MONITORING DAN PENGENDALIAN MUTU

- Data RM/kesehatan dan informasi adalah

kelengkapan dan ketepatan dari berbagai

fungsi manajemen informasi kesehatan

- kualitas pelayanan pasien cenderung

berlawanan jika kelengkapan dan informasi yg

benar tidak tersedia untuk pelayanan pasien

- Administrasi dan fungsi-fungsi lain seperti

evaluasi kinerja mutu kloinis, sistem

pembayaran dan riset menjadi negatifr tanpa

kelengkapan dan keakuratan RM

- Jika perakitan rekam medis telah dilakukan dengan benar,dilakukan tinjau ulang berkas untuk meyakinkan bahwa laporan,formulir,tanda tangan,dan seluruh dokumen berisi nama dan nomor RM - Jika diantara dokumen ada yg hilang, masukkan dalam selip kehilangan yg dapat digunakan sebagai jejak bahwa rekam medis akan dilengkapi kemudian- Perakitan rekam medis pasien rawat jalan yaitu:

¤ Lembaran riwayat poliklinik¤ Lembaran catatan poliklinik¤ Lembaran obstetri( bila pasien obstetri)¤ Lembaran salinan hasil

Lab/ray/EEG/ECg ¤ Lembaran pengobatan/resep¤ Lembaran konsultasi

- Perakitan pasien rekam medis Rawat inap yaitu :

¤ Lemb. Ringkasan masuk dan keluar/sebab

kematian

¤ Lemb. Resume

¤ Lemb riwayat medis

¤ Lemb. pemeriksaan fisik

¤ Lemb. Instruksi dokter ¤ Lemb. Catatan perawat/ bidan ¤ Lemb. asuhan keperawatan

¤ Lemb. Grafik

¤ Lemb. hasil pemeriksaan lab ¤ Lemb. Pemeriksaan radiologi ¤ Lemb .Operasi

¤ Lemb. Persetujuan/penolakan tindakan medis

¤ Lemb konsultasi¤ Lemb anastesi¤ Lemb pelayanan Gizi

KODING KLINIS- Koding adalah pemberian penetapan kode

dengan menggunakan huruf atau kombinasi huruf dalam angka yg mewakili komponen data

- Kegiatan koding dilakukan setelah perakitan dan analisis kelengkapan berkas

- Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yg ada di dalam rekam medis harus diberi kode

- Kode klasifikasi penyakit menggunakan klasifikasi penyakit revisi 10(ICD 10) edisi 1 pada tahun 1992 dan edisi 2 pada tahun 2004 dengan menggunakan kode kombinasi abjad dan angka( alpha numeric)

- Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis sangat tergantung pada pelaksana yg menangani rekam medis tersebut yaitu:

. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis

. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode

. Tenaga kesehatan lainnya- Penetapan diagnosis seorang pasien

merupakan kewajiban,hak dan tanggung jawab

dokter( tenaga medis) yg terkait dan tidak boleh di ubah oleh karenanya diagnosis yg ada dalam RM harus diisi dengan lengkap dan jelas

- Tenaga RM sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dan dari suatu diagnosis yg sudah ditetapkan oleh tenaga medis, oleh karenanya untuk hal yg kurang jelas atau yg tidak lengkap sebelum koding ditetapkan komunikasi kan terlebih dahulu pada dokter yg membuat diagnosis tersebut

INDEKSING- Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai

dengan kode yg sudah dibuat kedalam indeks2 dengahn menggunakan kartu indeks,kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien

- jenis indeks yg dibuat a. indeks pasienb. Indeks penyakitc. Indeks dokterd. Indeks kematiane. indeks operasif. dll

ANALISISa. Analisis kuantitatif - Analisis kuantitatif pada rekam medis

adalah menelaah kelengkapan dan ketepatan lembaran ( laporan/dokumentasi) yg terkumpul

sesuai dengan jenis pelyanan pasien serta mengikuti ketentuan penataan lembaran

- Analisis kuantitatif adalah analisis yg ditujukan kepada jumlah lembaran2 RM sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis, paramedis dan penunjang sesuai dengan prosedure yg ditetapkan

- Analisis kuantitatif dilakukan saat pasien masih dirawat atau sesudahnya,salah satu cara analisis dengan menggunakan formulir lembar kekurangan

- Analisis kuantitatif adalah menganalisis setiap berkas yg diterima apakah lembaran rekam medis yg seharusnya ada pada berkas seorang pasien atau belum

- Keuntungan dari analisis rekam medis saat pasien masih dirawat di rumah sakit yaitu terjaganya kualitas kelengkapan data/informasi klinis dan pengesahannya ( adanya nama lengkap, tanda tangan tenaga kesehatan, waktu pemberian pelayanan, identitas pasien dll)

