BAB IPENDAHULUAN1.1 Latar BelakangTarsal tunnel syndrome merupakan sebuah keadaan yang disebabkan karena adanya kompresi pada nervus tibialis atau yang berhubungan dengan percabangannya yang melewati bagian bawah dari flexor retinaculum pada pergelangan kaki atau di bagian distalnya. Tarsal tunnel syndrome dapat disamakan dengan carpal tunnel syndrome yaitu yang terjadi pada pergelangan tangan. Pada tahun 1962, Keck dan Lam pertama kali mendiskripsikan syndrome ini dan terapinya. Tarsal tunnel syndrome disebabkan oleh beraneka segi kompresi yang menimbulkan neuropathy dengan bermanifestasi sebagai rasa nyeri dan paresthesi yang meluas dari bagian distal dalam pergelangan kaki dan terkadang sampai dengan bagian proximal. Dalam menegakkan tanda-tanda dan gejala dari tarsal tunnel syndrome, maka hal ini didasarkan dari berbagai macam penyebab, yang dikelompok-kelompokkan berdasarkan ekstrinsik dan intrinsik atau faktor-faktor ketegangan. Sebab-sebab ekstrinsik dapat menyebabkan terjadinya tarsal tunnel syndrome. Sebagai contoh trauma eksternal yang dapat disebabkan karena crush injury, stretch injury, fraktur, dislokasi dari ankle dan hindfoot, dan severe ankle sprains. Penyebab lokal misalnya penyebab intrinsik seperti neuropathy. Contoh termasuk space-occupying masses, tumor-tumor lokal, bony prominences, dan pleksus dari vena pada tarsal canal. Nerve tension disebabkan dari valgus foot yang identik dengan gejala terkompresinya saraf circumferential. 11.2 TujuanTujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk lebih mengerti dan memahami tentang Tarsal Tunnel Syndrome serta untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara, Bagian Neurologi di Rumah Sakit Umum Haji Medan.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISITarsal tunnel adalah ruang sempit yang terletak di bagian dalam pergelangan kaki sebelah tulang pergelangan kaki. Terowongan ditutupi dengan ligament tebal (flexor retinakulum yang melindungi dan memelihara struktur yang terkandung dalam terowongan-arteri,vena,tendon dan saraf. Salah satu struktur ini adalah saraf tibialis posterior, yang merupakan focus dari sindrom terowongan tarsal.6Sindrom Tarsal tunnel adalah kompresi pada saraf tibialis posterior yang menghasilkan gejala sepanjang jalur saraf. Tarsal tunnel syndrome mirip dengan carpal tunnel syndrome, yang terjadi dipergelangan tangan. Kedua gangguan timbul dari kompresi saraf dalam ruang tertutup.7

2.2 ANATOMINervus TibialisNervus tibialis berasal dari bagian anterior dari plexus sacralis. Yang keluar melalui region posterior dari paha dan kaki, dan cabang-cabangnya masuk kedalam bagian medial dan lateral dari nevus plantaris. Inervasi dari nervus tibialis ke kulit adalah menuju bagian betis dan permukaan plantar dari kaki. Inervasi nervus tibialis ke otot terdapat paling banyak ke daerah posterior dari paha dan otot-otot kaki dan beberapa pada otot-otot intrinsik dari kaki.2

