.

Kesehatan mental: Stres bisa menyebabkan ketegangan otot.

Backpack yang terlalu berat bagi anak: Berat backpack jangan melebihi 20 % berat badan anak.

Diagnosis. Anamnese :Mulainya nyeri, lokasi, intensitas dan lamanya nyeri, gerakan yang terbatas.Riwayat sakit terdahulu.

Pemeriksaan neurologis : Tanda Laseque positif

Pemeriksaan penunjang :

RadiologiFoto polos Iumbal dan sacral.MRI lumbalBone scan

EMG

Lab : Darah rutin C Reactive protein Rheumatoid factor HLA- B 27 untuk ankylosing spondylitis

Tata laksanaObat : Analgesik Acetaminophen dan aspirin, tramadol, codeine, morphine. Golongan opioid bisa menyebabkan adiksi dan toleransi sehingga butuh dosis yang lebih besar untuk mendapat efek yang sama. Anticonvulsants Gabapentin ( Neurontin) Pregabalin

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS) Ibuprofen, ketoprofen, naproxen, diclofenac

COX-2 inhibitors : Celecoxib ( Celebrex)

Muscle relaxant Eperisone Alprazolam ( Xanax)

Antidepressants :TricyclicsSerotonin dan norepinephrine reuptake inhibitorSertralin ( Zoloft)

Topical analgesics mengurangi radang dan merangsang aliran darah.

FisioterapiKompres dingin atau panas Aktivitas: Tirah baring jangan terlalu lama. Segera mulai latihan stretching dan kembali ke aktifitas normal sehari-hari.Hindari gerak yang memperberat nyeri. Tirah baring yang lama akan menyebabkan depresi, tonus otot yang berkurang dan thrombosis vena dalam. Latihan penguatan otot jangan dilakukan pada LBP akut

PencegahanMenghindari gerakan yang tiba-tiba atau yang menyebabkan peregangan yang berlebihan pada punggung.Mempertahankan postur tubuh yang benarMengangkat barang secara tepatMenghindari kecelakaan kerja yang disebabkan oleh: - sering mengangkat barang yang berat - kontak langsung yang berulang pada jaringan lunak dengan objek yang keras atau tajam - getaran, gerakan yang berulangMemakai perabot yang ergonomisMemakai alat pelindung diri untuk menghindari cedera di rumah dan lingkungan kerja

Penggunaan korset Penggunaan korset masih kontroversialMemakai sepatu yang tumitnya rendah. Tidur miring dengan lutut dinaikkan seperti posisi janin supaya bisa mengurangi tekanan dengan mengurangi kelengkungan tulang belakang.Tidur diatas alas yang keras. Bila angkat barang berat, beban harus dekat dengan tubuh.Jangan memutar pinggang bila mengangkat barang.

Tempat duduk harus ada sandaran yang baik untuk punggung, tinggi yang cukup dan posisi yang baik.Bahu tetap posisi ke belakang.Sering berganti posisi duduk dan secara periodik berjalan keliling ruangan dan merentangkan otot untuk mengurangi ketegangan. Bantal atau handuk yang digulung diletakkan dipunggung dapat menunjang tulang belakang.Bila duduk lama, naikkan kaki diatas tempat duduk yang rendah.

Latihan bertujuan untuk memperkuat otot punggung bawah dan otot perutSetelah suatu periode tidak aktif yang lama, dianjurkan latihan low impact. Jalan cepat, berenang, sepeda statis selama 30 menit dapat menambahkan kekuatan serta kelenturan otot.Melakukan stretching sebelum latihan atau aktifitas fisik yang berat. Berdiri atau duduk yang tegak. Punggung bawah dapat menunjang berat badan dengan mudah bila kelengkungan tulang belakang berkurang. Bila berdiri keseimbangan badan supaya diletakkan di kedua kaki.

Jaga badan supaya tidak kelebihan berat badan terutama berat sekitar pinggang yang akan membebani otot punggung. Diet cukup kalsium, fosfor dan vit D merangsang pertumbuhan tulang baru. Jangan merokok sebab merokok mengurangi aliran darah ke tulang belakang dan menyebabkan degenerasi diskus. Rokok mempercepat osteoporosis. Batuk akibat merokok dapat menyebabkan LBP.