- Analisis kuantitatif RJ juga dilakukan sesudah pasien melakukan kunjungannya di Unit RJ

- Telaah rekam medis secara kuanitatif dilaksanakan dengan mengevaluasi kelengkapan berbagai jenis formulir dan data/informasi:

.Semua laporan yg dianggap penting, bentuk

entry data atau tampilan layar (pada RKE).Semua laporan dan bentuk ewntry data

atau tampilan layar ,termasuk keakuratan informasi identitas pasien (nama lengkap,nomor pasien,kelamin,dokter yg merawat dan lainnya)

. Semua jenis perizinan yg diperlukan pasien, ragam otoritas atau pengesahan yg telah ditanda tangani pasien atau wali pasien yg ditanda tangani

. Semua jenis tes diagnostik yg diinstruksikan oleh dokter serta hasilnya

. Pelaksanaan semua konsultasi medis yg di

instruksikan oleh dokter dan laporan konsultan

. Semua masukan dan laporan yg harus diberi pengesahan telah ditanda tangani serta diberi tanggal sesuai dengan peraturan kebijakan RS

. Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik telah lengkap, termasuk pendokumentasian diagnosis saat mendaftar

. Riwayat ringkasan pulang( Resume) lengkap

. Dokumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan sekunder serta prosedure utama dan tambahan

. Untuk pasien bedah, selain kelengkapan data diatas juga ditelaah kelengkapan:

- Semua laporan anastesi saat pra dan intra serta pasca operasi

- Semua laporan operasi ,laporan patologi dan catatan perkembangan pascaoperasi

- Semua laporan ruang pemulihan dan catatan perkembangan

b. Analisis kualitatif - Analisis kualitatif adalah analisa yg ditujukan kepada mutu dari setiap rekam medis yg meliputi penelitian terhadap pengisian lembar rekam medis oleh staf medis, paramedis dan unit penunjang lainnya

- Kelengkapan pengisian rekam medis akan sangat mempengaruhi mutu rekam medis,yg mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan

- Tujuan analisa kualitatif adalah demi terciptanya isi rekam medis yg terhindar dari masukan yg tidak konsisten maupun pelanggaran terhadap rekaman yg berdampak pada hasil yg tidak akurat dan tidak lengkap

- Pelaksanaan analisis kualitatif dapat dilakukan dengan sampel acak dan ditelaah secara retrospektif. Bila jumlah praktisi analisis kualitatif memadai maka analisis kualitatif dapat dilakukan bagi setiap berkas rekam medis pasien yg kembali, khususnya dari ruang rawat inap

- Dengan semakin tingginya tuntutan terhadap kualitas kelenglapan rekaman dalam pelayanan medis maka dikembangkan analisis kualitatif dalam dua kriteria yaitu:

administrasi dan medis. Dengan demikain analisis kualitatif selain mampu menjaga kelengkapan rekaman sesuai standar rekaman yg ditetapkan juga sekaligus menelaah apakah masalah medis yg bermasalah telah ditindak lanjuti sesuai dengan standar pelayanan medis

- analisis kualitatif yg dikembangkan dengan dua pendekatan baru sbb:

¤ Analisis kualitatif administratif, menelaah kelengkapan 6 informasi :

a. kejelasan masalah dan kondisi / diagnosis

b. Masukan konsisten c. alasan pelayanan

d. persetujuan tindakan kedokteran ( informed concent)

e. Telaah rekaman : mutakhir, tulisan terbaca, singkatan baku,menghindari sindiran,pengisian tidak senja,tinta,catatan jelas.

f. Biaya perawatan pasien khususnya bila ada informasi medis yg memerlukan bhiaya penggantian pembayaran

¤ Analisis kualitatif medis adalah kegiatan analisis RM yg bertujuan untuk mengetahui sejauh apa kualitas pelayanan medis yg diberikian kepada pasien berdasarkan kemanfaatan kelengkapan informasi medis.