Gambar 1. Anatomi pedis

Tarsal TunnelStruktur dari tarsal tunnel pada kaki terdapat di antara tulang-tulang kaki dan jaringan fibrosa. Flexor retinaculum (ligament laciniate) merupakan atap dari tarsal tunnel dan terdiri dari fascia yang dalam dan deep transversa dari angkle. Bagian batas proximal dan inferior dari tunnel berbatasan dengan bagian inferior dan superior flexor retinaculum. Batas bawah dari tunnel berhubungan dengan bagian superior dari tulang calcaneus, bagian medial dari talus dan distal-medial dari tibia. Sisanya dari fibroosseus kanal membentuk dari tibiocalcaneal tunnel. Tendon dari flexor hallucis longus muscle, flexor digitorum longus muscle, tibialis posterior muscle, posterior tibial nerve, dan posterior tibial artery melewati dari tarsal tunnel.2,3Bagian posterior dari saraf tibia berada diantara otot tibialis posterior dan otot flexor digitorum longus pada region proximal dari kaki dan melewati antara otot flexor digitorum longus dan flexor hallucis longus pada bagian distal dari region dari kaki. Saraf tibia melewati bagian belakang dari medial malleolus dan melewati tarsal tunnel dan kemudian membagi menjadi bercabang-cabang ke dalam cutaneus articular dan cabang-cabang vascular. Persarafan utama dari saraf tibialis posterior mempersarafi calcaneal, medial plantar, dan cabang-cabang saraf dari lateral plantar. Saraf medial plantar superior mempersarafi otot abductor hallucis longus dan bagian lateralnya terbagi menjadi 3 bagian yaitu saraf medial dari kaki, dan saraf medial plantar cutaneous dari hallux. Saraf lateral plantar berjalan langsung melalui bagian tengah dari otot abductor hallucis, di mana kemudian membagi ke dalam percabangan-percabangan.2,3Inervasi dari percabangan dari saraf tibialis posterior: Percabangan calcaneal - Aspek medial dan posterior dari tumit Percabangan media plantar percabangan cutaneous dari aspek plantar medial dari kaki, percabangan motorik dari otot abductor hallucis dan flexor digitorum brevis, dan percabangan talonavicular dan calcaneonavicular joints. Percabangan lateral plantar percabangan motorik dari otot abductor digiti quinti dan quadrates plantae, saraf cutaneos ke jari ke V, percabangan-percabangan tersebut berhubungan ke saraf bagian jari IV, percabangan motorik ke lumbricalis: kedua, ketiga, dan keempat dari percabangan interosei ke bagian atas dari transversa dari adductor hallucis dan otot pertama dari interosseous space.2,3

2.3 EPIDEMIOLOGISindrom tarsal tunnel merupakan penyakit yang jarang ditemukan, tetapi kasus ini sering ditemukan pada orang yang sering bekerja menggunakan sendi ankle nya atapun pada atlet olahraga. Di amerika tercatat 1,8 juta kasus setiap tahunnya. Dimanapenyakit ini lebih dominan pada wanisa dewasa.

2.4 ETIOLOGIBeberapa faktor berhubungan dengan terjadinya sindrom tarsal tunnel. Soft-tissue masses dapat menimbulkan compression neuropathy dari bagian saraf tibialis posterior. Contoh termasuk lipoma, tendon sheath ganglia, neoplasma pada tarsal canal, nerve sheath dan nerve tumor, dan vena varicose. Tulang yang menonjol dan exostoses dapat pula menimbulkan gangguan. Sebuah penelitian dari Daniel dan teman-temannya menunjukkan adanya deformitas dari valgus pada rearfoot yang menghasilkan neuropathy dengan menigkatnya tensile load pada saraf tibial.2,3

2.5 GEJALA KLINISGejala dari tarsal tunnel syndrome bervariasi dari masing-masing individu, tetapi dari klinis umumnya: gangguan sensorik yang bervariasi dari mulai sharp pain sampai hilangnya sensasi, gangguan motorik dengan resultant atrophy dari intrinsic musculature, dan gait abnormality (Contoh Overpronation dan pincang karena nyeri dengan weight bearing). Deformitas dari hindfoot valgus berpotensi ke dalam gejala dari tarsal tunnel syndrome karena deformitas tersebut dapat meningkatkan tension menjadi peningkatan dari eversion dan dorsiflexion. Tidak ada penelitian lainnya yang dapat menunjukkan hubungan secara statistik dari tarsal tunnel syndrome dalam kondisi bekerja atau beraktivitas sehari-hari. Prevalensi dan insiden dari tarsal tunnel syndrome belum pernah dilaporkan.1Faktor resiko terjadinya sindrom tarsal tunnel meningkat pada Rematoid arthritis, memakai sepatu yang menekan, kehamilan, DM dan penyakit tiroid. Selain itu postur kaki yang tidak baik (kaki terlalu miring ke arah dalam) dapat meningkatkan resiko terjadinya penyakit ini.