Nonselective NSAIDs439343884191395737163604616Celecoxib 8797879284127954746672041357Cumulative Incidence (%) of Complicated Upper GI Events*P=.002Celecoxib (100 or 200 mg BID)Nonselective NSAIDs (diclofenac 50 mg BID or naproxen 500 mg BID)Exposure, daysCelecoxib*Includes perforation, obstruction, and bleeding due to gastric or duodenal ulcer, or upper GI hemorrhage with significant bleeding/volume loss.Adapted from Singh G et al. Am J Med. 2006;119(3):255-266. 2006 with permission from Elsevier.Number at RiskSUCCESS-1: Fewer Complicated Upper GI Events* With Celecoxib vs Nonselective NSAIDs

NS = nonsignificant.Reports suggest that NSAIDs may diminish the antihypertensive effect of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors. This interaction should be given consideration in patients taking CELEBREX concomitantly with ACE inhibitors.*Clinically significant increases in systolic BP were defined as increases from baseline of 20 mm Hg and a total value of >140 mm Hg.Reference: 1. Palmer R et al. Am J Hypertens. 2003;16:135-139.Celecoxib 200 mg bid (n=87)Ibuprofen 800 mg bid (n=90)Placebo (n=91)16.74.61.1P

Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration. Lancet 2013: Epub ahead of print] 0.93The vascular risks of high-dose diclofenac, and possibly ibuprofen, are comparable to coxibs, whereas high-dose naproxen is associated with less vascular risk than other NSAIDs

Celebrex Product Profile

Inhibition of prostaglandin synthesis, primarily via inhibition of cyclooxygenase-2 (COX-2), and at therapeutic concentrations in humans,

Celebrex does not inhibit the cyclooxygenase-1 (COX-1) isoenzymeCelebrex Latest BPOM Approval

PharmacokineticsCmax : ~ 3 h after oral doset1/2 = 11.2 hCan be administered without regard to timing of meals~ 97% protein boundExtensive distribution into the tissues (~ 400 L)Metabolism : hepar, primarily mediated via CYP P450 2C9Excretion : feces (57%) and urine (27%)

Celebrex Latest BPOM Approval

CONTRAINDICATIONSCelebrex Latest BPOM Approval

Celebrex Latest BPOM Approval

Celecoxib is scientifically proven to provide benefit for pain treament of LBP, OA and RA

As shown in many studies, celecoxib is a well-tolerated medication.

The CONDOR study strengthens that celecoxib may provide lower gastrointestinal risk compared to non-selective NSAID + PPI

TERIMA KASIH

************In SUCCESS-1, the time-to-event analysis for complicated upper GI events showed a statistically significant difference in favor of celecoxib (P=.002 for log-rank comparison). Treatment exposure was up to 120 days.Study Background The Successive Celecoxib Efficacy and Safety Study (SUCCESS-1) was a multinational, multicenter, double-blind, randomized trial that prospectively examined the GI safety of celecoxib compared with that of nonselective NSAIDs (diclofenac and naproxen).A total of 13,274 subjects with OA of the hip, knee, or hand for 6 months or longer were randomly assigned to receive celecoxib 100 mg BID or 200 mg BID, naproxen 500 mg BID (in the United States and Canada), or diclofenac 50 mg BID (in other countries) for 12 weeks.Aspirin use (325 mg QD) for CV prophylaxis was allowed; 7% of evaluable subjects were taking aspirin concurrently.Subjects were selected on the basis of inclusion and exclusion criteria that were designed to yield a representative study population of OA patients in community-based practices in each country. The diagnosis of OA was based on existing ACR classification criteria.Major exclusion criteria included a history of 2 or more episodes of active peptic ulceration; gastrointestinal bleeding, or recurrent gastric or duodenal ulcers; an esophageal, gastric, or duodenal ulcer within 30 days before randomization; or active gastrointestinal disease or any condition precluding NSAID therapy.The primary safety analysis included an adjudication of serious upper GI events.

Reference:Singh G, Fort JG, Goldstein JL, et al, for the SUCCESS-I Investigators. Celecoxib vs naproxen and diclofenac in osteoarthritis patients: SUCCESS-I study. Am J Med. 2006;119(3):255-266.*A multicenter, randomized, placebo-controlled study with parallel groups compared the effects on blood pressure control of treatment with celecoxib, ibuprofen, or nabumetone in hypertensive patients stabilized on ACE inhibitor monotherapy. Patients discontinued all NSAID use 2 weeks prior to randomization (except those receiving 81 mg aspirin daily for cardiovascular protection) and were screened for 1 month to determine BP stabilization. Patients were then randomized to receive either celecoxib 400 mg/day, ibuprofen 2400 mg/day, nabumetone 2000 mg/day (all NSAID doses maximal for RA), or placebo for 4 weeks.1For each patient, blood pressure measurements at end of study were compared with baseline levels. The mean increases in systolic and diastolic blood pressure were statistically significant versus placebo for ibuprofen (P=.0001 and P=.0069, respectively), but not for celecoxib or nabumetone.1The slide displays the percentages of patients in the celecoxib, ibuprofen, and placebo arms who had increases of clinical concern in systolic blood pressuredefined as a reading above 140 mm Hg and an increase from baseline of at least 20 mm Hgby end of study. Patients receiving ibuprofen had a statistically significant increase in blood pressure of clinical concern, compared with placebo (P