SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Reni Ika Cahyanti, S.Farm., Apt

SIPA : 442/4559/437.52/2012

SIA : 442/072/437.52/2012

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek Ngasinan

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Rusmini Dwi Korawati

Alamat : Jl. Asem Jaya 3 no 11 Surabaya

Jabatan : Asisten Apoteker

Benar adanya Praktik sebagai Asisten Apoteker Apotek Ngasinan yang beralamat di Jl.

Raya Kepatihan 687, Menganti, Gresik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada tekanan dari pihak manapun dan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, 19 Agustus 2013

Reni Ika Cahyanti, S.Farm., Apt