Gambar 2. Peningkatan tekanan dan beban berata yang dipikul sendi dapat mengakibatkan TTS

. (a) (b)Gambar 3. (a) posisi kaki yang baik (b) postur kaki yang terlalu dalam

2.6 PATOFISIOLOGISindrom tarsal tunnel adalah kompresi neuropathy dari nervus tibial pada tarsal canal. Tarsal canal terdiri dari flexor retinaculum, dimana berada posterior dan distal dari maleolus medial. Gejala dari kompresi dan tension neuropathy adalah mirip; akan tetapi, perbedaan dari kondisi ini tidaklah semudah dengan mengidentifikasi gejalanya saja. Pada akhir-akhir ini, kompresi dan tension neuropathy merupakan gejala yang terdapat bersama-sama. Fenomena double-crush yang dipublikasikan oleh Upton dan McComas pada tahun 1973. Dengan hipotesanya adalah: kerusakan lokal pada saraf pada satu sisi sepanjang saraf tersebut dapat cukup merusak dari seluruh fungsi dari sel saraf (axonal flow), dimana sel saraf menjadi lebih mudah terkena trauma kompresi pada bagian distal. Jaringan saraf mempunyai tanggung jawab dalam menyalurkan sinyal afferent dan efferent sepanjang saraf tersebut dan mereka juga mempunyai tanggung jawab dalam penyaluran nutrisi,dimana secara esensial untuk optimalnya fungsi. Pergerakan dari nutrisi intraselular melewati beberapa tipe dari sitoplasma pada sel saraf yang dinamakan axoplasma (sitoplasma dari Akson). Axoplasma bergerak bebas sepanjang dari keseluruhan panjangnya saraf. Jika aliran dari axoplasma (axoplasmic flow) terhalangi, maka jaringan saraf di bagian distal mengalami penurunan dari nutrisi dan mudah mengalami injury sebagai akibat dari penekanan tersebut.4Upton dan McComas menemukan (75%) dari pasien-pasien yang mengalami lesi saraf perifer, kenyataannya didapatkan adanya lesi sekunder. Penulis menyetujui bahwa dengan adanya lesi-lesi tersebut dapat menimbulkan gejala-gejala pada pasien. Lesi-lesi tersebut telah dipelajari pada beberapa kasus yang sama sebagai kerusakan dari flexus brachialis dengan meningkatnya insiden dari carpal tunnel neuropathy. Contoh yang dapat disamakan sebagai double crush phenomenon yang terjadi pada kaki sebagai akibat kompresi dari cabang nervus S1, yang dihubungkan dengan compression neuropathy pada kanal tarsal.2,3

