SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAANAssalamualaikum Wr.Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: NOVI SEPTIANI

NPM

: 1102010210

Fakultas

: KEDOKTERAN

Universitas

: YARSI

Tempat / tanggal lahir : JAMBI, 27 NOVEMBER1992Alamat : JL. LINGKAR BARAT III, Rt. 07, Rw. 02, No. 27, Kel. KENALI BESAR , Kec. KOTA BARU, JAMBIDengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia mengikuti perkuliahan Semester Pendek 2 Blok dalam jam yang sama yaitu : Blok Biomedik 1 dan Blok Biomedik 2

2. Bersedia menerima konsekuensi yang akan ditetapkan oleh koordinator dari masing-masing blok tersebut

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila terdapat kesalahan kata-kata, saya memohon maaf yang sebesar-besarnya

Wassalamualaikum Wr.WbMengetahuiJakarta, 25 Juli 2011

Mahasiswi

Orangtua Mahasiswi

( Novi Septiani )

( dr. Erman )

Pembimbing Akademik

( drg. Nur Erizona ) NIK : 531111184036