TUGAS PENYEBAB LOWER BACK PAIN dan PENYEBAB GANGGUAN BREATHING

Oleh:Melinda Eka SusilariniH1A 010 035

Pembimbing:dr. Bambang Priyanto, Sp.BS

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB2015

1. PENYEBAB NYERI PINGGANGNyeri pinggang/ low back pain merupakan suatu gejala. Low back pain merupakan penyebab paling serng sering dan penyebab terbanyak kedua yang menyebabkan seorang datang untuk meminta pertolongan medis. Low back pain menyumbangkan 85% dari keseluruhan kasus nyeri dan umumnya terjadi pada usia produktif dengan rata-rata usia penderita kurang dari 45 tahun. Penyebab dari nyeri pinggang biasanya adalah penyakit atau trauma pada otot, tulang dan atau syaraf pada spinalis. Nyeri akibat adanya abnormalitas pada organ abdomen, pelvis ataupun toraks dapat juga menjalar ke belakang, yang disebut nyeri alih. Banyak kelainan abdomen yang nyerinya bisa menjalar ke belakang yaitu seperti apendisitis, aneurisma, penyakit ginjal, infeksi ginjal, infeksi buli-buli, endometriosis dan lain sebagainya. Kehamilan normal juga dapat menyebabkan nyeri pinggang dengan berbagai jalur yaitu adanya peregangan ligamen diantara pelvis, iritasi syarqaf dan peregangan pada low back1,2.1.1 Penyebab dari tulang:1.1.1 Osteoarthritis Anamnesis Pada umumnya pasien OA mengatakan bahwa keluhan-keluhannya sudah berlangsung lama, tetapi berkembang secara perlahan-lahan3.Nyeri sendiKeluhan ini merupakan keluhan utama yang seringkali membawa pasien ke dokter. Nyeri biasanya bertambah dengan gerakan dan sedikit berkurang dengan istirahat. Beberapa gerakan tertentu kadang-kadang menimbulkan rasa nyeri yang lebih dibanding gerakan yang lain. Nyeri pada OA juga dapat berupa penjalaran atau akibat radikulopati, misalnya pada OA servikal dan lumbal. OA lumbal yang menimbulkan stenosis spinal mungkin menimbulkan keluhan nyeri di betis, yang biasa disebut dengan claudicatio intermitten. Nyeri yang menjalar dan kesemutan sering terjadi pada OA lumbal, dimana penyempitan sendi intervertebra akan mengakibatkan prolapsus dari diskus lumbal yang melunak, sehingga menyebabkan penjepitan (nerve entrapment). Sehingga bila terjadi pada segmen saraf posterior maka sensasi nyeri yang menjalar ke tungkai bawah dan rasa kesemutan hingga menurunya sensitibilitas dapat dikeluhkan pasien 3. Hambatan gerakan sendiGangguan ini biasanya semakin bertambah berat dengan pelan-pelan sejalan dengan bertambahnya rasa nyeri3.Kaku PagiPada beberapa pasien, nyeri atau kaku sendi dapat timbul setelah imobilitas, seperti duduk di kursi atau mobil dalam waktu yang cukup lama atau bahkan setelah bangun tidur3.Perubahan gaya berjalanKeadaan ini hampir selalu berhubungan dengan nyeri karena menjadi tumpuan berat badan. Terutama dijumpai pada OA lutut, sendi paha, dan OA tulang belakang dengan stenosis spinal3. Pemeriksaan Fisik Hambatan gerakPerubahan ini seringkali sudah ada meskipun pada OA yang masih dini (secara radiologis). Biasanya bertambah berat dengan semakin beratnya penyakit, sampai sendi hanya bisa digoyangkan dan menjadi kontraktur3. Krepitasi Tanda-tanda peradanganTanda-tanda peradangan pada sendi (nyeri tekan, gangguan gerak, rasa hangat yang merata dan warna kemerahan) mungkin dijumpai pada OA karena adanya sinovitis3.1.1.2 Spondilisis dan SpondilolistesisSpondilolisis merupakan kelainan pada vertebra bersifat kongenital ataupun didapat unilateral ataupun bilateral biasanya terjadi pada L5 dengan lokasi pada interartikularis yaitu tulang yang terdapat pada daerah antara superior dan inferior dari sendi facet. Spondilolisis akan berlanjut menjadi spondilostesis jika terjadi fraktur pada pars interartikularis sehingga salah satu segmen vertebra menjulur ke depan dan terjadi ketidaksimetrisan4.