2.7 PEMERIKSAAN FISIKPasien-pasien umumnya dengan gejala yang tidak jelas pada nyeri kaki, dimana terkadang dihubungkan dengan plantar fasitis. Adanya nyeri, parestesia, dan rasa tebal merupakan gejala yang tidak jelas. Pada beberapa kasus, adanya atropi pada otot intrinsik kaki dapat ditemukan, meskipun secara klinik sulit untuk dapat dipastikan. Eversion dan dorsofleksi dapat menimbulkan gejala yang bertambah berat.4,1Tanda Tinel (nyeri yang menyebar dan parestesi sepanjang perjalanan dari saraf) dapat timbul pada bagian posterior dari maleolus medial. Gejala-gejala tersebut umumnya akan berkurang saat beristirahat, meskipun tidak semua gejala tersebut hilang seluruhnya. (Perkusi dari saraf bagian distal dengan manifestasi berupa parestesia dikenal sebagai tanda Tinel. Hal ini jangan sampai dibingungkan dengan tanda dari Phalen, yaitu kompresi saraf selama 30 detik, dengan timbulnya kembali gejala-gejala tersebut).4,1Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya penurunan sensitivitas akan tekanan ringan, tusukan dengan peniti, dan suhu pada pasien-pasien dengan distal symmetric sensorimotor neuropathy. Pemeriksaan dengan radiografi pada pasien-pasien dengan gangguan pada anggota geraknya menunjukkan adanya pengurangan dari densitas tulang, penipisan pada phalang, atau adanya bukti akan neuropathy (contoh: Charcot disease) pada long-standing neuropathies. Sebagai tambahan adanya perubahan-perubahan pada anggota tubuh seperti pes cavus, rambut rontok, dan ulkus. Penemuan-penemuan tersebut sangat berhubungan dengan diabetes, amyloid neurophaty, leprosy, atau hereditary motor sensory neurophaty (HMSN) disertai dengan gangguan sensorik. Menipisnya jaringan perineural ditemukan juga pada kasus-kasus leprosy dan amyloid neuropathy.1,4,5

2.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Electromyography (EMG) dan nerve conduction velocity (NCV) dapatlah berguna untuk mengevaluasi penyebab dari tarsal tunnel syndrome dan untuk memastikan adanya neuropathy. Sebagai tambahan, dapat membedakan dari tipe-tipe dari jaringan saraf (sensorik, motorik atau keduanya) dan patofisiologi (aksonal vs demyelinating dan simetrik vs asimetrik) dari pemeriksaan EMG dan/atau NCV. Pemeriksaan ulang dari EMG seharusnya dilakukan dalam waktu 6 bulan setelah tindakan operasi yang biasanya memberikan hasil yang baik setelah penderita menjalani tindakan dekompresi.

Magnetic resonance imaging (MRI) dan ultrasonography dapat cukup membantu yang berhubungan dengan kasus soft-tissue masses dan space-occupying lesion lainnya pada tarsal tunnel. Sebagai tambahan, MRI berguna dalam menilai suatu flexor tenosynovitis dan unossified subtalar joint coalitions.

Plain radiography juga berguna untuk mengevaluasi pasien-pasien dengan dasar kelainan struktur dari kaki, fraktur, bony masses, osteophytes, dan subtalar joint coalition.1,4,5

PEMERIKSAAN HISTOLOGIDihubungkan dengan neuroma pada kebanyakan kasus di masyarakat, jaringan saraf merupakan yang paling intak dari perineural sheath. Hasil ini merupakan hasil dari chronic nerve compression dan irritation, yang dapat menyebabkan pembengkakan pada saraf. Proliferasi dari jaringan fibrous menimbulkan kompresi pada saraf, walaupun dapat menimbulkan dekompresi dan jaringan fibrous tersebut harus dihilangkan. Kista ganglion dapat menyebabkan peripheral neuropathies seperti biasanya, tetapi ketika dikombinasikan hal itu bukanlah suatu etiologi yang sering. Sumber dan penyebab dari kista ganglion tetap tidak dapat dijelaskan, satu teori mengatakan bahwa fibrillar degeneration dari kolagen dengan akumulasi dari intraselular dan extraselular mucin. Jika dilakukan tindakan operasi maka lesi ini harus dihilangkan secara in toto karena dapat menimbulkan nerve decompression.1,4,5

2.9 PENATALAKSANAANMedikamentosaTerapi medikamentosa ini bertujuan mengurangi inflamasi dan nyeri. Pemberian injeksi steroid intra canal tarsal sering dikombinasikan dengan anestesi lokal seperti lidokain.

