SURAT PERNYATAANBERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama: ..

Jenis Kelamin: ..

Pekerjaan: ..

Tempat dan tanggal lahir/umur: ..

.

Alamat tempat tinggal: ..

..

..

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya dalam kehidupan nyata keseharian bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut : .

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat sebagai Calon Anggota Komisi Pelayanan Publik Provinsi Jawa Timur sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 8 Tahun 2011 tentang Pelayanan Publik .

Dibuat di

..

Pada tanggal..

Yang membuat pernyataan,

()Materai

Rp. 6.000,-

LAMPIRAN I