Untuk itu perlu dibahas standar kualitas

pelayanan medis yg terkait, cara analisis kualitatif medis ini untuk mewujudkan sistem 3E yaitu early warning( peringatan dini),early detection ( deteksi dini),early treatment ( pengobatan dini)

TATA CARA PELAKSANAAN REKAM MEDIS

1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan

praktek kedokteran wajib membuat rekam medis

2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada nomor(1)

harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien

menerima pelayanan

3. Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud

pada nomor (2) dilaksanakan melalaui pencatatan dan

pendokumentasian,hasil

pemeriksaan,pengobatan,tindakan,dan pelayanan lain

yg diberikan kepada pasien

4. Setiap pencatatan pada rekam medis harus dibubuhi

nama,waktu dan tanda tangan dokter,dokter gigi, atau

tenaga Kesehatan tertentu yg memberikan pelayanan

secara langsung

5. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan

pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan

pembetulan

6. Pembetulan sebagaimana dimaksud pada nomor (5)

hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa

menghilangkan catatan yg dibetulkan dan dibubuhi

paraf dokter,dokter gigi, atau tenaga tetentu yg

bersangkutan

7. dokter,dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu

bertanggung jawab atas catatan atau dokumen yg

dibuat pada rekam medis

8. Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan

fasilitas yg diperlukan dalam rangka penyelanggaraan

rekam medis

PENYIMPANAN,PEMUSNAHAN,DAN KERAHASIAAN

1. RM pasien RI di rumah sakit wajib disimpan sekurang-

kurangnya dalam waktu kurun 5 tahun terhitung dari

tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan

2. Setelah batas waktu 5 tahun sebagaimana dimaksud

pada nonomr (1) dilampaui RM dapat dimusnahkan,

kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan

medis

3. Ringkasan pulang dan persetujuan

tindakan medis dimaksud pada nomor (2) harus

disimpan untuk jangka waktu 10 tahun terhitung dari

tanggal dibuatnya ringkasan tersebut

4. Penyimpanan RM dan ringkasan pulang sebagaimana

dimaksud pada nomor (1) dan nomor (3)

dilaksanakan oleh petugas yg ditunjuk oleh pimpinan

sarana pelayanan kesehatan

5. RM pada sarana pelayanan kesehatan non RS wajib

disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2

tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat

6. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada

nomor (5) dilampaui,dan dapat dimusnahkan

7. Informasi ttg identitas, informasi diagnosis untuk

riwayat penyakit ,pemeriksaan dan pengobatan

pasien harus dijaga kerahasiannya oleh dokter,dokter

gigi,dan tenaga kesehatan tertentu,petugas pengelola

dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan

8. Informasi ttg identitas diagnosis,riwayat

penyakit,riwayat pemeriksaan,dan riwayat pengobatan

dapat dibuka dalam hal:

a. Untuk kepentingan kesehatan pasien

b. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum

dalam rangka penegakan hukum atas perintah

pengadilan

c. Permintaan/persetujuan pasien sendiri

d. permintaan institusi/lembaga berdasarkan

ketentuan perundang-undangan dan

e. Untuk kepentingan penelitian,pendidikan,dan

audit medis,sepanjang tidak menyebutkan

identitas pasien

9. Permintaan RM untuk tujuan sebagaimana dimaksud

pada nomor (8) harus dilakukan secara tertulis

kepada pimpinan sarana kesehatan lain

Penjelasan ttg isi RM hanya boleh dilakukan oleh

dokter atau dokter gigi yg merawat pasien dengan izin

tertulis pasien atau berdasarkan peraturan

perundang-undangan

10. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat

menjelaskan isi RM secara tertulis atau langsung

kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan

peraturan perundang-undangan

KEPEMILIKAN,PEMANFATAN,DAN TANGGUNG JAWAB

1. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan

kesehatan

2. Isin rekam mesis merupakan milik pasien

3. Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada nomor

(2) dalam bentuk ringkasan rekam medis

4. Ringkasan RM sebagaimana dimaksud pada nomor

(3) dapat diberikan.dicatat atau dicopy oleh pasien

atau orang yg diberi kuasa atau atas persetujuan

tertulis pasien atau keluarga pasien yg berhak untuk

itu

5. Pemanfaatan RM dapat dipakai sebagai

a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien

b. alat bukti sebagai proses penagakan

hukum,disiplin kedokteran ,dan kedokteran gigi

dan penegakan etika kedokteran dan etika

kedokteran gigi

c. Keperluan pendidikan dan penelitian

d. dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan dan

e. data statistik kesehatan

6. Pemanfaatan RM sebagaimana Dimaksud pada

nomor (4) huruf c yg menyebutkan identitas pasien

harus mendapat persetujuan secara tertulis dan

pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga

kerahasiaanya

7. pemanfaatn RM untuk keperluan

pendidikan dan penelitian tidak

diperlukan persetujuan pasien, bila

dilakukan untuk kepentingan negara

8. pimpinan sarana pelayanan kesehatan

bertanggung jawab atas hilang,rusak,

pemalsuan/penggunaan oleh orang

atau badan yg tidak berhak terhadap

rekamm medis