PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG

Jalan Raya Lilir DEsa Mekarsari Kecamatan Gunung SarKode Post : 83351

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : / / P.Pnbg / / 20

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Penimbung, dengan ini menugaskankan kepada :

N a m a

:.................................................................................

Umur /Tgl Lahir

: .................................................................................

Jenis Kelamin

: ..................................................................................

Agama

: ..................................................................................

Pekerjaan

: ..................................................................................

Alamat

: ..................................................................................

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Pada Tanggal............................bahwa yang bersangkutan dalam

Keadaan : SEHAT / SAKIT

Surat keterangan ini di pergunakan untuk keperluan.......................................................................

Demikian Surat Keterangan ini di buat agar dapat di pergunakan sebagai mana mestinya

Tinggi Badan

: Cm

Penimbung,...../........./ 20Berat Bdan

: Kg

Dokter Puskesmas PenimbungTekanan Darah

: mmhg

Golongan Darah

:

Visus OD/OS

:

( ............................................ )

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PENIMBUNG

Jalan Raya Lilir DEsa Mekarsari Kecamatan Gunung Sar

Kode Post : 83351SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : / / P.Pnbg / / 20

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Penimbung, dengan ini menugaskankan kepada :

N a m a

:.................................................................................

Umur /Tgl Lahir

: .................................................................................

Jenis Kelamin

: ..................................................................................

Agama

: ..................................................................................

Pekerjaan

: ..................................................................................

Alamat

: ..................................................................................

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Pada Tanggal............................bahwa yang bersangkutan dalam

Keadaan : SEHAT / SAKIT

Surat keterangan ini di pergunakan untuk keperluan.......................................................................

Demikian Surat Keterangan ini di buat agar dapat di pergunakan sebagai mana mestinya

Tinggi Badan

: Cm

Penimbung,...../........./ 20

Berat Bdan

: Kg

Dokter Puskesmas Penimbung

Tekanan Darah

: mmhg

Golongan Darah

:

Visus OD/OS

:

( ............................................ )