TATALAKSANA KASUS MALARIA TANPA KOMPLIKASI DAN DENGAN KOMPLIKASI

M. JUFRI MAKMURBAG PENY DALAM RSD RADEN

MATTAHERJAMBI

Pendahuluan

Malaria adalah: Penyakit parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit yang ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah

Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia dan splenomegali

Dapat berlangsung akut atau kronik Infeksi malaria dapat berlangsung

tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat

Menyebabkan kematian terutama pada kelompok resiko tinggi (bayi, anak balita, ibu hamil)

Menurunkan produktifitas kerja Upaya: Program Pemberantasan malaria (Diagnosis dini, Pengobatan Cepat dan Tepat, Surveilans dan Pengendalian vektor)

Etiologi Plasmodium ini pada manusia menginfeksi

eritrosit, dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan eritrosit

Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk anopheles betina

Parasit Malaria yang terdapat di Indonesia: 1. Plasmodium Vivax (Malaria tertiana, Benign Malaria) 2. Plasmodium Falciparum (Malaria tropika, Malignan Malaria)

Sejarah Cina: 1700 SM Mesir: 2570 SM Charles Louis Alphonse Laveran (th 1880): Malaria disebabkan oleh

adanya parasit didalam sel darah merah Krotokski dan Garnham (1980):

menemukan bentuk di jaringan yg disebut hipnozoit (dorman, relaps)

Kina (th 1820): obat pertama malaria, ditemukan oleh Pelletier dan Caventou

Primaquin (th 1924): obat hasil sintesa kimiawi

Quinakrin (th 1930): sintesa kimiawi Klorokuin (th 1934): sintesa kimiawi Pirimetamin (th 1951): sintesa kimiawi

Resistensi P. falciparum terhadap klorokuin (th 1973), meluas, th 1990 seluruh Indonesia

Resistensi Plasmodium terhadap Sulfadoksin-Pirimetamin (SP)

WHO: mencanangkan perubahan pemakaian obat baru yaitu: Kombinasi artemisin (Artemisin-base Combination Therapy = ACT), untuk mengatasi masalah resistensi pengobatan dan menurunkan morbiditas dan mortalitas

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Nomor: 041/MENKES/SK/I/2007, Tentang PEDOMAN PENATALAKSANAAN KASUS MALARIA

Golongan artemisin

Efektif terhadap Plasmodium yg resisten

Membunuh semua stadium, termasuk gametosit semua spesies

Sampai saat ini blm ditemukan adanya laporan kegagalan

Berasal dari tanaman Artemisia annua (Qinghaosu; berasal dari Cina)

Golongan artemisin Formula: artemisin, artemeter, arte-

eter, artesunat, Bekerja sangat cepat, paruh waktu 2

jam, larut dalam air, schizontosidal darah

Pemakaian tunggal dapat menyebabkan rekrudensi, maka direkomendasikan utk dipakai kombinasi dg obat lain

Dalam pemakaiannya harus disertai/dibuktikan dg pemeriksaan parasit positip

Golongan artemisin Kemasan kombinasi oral tetap:

Artesdiaquine (artesunat 50 mg + amodiaquin 200 mg) Arsuamoon (Artesunat 50 mg + amodiaquin 150 mg

base) Co-artem (artemeter 20 mg + lumefantrine 120 mg)

Kemasan tunggal oral: Maltron (ditarik dari peredaran) Amalin (jambi)

Golongan artemisin

Kemasan injeksi Artesunat for injection (IV/IM) (Artesunat 60 mg/vial) Artem (IM) (Artemeter 40 mg/ampul) IM

Pengobatan

Diberikan pengobatan radikal malaria dengan membunuh semua stadium parasit yang ada dalam tubuh manusia

Semua obat malaria jangan diberikan dalam keadaan perut kosong

PENGOBATAN A. Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi

1. Malaria Falciparum: 1.1. Lini Pertama: Artesunat + Amodiakuin + Primakuin

1.2. Lini Kedua: Kina + Doksisilin / tetrasiklin + Primakuin

1.3. Malaria Mix: Artesunat + Amodiakuin + Primakuin

2. Malaria Vivaks, Ovale, Malariae 2.1. Lini Pertama: Klorokuin + Primakuin

2.2. Lini Kedua: Kina + Primakuin

2.3. Malaria Vivaks relaps Klorokuin + Primakuin

Pemeriksaan Follow Up untuk setiap penderita dgn konfirmasi laboratorium positif:

Penderita di follow up untuk diperiksa ulang Sediaan Darahnya pada H3, 7, 14, 28 dan Pv dilanjutkan sp akhir bulan 3.