Spondylolysis (a) results when repetitive stress causes a crack in the pars interarticularis portion of a vertebra, usually in the lumbar spine. Spondylolisthesis (b)occurs when that fracture allows the cranial vertebra to slip forward over the adjacent caudal vertebra. AnamnesisKeluhan utama baik spondilolisis dan spondilostesis adalah low back pain, dari anamnesis tidak didapatkan riwayat trauma. Jika pasien ditanyakan letak nyeri maka pasien akan menunjuk dengan jari pada pinggang. Selain itu pada anamnesis juga harus ditanyakan detail mengenai riwayat nyeri yang meliputi onset, frekuensi, durasi, loksi dan yang memperberat serta yang meringankn nyeri. Faktor resiko terjadinya spondilolisis dan spondilostesis juga ditanyakan seperti aktivitas yang sering menyebabkan hiperekstensi dari pinggang yaitu pemain bola, dancer, sering aerobik, perenang. Serta riwayat genetik seperti adanya spina bifida okulta, skoliosis berat dapat meningkatkan resiko terjadinya spondilostesis4. Pemeriksaan fisik a. Inspeksi, dari inspeksi visual pada daerah spinal dapat ditemukan adanya kifosis maupun skoliosis dan adanya hemangioma dan tanda abnormal lainnya pada tulang belakang yang menandakan adanya anomali intraspinal4.b. Palpasi, dilakukan untuk mennetukan dengan tepat lokasi dari nyeri yang dikeluhkan pasien, disini juga bisa ditemukan hipertrofi dari muskulus paravertebral4.c. Range of motion (ROM), setelah dilakuakn konfirmasi dengan palpasi untuk menetukan lokasi nyeri maka pasien diminta untuk melakuakn ekstensi dan fleksi dari vertebra, disini biasanya didapatkannyeri yang akan bertambah dan keterbatasan gerakan4. d. Perubahan pada otot, terjadi waddling gait (ketidakmampuan untuk melakuan fkeksi sendi panggul dan ekstensi lutu secara simultan), terdapat kekakuan dari otot hamstring, dinding abdomen melemah4.e. Motorik dan sensorik, terdapat hiperrefleks atau hiporefleks dari tendon bagian bawah dan terdapat penuruan sensasi sensoris4.1.1.3 Fraktur kompresi Anamnesis, fraktur kompresi biasanya terjadi pada usia > 70 tahun dengan riwayat osteporosis, pasien-pasien dengan penggunaan kortikosteroid jangka panjang, adanya riwayat trauma, namun tidak jarang juga tidak terdapat riwayat trauma, pasien akan mengeluhkan low back dengan onset yang tiba-tiba parah, nyerinya lokal, nyeri juga menjalar ke depan sehingga dapat menggangu proses pada cardiopulmonary. Karena vertebra menyokong 80% berat tubuh, maka nyeri akan bertambah berat jika duduk, berdiri dan merebahkan badan, low back pain yang dirasakan pasien membuat psaien cepat lelah dan aktifitas fisiknya terbatas sehingga kualitas hidupnya menurun5,6. Pemriksaan fisik. Fraktur kompresi biasanya terjadi pada area torakolumbal yaitu area transisi dari spine. Pada keadaan tertentu fragmen fraktur akan menekan dari spinal cord dan kauda equina dan menyebabkan nyeri yang hebat dan hilangnya sensasi sensoris pada ekstremitas bwah, dan terjadi inkontinesia bowel ataupun bladdder. Fraktur kompresi juga dapat menyebabkan terjadi kifoskoliosis, yang jika memberat dapat mendesak ruang abdomen, dan membatasi kapasitas vital paru6.1.1.4 Spondilitis ankilosingSpondilitis ankilosis biasanya dimulai dengan adanya nyeri punggung dan kekakuan. Inflammatory low back pain merupakan salah satu manifestasi klinis namun tidak spesifik untuk spondilitis ankilosis. Riwayat uveitis, riwayat keluarga positif spondilitis ankilosis, gangguan mobilitas tulang belakang atau ekspansi dada mendukung diagnosis7.Keterlibatan aksial tubuh adalah salah satu ciri dari penyakit dan 90% dari pasien mengalami sakroiliitis radiografi selama perjalanan penyakit. Kriteria klasifikasi pertama untuk AS diusulkan pada tahun 1963 pada European Congress of Rheumatology di Roma, berdasarkan pengalaman klinis reumatologis. Kemudian pada tahun 1966, nyeri dada dan uveitis telah dihapus dari kriteria karena spesifisitas dan sensitivitas yang rendah. Pada tahun 1984 kriteria New York yang dimodifikasi dengan menggunakan inflammatory back pain (IBP) sebagai salah satu kriteria diagnosis. Seorang pasien dapat diklasifikasikan menderita spondilitis ankilosis jika setidaknya terdapat satu kriteria klinis (IBP, keterbatasan mobilitas lumbar atau ekspansi dada terbatas) ditambah kriteria radiologis (bilateral kelas 2 atau unilateral kelas 3-4 sakroiliitis) terpenuhi7.1.1.5 Osteomielitis spinalPada anak-anak, gejala pertama yang muncul adalah nyeri punggung yang tidak terlokalisir. Tanda yang terlihat pada pemeriksaan fisik adanya spasme otot punggung dan nyeri tekan dalam lokal. Kemungkinan timbulnya tanda-tanda iritasi meningeal. Anak-anak biasanya menolak untuk duduk tegak atau berdiri dan selalu menolak posisi membungkuk ke depan8.Pada pasien dewasa nyeri punggung yang berat merupakan gejala utama yang paling menonjol. Didapatkan juga tanda yang terlihat pada pemeriksaan fisik adanya spasme otot punggung dan nyeri tekan dalam lokal. Pada manifestasi sistemik terlihat pasien kehilangan nafsu makan dan demam biasanya ringan8.

