7/23/2019 Surat Pernyataan (Jalan)

http://slidepdf.com/reader/full/surat-pernyataan-jalan 1/1

S U R A T P E R N Y A T A A N

 Yang bertandatangan di bawah ini, Saya :

1. Nama : PrayitnoUmur : 47 thn

Pekerjaan : Wiraswasta!amat : "!. . Yani #$. %1&#W. %1, 'e!urahan (abasah, )ondowoso

*. Nama : +ukid -endiUmur : * thnPekerjaan : Wiraswasta!amat : "!. . Yani #$. %1&#W. %1, 'e!urahan (abasah, )ondowoso

/. Nama : 0ernaningsihUmur : % thnPekerjaan : Pensiunan PNS!amat : "!. . Yani #$. %1&#W. %1, 'e!urahan (abasah, )ondowoso

4. Nama : Nanik 0aryaniUmur : 2/ thnPekerjaan : PNS!amat : "!. . Yani #$. %1&#W. %1, 'e!urahan (abasah, )ondowoso

(engan ini menyatakan tidak akan merubah -ungsi dan bentuk ja!an yangsudah ada, di mana ja!an tersebut ter!etak di antara tem3at tingga! 3embuat3ernyataan tersebut di atas.

(emikian surat 3ernyataan ini dibuat seara sadar dan sebenar5benarnya,tan3a ada 3aksaan dari 3ihak !ain.

)ondowoso, 1* 3ri! *%12 Yang +enyatakan,

1.

Prayitno

*.

+ukid -endi

/.

0ernaningsih

4.

Nanik 0aryani

Saksi :

1. gus Utomo ..............

*. Su!astri .......................

+engetahui,'etua #$.%1&#W.%1

'e!. (abasah

Ir. Medie Sudarmadi