3. Catatan: 3.1. Sudah ada sarana diagnostik malaria, dan blm

ada obat ACT: P falciparum: sulfadoksin + pirimetamin (3 tab

dosis tunggal) + Primakuin 2 – 3 tab, bila tidak efektif: Kina + doksisiklin/tetrasilin +

Primakuin 3.2. Belum ada sarana diagnostik malaria: Pdrt gejala klinik malaria: Klorokuin + Primakuin

B. Pengobatan Malaria dengan Komplikasi:

1. Pilihan Utama:

Derivat artemisin parenteral (Artesunat intravena

atau intramuskuler; Artemeter intramuskuler)

2. Obat Alternatif:

Kina dihidroklorida parenteral

MANUSIA NYAMUK ANOPHELES DALAM DARAH DALAM JARINGAN / hati

Sporozoit Gamet

Sporozoit Skizon Faffffffff Faa Gametosit

Obat SkizontosidJaringan Eksoeritrositik Primer Skizogoni Merozoit Eksoeritrositik Laten Skizogoni Relaps

Obat Skizon- tosid darah

Obat Anti Gametosid

SPOROGONI

Eritrositik Skizogoni

Obat Anti Relaps

Obat Sporontosidal

Sifat/Cara Kerja Obat

Klorokuin : - Sizontosid darah - anti gametosid, P.vivax dan

P.malarie SP : - Sizontosid darah - Sporontosidal Kina : - Sizontosid darah - Anti gametosid, P.vivax dan

P.malarie

Primaquin : - Anti gametosid - Anti hipnosoit, Artesunat : - Sizontosid darah, Amodiakuin : - Struktur dan aktivitas sama dgn klorokuin Tetracyclin : - Sizontosid darah

Pengobatan Lini I Malaria P.falciparum dengan ACT

Hari Jenis obat

Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur

1 – 4 th 5 – 9 th 10 – 14 th > 15 th

H1

*Artesunate 1 2 3 4

**Amodiaquine 1 2 3 4

Primaquin ¾ 1 ½ 2 2 – 3

H2*Artesunate 1 2 3 4

**Amodiaquine 1 2 3 4

H3*Artesunate 1 2 3 4

**Amodiaquine 1 2 3 4

*) Artesunate: 4 mg/KgBB per hari

**) Amodiaquine : 10 mg/KgBB per hari

Efektif: sampai dengan hari ke 28, ditemukan keadaan klinis sembuh, (sejak hari ke 4) dan tidak ditemukan parasit stad aseksual sejak hari ke 7

Tidak efektif: gejala klinik memburuk dan parasit aseksual positip, atau gejala klinik tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi), diberikan obat lini 2

Pengobatan Lini Kedua Malaria P. falciparum

dosis Dewasa (BB > 60 Kg BB)

Alternatif ObatI II III IV V VI VII

2 Kina 3 x 2 3 x 2 3 x 2 3 x 2 3 x 2 3 x 2 3 x 2

Tetracycline 250 g 4 x 1 4 x 1 4 x 1 4 x 1 4 x 1 4 x 1 4 x 1

Primakuin 3 - - - - - -

2 Kina 3 x 2 3 x 2 3 x 2 3 x 2 3 x 2 3 x 2 3 x 2Doxycycline 2 x 1 2 x 1 2 x 1 2 x 1 2 x 1 2 x 1 2 x 1Primakuin 3 - - - - - -

Hari

*) Bumil dan anak < 8 tahun tak diberikan tetrasiklin/doxysiklin.

Pengobatan lini 1 Pvivax/ovale

Hari

Jenis obat

JUmlah tablet per hari menurut kelompok umur

0 – 1 bl

2 – 11 bl

1 – 4 th

5 – 9 th

10 – 14 th

> 15 th

H1

Klorokuin

¼ ½ 1 2 3 3 – 4

Primakuin

- - ¼ ½ ¾ 1

H2

Klorokuin

¼ ½ 1 2 3 3 – 4

Primakuin

- - ¼ ½ ¾ 1

H3

Klorokuin

1/8 ¼ ½ 1 1 ½ 2

Primakuin

- - ¼ ½ ¾ 1

H4 - 14

Primakuin

- - ¼ ½ ¾ 1

Efektif: sampai hari ke 28 klinis sembuh (sejak hari ke 4) dan tidak ditemukan parasit stadium aseksual sejak hari ke 7

Tidak efektif: dalam 28 hari setelah pemberian obat - klinis memburuk, dan parasit aseksual positip, - klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten), atau timbul kembali sebelum hari ke 4 (kemungkinan resisten), - atau klinik membaik tetapi parasit timbul kembali antara hari ke 15 sampai hari ke 28 (kemungkinan resisten, relaps atau infeksi baru)