Gambar 1. Anak laki-laki dengan ostemielitis spinal1.1.6 Fraktur osteoporosis Osteoporosis merupakan kondisi dimana terjadi penurunan massa tulang, akibat abnormalitas struktur dan pengurangan kekuatan tulang sehinggga menyebabkan terjadinya peningkatan resiko fraktur. Pada osteoporosis, gejala klinis tidak akan muncul sebelum terjadinya fraktur. Fraktur osteoporosis dapat menyebabkan nyeri akut yang hebat9. Anamnesis dan pemeriksaan fisik. Usia > 75 tahun meningkatkan kejadian 2 kali lebih banyak untuk terjadinya fraktur osteoporosis, gejala yang dikeluhakan adalanya nyeri pinggang bawah, keterbatasan gerak pada pinggang, penurunan tinggi dan disability. Disability dihubungkan dengan kesuliatan dalam membungkuk, berpakaian, naik tangga, kecepatan berkjalan berkurang dan bahkan sampai membutuhkan alat bantuan untuk berjalan. Back pain dan disability biasanya terlihat pada pasien-pasien dengan fraktur pada vertebra torakal distal dan lumbar proksimal, sednagkan fraktur pada midtorakal bermanifestasi pada penuruan ringan fungsi paru9.1.1.7 Neoplasma tulang Neoplasma ganas merupakan salah satu penyebab dari episode nyeri pinggang, dengan frekuensi kurang dari 1%. Namun, kanker metastatik harus dianggap sebagai etiologi potensial pada pasien dengan riwayat kanker, sampai dibuktikan sebaliknya. Lokasi utama kanker primer yang paling umum adalah payudara, paru-paru, atau prostat. Neoplasma primer seperti multiple myeloma kurang umum penyebabnya. Kunci dari anamnesis adalah bahwa nyeri punggung akibat kanker tidak berkurang dengan bedrest dan biasanya memburuk pada malam hari. Onset biasanya lambat dan progresif 5.