Terapi konservatif (nonbedah)Prinsip terapi ini adalah menurunkan tekanan pada n tibialis posterior pemakaian orthoses, seperti pembidaian atau penyangga (brace), untuk mengurangi tekanan pada kaki dan membatasi gerakan kaki.Ketika konservatif terapi dinyatakan gagal dalam mengurangi gejala-gejala pada pasien, maka intervensi operasi dapatlah diperhitungkan.

Gambar 4. Pembedahan, pelepasan tunnel tarsal

2.10 PROGNOSISBiasanya baik. Jika gejalanya menetap selama beberapa bulan, operasi dapat diindikasikan. Penyebab yang mendasari dari kompresi saraf yang lebih penting daripada sindrom itu sendiri.

BAB IIIKESIMPULAN

Sindrom Tarsal tunnel adalah kompresi pada saraf tibialis posterior yang menghasilkan gejala sepanjang jalur saraf. Penyakit ini lebih dominan pada wanisa dewasa. Beberapa faktor berhubungan dengan terjadinya sindrom tarsal tunnel. Soft-tissue masses dapat menimbulkan compression neuropathy dari bagian saraf tibialis posterior. Contoh termasuk lipoma, tendon sheath ganglia, neoplasma pada tarsal canal, nerve sheath dan nerve tumor, dan vena varicose. Tulang yang menonjol dan exostoses dapat pula menimbulkan gangguan.Gangguan yang timbul adalah gangguan sensorik yang bervariasi dari mulai sharp pain sampai hilangnya sensasi, gangguan motorik dengan resultant atrophy dari intrinsic musculature, dan gait abnormality (Contoh Overpronation dan pincang karena nyeri dengan weight bearing).Faktor resiko terjadinya sindrom tarsal tunnel meningkat pada Rematoid arthritis, memakai sepatu yang menekan, kehamilan, DM dan penyakit tiroid. Selain itu postur kaki yang tidak baik (kaki terlalu miring ke arah dalam) dapat meningkatkan resiko terjadinya penyakit iniPemeriksaan fisik menunjukkan adanya penurunan sensitivitas akan tekanan ringan, tusukan dengan peniti, dan suhu serta terdapat Tanda Tinel (nyeri yang menyebar dan parestesi sepanjang perjalanan dari saraf) dapat timbul pada bagian posterior dari maleolus medial.Pemeriksaan Electromyography (EMG) dan nerve conduction velocity (NCV) dapatlah berguna untuk mengevaluasi penyebab dari tarsal tunnel syndrome dan untuk memastikan adanya neuropathy. Magnetic resonance imaging (MRI) dan ultrasonography dapat cukup membantu yang berhubungan dengan kasus soft-tissue masses dan space-occupying lesion lainnya pada tarsal tunnel.

DAFTAR PUSTAKA

1. Persich, G. Tarsal Tunnel Syndrome. Available from: URL: http://Bedah%20Saraf/Tarsal%20Tunnel%20Syndrome%20%20eMedicine%20Orthopedic%20Surgery.htm.2. Graaff, V.D. Tibial nerves. In: Human anatomy. 6th ed. New York: McGraw-Hill. 2001.3. Feldman et al. Tarsal tunnel syndrome. In: Atlass of neuromuscular diseases; A practical guidline. New York: SpringerWien. 2005.4. Leis, A., Vicente, C. Tarsal tunnel syndrome, In: Atlas of electromyography in extraspinalsciatica, Arch. Neurol,2000.63:1-85. William,S.P. Entrapment neurophaties and other focal neurophaties. In: Jhonsons Practical Electromyography. 4th ed. New York: Lippincott Williams&Wilkins. 2007.6. Ahmad M, et al. tarsal tunnel syndrome: A literature review. Foot Ankle Surg(2011),doi:10.1016/j.fas.2011.10.0077. Antoniadis G, Scheglmann K. posterior tarsal tunnel syndrome: Diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int.2008;23(6):404-411

16