Pengobatan lini 2 P. vivax

Hari

Jenis obat

JUmlah tablet per hari menurut kelompok umur

0 – 1 bl

2 – 11 bl

1 – 4 th

5 – 9 th

10 – 14 th

> 15 th

H1-7

Kina *) *) 3 x ½ 3 x 13 x 1

½3 x 2

H1-14

Primakuin

- - ¼ ½ ¾ 1

*) Dosis berdasarkan berat badan : - Kina 30 mg/KgBB/hari (dibagi 3 dosis)

- Primakuin 0,75 mg/KgBB, dosis tunggal

Pengobatan Malaria Klinis

Pengobatan Lini Pertama Malaria Klinis

Hari

Jenis Obat

Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur

0 - 1 th

2 – 11 th

1 – 4 th

5 – 9th

10 – 14 th

> 15 th

H1Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3 – 4

Primakuin

- - ¾ 1 ½ 2 2 – 3

H2 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3 – 4

H3 Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1 ½ 2

Pengobatan Lini Kedua Malaria Klinis*)

Hari Jenis Obat

Jumlah Tablet Per Hari Menurut Kelompok Umur

0 – 1 bln

2 – 11 bln

1 – 4 th

5 – 9 th10 – 14

th> 15 th

H1 – 7 Kina **) **) 3 x ½ 3 x 1 3 x 1 ½ 3 x 2

H1 Primakuin - - ¾ 1 ½ 2 2 - 3

*) Apabila pada hari ke 4 setelah pengobatan lini pertama penderita tetap demam, tidak memburuk (tidak berkembang menjadi malaria berat), di daerah yang sulit mendapatkan pemeriksaan laboratorium maka pengobatan malaria klinis diulangi dengan kina selama 7 hari dan primakuin 1 hari (pengobatan lini kedua)

**) Dosis untuk bayi (0 – 11 bln) berdasarkan BB :

- kina 30 mg/KgBB/hr (dibagi 3 dosis)

- primakuin 0,75 mg/KgBB, dosis tunggal (tidak diberikan pd bumil dan bayi).

PENGOBATAN MALARIA DENGAN KOMPLIKASI

Lini 1: Derivat Artesmisin parenteral (di RS

atau Puskesmas perawatan): Artesunat IV/IM;

Artemeter IM Lini 2:

Kina injeksi 10 mg/Kg BB/8 jam atau 30 mg/Kg BB/24 jam untuk anak.

Kemasan dan cara pemberian derivat artemisin parenteral

Artesunat: Vial yg berisi 60 mg serbuk kering Pelarut dalam ampul 0,6 ml

natrium bikarbonat 5 % Keduanya dicampur dan ditambah

dext 5 % 3 – 5 ml

Loading dose: 2,4 mg/kgBB, IV, selama 2 menit, Diulang setelah 12 jam

Selanjutnya: 1 x perhari (dosis dan cara sama)

Diberikan sampai pdrt mampu minum obat oral, lini 1 P falciparum

Artemeter IM: Ampul 40 mg dlm lar minyak Loading dose: 3,2 mg/kg BB,IM Selanjutnya: 1,6 mg/Kg BB, IM, 1x/hari, sampai pdrt mampu

minum obat, lini 1 P Falcifarum

Kemasan dan cara pemberian kina parenteral Kemasan: ampul 2 ml berisi 500 mg Dosis (dewasa termasuk bumil): Loading dose: 20 mg/kg BB dilarutkan

dlm 500 ml dext 5% atau NaCl 0,9 % diberikan selama 4 jam pertama (40 gtt/mnt), selanjutnya 4 jam kedua dext/NaCl kosong, selanjutnya 4 jam ketiga 10 mg/KgBB, dst.

Atau: 10 mg/KgBB selama 8 jam, sampai pdrt sadar

Malaria dengan komplikasi

Ditemukannya Plasmodium falciparum satadium aseksual dengan satu atau beberapa manifestasi klinis dibawah ini (WHO, 1997):