1.2 Penyebab diskus1.2.1 Herniasi diskusHerniasi diskus intervertebralis paling sering terjadi di columna vertebralis di daerah sambungan bagian yang mobile dengan bagian yang relatife immobile, misalnya junctura cervicothoracalis dan junctura lumbosacralis. pada daerah-daerah ini, bagian posterior anulus fibrosus discus ruptur, dan bagian sentral nucleus pulposus terdesak ke posterior. Herniasi nucleus pulposus dapat menimbulkan protrusi sentral di garis tengah di bawah ligamentum longitudinale posterius vertebra atau protrusi lateral di samping ligamrntum posterior, dekat dengan foramen intervertebralis10. Herniasi discus lumbalis yang lebih sering terjadi. Discus yang biasanya mengalami herniasi adalah discus antara vertebra lumbalis IV dan V serta antara lumbalis V dan os sacrum. Di regio lumbal, radix-radix cauda equina berjalan di posterior melalui beberapa discus intervertebralis. Herniasi lateral dapat menekan satu atau dua radix dan sering mengenai radix saraf yang nenuju foramen interbertebralis tepat di bawahnya. Nucleus polposus kadang-kadang berherniasi langsung ke arah belakang. Jika herniasi besar, seluruh cauda equina dapat mengalami kompresi dan menimbulkan paraplegia. Pada herniasi discus lumbalis, nyeri menjalar ke bawah menuju tungkai dan kaki yang dipersarafi oleh sarah yang terkena. Nyeri biasanya dirasakan di tungkai bagian belakang dan lateral serra menjalar ke telapak kaki karena radix poaterior snsoris yang paling sering tertekan adalah lumbal lima dan sakral satu. Kondisi imi sering disebut ischialgia. Pada kasus berat dapat terjadi parastesia10. Kompresi pada radix anterior motorik menyebabkan kelemahan otot. Keterlibatan radix motorik lumbal lima menimbulkan kelemahan pada dorsofleksi pergelangan kaki, sedangkan kompresi pada radix motorik sakral satu menyebabkan kelemahan plantarfleksi. Refleks triceps surae dapat berkurang atau tidak ada. Protrusi besar yang terletak sentral dapat menimbulkan nyeri bilateral dan kelemahan otot pada kedua tungkai serta dapat terjadi retensi urine akut10. 1.3 Penyebab ototTension myositis syndrome

1.4 Penyebab viseral penyakit pada pelvis (prostatitis, endometriosis, pelvic inflamatory disease) penyakit ginjal (nefrlolitiasis, pyelonefritis, abses) pankreatitis, kolesistitis Tabel 1. Diferensial diagnosis dan gejala yang menyertai low back bain5Jenis low back painKualitas nyeri Tanda klinis

Back strain Spasme Nyeri meningkat dengan aktivitas, nyeri tekan saat palpasi, penurunan ROM, abnormal postur

Osteoarthritis Nyeri Meningkat dengan aktivitas, keterbatasan ROM,

Spondilolistesis Nyeri Penonjolan pada vertebra lumbar, nyeri ketika diekstensikan

Spondilitis ankilosingnyeriKeterbatasan ROM, di diagnosis dengan tes Scober

Herniasi diskusNyeri tajamNyeri bertambah jika duduk dan terdapat nyer radicular saat tungkai di regangkan

