SURAT PERNYATAAN IKROR THALAKYang bertanda tangan di bawah ini :Nama: Tempat, Tanggal Lahir: Bangsa/Agama: Pekerjaan: Alamat:

Padahari ini sayadenganpenuhkesadarandantanpapaksaandari siapapun, sayasebagai Pihak Pertama Menjatuhkan Thalak Satu kepada stri saya !Pihak "edua# : Nama: Tempat, Tanggal Lahir: Bangsa/Agama: Pekerjaan: Alamat:

$emikianlahsurat pernyataankr%r Thalakini sayabuat dengansebenar&benarnyatanpa ada paksaan dari pihak manapun juga, semata&mata atas dasar keinginan kami berduadan kami berdua ada dalam keadaan sehat jasmani dan r%hani' (urat pernyataan ikr%r Thalakini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya' ))))', ))))))))''Yang Menerima Thalak,Yang Menjatuhkan Thalak,!Pihak "edua# !Pihak Pertama#****************** ******************Mengetahui :"etua +T' )'', *********************(aksi&saksi :,' ******************** !)))))'#-' ******************** !)))))'#