S U R A T P E R N Y A T A A N

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama : BAKRIE

Pekerjaan : TUKANG JAHIT

Alamat : DUSUN BUKIT TINGGI, DESA DETE, KEC.

LAPE. KAB. SUMBAWA

Orang tua/wali dari:

Nama Mahasiswa : EGA MARGA PUTRA

Nomor Tes : 5151310018

Jurusan/Fakultas : D-IV ALIH JENJANG TEKNIK SIPIL

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa kami tidak akan

menarik kembali semua biaya pendidikan yang telah kami bayarkan kepada

Institut Teknologi Sepuluh Nopember (ITS) Surabaya dengan alasan apapun.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Surabaya,

Mahasiswa, Orang Tua/Wali Mahasiswa,

EGA MARGA PUTRA ( BAKRIE )

MateraiRp. 6000