Stenosis spinalNyeri Pseudoklaudikasio, nyeri bertambah dengan fleksi dan berkurang dengan ekstensi

Infeksi (ostemielitis, epidural abses)Nyeri tajamNyeri lokal saat diperkusi, demam

Neoplasma Nyeri tumpul Nyeri konstan,nyeri nokturnal, tenderness,penurunan berat badan

Visceral Nefrolitiasis Nyeri kolikFlank pain yang menjalar sampai ke regio inguinal dan testikular, hematuria

Pielonefritis Nyeri tajam Demam, flank pain, disuria, nyeriketok CVA

Aneurisma aortaNyeri tajamMassa abdomen yang berpulsasi, back pain yang hebat, abdominal atau flank pain jika terjadi ruptur

Nyeri pinggang diklasifikasikan menjadi 3 kategori berdasarkan durasi dari gejala yaitu meliputi2: acute back pain, yaitu nyeri dirasakan dalam kurun waktu 6 minggu atau kurang subacute back pain, yaitu dimana nyeri dirasakan antara 6 sampai 12 minggu chronic back pain, yaitu dimana nyeri dirasakan selama > 12 minggu

Beberapa gejala dan tanda pada low back pain yang penting diperhatikan karena menjadi alarm sign dan perlu evaluasi segera antara lain1 kanker atau infeksi, jika usia >50 tahun atau 70 tahun Sindrom kauda ekuina atau gangguan neurologik berat jika onset akut retensi urin atau overflow, inkontinensia fekal, saddle anesthesia,dan kelemahan motorik global dan progresif2. PENYEBAB GANGGUAN BREATHING YANG MENGANCAM JIWAGangguan fungsi pernapasan (gangguan ventilasi) dapat berupa hipoventilasi sampai henti napas yang disebabkan oleh bermacam-macam faktor. Apapun penyebabnya bila tidak dilakukan penanganan dengan baik akan menyebabkan hipoksia dan hiperkarbia. Jalan napas yang tersumbat akan menyebabkan gangguan ventilasi karena itu langkah yang pertama yang harus dilakukan pada pasien dengan gangguan adalah meyakinkan bahwa jalan napas bebasdan pertahankan agar tetap bebas. Setelah jalan napas bebas tetapi tetap ada gangguan ventilasi maka harus dicari penyebab lain11.Trauma thorax merupakan penyebab mortalitas yang bermakna. Sebagian besar pasien trauma thoraks meninggal saat datang ke Rumah Sakit, disamping itu, banyak kematian yang dapat dicegah dengan upaya diagnosis dan tata laksana yang akurat. Kurang dari 10% kasus trauma tumpul thoraks dan sekitar 15-30% trauma tembus thoraks memerlukan tindakan torakotomi. Sebagian besar pasien trauma toraks memerlukan tindakan torakotomi11.Penilaian dan tatalaksana awal pasien dengan trauma toraks terdiri dari primary survey, resusitasi fungsi vital, secondary survey yang teliti dan penanganan definitif. Trauma toraks dapat menyebabkan gangguan pernapasan dan harus dikenali dan ditangani saat primary survey termasuk adanya tension pneumothorax, open pneumothorax (sucking chest wound), flail chest, kontusio paru dan hemotorax masif11.Trauma Thoraks2.1 . Tension PneumothoraksTension pneumothoraks terjadi akibat kebocoran udara one-way valve dari paru atau melalui dinding toraks. Udara didorong masuk kedalam rongga toraks tanpa ada celah untuk keluar sehingga memicu paru kolaps. Mediastinum terdorong ke sisi berlawanan. Terjadi penurunan aliran darah balik vena dan penekanan pada paru di sisi yang berlawanan. Penyebab utama tension pneumothoraks adalah ventilasi mekanik dengan ventilasi tekanan positif pada pasien dengan trauma pleural visceral. Tension pneumothoraks juga dapat terjadi sebagai komplikasi dari simple pneumothoraks pasca trauma tumpul atau tembus toraks dimana parenkim paru gagal untuk mengembang atau pascca penyimpangan pemasangan kateter vena subklavia atau jugularis interna. Defek traumatik pada toraks juga dapat memicu tension pneumotoraks jika tidak ditutup dengan benar dan jika defek tersebut memicu tejadinya mekanisme flap-valve. Tension pneumothoraks juga dapat terjadi akibat penyimpangan letak pasca fraktur tulang belakang torakal 11.Tension pneumothoraks merupakan diagnosis klinis yang mencermikan kondisi udara dibawah tekanan dalam ruang pleura. Tatalaksana tidak boleh ditunda karena menunggu konfirmasi radiologi selesai. Tension pneumothoraks ditandai dengan beberapa tanda dan gejala berikut ini : nyeri dada, air hunger, distress napas, hipotensi, takikardia, deviasi trakhea, hilangnya suara napas pada salah satu sisi atau unilateral, distensi vena leher dan sianosis sebagai manifestasi lanjut. Tanda tension pneumothoraks ini dapat dikacaukan oleh tamponade jantung akibat adanya kemiripan. Kedua kasus ini dapaat dibedakan dengan adanya hipersonansi pada perkusi atau suara napas yang menghilang pada hemithoraks yangSakit11.Tension pneumothoraks memerlukan dekompresi segera dan ditatalaksana awal dengan cepat melalui penusukan jarum kaliber besar pada ruang interkostal kedua pada garis midklavikular dari hemithoraks yang sakit 11.

