Surat Pernyataan Perdamaian

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Disebut Sebagai Pihak I (Pertama) :

Nama : ExampleUmur : ExamplePekerjaan : ExampleJenis Kelamin : ExampleAlamat : Example

Dan Disebut Pihak II (Dua) :

Nama : ExampleUmur : ExamplePekerjaan : ExampleJenis Kelamin : ExampleAlamat : Example

Dengan ini membuat Pernyataan Perdamaian secara kekeluargaan sehubungan dengan Kecelakaan / Tabrakan Lalu Lintas antara Mobil Bus "Nama Kenderaan" "Nopol Kenderaann" yang dikemudikan oleh Pihak I (Pertama) dengan Sepeda Motor "Nama Kenderaan" Dengan "Nopol Kenderaan" yang dikenderai oleh Pihak ke-II (Kedua) yang mengakibatkan Pengendara "Nama Kenderaan" luka ringan yang terjadi di "alamat Kejadian", yang terjadi Pada Hari "Waktu Kejadian". Atas kejadian ini kami kedua belah pihak telah mngadakan Perdamaian secara Kekeluargaan dengan kesepakatan sebagai berikut :

1. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) Menyadari bahwa kecelakaan / Tabrakan itu bukanlah unsur kesengajaan dari kedua belah pihak.2. Pihak I (Pertama) membayar Perobatan kepada Pihak (II) Kedua di Rumah Sakit Umum "Nama RSU" Sebesar Rp.(Total Jumalah Angka) (dengan Kalimat ).3. Pihak II (Kedua) Menerima dan Iklas Atas Pembayaran Perobatan tersebut.4. Dengan Selesainya Surat Pernyataan Perdamaian ini di Tanda Tangani oleh Kedua Belah Pihak dan Saksi-saksi maka Perkara ini kami anggap telah selesai secara kekeluargaan dan tidak akan mempermasalahkan lagi dibelakang hari, dan yang memulainya dikemudian hari bersedia dan sanggup dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia (RI).

Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan atau pengaruh dari siapa pun, dan dapat dipergunakan seperlunya.

Kami Yang Berdamai                                                                                                           Tempat Perkara,14 Mei 2012Pihak I (Pertama)                                                                                 Pihak II (Kedua)

(......................)                                                                                  (.........................)