1.Malaria cerebral (malaria otak)2.Anemia berat (Hb < 5 gr % atau Ht < 15 %3.Gagal ginjal akut (urin < 400 ml/24 jam pada orang dewasa atau < 1 ml/Kg BB/jam pada anak setelah dilakukan rehidrasi; dengan kreatinin darah > 3 mg %) 4.Edema paru atau Acute Respiratory Distress Syndrom5.Hipoglikemia (gula darah < 40 mg %)6.Gagal sirkulasi atau syok TDs < 70 mmHg, pada anak (Tek nadi ≤ 20 mmHg); disertai keringat dingin7.Perdarahan spontan dari hidung, gusi, alat pencernaan, dan/atau disertai kelainan lab adanya gangguan koagulasi intra vaskuler8.Kejang berulang > 2 kali per 24 jam setelah pendinginan setelah

hipertermi9.Asidemia ( pH < 7,25) atau asidosis (bikarbonat plasma < 15 mmol/L)10.Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi malaria akut (bukan oleh

karena obat anti malaria pada seseorang dengan defisiensi G-6-PD

Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat

1. Gangguan kesadaran ringan (GCS < 15)2. Kelemahan otot (tak bisa duduk / berjalan) tanpa kelainan neurologik3. Hiperparasitemia > 5%4. Ikterus (kadar bilirubin darah > 3 mg %)5. Hiperpireksia (temp rektal > 40° C pada orang dewasa, > 41° C pada anak)

Perawatan pasien tidak sadar Buat grafik suhu, nadi, dan pernapasan Pasang IVFD Pasang katheter urethra/kantong

tertutup Pasang gastric tube, sedot isi lambung Mata dilindungi dengan pelindung Menjaga kebersihan mulut Ubah balik posisi lateral

Ringkasan Malaria masih merupakan masalah

di seluruh dunia Upaya penanggulangan: diagnosis

dini, pengobatan cepat dan tepat Follow up pengobatan pasien

sangat penting Untuk mencegah resistensi

digunakan terapi artemisin kombinasi

TERIMAKASIH

severe P.falciparum: infections are clinical forms characterized by potentially fatal manifestations or complications: cerebral malaria, defined by a state of unrousable coma in absence of other causes, is the most common manifestation.

Celebral malaria: parasitized RBCs in brain vessels (H&E stain).

P.falciparum: rosetting of infected and uninfected red blood cells and cytoadherence of parasitized erythrocytes to the vascular endothelium, play a crucial role in sequestration of parasites and obstruction of brain vessels. Induction of host cytokines and soluble mediators such as oxygen radicals and NO play an important role in the pathogenesis of the infection.

P.falciparum: the brain appears oedematous, hyperaemic and with pigment deposition; the capillaries, expecially of the white matter, appear dilated and congested and obstructed by parasitized RBCs.

       

MASA INKUBASI PARASIT

DALAM TUBUH MANUSIA

1. P. falciparum 9 - 14 hari (12)

2. P. vivax 12 - 17 hari (15)

3. P. malariae 18 - 40 hari (28)

4. P. ovale 16 - 18 hari (17)

Pedoman Pengobatansebelum ACT

Pengobatan Lini Pertama Pf

HariJenis obat

JUmlah tablet per hari menurut kelompok umur

0 – 1 bl

2 – 11 bl

1 – 4 th

5 – 9 th

10 – 14 th

> 15 th

H1

Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3 – 4

Primakuin - - ¾ 1 ½ 2 2 – 3

H2 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3 – 4

H3 Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1 ½ 2

Pengobatan Lini Kedua Pf

Hari

Jenis obat

JUmlah tablet per hari menurut kelompok umur

0 – 1 bl

2 – 11 bl

1 – 4 th

5 – 9 th

10 – 14 th

> 15 th

H1SP - - ¾ 1 ½ 2 3

Primakuin

- - ¾ 1 ½ 2 2 – 3

Pengobatan Lini Ketiga Pf

Hari

Jenis obat

JUmlah tablet per hari menurut kelompok umur

0 – 1 bl

2 – 11 bl

1 – 4 th

5 – 9 th

10 – 14 th

> 15 th

H1-7

Kina *) *) 3 x ½ 3 x 13 x 1

½3 x 2

H1Primakui

n- - ¾ 1 ½ 2 2 - 3

*) Dosis berdasarkan berat badan : - Kina 30 mg/KgBB/hari (dibagi 3 dosis)

- Primakuin 0,75 mg/KgBB, dosis tunggal

Penanggulangan Kejadian Luar Biasa (KLB)

Kegiatan RincianMass treatment ACT & Kloroquin

Primakuin ACT utk Pf+mixed; Klo utk Pv

Diagnostik RDT didukung Mikroskopist.

Malaria berat Artemeter injeksi

Pemberantasan Vektor - Penyemprotan rumah- Pemberantasan Larva

Penyuluhan - Kelambu- dll

Pengobatan Pencegahan Diminum satu minggu sebelum

masuk ke daerah endemis sampai 4 minggu setelah kembali

Dianjurkan utk digunakan selama 3-6 bulan pddk yg tinggal semetara didaerah endemis malaria.

Obat yg dpt utk pencegahan: Klorokuin (Pv); Doxyciclin (Pf).