2.2. Open PneumothoraksDefek besar dinding toraks yang tetap terbuka dapat memicu open pneumotoraks atau sucking chest wound. Keseimbangan antara tekanan intratorakal dan atmosfer segera tercapai. Jika lubang dinding toraks berukuran sekitar dua pertiga dari diameter trakea, udara mengalir melalui defek dinding toraks pada setiap upaya pernapasan karena udara cenderung mengalir kelokasi yang tekanan nya lebih rendah. Ventilasi efektif akan terganggu sehingga memicu terjadinya hipoksia dan hiperkarbia. Penatalaksanaan awal dari open pneumotoraks dapat tercapai dengan menutup defek tersebut dengan occlusive dressing yang steril. Penutupini harus cukup besar untuk menutupi seluruh luka dan kemudian direkatkan pada tiga sisi untuk memberikan feel flutter type valve 11.

2.3. Flail Chest dan Kontusio ParuFlail chest terjadi saat sebuah segmen dinding toraks tidak memiliki kontinuitas tulang sehingga terjadi defek pada thoracic cage. Kondisi ini biasanya terjadi akibat trauma terkait fraktur costae multipel- yaitu dua atau lebih tulang iga mengalami fraktur pada dua tempat atau lebih. Adanya segment flail chest menyebabkan gangguan pergerakan dinding dada yang normal. Jika trauma yang mengenai paru cukup bermakna maka dapat terjadi hipoksia. Kesulitan utama flail chest diakibatkan oleh trauma pada paru (kontusio paru). Walaupun instabilitas dinding dada memicu pergerakan paradoksal dinding dada pada saat inspirasi dan ekspirasi, defek ini sendiri tidak menyebabkan hipoksia. Ketrebatasan pergerakan dinding dada disertai nyeri dan trauma paru yang mendasari merupakan penyebab penting hipoksia 11.Flail chest mungkin tampak kurang jelas pada awalnya karena adanya splinting pada dinding toraks. Pernapasan pasien berlangsung lemah dan pergerakan toraks tampak asimetris dan tidak terkoordinasi. Palpasi dari gangguan pergerakan respirasi dan krepitasi tulang iga atau fraktur kartilago dapat menyokong diagnosis. Pada pemeriksaan rontgen toraks akan ditemui fraktur costae multipel tetapi dapt juga tidak dijumpai pemisahan costochondral. Analis gas darah arteri yang menunjukkan ada hipoksia juga akan membantumenegakkkan diagnosis flail chest 11.Penatalaksanaan definitif meliputi pemberian oksigenasi secukupnya, pemberian cairan secara bijaksana dan analgesia untuk memperbaiki ventilasi. Pemberian analgesia dapat dilakukan dengan pemberian narkotikaintravena atau berbagai metode anestesi lokal yang tidak berpotensi memicu depresi pernapasan seperti pada pemberian narkotika sistemik11.Pemilihan anestesi lokal yang meliputi blok saraf intermitten pada intercostal, intrapleural, ekstrapleural, dan anetesi epidural. Bila digunakan dengan tepat agen anestesi lokal dapat memberikan analgesia yang sempurna dan menekan perlunya dilakukan intubasi11.Pencegahan hipoksia juga merupakan bagian penting dalam penanganan pasien trauma dimana intubasi dan ventilasi pada periode waktu yang singkat diperlukan hingga diagnosis pola trauma secara keseluruhan lengkap. Penilaian yang teliti akan kecepatan pernapasan, tekanan oksigen arterial dan kemampuan pernapasan menjadi indikasi waktupemasangan intubasi dan ventilasi11.

