SURAT PERNYATAAN PERWALIANYang bertanda tagan dibawah ini:Nama : LILIK AFIFAHUmur: 20 Mei 1967Pekerjaan: PNSAlamat : Dsn. Watukebo ,RT/RW:002/010 , Ds. AndonsariI ,Kec. Ambulu Kab. JemberDengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami mennjadi wali anak kandung kami bernaama :1. MAULIDIAH DWI KURNIAWATI2. WILDAN ADITIYA AFANDIDibuat surat pernyataan perwalian ini :1. Di pergunakan untuk persyaratan perwalian hak atas tanah yang terletah di Desa Maron , Kecamatan Banyakan Kabupaten Kediri yang tercantum didalam sertifikat hak milik/Nomor : Persil No:Klas: Luas : M22. Anak kami tersebut diatas masih dibawah umur belum dapat melakukan perbuatan Hukum Perdata.Demikian SuratKuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapatnya di pergunakan sebagaimana perlunya.Jember ,--Mengetahui Yang membuat pernyataan KEPALA DESA AMBULU

PRASISMANLILIK AFIFAHMENGETAHUI CAMAT AMBULU

Drs.SUTARMAN ,M.SiPembina TK1NIP. 19650315 198503 1008