8/19/2019 Surat Pernyataan Sinar

1/3

  Biji Nangka, 27 Januari 2015

Perihal : Surat Permohonan Sukarela Kepada  Lampiran : 5 Rangkap Yth. Kepala Dinas Kesehatan

  Kabupaten Sinjai  Di -

  Tempat

Yang ertan!a tangan !ia"ah ini :

Nama : #irna, $%#!%&L

'empat ( 'anggal lahir : Sinjai, 02 #aret 1))2

$gama : *+lam

Pen!i!ikan 'erakhir : *** &e+ling Poltekke+ &emenke+ #aka++ar

$lamat : e+a Baramang, &e-% Sinjai Borong, &a% Sinjai

No% .an! Phone : 0/52272)007

engan ini mengajukan permohonan kepa!a *u agar kirana !apat !iterima +eagai tenaga +ukarela

'enaga &e+ling3 !i Pu+ke+ma+ Biji Nangka, &e-amatan Sinjai Borong, &aupaten Sinjai% Seagai ahan

pertimangan *u, maka !engan ini +aa lampirkan :

1% 4oto -op *jaah 'erakhir ang !ilegali+ir 1 lemar%2% 4oto -op 'ran+krip Nilai 1 lemar%6% Surat Pernataan 1 lemar%% Pa+ 4oto arna ukuran 68 -m 2 lemar%5% Surat Rekomen!a+i !ari &epala Pu+ke+ma+ Biji Nangka%

Be+ar harapan +aa agar kirana *u !apat mempertimangkan !an menerima permohonan +aa,

+eelum !an +e+u!ahna +aa u-apkan anak terima ka+ih%

Yang Bermohon,

Mirna, A.Md.KL

SURAT PERYATAA

8/19/2019 Surat Pernyataan Sinar

2/3

Saa ang ertan!a tangan !ia"ah ini :

Nama : #irna, $%#!%&L

'empat ( 'anggal lahir : Sinjai, 02 #aret 1))2

$gama : *+lam

Pen!i!ikan 'erakhir : *** &e+ling Poltekke+ &emenke+ #aka++ar

$lamat : e+a Baramang, &e-% Sinjai Borong, &a% Sinjai

No% .an! Phone : 0/52272)007

engan ini menatakan +e+ungguhna ah"a +aa !iterima menja!i 'enaga Sukarela 'enaga &e+ling3

maka +aa er+e!ia mentaati +egala ketentuan !an peraturan ang erlaku +eagai erikut :

1% 'i!ak menuntut gaji atau upah%

2% Sanggup melak+anakan tuga+9tuga+ ang !ierikan kepa!a +aa, +e+uai !engan !i+iplin ilmu

+aa%

6% Sanggup atau mampu menjaga nama aik in+tan+i%

emikian +urat pernataan ini +aa uat !engan +e+ungguhna untuk !ipergunakan +eagai mana

me+tina%

 

Biji Nangka, 27 januari 201

  Yang memuat pernataan

  Mirna, A.Md.KL

PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

8/19/2019 Surat Pernyataan Sinar

3/3

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BIJI NANGKA

Desa Bonto Katute Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai Kode Pos 92862

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

 Nomor : 047 PK!"BN SB # 20$4

%ang Bertanda &angan diba'a( ini :

 Nama : )ndi S*amsinar+ SK!

 Ni, : $9800920 200-02 2 007

Pangat /oongan : Penata !uda &.1 111.b

abatan : Ke,aa Pusesmas Biji Nanga

Dengan ini men*ataan dengan sesunggu(n*a ba('a :

 Nama : %uiana

&em,at &angga 3a(ir : Sinjai+ $4 ebruari $992

Pendidian : D 111 )nais Kese(atan

  )amat : Dusun Bongi"Bongi+ Desa Bonto Sinaa+ Kec. Sinjai

Borong+ Kab. Sinjai

&ea( secara n*ata measanaan tugas seja tangga 2- Desember 20$5 Di Pusesmas Biji

 Nanga Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai sebagai &enaga Suarea Bidan.

Demiian Surat Pern*ataan !easanaan &ugas ini dibuat untu digunaan se,erun*a.

Biji Nanga+ 22 !ei 20$4

Pt. Ke,aa Pusesmas Biji Nanga

)ND1 S%)!S1N)+ SK!

 Ni,. $9800920 200-02 2 007