2.4 Hemotoraks MasifHemotoraks masif terjadi akibat akumulasi cepat lebih dari 1500 ml darah atau satu pertiga atau lebih volume darah pasien dalam rongga toraks. Biasanya terjadi akibat luka tembus yang merobek pembuluh darah sistemik atau hilar. Hemotoraks masif juga dapat terjadi akibat trauma tumpul. Akumulasi darah dan cairan dalam hemitoraks dapat mengganggu upaya pernapasan dengan menekan paru dan mencegah ventilasi yang adekuat. Akumulasi akut darah secara dramatis dapat bermanifestasi sebagai hipotensi dan syok11.

DAFTAR PUSTAKA1. Sadewo, W. 2011. Sinopsis Ilmu Bedah Saraf. Jakarta: CV Sagung Seto2. Arya, RK. 2014. Low back pain Signs, symptoms, and management. JIACM 2014; 15(1): 30-41. Accsesed 22 March 2015 (Available from: http://medind.nic.in/jac/t14/i1/jact14i1p30.pdf)3. Sudoyo AW, et al. 2008. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI : Jakarta. Hal. 1207-12094. More, SP and John, RM. 2014. Spondylolysis and Spondylolisthesis Primary Care Clinicians Role. Clinician Review. Accsesed 28 March 2015 (Available from: www.clinicianreviews.com/cecme/cecme.html.)

5. Karnath, B. 2003. Clinical Signs of Low Back Pain. Hospital Physician Accsesed 28 March 2015 (Available from: www.turner-white.com)6. Wong, CC and McGirt, MJ.2013.Vertebral compression fractures: a reviewof current management and multimodal therapy. Journal of Multidisciplinary Healthcare 2013:6 205214 . Accsesed 28 March 2015 (Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23818797)7. Akgul O and Ozgocmen S. Classification criteria for spondyloarthropathies. World Journal of Orthopedics. 2011; 2(12):107-115. Accsesed 28 March 2015 (Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3302034/8. Salter RB. 1999.Textbook of Disorders and injuries of the Musculoskeletal System. Lippincott Williams & Wilkins.9. Bouxsein, ML and Szulc, P. Overview of osteoporosis:Epidemiology and clinical management. International Osteoporosis Foundation. Accsesed 28 March 2015 (Available from: http://www.osteofound.org/sites/default/files/PDFs/Vertebral%20Fracture%20Initiative/IOF_VFI-Part_I-Manuscript.pdf)10. Snell, Richard S. 2007. Neuroanatomi Klinik : Herniasi Discus Intervertebralis. EGC : Jakarta. hal 18-20. 11. American College of Surgeons.2008. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Eiight Edition, United States of America, Diterjemahkan oleh IKBI